Toxico urg
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Pedro Escobar BernalLaura Jaramillo PereiraPaula Fonseca ZuluagaSantiago Garcia Carmona
Intoxicación por
Antidepresiv
os Triciclicos
(ADTC)
Introducción
Se descubrieron por accidente en 1889 pero solo hasta 1948 se investigaron para el uso en humanos
Inicialmente se prestó interés a los efectos sedantes y antihistamínicos.
1968 reporte 2 muertes en 10 adultos hospitalizados por sobredosis ADT.
1960: Se descubre su toxicidad a nivel cardiaco y SNC
Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición
Introducción
Se usan para el tratamiento de la depresión, el dolor neuropatico, la migraña, la enuresis, el déficit de atención y los trastornos de pánico y obsesivo compulsivo.
Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. Hoffman et al. 9th edition . 2011. Mcgraw – Hill p:608
Estructura Tienen una estructura química
constituida por 3 anillos aromáticos y una cadena lateral aminopropyl unida al anillo central.
Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición
Farmacocinética
Rápida absorción por
TGI
Tienen un volumen de
distribución alto
Máxima concentración plasmática en
2 - 8h
Biodisponibilidad 30 – 90%
Vida media de eliminación 6-
70 h
Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición
Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. Hoffman et al. 9th edition . 2011. Mcgraw – Hill p:608
Fisiopatología Bloquea 3 tipos de receptores:
Inhibición de la recaptación de neurotransmisores (norepinefrina, serotonina y dopamina).
Bloqueo de los canales rápidos de sodio y rectificadores tardíos de potasio.
Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. Hoffman et al. 9th edition . 2011. Mcgraw – Hill p:608
Bloqueo de diferentes receptores
Inhibición de la recaptacion
NA Efecto antidepresivo.Causa temblor, taquicardia.
5HT Efecto antidepresivo, efectos extrapiramidales, disminucion libido,
DAEfecto antidepresivo. Causa aumento de la actividad psicomotora y del riesgo de psicosis.
Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición
Bloqueo de diferentes receptores
α1: Causa hipotensión postural, vértigo y taquicardia refleja
D2: Efecto: disminución de los efecto psicóticos. Causa efectos extrapiramidales e hiperprolactinemia.
H1: efecto: sedación.Causa sedación, somnolencia, aumento del apetito.
Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición
Bloqueo de diferentes receptores
Muscarínicos: Efecto antidepresivo. Causa visión borrosa mucosas secas, taquicardia, constipación retención urinaria, midriasis.
5-HT2a: efecto: antipsicótico, profilaxis de migraña, inductor de sueño profundo, ansiolítico, antidepresivo
Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición
Bloqueo de canales de Sodio y Potasio
Canales de Na+ Rápidos
Control del dolor neuropático.Causa arritmias, bloqueo cardiaco, trastornos de la conducción
Rectificadores tardíos de K+
Causan retardo en la repolarización ventricular.
Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. Hoffman et al. 9th edition . 2011. Mcgraw – Hill p:608
Manifestaciones Clínicas Pueden llegar a parecer “mínimos” al
momento de la consulta a Urgencias, y progresar en pocas horas con síntomas severos.
Toxicidad: 10 – 20 mg/Kg (2 – 4 mg/Kg)
Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. Hoffman et al. 9th edition . 2011. Mcgraw – Hill p:608
Cardiovascular Principal responsable de
morbimortalidad Desviación del eje a la derecha Patrón BRDHH Prolongación QRS
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Taquicardia Sinusal
Taquicardia ventricular
Sistema Nervioso Central (SNC) Convulsiones Alteración del estado mental Delirium Letargia que avanza rápidamente a
coma
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… Que hacer en URGENCIAS?
1. ABCD E: Diagnostico Clínico F: Antídoto – Terapia G: Descontaminación H: Potenciar eliminación I: Disposición
Arroyave, C. Guias para el manejjo de urgencias toxicologicas. 2008. Ministerio de Protección Social
… Que hacer en URGENCIAS?
ABCD
EKG
Necesita bicarbonato o antiarritmico?
Observación en UCI/UCE
Intoxicación AGUDA Taquicardia sinusal. Taquicardia ventricular. Prolongación QRS. Convulsiones y estado mental alterado. Oftalmoplejía, mioclonía, alucinaciones
nistagmus. Hipertermia, piel seca y caliente, visión
borrosa, retención urinaria e íleo paralítico.
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Predictores de gravedad QRS > 100ms, QTc >480 ms Eje del QRS > 90° Arritmias o trastornos de la conducción. FC> 120 lpm Estado mental alterado. Convulsiones Fr<8 rpm TAS < 90 mm/Hg Intoxicación por amitriptilina. Edad >30 años Concentración de ADT > 800mg/ml
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Laboratorios Electrocardiograma. Gases arteriales. Electrolitos. Glicemia. Creatinina. Creatinfosfoquinasa (CPK). Niveles séricos de antidepresivos. Determinación cualitativa de
antidepresivos tricíclicos en orina.
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CAMBIOS EN EKG EN INTOXICACION POR ADT Cambios inespecificos en el ST y la onda T. Prolongacion del QT. Prolongacion del PR. Prolongacion del QRS mayor de 100ms. Bloqueo de rama derecha. Desviacion a la derecha (130°-270°). Bloqueo atrioventricular. Onda brugada ( elevacion ST de V1-V3 con bloq.
rama der) Onda R en aVR con onda S en D1. Altura onda R en aVR >3mm.
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Tratamiento Intubar tempranamente si deterioro
neurológico o hemodinámico.
Lavado gástrico (controvertido).
Carbón activado.
Oxígeno.
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Tratamiento específico.
MEDICAMENTO DOSIS INDICACION
Bicarbonato de sodio
1-2 meq/kg IV rápido repetir c/ 5 min hasta revertir cambios o pH > 7.55
QRS > 100, taquicardia de complejos anchos o taquicardia ventricular, hipotensión refractaria a líquidos
lidocaína 1mg/kg en bolo IV en un minuto sin diluir. Iniciar infusión 20-50 mcg/kg/min
Taquicardia de complejos anchos o taquicardia ventricular sin respuesta a bicarbonato.
Sulfato de magnesio 25-50 mg/kg bolo IV en 2 min.
Torsade de pointes
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MEDICAMENTO DOSIS INDICACION
Norepinefrina Infusión de 2mcg/min.
Hipotensión que no responde a líquidos ni a bicarbonato.
Diazepam Niños: 0.25mg /kg/dosis bolo IV sin diluir.
convulsiones
Propofol Bolo IV de 1-2 mg/kg
Convulsión refractaria a benzodiacepinas.
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Pronóstico Mortalidad inferior al 1 %
Tiempo mínimo de observación debe ser entre 6-8 h
Los pacientes con solo sedación y síntomas anticolinérgicos se recuperan con tratamiento de soporte.
La mayoría pueden ser dados de alta en el transcurso de 24-48h
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