Tos crónica

TOS CRÓNICA.Mª del Carmen García Jiménez.MIR II de MFyC Fuerteventura.

TUTORA: Dra. Rocío Glez Gallego.

La tos es un reflejo provocado por la estimulación de los nervios sensitivos de las paredes de las vías respiratoria, laringe, tráquea y bronquios que provoca una espiración explosiva que facilita la limpieza del árbol bronquial de secreciones y cuerpos extraños. Guía AP Senfyc

CAUSAS PRINCIPALES:

• ORL: Sinusitis, rinitis alérgica. • Infecciones respiratorias: Gripe, catarro, bronquitis,

neumonía.• Reagudización del asma• Broncoaspiración

• Tabaco ( en adultos)• Goteo nasal

posterior( GNP)• Asma (Niños), EPOC• Reflujo gastroesofágica

(RGE)• IECAS.• OTRAS:Tumores, ICC, Tos

psicógena, TBC …

TOS AGUDA< 3 semanas.

TOS CRÓNICA>3 semanas ( sin proceso agudo)

>8 semanas ( con proceso agudo).

CAUSAS POCO FRECUENTES: arteritis de la temporal, sd.

Sjogren, poliposis nasal, alteraciones del CAE, laringe, faringe, pleura, diverticulo de

Zenckel, enfermedades del SNC, miopatias…..

ORL: otorrinolaringologicas. IECAS: inhibidores de la enzima convertidora angiotensina. ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.

TBC: tuberculosis. CAE: conducto auditivo externo.

ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES:Atopía, conjuntivitis y rinitis alérgica, infección bronquial previa, problemas cardiovasculares, bronquitis obstructiva, exposición activa o pasiva al tabaco, ingesta de fármacos, etc.

ENFERMEDAD ACTUAL

Forma de presentación.

Momento de aparición.

Síntomas acompañantes.

ANAMNESIS

SÚBITA: Cuerpo extraño

PAROXÍSTICA: Tos ferina, Cuerpo extraño

SECA: Asma, IECAS,

faringotraqueitis, EPOC.

PRODUCTIVA: Infección, EPOC,

Carcinoma, absceso

pulmonar (maloliente) ;

Edema pulmonar (rosada y

espumosa); Tuberculosis,

Ca , TEP, Fibrosis, (Todas

ellas hemoptoicas)..

FORMA DE PRESENTACIÓN

IECAS: Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.TEP: Tromboembolismo pulmonar.

NOCTURNOS: Sinusitis,

Asma, RGE, IC

DESAPARICIÓN EN LA NOCHE:

Descartadas otras causas: psicógena.

MATUTINO: GNP, EPOC, Bronquitis

crónica

NOCTURNOS y DIURNOS:

IECAS, infección.

TRAS COMIDA O BEBIDA:

Broncoaspiración, RGE

ÉPOCA DEL AÑO:Asma

MOMENTO DE APARICION

RGE: Regurgitación gastro-esofágica.IC: Insuficiencia cardiaca.GNP: Goteo nasal posterior.EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.IECAS: Inhibidores de la enzima convertidora angiotensina.

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES:

RGE: epigastralgía amargor de boca, dolor

retroesternal y pirosis.

ASMA: Disnea, ruidos

torácicos y

opresión.

NFECCIOSO O

NEOPLASICO: fiebre.

CAUSA ORL:

cambios de voz

RINOSINUSITIS: Estornudos, obstrucción

nasal, rinorrea y/o fiebre o

dolor frontal.

TBC, NEOPLASIA:

Sd constitucional, con febrícula y

sudoración nocturna

ICC: Disnea de esfuerzo,

ortopnea, disnea

paroxística nocturna,

hinchazón de pies.

TOS PSICÓGENA: descontrol emocional o estrés

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

VAS: Vías aéreas superiores.VAI: Vías aéreas inferiores.TVP: Trombosis venosa profunda.GNP: Goteo nasal posterior.

Algoritmo para el estudio de la tos crónica. ( Fase I )Anamnesi

sExploració

n

Diagnóstico

Tratamiento

No diagnóstico

Pruebas complementarias

Analítica completa

Rx de tórax

Otras:Espirometría forzadaPick flowBaciloscopiaCultivo de esputoT. broncoprovocación.

Diagnóstico

Tratamiento

No diagnóstico

Pruebas especiales

Mantoux

Algoritmo para el estudio de la tos crónica ( Fase II )

PRUEBAS ESPECIALES

TAC

Fibrobroncoscopia

Diagnóstico

Tratamiento

No diagnóstico

Sospecha de reflujo

gastroesofágico

Sospecha de goteo nasal

posterior

Ph-metría

24h

Endoscopía digestiva

alta

Valoración ORL

Rx senos

Diagnóstico

No diagnóstico

No diagnóstico

Diagnóstico

Tratamiento

Tratamiento

Tos psicógena??? ( valoración psiquiátrica/ psicológica)

Ecocardiograma

TARTAMIENTO GENERAL DE LAS

CAUSAS MAS FRECUENTES

No farmacológico Farmacológico

Abandono del tabaco

RGE: medidas higiénico-dietéticas

Sustituir IECAS

(valorar en 4 semanas)

GNP: antihistamínico

vo + descongestiona

nte

ASMA: B2 agonista

+ CI

RGE:IBPs

IECAS: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.RGE: reflujo gastro- esofágico.GNP: goteo nasal posterior.CI: corticoides inhalados.IBPs: inhibidores de la bomba de protones.

NO QUEDA MUCHO…………

……

Varón 42 años de edad.

Varias semanas con tos no productiva , acompañada de “ falta de aire”.

Empeoramiento progresivo, impidiendo el descanso nocturno.

Antecedentes familiares: hermana con lesiones cutáneas pruriginosas y rinoconjuntivitis estacional.

CASO CLÍNICO I

Tos crónica , de varios años, especialmente nocturna.

Empeoramiento de carácter estacional (primaveras).

Ruidos torácicos, más intensos en las noches.

Síntomas de rinoconjuntivitis alérgica (epitelio de animal, ácaros).

No toma de fármacos, no toma de tóxicos.

Auscultación pulmonar: sibilancias espiratorias.

HALLAZGOS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

ESPIROMETRIA FORZADA CON TEST BRONCODILATADOR.•Determina patrones obstructivos y/o restrictivos.•Cuantifica gravedad.•Evalúa la progresión de la enfermedad y respuesta al tratamiento.•El test broncodilatador indica reversibilidad .

FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO.

•Diagnostica algunos tipos de

asma (por ejercicio, profesional..)•Determina su

gravedad.•Seguimiento para

determinar empeoramientos.•Evaluación de efectividad del tratamiento.

*Radiografía de tórax:

-Resultó normal.

*Espirometría forzada con test broncodilatador:

-Patrón mixto.

-Prueba broncodilatadora positiva.

-Mejoría compatible con “ atrapamiento aéreo”.

*Mediciones de flujo espiratorio máximo.


ESPIROMETRIA FORZADA

Medido

Teórico

% PostBd

% Basal

% Teorico

FVC 2.06 2.85 72 2.49 21

FVE1 1.30 2.43 54 1.81

39

FEV1FVC

63.1 72.6 15

*FVE1/FVC DE 63.1 :Obstrucción. *FVC de 72% : Restricción(2.06 litros). *Tras BD: FEV1 1.81(mejoría> 12% y >200ml). FVC de 2.49 (atrapamiento aéreo).

*Asma “ persistente grave” (GEMA).

*Asma “mal controlada” (GINA).

*Tratamiento:

-Beta2 agonistas de acción rápida a demanda.

-Corticoides inhalados a dosis altas .

-Asociados agonistas beta 2 de larga duración.

*Resultados: mejoría clínica y espirométrica.

CONCLUSIONES DEL CASO

GEMA: Guía española para el manejo del asma.GINA: Iniciativa global para manejo del asma.

:

*Ausencia de síntomas durante el día (2 ó< por semana).

*No existe limitación de actividades (incluido ejercicio).

*Ausencia de síntomas nocturnos y despertares.

*No uso de medicación a demanda (< 2 / semana).

*Función pulmonar cerca o en la normalidad.

*Ausencia de exacerbaciones.

Control del asma ( GINA ).

CASO CLÍNICO II

*Paciente sin antecedentes personales ni quirúrgicos de interés.

*No antecedentes familiares de relevancia.

*No hábitos tóxicos.

*No tratamientos anteriores de importancia para el caso.

*Domicilio urbano sin contaminantes de interés.

*No alergias, no reflujo gastroesofágico, no episodios de sinusitis previa.

ANAMNESIS

*PA: 110/ 70. Tª : 37.1ºC. Talla: 1.60 cm. Peso: 55 kg.

*Faringe y otoscopia normales, no adenopatias cervicales.

*Tórax: ligera asimetría en la expansión costal, predominio izq.

*AC: rítmico a 76 lpm. Sin soplos añadidos.

*AP: ausencia de MV en campo pulmonar izq. FR: 18 resp/m.

*Abdomen: RHA conservados, no masas, no megalias, no dolor.

*Resto de exploración sin hallazgos.

EXPLORACIÓN

ANALITICA

Hemograma

*Bioquímica normal.

*Serología: BK: negativo.

VIH: negativo.

VDRL: negativo.

ANALITICA Y SEROLOGIA

Bioquímica y serología

BK: bacilo de koch.VIH: virus de inmunodeficiencia humana.VDRL:Venereal disease research laboratory.


Rx tórax

*En la Rx de tórax se observa :

_ Mediastino desplazado al lado izquierdo de la línea media .

_Zona de mayor densidad en contorno cardiaco compatible con pulmón colapsado.

_No presencia de liquido encima de diafragma izq.

_ Hay elevaciòn del hemidiafragma izq y horizontalización de las costillas del mismo lado.


RESULTADOS RADIOLÓGICOS

Radiopacidad de gran tamaño

Neumonéctomia / agenesia pulmonar

AtelectasiaDerrame pleural

Desviación de mediastino

hacia el mismo lado.

Desviación de mediastino al

lado de la lesión.

Desviación de mediastino al lado contrario

de lesión.

INTRALUMINAL :

1.Cuerpo extraño.

2.Tuberculosis

3.Secreciones ( tapón mucoso): fibrosis quística, bronquiectasia, absceso pulmonar, postoperatorio de cirugía de tórax, bronquiolitis….

4. Neumonía.

EXTRALUMINAL:

1.Adenopatías : infección aguda, tuberculosis.

2.Malformaciones vasculares: anillos vasculares, aneurismas.

3.Tumores mediastínicos.

4.Malformaciones congénitas.

CAUSAS DE ATELECTASIA

Neoplasias

TRASUDADO ( proteinas < 30 g/l. ):

1.Insuficiencia cardiaca.

2.Insuficiencia hepática.

3.Malnutrición.

4.Diálisis

5.Perdida de proteinas.

EXUDADO ( proteinas > 30 g/l. ):

1.Tuberculosis.

2.Neumonia.

3.Infarto de miocardio.

4.Tumores.

5.Enfermedades del colágeno ( lupus, artritis reumatoide..)

6.Enfermedad abdominal ( pancreatitis…)

7.Post – cirugía.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

SE PIDIÓ TAC:

•Herniación de las estructuras mediastínicas hacia la izquierda ocupando el espacio pulmonar de ese lado.

•Esbozo bronquial izquierdo en contacto con imagen nodular.

•Área central de baja ecogenicidad que podría estar en relación con proceso inflamatorio-infeccioso a este nivel.

•Pulmón derecho aumentado de forma compensatoria que atraviesa la línea media y desvía el mediastino al lado opuesto.

•CONCLUSIÓN: Las imágenes impresionan de estar en relación con atresia bronquial congénita del lado izq, con pequeña condensación de aspecto inflamatorio-infeccioso, no pudiendo descartar etiología.


*Se observa masa en bronquio principal izquierdo tipo lengüeta, a medio centímetro de carina móvil que obstruye el 100% de la luz bronquial.

*Se toman ocho muestras del muñón.

*RESULTADO DE BIOPSIA:

Tumor carcinoide central de muñón bronquial izquierdo.


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