TOS EN EL NIÑO

MARTA MUÑOZ

NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

HOSPITAL UNIVERSITARIO LA ZARZUELA

¿QUÉ ES LA TOS?

GUÍA BRITÁNICA: “Maniobra de expulsión de aire, normalmente con la glotis cerrada, que

se asocia a un sonido característico”

REAL ACADEMIA: “Movimiento convulsivo y sonoro del aparato respiratorio del hombre y

de algunos animales”

TOS, ALGUNAS IDEAS

• Es un mecanismo de defensa normal para aclarar secreciones y

eliminar cuerpos extraños

• Hay muchos receptores aferentes de la tos distribuidos por toda la

vía aérea

• La etiología de la tos abarca todo el espectro de la Neumología

Pediátrica

• Problema frecuente (30% de los niños preescolares)

• Genera ansiedad

• Gasto de recursos económicos

• Las medicaciones tienen efectos secundarios

• Un niño normal puede toser de 10 a 30 veces/día

• Un niño < 2 años: 6-8 episodios de CVA/año (duración media 7 d)

Shields MD et al. Thorax 2008; 63 (Suppl III): iii1-iii15; Landau et al. Paediat Resp Rew 2006;7S:S64-67; Massie et al. Paediat Resp Rew 2006;7S:S7-14; Marchant J et al. Chest 2006; 129:1132-1141

TOS, ALGUNAS IDEAS

• Las infecciones virales inflamación mediadores tusígenos estímulo de receptores

• Una revisión sistemática mostró que la mayoría de los episodios de tos asociados a infecciones respiratorias se resolvían entre la 1ª y la 3ª semana

Hay AD et al. Br J gen Pract 2002

• Hay muchas diferencias de etiología y de respuesta al tratamiento de la tos entre niños y adultos

• Discordancia entre lo que cuentan los padres y las medidas objetivas de la tos

Chang AB. Eur Resp J 1998; 11: 462-6

• Las causas de tos en el adolescente son más similares a las del adulto

Chang A et al. Chest 2006;129:260S-283S

Shields MD et al.Thorax 2008; 63 (Suppl III): iii1-iii15

CLASIFICACIÓN DE LA TOS

1. Duración:

Aguda: < 2-3 semanas

Crónica: > 4/8 semanas

2. Potencial trastorno subyacente:

Esperada

Específica

No específica

3. Calidad de la tos:

Clásicamente reconocible

Húmeda/productiva o seca

Shields MD et al. Thorax 2008; 63 (Suppl III): iii1-iii15

Landau et al. Paediat Resp Rew 2006;7S:S64-67

TOS AGUDA

• Duración < de 3-4 semanas

• Suele ser postviral

• ¿Tiene alguna característica reconocible?:

– Tos paroxística: Pertussis, pero tb adenovirus, parainfluenzae y

mycoplasma

– Tos perruna nocturna: croup

• Pensar también en una posible aspiración/cuerpo extraño

• ¿Tienen signos clínicos de afectación de la vía aérea inferior?:

neumonia, bronquiolitis, asma…

ESPERAR Y VER

1. Macrólidos pueden ser útiles en Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia trachomatis y B. pertussis

2. Jarabes igual de eficaces que placebo pero con efectos secundarios Smith SM, Schroeder K and Fahey T. Cochrane Data Base Sust Rev 2008; 23 (1) CD001831

3. Broncodilatadores sólo en asmáticos

4. Antihistamínicos y esteroides nasales sólo en tos secundarias a alergia

5. Gran cantidad de prescripciones

6. Importante la educación e información a los padres

TOS CRÓNICA

Duración > de 4 semanas Chang AB et al. Chest 2016;149:106

La mayoria de procesos agudos se resuelven antes Chang AB et al. Chest 2017;151:875

COMO

CUANDO

CUANTO

* Sonido (seca, productiva) * Calidad

* Predominio horario * Desencadenantes

* Intensidad

TOS CRÓNICA. ETIOLOGÍA

Tos inespecífica

Tos normal o esperada Tos

específica

Infección aguda del tracto respiratorio

Secundaria a una etiología concreta

Tos seca de causa desconocida

Chang A et al. Chest 2006;129:260S-283S

TOS CRÓNICA. EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia depende de múltiples factores, importancia de las

características de la población (lugar de origen, familiares fumadores,

hábitos y calidad de vida...)

Chang AB et al. J Paediatr Child Health 2001; 37:142

Chang AB et al. Eur Respir J 1998;11:462

Importante carga asistencial para las familias, generando múltiples

visitas médicas y múltiples prescripciones

Chang AB. Chest 2012;142:943

Marchant JM,Chest 2008;134:303

Gunn VL. Pediatrics 2001;108:E52

• ¿Cuándo empezó?

• ¿Los síntomas comenzaron al nacer?

• ¿Cuál es el tipo de tos?, ¿seca o productiva?

• ¿Es un síntoma aislado?

• ¿Tiene otras enfermedades acompañantes?

• ¿Tiene patología de la vía aérea superior?

• ¿Empeora después de las comidas?

• ¿La tos es continua o intermitente?

• ¿Tiene tos durante el sueño?

• ¿Tiene factores desencadenantes?

• ¿Historia familiar de trastornos respiratorios, atopia o asma?

• ¿Toma IECAs?, ¿Mejora con alguna medicación?

TOS CRÓNICA. Hª CLÍNICA

TOS CRÓNICA. EXPLORACIÓN FÍSICA

• Examen general

Estado nutricional y general

Dismorfismos o aleraciones anatómica

Lesiones en la piel (eccemas, exantemas...)

Alteracioes ORL

Alteraciones cardíacas

Alteraciones abdominales

Exploración de extremidades

• Examen torácico

Ver toser al paciente, inspección torácica, auscultación

• Radiografía de tórax y espirometría

Su normalidad no excluye patología

TOS CRÓNICA. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• Rx senos y lateral faringe

• Laboratorio: hemograma, Bq, Ig (s), Mantoux, ionotest, serologías, cultivos

• Función pulmonar (> 6 a): espirometría y broncodilatador

• Valoración de hiperreactividad bronquial: metacolina, ejercicio…

• Estudio de RGE (si procede)

• TACAR (si procede)

• Broncoscopia (muestras, inspección y cuerpo extraño)

NEUMOLOGIA

ALERGIA

ORL

CARDIOLOGIA

TOS CRÓNICA EN LOS NIÑOS

1. La descripción de los padres con respecto a la calidad de la tos (seca/húmeda) es fiable

Chang AB et al: “Cough quality in children: a comparasion of subjetive vs broncoscopic findings”.

Respir Res 2005;6:3

2. Su descripción de los términos “sibilancias” y “estridor” es menos fiable

Cane RS et al: “What do parents of wheezy children understand by “wheeze”?”.

Arch Dis Child 2000; 82: 327-332

3. La percepción de la presencia o ausencia de tos nocturna por parte de los padres no se correlaciona con los métodos objetivos

Chang AB et al: “”Subjective scoring of cough in children: parent-completed vs child-completed diary cards vs an objective method”. Eur Respir J 1998;11:462-466

4. El efecto placebo: “los padres que quieren una medicación en la primera visita, refieren mejoría de la tos independientemente de haber recibido medicación, placebo o no haber recibido tratamiento”

Hutton N et al: “Effectiveness of an antihistamine-decongestant combination for young children with common cold: a randomised, controlled trial”. J Pediatr 1991;118:125-130

TOS CRÓNICA EN LOS NIÑOS

1. Las causas de tos crónica en niños son diferentes a las del adulto

2. Importante identificar si se trata de una tos específica (Rx de tórax, Hª clínica, espirometría, esputo…)

3. La tos productiva es un signo de alarma (BBP, FQ…)

4. Para la tos inespecífica, la mayoría de las medicaciones son ineficaces

5. La tos psicógena debe abordarse con tratamiento psicológico

6. Evitar la exposición al tabaco

7. Signos de alerta:

- Debut neonatal - Tos con la alimentación - Tos húmeda con expectoración - Aparición brusca - Asociada a sudoración y pérdida de peso - Signos de enfermedad pulmonar

TOS CRÓNICA ESPECÍFICA ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Kantar A, Chang AB, Shields MD, et al. Eur Respir J 2017; 50: 1602139

Muy complicado…

abarca todo el espectro de la

Neumología Pediátrica

¡Vamos por partes!

Además…, la Cochrane dice que todavía no se puede

recomendar ninguna Guía Clínica en niños

McCallum GB, Bailey EJ, Morris PS, Chang A. Cochrane Database Syst 2014 ; 22 (9):CD006595

Bailey EJ, Morris PS, Kruske SG, Chang A. Cochrane Database Syst 2008; 16 (2):CD006595

TOS CRÓNICA ESPECÍFICA. ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Hª Clínica y evaluación de signos y síntomas de tos especifica

¿Evidencia de asma? Diagnóstico provisional de asma SI

NO

Radiografía de tórax

Patológica

Sugestiva de neumonía, cuerpo extraño, bronquiectasias...)

Normal o inespecífica

Evidencia de aspiración de cuerpo

NO

Diagnóstico provisional de aspiración de cuerpo extraño

Tos psicógena o tics Traqueomalacia

Síndrome pertusoide

Diagnóstico y actuaciones específicas en cada caso SI

SI

NO

Kantar A, Chang AB,et al. Eur Respir J2017;50:1602139

TOS CRÓNICA ESPECÍFICA. ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Tos húmeda o supurativa? Diagnóstico provisional de bronquitis bacteriana persistente

SI

NO

Tos inespecífica, esperar y reevaluar 2-4 semanas

Si signos y síntomas de tos especifica actuar según etiología o valorar prueba

terapeútica si están ausentes

Bronquiectasias o neumonías recurrentes Fibrosis quística Discinesia ciliar primaria Neumonía severa previa Inmunodeficiencias Lesiones estructurales o congénitas Cuerpo extraño Fístulas

Test del sudor

Biopsia

Estudio inmunológico

TACAR

TGE

Broncoscopia

Buscar otras causas

Síndromes aspirativos

Trastornos neurológicos Alteraciones de la deglución Debilidad del reflejo de la tos Trastornos neuromusculares Anomalías laríngeas RGE Fístulas hipertrofia amigadalar

pHmetría

TGE

Broncoscopia

Videofluoroscopia

Kantar A, Chang AB,et al. Eur Respir J2017;50:1602139

1. Infecciones crónicas

TB Micobacterias Micosis Parásitos

2. Patología intersticiales

Citotóxicos Enfermedades sistémicas Drogas Radiación

3. Anomalías de la vía aérea

Traqueo-bronqueomalacia Lesiones intraluminales o tumores Lesiones compresivas externas

4. Alteraciones cardiacas

Hipertensión pulmonar Edema cardiogénico

5. Tumores pulmonares

Mantoux TACAR Broncoscopia

Ac (s) TACAR Biopsia pulmonar

RM TACAR Broncoscopia

Ecocardiograma

RM TACAR Broncoscopia

TOS CRÓNICA ESPECÍFICA . ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Shields MD. Thorax 2008;63 (Suppl) iii1-iii15 Chang A et al. Chest 2006;129:260S-283S

• La tos crónica secundaria a trastornos supurativos, suele estar acompañada de otros signos o síntomas

• Algunos tipos de tos sugieren etiologías específicas:

* Tos estridor: Croup, traqueomalacia

* Tos productiva de gato: bronquitis plástica

* Tos de graznido: Psicógena

* Tos paroxística con/sin gallo: B. pertussis o parapertussis

* Tos staccato (entrecortada): Clamydia en niños

* Tos sibilante: asma, cuerpo extraño

• Hay que preguntar siempre por factores desencadenantes

TOS CRÓNICA ESPECÍFICA. IDEAS IMPORTANTES

LA TOS SUPURATIVA SIEMPRE ES PATOLÓGICA

Chang AB, et al. Chest 2017;151:884

1. La tos crónica requiere una evaluación sistemática y específica

2. Todo niño con tos crónica tiene que tener una Rx de tórax y una espirometría

3. Realización de exploraciones complementarias en la búsqueda de un diagnóstico específico

4. En todo niño con tos supurativa se deben investigar la presencia de bronquiectasias e investigar la causa subyacente de las mismas (FQ, inmunodeficiencias…)

5. La tos en el periodo neonatal requiere estudio exhaustivo

TOS CRÓNICA ESPECÍFICA. RECOMENDACIONES

¿QUÉ ES LA TOS CRÓNICA INESPECÍFICA?

“Tos persistente seca sin otros síntomas respiratorios

(tos aislada) en un niño que se encuentra bien (sin

signos de enfermedad crónica), en el que se han

descartado causas de tos específica y que tiene

una radiografía de tórax normal”

• Muchas veces es una tos de causa específica no identificada

• Sólo un pequeño porcentaje tiene asma

• Algunos son niños con elevada sensibilidad en los receptores de la tos

• El papel del RGE es poco claro

¿Cuáles son las causas más frecuentes de tos crónica

en los niños?

¿Son las mismas que las del adulto?

• Bronquitis bacteriana persistente (BBP)

• Posible BBP

• Resolución natural

• Asma o hiperreactividad bronquial

• Bronquiectasias

• Síndromes aspirativos

• Reflujo gastro-esofágico

• Inmunodeficiencias

• Síndrome de la vía aérea superior

• Infecciones por Mycoplasma pneumoniae o B. Pertussis

DIAGNÓSTICOS POSIBLES

¿Qué es eso de la Bronquitis Bacteriana

Persistente?

Tos productiva / húmeda que dura más de 4 semanas,

habiédose descartado otras causas de tos específica

La radiografía de tórax y la espirometría son normales

Diagnóstico exclusivamente clínico (previamente diagnóstico

microbiológico)

El promedio de edad varía desde los 10 meses a los 5 años

Principal causa de tos crónica (40%)

No responde a broncodilatadores

Etiopatogenia desconocida

BRONQUITIS BACTERIANA PERSISTENTE

Korppi M. Acta Paediatrica 2019 May;108(5):823-82

Chang A B et al. Pediatric Pulmonol 2016;51:225-42

Factor de riesgos para el desarrollo de bronquiectasias:

• 3 o más episodios en 12 meses

Chang A B et al. Pediatric Pulmonol 2016;51:225-42

• Pacientes que no mejoran con ciclos de 2 semanas de antibióticos

Goyal V et al. Arch Dis Child 2014;99:522-45

H. influenza, S. pneumoniae, M. catarrhalis

Wurzel DF et al. Chest 2014;145:1271-8

Se resuelve con tratamiento antibiótico (2-4 semanas)

Tratamiento de elección amoxicilina-acido clavulánico a dosis habituales (no consenso de dosis)

Marchant JM et al. Cochane Database Syst Rew 2018;31:7

BRONQUITIS BACTERIANA PERSISTENTE

• Acropaquias, pérdida de peso, alteraciones del crecimiento

• Exploración de la vía aérea superior

• Valorar la deformidad de la pared torácica

• Si la tos se asocia a estridor

• Signos de enfermedad sistémica o cardiaca

RECORDAR SIEMPRE… ¡EXPLORACIÓN FÍSICA!

Las causas de tos crónica en el adulto no son superponibles a las causas de tos crónica en el niño

RECORDAR SIEMPRE…¡LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES!

MENORES DE 1 AÑO

RGE

Anomalías congénitas

Asma del lactante

Infecciones

Alteraciones de la deglución

FQ

Tabaquismo pasivo

ENTRE 1 Y 6 AÑOS

Infección ORL

Asma

RGE

Aspiración cuerpo extraño

Infecciones

Malformaciones pulmonares

Inmunodeficiencias

Tabaquismo pasivo

MAYORES DE 6 AÑOS

Asma o tos equivalente asmático

Sinusitis

Tos psicógena

RGE

Malformaciones pulmonares

Bronquiectasias

Tumores

Tos crónica:

Bronquitis bacteriana persistente

Resolución natural…

Casos clínico reales

• Niña de 15 meses con historia de tos intermitente desde hace 4 meses

• Refieren cuadro de cianosis en una ocasión

• Rx de tórax normal

• Prueba de tratamiento (budesonida) negativa

• Se solicita: TAC y broncoscopia

TOS CRÓNICA. CASOS CLÍNICOS

CAUSA: CUERPO EXTRAÑO

• A veces el comienzo es brusco, pero otras insidioso

PENSAR EN ELLO

• Preguntar siempre a los padres si recuerdan episodios de atragantamiento o aspiración

• Exploración puede haber asimetrías, sibilancia espiratoria fija… a veces es normal

• La Rx de tórax puede ser normal

• A veces se han extraido cuerpos extraños 25 años después

• La broncoscopia es fundamental

• Niña de 5 años diagnosticada de asma y síndrome de

lóbulo medio

• Distress respiratorio neonatal y rinorrea

• Tos crónica, infiltrados radiológicos cambiantes,

pobre respuesta al tratamiento antiasmático

• Rinitis crónica con tos húmeda

• Otitis de repetición con otorrea persistente a pesar

de los drenajes

TOS CRÓNICA. CASOS CLÍNICOS

CAUSA: DISCINESIA CILIAR PRIMARIA

• Más de la mitad de los casos precisan O2 y

antibióticos iv en el periodo neonatal

• Situs inversus

• Pocos se diagnostican antes del año de vida

(normalmente por encima de los 4 años)

• Algunos se diagnostican una vez que se han

diagnosticado los hermanos

• Algunos ya tienen bronquiectasias cuando se

diagnostican

Diferentes anomalías estructurales de los cilios

TOS CRÓNICA. CASOS CLÍNICOS

Tos psicógena

• Niño de 10 años con episodios de disnea, sibilancias y tos

con el ejercicio y los catarros desde los 5 años

• Alergia a pelo de hamster ASMA

TRATAMIENTO: CI + β2 de corta acción y posteriormente con

fluticasona/salmeterol 50/500 cada 12 horas

Un asma que no responde a altas dosis de tratamiento

¿es asma?

FUNCIÓN PULMONAR (no mejora con corticoides)

FVC 2.10 L 102% pred

FEV1 1.58 L 86% pred

FEV1/FVC 65.0% 76% pred

TOS CRÓNICA. CASOS CLÍNICOS

FUNCIÓN PULMONAR

No tiene la típica curva cóncava obstructiva

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

¡Mirad el arco aórtico!

ANILLO VASCULAR

• Niña de 4 años con tos seca de 4 semanas de evolución,

febrícula y un vómito el día antes de acudir a urgencias

• EC: AP normal, masa en cuadrante superior derecho del

abdomen

• Rx Tx: atelectasia en LM. Rx Abd: abundante gas intestinal;

Eco Abd y TAC: masa en parte superior del riñón derecho

que se extendía al cuadrante superior del abdomen

• Biopsia: Nefroma mesoblástico

¿Causa de la tos?: receptores periféricos de la tos

localizados en el diafragma

Provance A. Clin Pediatr 2006;45:871-873

TOS CRÓNICA. CASOS CLÍNICOS

¡Qué dificil es esto de la tos!

GRACIAS