1. AUTOINTOXICACIN:VALORACIN y MANEJO DEL PACIENTE SUICIDAVALORACIN y A) ConceptosMANEJO DEL PACIENTEB) Mitos C) Epidemiologa SUICIDA D) Proceso a seguir tras el intento autoltico E) Valoracin psiquitricaGonzalo Paniagua Factores de riesgo Julia Rodrguez Revuelta Escalas Unidad de Psiquiatra Actuacin prcticaHUCAManejo y valoracin del paciente suicida: B) MITOS SOBRE EL SUICIDIOA) Conceptos El que lo dice no lo hace (8 de cada 10 suicidas haban Suicidio comunicado previamente su intencin) Firme intencionalidad de quitarse la vida. Si realmente hubiera querido, lo hubiera Frustrado o consumado. conseguido (puede estar decidido pero equivocar el mtodo) Con tres pastillas no se muere nadie (mtodos aparentemente banales pueden ser mortales) Intento autoltico, gesto autoltico o Nunca hablara con l de algo tan personal(las parasuicidiopersonas con ideas suicidas se sienten aliviadas al poder hablar de ellas) Intencin de modificacin del ambiente que rodea alpaciente, sin buscar la propia muerte. Comunicacin. Mejor no le pregunto, no quiero darle ideas(por hablar de suicidio claramente, no se induce a cometerlo) No lo har, no le hagas caso, ya lo ha intentado 5 veces(tentativas previas son un indicador de riesgo de suicidio) 2. Manejo y valoracin del paciente suicida:Manejo y valoracin del pacienteC) Epidemiologa suicida: Epidemiologa Una de las principales causas de muerte prematura En los ltimos 45 aos ha aumentado la tasa de1,3% de todas las muertes, infradeclaracin.suicidios en un 60%. 15-25 aos: 2 causa de muerte tras los accidentes de15- Las intoxicaciones agudas suponen 1-2% de las 1-trfico, en Espaa. urgencias. Mucho ms frecuentes la voluntarias que las Tasa en Espaa: 9.4 suicidios/100.000/ao. Asturias accidentales .registra las tasas de suicidio ms altas de Espaa ( 116en 2005). En Europa 165-200 tentativas de suicidio/100.000 h. 165-atendidas en urgencias por ao. 1 de cada 3 personas presentar a lo largo de su vida ideas relacionadas con la muerte y el suicidio. Riesgo de suicidio es 38-47 mayor: antecedente de 38-intoxicacin medicamentosaIntoxicacin: D) Manejo del paciente autointoxicadoMtodo ms usado en el Servicio de UrgenciasPaciente con intento de suicidio Envenenamiento Intervencin inicial Recabar informacinHistoria clnica Familia/112Exploracin fsica CortesPrimera entrevista Exploraciones complementarias Primeros auxilios Existen sntomas o hallazgos que sugieran intoxicacin?Otros S No020406080100 % Actuacin somticaValoracin del riesgo suicidaEE.UU.EuropaEspaa 3. Manejo y valoracin del paciente suicida: 1. Asegurar la supervivencia:QU HACER TRAS EL INTENTO? Ms del 70-80% son intoxicaciones por frmacos 70- Valoracin del alcance de la intoxicacin 1- Asegurar la supervivencia Tratamiento de la intoxicacin; carbn activado, 2- Entrevista con el pacienteantdotos 3- Entrevista con la familia Si el paciente est bajo los efectos del alcohol se debera observar hasta que remita la intoxicacin. 4- Observacin Facilitador: aumenta la desinhibicin necesaria para 5- Valoracin psiquitricallevarla a cabo. Mayor letalidad. En los intentos de suicidio: 6- Alta o ingreso 25% consume alcohol durante la tentativa 50% consumi alcohol en las 6 horas previas Mayor frecuencia en varones2. Entrevista con el paciente: 3. Entrevista con la familia Datos del paciente. Antecedentes somticos,psiquitricos. Interrogar sobre intencionalidad suicida Obtener y contrastar informacin. Historia de intentos previos Caractersticas del intento Comprender la expresin emocional de Discusiones sobre la racionalidad y libertad:la familia: sentimientos de culpa, ira, angustia son poco eficaces Empata: La situacin conflictiva extrema del Valorar inicialmente el grado deindividuo lo ha conducido a medidas tandramticas como terminar o poner en peligro responsabilidad y compromiso para elsu vida tratamiento ambulatorio. 4. 4- OBSERVACIN: Por causa somtica 5. VALORACIN PSIQUIATRICA Para una buena valoracin psicopatolgica Se necesita un tiempo en algunasocasiones para integrar lo sucedido, tomardistancia Si el paciente se niega, situacin de alto riesgo: fax juzgado6. Ingreso Ingreso en Unidad de Agudos dePsiquiatra. Si existen complicaciones orgnicas no Medidas preventivas de contencin propias de la unidadresueltas durante el periodo depara pacientes con Riesgo autoltico.observacin Ingreso en Unidad no psiquitrica. Acompaamiento familiar 24 horas. Si tras la entrevista persiste la ideacin No asignar habitacin individualautoltica o no se puede asegurar una Cerca del control de enfermeracorrecta supervisin ambulatoria. Retirar objetos peligrosos. Topes en las ventanas. Control de la medicacin Si es preciso: PAUTA DE SEDACIN Y CONTENCIN FSICA. 5. 5. Control ambulatorio Contar con el apoyo familiar Establecer alianza teraputica. Contrato teraputico.E) Valoracin psiquitrica Supervisin familiar de la medicacin Control estrecho por el Equipo de Salud Mental: tratamiento psicolgico o farmacolgico que procede Actitud con la familia No culpar al paciente: facilitar COMUNICACIN Desdramatizar la voluntariedad del acto Es el trastorno mental el que determina el acto suicida Si el paciente ha fallecido: ofrecer al familia seguimiento durante el dueloFactores de riesgo suicida:modelo conceptualFACTORES DE RIESGOSUICIDIO CONSUMADOTENTATIVA DE SUICIDIOF. genticos y biolgicosF. ambientales1. Varn1. Mujer2. Mayor de 65 aos 2. Menor de 45 aos3. Viudo/divorciado/solte 3. Divorciado/conflictos F. sociales y demogrficosro conyugales Suicidio y 4. Aislamiento/desarraigo 4.Problemas interpersonales tentativa5. Jubilacin 5.Desempleosuicida 6. Enfermedad somtica6.T. adaptacin/T. personal. Caractersticas familiares y 7. T. afectivos/psicosis7.Abuso de sustancias experiencias en la infancia8. Abuso sustancias 8.Tentativas previas Morbilidad 9. Tentativas previas 9.Medio urbano psiquitrica 10. Medio rural 10. Sobreingesta de frmacos Rasgos de personalidad y 11. Mtodo violentoestilos cognitivos 6. Riesgo de repeticin de laEscalas: Valoracin del RIESGOtentativa1. - Escala SAD PERSONS1. Tentativas previas 2. - Escala Riesgo/Rescate2. Planificacin3. - SIS (Suicide intent scale)4. - Escala de Desesperanza de Beck (Hopelessness3. Mtodo violento Scale, HS)4. Nota de despedida o testamento 5. - Escala de Intencionalidad Suicida de Beck (Suicide Intent Scale,SIS)5. Negacin de la ideacin6. - Escala de Riesgo de Violencia de Plutchik (RV)6. Tranquilidad 7. - Escala de Riesgo Suicida de Plutchik (Risk of7. Intervencin del entornoSuicide, RS) improbable 8. - Inventario de Razones para Vivir (Reasons for Living Inventory, RFL) Escala SAD PERSONDIAGNSTICO PSIQUITRICO Y RIESGO Patterson y cols. 1983 AUTOLTICOS Sex (varn: 1 punto)A Age(ms de 65 aos: 1 punto) Trastornos afectivos: 15% dep monopolar 10-10-D Depression(presente: 1 punto)15% TBPP Previous attempt(presente: 1punto) Trastornos psicticos:10%E Ethanol abuse (presente: 1 punto) Alcoholismo y otras sustancias: 10%-15%10%-R Rational thinking loss(presente: 1 punto)alcohlicos.S Social suport lacking (presente: 1 punto)O Organised plan(presente: 1 punto) Trastorno de personalidad: 10-15%, 25% 10-intentos.N No spose(presente: 1 punto)S Sickness(presente: 1 punto) Trastorno de ansiedad: 20% 5-6 ingreso en ausencia de soporte social7-10 ingreso incluso involuntario 7. DIAGNSTICO SOMTICO Y RIESGOAUTOLTICO: enfermedad cnica o terminalDIAGNSTICO SOMTICO Y RIESGOAUTOLTICOENFERMEDADES CON MAYOR RIESGOSUICIDAFRMACOS Y SUSTANCIAS QUE AUMENTAN EN RIESGOEnf. Neurolgicas:epilepsia, Esclerosis mltiple, migraa,Enf. Endocrinas:ANTIHIPERTENSIVOSANTIPARKINSONIANOSparkinson, enf. vasculares, C.Huntington, Tiroides, Cushing, DM, hiperparatiroidismo,LEVODOPA, CARBIDOPA,Demencia, Tumor, TCE, Les. Traumticas de HiperprolactilemiaRESERPINA, METILDOPA,mdulaCLONIDINA, -BLOQ. CLONIDINA AMANTADINASIDAEnf. Cardiovasculares:ANTINEOPLSICOSHORMONASNeoplasiasHTA, IAMVINBLASTINA, VINCRISTINA,ESTRGENOS, PROGESTERONAEnf. Reumatolgicas:Enf. Hematolgicas: PROCARBACINA, L- L-AR, doloranemia, porfiria aguda intermitenteASPARAGINASA, INTERFERON, ANTIHISTAMINICOS (H2)Enf. Gastrointestinales:Enf. Ginecolgicas: ANFOTERICINA B RANITIDINA, CIMETINAsd. premenstrual, sd. KlinefelterCrohn, ulcera pptica, cirrosis heptica,CORTICOIDESSUSTACIASgastrectomias Enf. rganos de los sentidosCORTISONAPSICOACTIVASEnfermedades renales: Enf. UrogenitalesIRC, dialisis ANTITUBERCULOSOS OPIAOCEOS, ALCOHOL,Sd. fatiga crnica ABSTINENCIA AEnf. Respiratorias: CICLOSERINAPSICOESTIMULANTESAsma, Bronquitis crnicaManejo prctico:Qu valorar?Manejo prctico:Qu valorar? Factores riesgo sociodemogrficos: Edad, sexo, estado civil, situacin laboral . Mtodo, Ideacin autoltica previa, planificacin Situacin social/familiar:Cmo van las cosas en su Fue peligroso el mtodo empleado?familia..trabajo? llevaba tiempo pensando el ello? Factores de stress, familiares, laboral, salud, Crea que el mtodo iba a funcionar?econmicos, existenciales Est sorprendido de haber sobrevivido? Existan posibilidades de ser descubierto? avis a alguien?nota de suicidio? Desencadenante:ha sucedido algo hoy?Desencadenante:ha Sinti alivio al ser rescatado? Intentaba transmitir un mensaje o quera realmente Psicopatologa:ha experimentado en las ltimasmorir?semanas..? Acto impulsivo o planeado? Han cambiado las circunstancias psicolgicas o vitales Ansiedad, angustia, insomnio, prdida de apetito,tras el intento?anhedonia, otros sntomas 8. Manejo prctico:Qu valorar? Crtica de lo sucedido Acceso a medios letales Desesperanza/ planes de futuro Buen SOPORTE SOCIALManejo y valoracin del paciente suicida:Manejo y valoracin del paciente suicida:Biblografa. CASO CLNICO 1. Soler, P. Gascn, J. RTM-III. Recomendaciones teraputicas en los RTM- Mujer de 24 aos trada a Urgencia por 112 trastrastornos mentales. Barcelona. Ars Mdica. 2005 ingesta voluntaria de matarratas y alcohol. Kapplan, H. Saddock, B. Manual de Psiquiatra de Urgencia. BuenosAires. Ed. Panamericana. 1999 Chinchilla, A. Manual de urgencias en Psiquiatra. Barcelona. Masson. En tratamiento por cuadro depresivo. Al menos dos2003 episodios previos de ingesta de frmacos con intencin American Psychiatric Association. Practice guideline for de assessmentand treatment of patiens with suicidal behavior. Am J Psychiatry autoltica.2003;160 (Suppl). Bobes, J. Gonzalez, JC. Prevencin de las conductas suicidas yparasuicidas. Barcelona, Masson, 1997. Ha tenido una fuerte discusin con su madre, con la Bobes, J. Portilla, M. Banco de instrumentos bsicos en la prctica de que vive. Hace aos que no ve a su padre. Est en paro.la psiquiatra clnica. Barcelona. Ars Mdica. 2004. Portilla, Saiz, Bascarn,Bousoo, Bobes. Prevencin de actos suicidasen esquemas. La paciente ingiri en alcohol y el matarratas en la habitacin de una pensin. Ella misma llam a una amiga y luego pidi ayuda al 112 9. Manejo y valoracin del paciente suicida:Manejo y valoracin del paciente suicida:CASO CLNICO 2.CASO CLNICO 3. Varn de 56 aos trado a Urgencias tras encontrarlo un amigo Paciente trado a urgencias por 112 intubado y con unen estado comatoso.cuchillo clavado en rea precordial. Ingreso en UVI por ingesta voluntaria de frmacos anestsicos Intervenido por Ciruga torcica y cardiaca con xito.empleados en veterinaria. Diagnosticado de Esquizofrenia paranoide 10 aos antes. Diagnstico de episodio depresivo. Separado. Vive solo en unafinca donde se dedica a la cra de caballos. Abandono de la medicacin hace 2 semanas. Toma los frmacos en la finca y no avisa a nadie. Un amigo lo Reagudizacin de los sntomas psicticos conllama varias veces por telfono y como no contesta se acerca y alucinaciones auditivas, ideas delirantes de prejuicio ylo encuentra en la casa. persecucin vividas con intensa angustia.Manejo y valoracin del paciente suicida:CASO CLNICO 4. Paciente que acude a urgencias refiriendo que suvida no tiene sentido y que quiere morir. Presentasignos directos e indirectos de intoxicacin etlica. Diagnosticado Abuso y dependencia del alcohol ysndrome depresivo. Cumplimiento errtico deltratamiento. Consumo de alcohol.