tr ansiedad en niños

7/31/2019 tr ansiedad en nios

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Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en

nios y adolescentes

James A, Soler A, Weatherall R

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada enLa Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6

CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................6

RESULTADOS.............................................................................................................................................................7

DISCUSIN.................................................................................................................................................................8CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................9

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................9

FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................10

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10

TABLAS......................................................................................................................................................................13

Characteristics of included studies.....................................................................................................................13

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................18

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................19CARTULA................................................................................................................................................................19

RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................20

GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................22

01 CBT versus control: ITT analysis...................................................................................................................22

01 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC (todos los formatos) versus control...........................22

02 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC individual versus control............................................22

03 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC grupal versus control.................................................23

04 Remisin de los diagnsticos de ansiedad: TCC familiar versus control................................................23

02 TCC (todos los formatos) versus control: Anlisis de los pacientes que finalizaron el estudio......................2401 Remisin de los diagnsticos de ansiedad............................................................................................24

02 Reduccin de los sntomas de ansiedad (puntuacin de sntomas RCMAS)........................................24

03 Reduccin de los sntomas de ansiedad (puntuacin de sntomas FSSC-R)........................................25

03 TCC (todos los formatos) versus control: otros tipos de datos (datos no paramtricos)...............................25

01 Reduccin en los sntomas de ansiedad: Puntuaciones de sntomas RCMAS......................................25

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes i

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


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Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en

nios y adolescentes

James A, Soler A, Weatherall R

Esta revisin debera citarse como:

James A, Soler A, Weatherall R. Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes (RevisinCochrane traducida). En:La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modifcacin ms reciente: 13 de julio de 2005Fecha de la modifcacin signifcativa ms reciente: 23 de agosto de 2005

RESUMEN

Antecedentes

Los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes son relativamente frecuentes y se producen entre el 5% y el 18% de todos losnios y adolescentes. Se asocian con morbilidad signifcativa y deterioro en el funcionamiento social y acadmico, y cuando sonpersistentes existe riesgo de depresin, intentos de suicidio y abuso de sustancias en la edad adulta. Existen cada vez ms pruebasde la efcacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) y varios ensayos controlados aleatorios (ECA) indican benefcios.

Objetivos

Determinar si la TCC es un tratamiento efectivo para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes en comparacin con loscontroles en lista de espera o de atencin.

Estrategia de bsqueda

Se realizaron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of ControlledTrials) y en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Depresin, Ansiedad y Neurosis (CochraneDepression, Anxiety and Neurosis Group), que incluye ensayos controlados aleatorios pertinentes de las bases de datosbibliogrfcas: The Cochrane Library (enero de 2004), EMBASE, (desde 1970 hasta 2004) MEDLINE (desde 1970 hasta 2004)y PsycINFO (desde 1970 hasta 2004). Tambin se realizaron bsquedas en las referencias de todos los estudios incluidos y librosde texto pertinentes y se estableci contacto con los autores para identifcar ensayos adicionales.

Criterios de seleccin

.Cada estudio identifcado fue evaluado para su posible inclusin por dos revisores, de forma independiente.Los criterios de inclusin consistan de ensayos controlados aleatorios de TCC versus controles en lista de espera/de atencin ennios (ms de 6 aos de edad) y adolescentes (menores de 19 aos) con diagnsticos de ansiedad segn criterios del DSM(Diagnostic Statistical Manual) o la ICD (International Classifcation of Diseases) con la exclusin de fobia simple, trastornoobsesivo compulsivo y trastorno de estrs postraumtico. Se requiri que cada estudio se ajuste a los principios de TCC medianteel uso de un protocolo y la inclusin de al menos 8 sesiones de TCC.

Recopilacin y anlisis de datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad metodolgica de los ensayos incluidos. La medida de resultadodicotmica de la remisin de los diagnsticos de ansiedad se combin mediante el riesgo relativo (RR) con intervalos de confanzadel 95%. Las medias y las desviaciones estndar de las puntuaciones continuas de los sntomas de ansiedad se combinaronmediante la diferencia de medias estandarizada (DME). Se evalu la heterogeneidad y se realizaron anlisis del tipo intencinde tratar (intention-to-treat analysis, ITT). La presencia de sesgo de publicacin se evalu mediante los grfcos en embudo(funnel plots).

Resultados principales

Trece estudios con 498 sujetos y 311 controles cumplieron con los criterios de inclusin y se incluyeron en los anlisis. Los

estudios incluyeron slo sujetos de la comunidad o pacientes ambulatorios con ansiedad de gravedad slo leve a moderada. Los

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anlisis ITT mostraron una tasa de respuesta para la remisin de cualquier diagnstico de ansiedad del 56% para TCC versus el28,2% para los controles (RR 0,61; IC del 95%: 0,53 a 0,69), sin pruebas de heterogeneidad. El nmero necesario a tratar (NNT)fue 3,0 (IC del 95%: 2,5 a 4,5). Para la reduccin de los sntomas de ansiedad, la DME fue -0,58 (IC del 95%: 0,76 a -0,40) y nose indic heterogeneidad signifcativa. Los formatos de TCC individual, grupal y familiar/de los padres produjeron resultadosbastante similares.

Conclusiones de los autores

La terapia cognitivo-conductual parece ser un tratamiento efectivo para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes encomparacin con el control en lista de espera o de atencin. No hubo pruebas acerca de una diferencia entre el formato individual,grupal o de los padres/familiar. La TCC puede ser recomendada para el tratamiento de trastornos de ansiedad en nios aunquedebido a que slo poco ms de la mitad presenta mejoras, se requieren desarrollos teraputicos adicionales.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

La terapia cognitivo-conductual parece un tratamiento efectivo para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes encomparacin con el control en lista de espera o de atencin.

La terapia cognitivo-conductual se ha adaptado para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en adolescentes y nios mayoresde 6 aos. Este tratamiento psicolgico puede ser aplicado en diversos formatos: individual, grupal y familiar/de los padres. Laterapia cognitivo-conductual parece efectiva en poco ms del 50% de casos. No hay diferencias entre los formatos.

ANTECEDENTES

Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornospsiquitricos ms frecuentes y se producen entre el 5% y 18%

de todos los nios y adolescentes (Costello 1995). Los trastornosde ansiedad a menudo estn asociados con deterioro en elfuncionamiento acadmico, social y personal (Pine 1997). Lacomorbilidad signifcativa incluida la depresin (Kovacs 1989),abuso de sustancias (Kushner 1990) y ansiedad posterior en laedad adulta, depresin mayor e intentos de suicidio destacan lanecesidad de tratamientos efectivos y de fcil acceso. Sinembargo, la base de pruebas para el tratamiento de la ansiedaden jvenes es relativamente limitada. Los ensayos iniciales dela terapia cognitivo-conductual (CBT) (Kendall 1994; Barrett1996; Kendall 1997) fueron positivos (Kendall 1997). Desdeentonces, se realizaron ensayos controlados aleatorios

adicionales de TCC en diversos formatos: individual (Barrett1996; Flannery-S 2000; Kendall 1994; Kendall 1997; Manassis2002; Nauta 2003; Silverman 1999b); grupal (Barrett 1998;Beidel 2000;Cobham 1998;Dadds 1997;Haywood 2000;Manassis 2002;Mendlowitz 1999; Muris 2001;Muris 2002;Silverman 1999; Shortt 2001; Spence 2000) y con laparticipacin de los padres (Barrett 1998;Cobham1998;Manassis 2002;Mendlowitz 1999; Nauta 2003;Silverman1999; Silverman 1999b; Shortt 2001;Spence 2000). Algunosde estos estudios mostraron un benefcio estadsticamentesignifcativo para la TCC versus los controles.

El objetivo de la TCC es ayudar al nio a identifcar los posibles

df

cit y distorsiones cognitivas, evaluarlos en un mbito real

y luego ensearles nuevas habilidades o pensamientos ycreencias irracionales desafantes y reemplazarlos con unpensamiento ms racional (Kendall 1990). La TCC en generalse administra de 10 a 20 sesiones semanales. Ms

especfcamente, la TCC es un modelo psicolgico que incluyeayudar al nio a: (a) reconocer los sentimientos de ansiedad yreacciones fsicas o somticas a la misma, (b) aclararpensamientos o funciones cognitivas en situaciones queprovocan ansiedad (es decir, atribuciones y expectativas pocorealistas o negativas), (c) desarrollar habilidades deafrontamiento (es decir, convertir la autoconversacin deansiedad en autoconversacin de afrontamiento); y (d) evaluarlos resultados. Las estrategias de entrenamiento conductualincluyen: modelado, exposicin de la realidad (exposicin invivo), representacin de roles y ejercicios de relajacin. Laterapia conductual se basa en la premisa de que el temor o la

ansiedad son respuestas aprendidas (tpicamente condicionadas)que pueden "desaprenderse". Un elemento del tratamientoconocido como desensibilizacin sistemtica incluye estmulospareados de ansiedad, in vivo o en la imaginacin, en unajerarqua creciente y gradual con estmulos de relajacincompetentes como imgenes agradables o relajacin muscular.Aunque sta es adecuada para nios mayores y adolescentes,los nios pequeos tienen difcultades para parear estmulosimaginados y utilizar relajacin muscular. Un componentecrucial y factor de mantenimiento, en los trastornos de ansiedades la evitacin (un reforzador negativo). Por lo tanto, laexposicin in vivo o en la imaginacin, generalmente de maneragradual, jerrquica se considera un elemento importante del

tratamiento.

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

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La aplicacin de la TCC requiere un cierto nivel de desarrollocognitivo. Kendall (Kendall 1990b) argument que la capacidadpara medir un pensamiento o creencia contra la nocin de unestndar racional y la capacidad para comprender que unpensamiento o creencia puede causar que una persona se

comporte y sienta de cierta manera fue fundamental para su usoadecuado. El interrogante que surge es: a qu edad un nio tienecapacidades para realizar estas operaciones cognitivas.Claramente, el aprendizaje mecnico de las reglas no equivalea una terapia cognitiva (Grave 2004). Lamentablemente, pocosestudios de TCC y ninguno en el rea de los trastornos deansiedad en nios incluyen medidas de cambio cognitivo. Losnios pequeos menores de 6 aos, preoperacionales en palabrasde Piaget, son egocntricos y por lo tanto pueden utilizartcnicas de descentralizacin como la narracin o historias. Seha probado un ejemplo, aparentemente con xito, aunque nosujeto al anlisis de componentes, en el tratamiento del trastorno

obsesivo-compulsivo en nios (March 2001).Una revisin sistemtica reciente de TCC para el tratamientode los trastornos de ansiedad en nios (> 6 aos) y adolescentes(< 19 aos) (Cartwright-H 2004) en comparacin con controlesen lista de espera identifc 10 estudios (Barrett 1996; Barrett1998; Dadds 1997; Flannery-S 2000; Haywood 2000; Kendall1994; Kendall 1997; Shortt 2001; Silverman 1999; Spence2000). Al utilizar criterios conservadores en un metanlisis, latasa de remisin de los trastornos de ansiedad diagnosticadosfue del 56,5% en el grupo de TCC en comparacin con 34,8%en los controles, con un odds-ratio de 3,3 (IC del 95%: 1,9 a5,6) que sugiere un benefcio signifcativo para la TCC. La

revisin no analiz las medidas continuas. Los autores sealaronque el informe de muchos aspectos de los ensayos fue dbil ymuchos de los estudios eran ensayos de efcacia, por lo tantode generalizabilidad limitada. Una revisin adicional deltratamiento de los trastornos de ansiedad en nios y adolescentescon TCC (Compton 2004) identifc 21 ECA con controles enlista de espera y de tratamiento activo (Barrett 1996; Barrett1998; Beidel 2000; Cobham 1998; Cornwall 1996; Flannery-S2000; Haywood 2000; Kendall 1994; Kendall 1997; King 1998;Last 1998; Menzies 1993; Muris 2001; Muris 2002; Nauta 2003;Shortt 2001; Silverman 1999; Silverman 1999b; Spence 2000).No se realiz un metanlisis, sin embargo, las estimacionesestandarizadas del tamao del efecto para una variedad demedidas de sntomas de ansiedad mostraron un efecto ampliopara la TCC en la reduccin de los sntomas en comparacincon las condiciones de control en lista de espera, control inactivoy control activo. Se concluy que una base sustancial de pruebasapoy la efcacia de las intervenciones cognitivas conductualespara un problema especfco para una variedad de trastornos deansiedad en nios (Compton 2004).

En vista de las preocupaciones recientes acerca de la seguridadsobre la indicacin de inhibidores selectivos de la recaptacinde serotonina para nios y adolescentes, es probable que lostratamientos psicolgicos se conviertan en una opcin cada vez

ms importante para tratar a nios y adolescentes con trastornos

de ansiedad. Actualmente est en curso una revisin Cochraneque analiza la efcacia y seguridad de la farmacoterapia paralos trastornos de ansiedad en nios y adolescentes (Hawkridge2004). La presente revisin se realiz para aportar pruebasexhaustivas y actualizadas sobre la efcacia de la TCC para

nios y adolescentes como tratamiento alternativo para lostrastornos de ansiedad, con remisin de trastornos de ansiedady reduccin de sntomas en diferentes formatos de TCCconsiderados.

OBJETIVOS

1) Realizar un metanlisis de los estudios identifcados paradeterminar si la TCC resulta en la remisin de trastornos deansiedad en nios y adolescentes y en una reduccinclnicamente signifcativa de los sntomas de ansiedad encomparacin con controles pasivos (lista de espera) y controles

de atencin.

2) Realizar un anlisis de subgrupos de diferentes tipos de TCCsegn el formato (individual, grupal, de los padres/familiar).

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIN

Tipos de estudios

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) de TCCcon al menos 8 sesiones prcticas.

Tipos de participantesNios y adolescentes, de ms de 6 aos y menos de 19 aos deedad, que cumplieron con los criterios diagnsticos delDiagnostic Statistical Manual DSM III, III-R, IV, IV-TR (APA1980; APA 1987; APA 1994; APA 2000) o la InternationalClassifcation of Diseases ICD9 e ICD10 (WHO 1978, WHO1992) para el trastorno de ansiedad, incluido uno o mscomponentes del trastorno de ansiedad generalizada, trastornode ansiedad excesiva, trastorno de ansiedad por separacin,fobia social o trastorno de pnico; pero con la exclusin deltrastorno de estrs postraumtico, fobias simples, mutismoelectivo y trastorno obsesivo-compulsivo.

Tipos de intervencinTCC con al menos 8 sesiones prcticas proporcionadas porterapeutas entrenados bajo supervisin regular. La TCC debaser administrada segn principios estndar: como un modelopsicolgico del tratamiento incluyendo ayudar al nio a: (a)reconocer sentimientos de ansiedad y reacciones somticas ala ansiedad, (b) aclarar la funcin cognitiva en situaciones queprovocan ansiedad, (c) desarrollar habilidades de afrontamientoque incluyen modifcacin de estas cogniciones que provocanansiedad, (d) estrategias de entrenamiento conductual conexposicin in vivo o en la imaginacin, generalmente de maneragradual, jerrquica y ejercicios de relajacin. No deba ser

administrada medicacin concomitante para el tratamiento de


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la ansiedad. Los controles eran sujetos ubicados en lista deespera durante al menos 8 semanas, que no recibierontratamiento para la ansiedad durante ese perodo o controlesactivos que slo recibieron atencin (es decir, registro diario oapoyo, pero ningn elemento de TCC).

Tipos de medidas de resultado

La medida de resultado primaria fue la presencia o ausencia deun diagnstico de ansiedad, segn lo evaluado por entrevistasestructuradas fables para trastornos de ansiedad en nios yadolescentes segn el DSM y la ICD incluido el AnxietyDisorder Interview Schedule for Parents Children (ADIS-P),el Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADIS-C)(Silverman 1987) y el Diagnostic Interview Schedule forChildren, Adolescents and Parents (DISCAP) (Holland 1995).Se requeran entrevistas de diagnstico independientemente delequipo de tratamiento.

La medida de resultado secundaria fue la reduccin de lossntomas de ansiedad, mediante medidas psicomtricamenteslidas de los sntomas de ansiedad (Myers 2002) que producenpuntuaciones de sntomas en escalas continuas, tales como laRevised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS) (Reynolds1985), la Fear Survey for Children- Revised (FSSC-R)(Ollendick 1998), el Social Phobia and Anxiety Inventory forChildren (SPAI-C) (Beidel 1995), la Child Behavior Checklist(CBCL) (Achenach 1991), Social Anxiety Scale for Adolescents(SAS-A) (La Greca 1998), State-Trait Anxiety Inventory forChildren (STAI-C) (Spielberger 1973), Screen for Child AnxietyRelated Emotional Disorders (SCARED) (Birmaher 1999) y

SCAS (Spence Child Anxiety Scale, Child and Parent Version(Spence 1997). Estas escalas son (a) autoinformadas o (b)completadas por i) padre o tutor o ii) un evaluadorindependiente.

Otras medidas de resultado secundarias incluyeronaceptabilidad, segn el nmero de participantes que se perdierondurante el seguimiento.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Estrategia de bsqueda para la identifcacin de los estudios.

Ver estrategia de bsqueda del Grupo Cochrane de Depresin,Ansiedad y Neurosis

1. Bsquedas electrnicas

a) Los estudios CCDANCTR se buscaron mediante la siguienteestrategia de bsquedaDiagnstico = "Anxiety" or "Anxious" or "Panic Disorder*" or"Social Phobia"yGrupo etario = "Children" or "Adolescent"eIntervencin = "Behavior*"

b) Bsqueda electrnica de las bases de datos.

Bsqueda en varias bases de datos: MEDLINE, EMBASE.

c) Se realizaron bsquedas en la base de datos especializadaPSYCINFO

TRMINOS DE LA BUSQUEDA

La bsqueda electrnica en las bases de datos fue exhaustiva.La amplitud de la bsqueda de palabras clave signifc que losautores de la revisin identifcaran varios estudios que no eranensayos controlados. La bsqueda de palabras clave no se limitdeliberadamente a las palabras clave metodolgicas, debido aque se previ que se perderan algunos ensayos controladosdebido a indizacin defciente.

MEDLINE (1966 - 2004) & EMBASE (1988 - 2004)1 = behavior2 = behaviour3 = cognitive-behavior4 = cognitive-behaviour

5 = anxiety6 = anxious7 = panic disorder8 = social phobia

PSYCINFO (Artculos de revistas desde 1974 hasta 2004)(captulos y libros desde 1970 hasta 2004)1 = behavior2 = behaviour3 = cognitive-behavior4 = cognitive-behaviour5 = anxiety6 = anxious7= panic disorder8 =social phobia

2. Bsquedas manuales

Se realizaron bsquedas manuales en las siguientes revistas:Cognitive Therapy and Research 1977-2004Journal of Child Psychology and Psychiatry 1970-2004British Journal of Psychiatry 1970-2004Behavioural and Cognitive Psychotherapy 1970-2004British Journal of Clinical of Psychology 1970 -2004Psychological Medicine 1970-2004Journal of the American Academy of Child and AdolescentPsychiatry 1970-2004Journal of Consulting and Clinical Psychology 1970-2004Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 1997-2004Journal of Abnormal Psychology 1970-2004Journal of Abnormal Child Psychology 1970-2004Journal of Behaviour Therapy Experimental Psychiatry1970-2004Behaviour Research and Therapy 1970-2004Behaviour Therapy 1970-2004

3. Listas de referencias

Se inspeccionaron las listas de referencias de todos estudiosidentifcados en busca de estudios adicionales.

4. Comunicacin personal


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Se estableci contacto con el autor principal de todos losestudios incluidos y otros expertos en el rea para solicitarlesdetalles de cualquier estudio adicional publicado o no publicado.

5. Captulos de libros

Se realizaron bsquedas en libros de texto sobre psiquiatra ytrastornos de ansiedad en nios y adolescentes para obtenerestudios pertinentes adicionales.

MTODOS DE LA REVISIN

1. Seleccin de estudios

Dos revisores (AS, AJ) examinaron por separado las citasidentifcadas mediante la bsqueda para asegurar la fabilidad.En casos de dudas o desacuerdos, se obtuvo el artculo completopara inspeccionarlo. Se obtuvieron los artculos identifcadosy los revisores decidieron de forma independiente si cumplan

con los criterios de la revisin.2. Evaluacin de la calidad

Se utilizaron dos conjuntos de criterios:

2.1 Criterios de ocultamiento del Manual Cochrane del Revisor(Clarke 2002).A. Riesgo bajo de sesgo (ocultamiento adecuado de laasignacin)B. Riesgo moderado de sesgo (algunas dudas acerca delocultamiento)C. Riesgo alto de sesgo (ocultamiento inadecuado).

2.2 Escala de Jadad.

1. El estudio era aleatorio?2. El estudio era doble ciego?3. Haba una descripcin de retiros y abandonos?

Cada tem representa 1 punto s la respuesta es positiva y 1punto adicional s se describieron los mtodos de asignacin alazar o cegamiento. Se excluyeron los estudios con califcacinB pero menos de 2 en la escala de Jadad y los estudios concalifcacin slo C.

3. Extraccin de los datosLas referencias se organizaron mediante el programainformtico Reference Manager. Se desarrollaron formulariosde extraccin de datos a priori e incluyeron informacin conrespecto a los mtodos del estudio, detalles de los participantes,detalles del tratamiento y cumplimiento con el protocolo detratamiento y medidas de resultado. Los datos fueron extradosy evaluados independientemente por AS y AJ. Se alcanz elconsenso mediante discusin, en caso de desacuerdos entre losautores de la revisin. Las reas de incertidumbre constante seresolvieron al establecer contacto con el autor del estudio.

4. Sntesis de los datos4.1 Tipos de datosLas medidas de resultado posteriores al tratamiento se evaluaronmediante datos dicotmicos sobre la remisin de los sntomas

de ansiedad y datos continuos de los sntomas de ansiedad,mediante medidas estandarizadas.

4.2 Datos incompletosLos ensayos se excluan si los datos fnales estaban disponibles

para menos del 60% de los participantes. Cuando la tasa dedesercin excede el 40%, la validez de los resultados se veafectada. Se realiz un anlisis del tipo intencin de tratar(intention-to-treat analysis,ITT) y un anlisis de pacientes quefnalizaron (ver seccin 4.5.1 para la descripcin).

4.3 Datos dicotmicosLa revisin utiliz el riesgo relativo (RR) y el intervalo deconfanza (IC) del 95% sobre la base del modelo de efectosaleatorios, con agrupamiento de los datos mediante el mtodode ponderacin por el inverso de la varianza. La signifcacinse estableci en p < 0,05. En los casos en que fue posible, secalcul el nmero necesario a tratar (NNT) con intervalos de

confanza del 95%. Para cada comparacin se calcul unaestadstica de resumen de aquellos pacientes que respondieronal tratamiento como un porcentaje del nmero total departicipantes.

4.4 Datos continuos4.4.1 Para aquellos pacientes que fnalizaron los ensayos, serealiz un anlisis de datos continuos, sobre la base del modelode efectos aleatorios. Si estaban distribuidos normalmente, losdatos continuos, medidos de diferentes maneras entre losestudios pero conceptualmente iguales se agruparon mediantela diferencia de medias ponderada estandarizada (DME).Cuando estaban disponibles los datos de cambio y datos fnales

para la misma medida de resultado, se presentaban los datosfnales. La signifcacin se estableci en p < 0,05.4.4.2 Distribucin normal: para asegurar que los datos demedidas continuas se distribuyeron normalmente y que laspruebas paramtricas podan utilizarse de forma adecuada, seaplicaron los siguientes estndar a todos los datos antes de lainclusin (1) desviaciones estndar y medias se obtuvieron apartir del artculo o al establecer contacto con los autores; (2)cuando los datos eran medidas fnitas, por ejemplo 0 a 100, ladesviacin estndar multiplicada por 2 deba ser menor a lamedia. Si este no era el caso, entonces, sera poco probable quela media sea una medida adecuada de tendencia central (Altman1966). Los datos sin una distribucin normal se presentaronpor separado en el grfco "Otros tipos de datos".

4.5 HeterogeneidadLas caractersticas del ensayo se analizaron para evaluar laheterogeneidad que puede haber inuido en el efecto deltratamiento observado. Se utilizaron las pruebas de ji cuadradoe I cuadrado para evaluar la heterogeneidad estadstica. Lasignifcacin se estableci en p < 0,05.

4.6 Anlisis de subgruposSe realiz un anlisis de subgrupos post-hoc para analizar lasdiferencias entre los formatos de TCC individual, grupal yfamiliar.


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4.7 Analisis de sensibilidadEl resultado para el anlisis del tipo intencin de tratar(intention-to-treat analysis) se compar con el anlisis de lospacientes que fnalizaron los estudios. Para los datosdicotmicos, se realiz un anlisis con la suposicin de que los

pacientes que no fnalizaron el estudio en el grupo de TCCfueron fracasos de tratamiento y aquellos que no fnalizaron elestudio en el grupo control fueron xitos de tratamiento, de estamanera se permiti el anlisis del resultado de tratamiento msconservador. Un anlisis de los pacientes que fnalizaron elestudio incluye slo aquellos para los cuales no hubo datosdisponibles al fnal del estudio. Por lo tanto, este anlisis esms propenso a sesgo y requiere interpretacin cautelosa y lacomprensin de las razones por las cuales los sujetos noestuvieron disponibles al fnal del perodo del ensayo. Para losdatos continuos, deba realizarse un anlisis por el mtodo dela ltima observacin realizada (LOCF, por su sigla en ingls),

sin embargo, no estuvieron disponibles los datos sin procesary los datos de los abandonos para permitir que este anlisis serealizara.

4.8 Sesgo de publicacinEl sesgo de publicacin se investig mediante grfcos enembudo (funnel plots).

4.9 Tablas y fgurasLos datos fueron introducidos en el programa Review Managery se presentaron grfcamente para que el rea a la izquierdade la lnea de ningn efecto indicara un resultado favorable parala TCC. Las tablas se utilizaron para mostrar las caractersticasde los estudios incluidos. Los estudios excluidos se presentaronen una tabla con las razones de su exclusin.

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

Al utilizar los mtodos de bsqueda sistemticos descritosanteriormente, inicialmente se identifcaron 31 estudios elegiblespara la revisin. Se excluyeron 5 estudios. (Blagg 1984; Blonk1996; King 1998; Last 1998; Warren 1984) debido a que notodos los sujetos presentaron diagnsticos comprobables deansiedad. Siete estudios tenan controles de tratamientoalternativos en lugar de las condiciones de lista de espera oningn tratamiento (Barrett 2001; Beidel 2000; Bernstein 2000;Cobham 1998; Manassis 2002; Muris 2001; Pina 2003).Tresestudios incluyeron slo fobias simples o una gran mayora defobias simples(Cornwall 1996; Menzies 1993;Silverman 1999b).Un estudio analiz principalmente los temas de comorbilidady present datos anteriormente informados en otro sitio (Kendall2001). Un estudio no evalu el estado de diagnstico del gruposin tratamiento, y por lo tanto fue excludo (Muris 2002). Enun estudio de idioma extranjero, los casos fueron asignados demanera alterna (Joorman 2002).

Trece estudios cumplieron los criterios de inclusin para larevisin (Barrett 1996; Barrett 1998; Dadds 1997; Flannery-S

2000; Ginsburg 2002; Haywood 2000; Kendall 1994; Kendall

1997; Mendlowitz 1999; Nauta 2003; Shortt 2001; Silverman1999; Spence 2000). Las caractersticas de los estudios sedescriben en la "Tabla de estudios incluidos". Dos ensayos eranestudios pilotos (Haywood 2000; Ginsburg 2002), uno de loscuales fue un estudio piloto pequeo que se realiz en una

escuela del grupo de TCC (Ginsburg 2002) que incluycontroles de atencin (la atencin se describi como apoyo delterapeuta y compaeros, es decir, registro sin elementosadicionales de TCC). Aunque no sea un control en lista deespera, este control de atencin no incluy tratamiento activo,y por lo tanto fue includo en el anlisis. Un estudio(Mendlowitz 1999) no present datos sobre la medida deresultado primaria del estado diagnstico de ansiedad, peropresent datos sobre los sntomas de ansiedad informados porlos nios y por lo tanto se retuvo en el anlisis de las medidasde resultado secundarias.

Los 13 estudios incluyeron 519 sujetos y 298 controles en los

anlisis. Todos los estudios incluyeron slo sujetos de lacomunidad o clnicas de atencin ambulatoria. Se incluyeronenfermedades concomitantes.

CALIDAD METODOLGICA

La evaluacin vlida y fable se considera esencial para laaplicacin exitosa de la TCC (Thyrer 1991). Todos los estudiosutilizaron instrumentos semiestructurados para diagnosticar lostrastornos de ansiedad: ADIS (el Anxiety Disorder InterviewSchedule) (Barrett 1996;Barrett 1998; Dadds 1997;Flannery-S2000;Haywood 2000; Kendall 1994;Kendall 1997;Nauta 2003;Silverman 1999;Spence 2000) o DISCAP (Diagnostic InterviewSchedule for Children, Adolescents and Parents) (Shortt 2001),excepto Mendlowitz (Mendlowitz 1999). El ADIS se administrpor separado a padres y nios, y luego se combin para realizarun diagnstico general, sin embargo, varios estudios utilizaronuna prctica diferente para determinar el diagnstico (slopadres) (Shortt 2001; Spence 2000), y el resultado deltratamiento (Spence 2000), slo padres (Flannery-S2000Kendall 1994; Kendall 1997; Shortt 2001; Spence 2000).Slo 2 estudios (Haywood 2000; Silverman 1999) utilizaron laClinical Severity Rating (CSR) (califcacin de gravedadclnica)(Albano 1996), una parte del ADIS. Este hecho es

lamentable, ya que la CSR puede predecir el resultado deltratamiento.

Los sntomas de ansiedad se evaluaron mediante: La RevisedChildren's Manifest Anxiety Scale (RCMAS) (Dadds1997;Flannery-S 2000; Kendall 1994; Kendall 1997;Mendlowitz 1999; Shortt 2001; Silverman 1999;Spence 2000);La Fear Survey for Children Revised (FSSC-R) (Barrett 1996;Barrett 1998; Kendall 1994; Nauta 2003; Silverman 1999);Social Anxiety Scale for Adolescents (SAS-S) (Ginsburg 2002)Social Phobia y el Anxiety Inventory for Children (SPAI)(Haywood 2000); STAIC (State-Trait Anxiety Inventory forChildren) (Kendall 1997); Spence Child Anxiety Scale, Child

and Parent Version (SCAS), (Spence 2000; Nauta 2003) ; Social


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Worries Questionnaire-Pupil(SWQ-PU) (Spence 2000); SocialWorries Questionnaire-Pupil (SWQ-PU) (Barrett 1996; Barrett1998; Dadds 1997; Flannery-S 2000; Kendall 1994; Nauta2003; Shortt 2001; Silverman 1999). Se consider que todaslas medidas utilizadas presentaban propiedades psicomtricas

razonablemente buenas en cuanto a fabilidad, validez y efcaciaen la medicin de los sntomas interiorizados (Myers 2002).En vista del acuerdo defciente entre el informe de nios ypadres acerca de los sntomas de ansiedad (Grills 2003), seprefrieron las califcaciones del autoinforme de los nios alintroducir los datos en el metanlisis. Los datos sobre la ChildBehavior Checklist (CBCL) se presentaron de dos formas,puntuaciones brutas y puntuaciones transformadas, lo que nopermiti el anlisis comparativo directo. Se utiliz una granvariedad de escalas de califcacin, lo que difcult lascomparaciones y ciertas escalas de califcacin se utilizaron enslo uno o dos estudios.

Para probar si los datos se distribuyeron normalmente, ladesviacin estndar multiplicada por 2 debe ser menos que lamedia (Altman 1966). Segn esta prueba, las puntuaciones desntomas RCMAS de 4 estudios (Barrett 1996;Dadds1997;Silverman 1999,Spence 2000) no parecan paramtricas,y por lo tanto fueron excludas del metanlisis principal.

Asignacin aleatoria

Todos los estudios proporcionaron detalles defcientes sobre elproceso de asignacin al azar; todos se califcaron con B segnlos criterios (algunas dudas acerca del ocultamiento de laasignacin) del Manual de la Colaboracin Cochrane. En unestudio (Mendlowitz 1999), se utiliz una asignacin al azarrestringida, donde los sujetos fueron asignados en bloques decuatro. En el estudio piloto de Haywood 2000 los sujetos fueronasignados al azar, sin embargo, se reclutaron 12 controlesadicionales y los resultados se informaron como un grupocontrol.

Protocolos de tratamiento

En la mayora de los estudios se utiliz un protocolo defnido,publicado y se incluy supervisin en diversas etapas deltratamiento. Sin embargo, en 2 estudios (Barrett 1998; Kendall1997) un nmero pequeo de sujetos fue tratados de maneraexible, de una manera no especifcada. Los terapeutas eranprincipalmente psiclogos doctorados. Los diferentes formatosincluan formatos individuales, grupales y familiares. Los gruposa menudo se clasifcaron segn la edad, en nios mayores ymenores. Los formatos familiares difrieron e incluyeron algunassesiones con el nio o adolescente mientras que otros incluyeronsesiones con el/los padre/s, o el/los tutor/es por separado. Hubovariacin considerable en la duracin de los tratamientos de7,5 horas (Ginsburg 2002) a 27 horas (Flannery-S 2000). Unestudio (Dadds 1997) se realiz en una escuela, mientras quelos otros se realizaron en una clnica. Los controles eran sujetosque permanecieron en lista de espera durante un mximo de 8semanas sin tratamiento para la ansiedad antes de recibir TCC.

Caractersticas demogrf

cas y clnicas

Excepto un estudio piloto (Haywood 2000), todos los estudiosincluyeron ambos sexos y una variedad de clasessocioeconmicas. Siete estudios no proporcionaron detallessobre el origen tnico (Barrett 1996; Barrett 1998; Haywood2000; Mendlowitz 1999; Nauta 2003; Spence 2000), y un

estudio piloto se limit a afroamericanos (Ginsburg 2002).Aunque el rango de edad general fue de 6 a 18 aos, 4 estudiostenan un lmite de edad superior de 13 o 14 aos (Dadds1997;Flannery-S 2000; Kendall 1994; Kendall 1997), lo quesignifc que los adolescentes mayores fueron relativamentesubrepresentados (no fue posible calcular la media de la edaddebido a que no estaba disponible en todos los estudios).

Los sujetos se reclutaron de la comunidad mediante avisos enel peridico o de clnicas de atencin ambulatoria. Todoscumplieron con los criterios para diagnsticos psiquitricos deltrastorno de ansiedad, incluidos criterios de deterioro, el rangofue de leve a moderado y no incluyeron casos graves

Medidas de resultado

En 11 estudios, la remisin de cualquier diagnstico de ansiedad(medida categrica) se realiz mediante el ADIS y DISCAP(Barrett 1996; Barrett 1998; Dadds 1997; Flannery-S 2000;Haywood 2000;Kendall 1994; Kendall 1997; Nauta 2003; Shortt2001; Silverman 1999; Spence 2000). Algunos estudiosinformaron las puntuaciones para las subescalas del AIDS, esdecir, fobia social (Ginsburg 2002:Haywood 2000; Spence2000), sin embargo, stos fueron muy pocos para ser includosen un anlisis.

Muchos estudios utilizaron varias escalas de califcacin de

ansiedad, las principales fueron la Revised Children's ManifestAnxiety Scale (RCMAS) y la Fear Survey for Children Revised(FSSC-R); sin embargo, para cada estudio en un metanlisisslo deba introducirse un conjunto de valores. Por lo tanto,dos metanlisis se realizaron con la Revised Children's ManifestAnxiety Scale (RCMAS) o la Fear Survey for Children Revised(FSSC-R) como principal escala de sntomas; luego secompararon los resultados de estos anlisis.

Todas las puntuaciones en las escalas de califcacin de ansiedad(ADIS-P - califcacin de fobia social; RCMAS; SCAS;SWQ-PU) en el estudio de Spence 2000 parecieron no teneruna distribucin normal y por lo tanto no se introdujeron en el

metanlisis. En el estudio de Dadds (Dadds 1997) laspuntuaciones sobre la RCMAS tambin parecieron no teneruna distribucin normal y por lo tanto no se incluyeron en elmetanlisis. En este estudio no hubo informacin disponible apartir del autor sobre las puntuaciones R-FSSC

RESULTADOS

Remisin del trastorno de ansiedad

Doce estudios (Barrett 1996; Barrett 1998; Dadds 1997;Flannery-S 2000; Ginsburg 2002; Haywood 2000; Kendall1994; Kendall 1997; Nauta 2003; Silverman 1999; Shortt

2001;Spence 2000) se incluyeron en el anlisis fnal sobre la


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remisin de cualquier diagnstico de ansiedad. En el anlisisdel tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis, ITT)hubo 475 sujetos que reciban tratamiento y 290 controles, conuna tasa de respuesta para la remisin de cualquier diagnsticode ansiedad del 56% para TCC versus 28,2% para los controles

(RR 0,61; IC del 95%: 0,53 a 0,69). No hubo pruebas deheterogeneidad, I cuadrado (I) = 10,6%; Ji cuadrado (?) =12,3; gl = 11; p = 0,34. El nmero necesario a tratar (NNT) fue3,0 (IC del 95%: 2,5 a 4,5).

Con los datos de los 415 sujetos que reciban tratamiento y 252controles que fnalizaron los ensayos, la tasa de respuesta paraTCC fue 64,6% versus 21% para los controles (RR 0,43; IC del95%: 0,38 a 0,50). No hubo pruebas de heterogeneidad, I =

0%; ?2 = 9,65, gl = 11; p = 0,56. El nmero necesario a tratar(NNT) fue 2 (IC del 95%: 1,7 a 2,4).

Para los diferentes formatos de TCC (individual, grupal y

familiar), las estadsticas de resumen basadas en un anlisis deltipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) sugirieronque el 54,2% de los participantes que reciban TCC individualno presentaron diagnstico de ansiedad, en contraposicin conla TCC grupal en el 56,8% y TCC familiar en el 67% (c = 5,09;gl = 2; p = 0,07).

Reduccin de los sntomas de ansiedad

Los resultados para la reduccin de las puntuaciones de lossntomas de ansiedad se encontraron en el rango moderado(Cohen 1988). En base a las puntuaciones RCMAS, la DMEfue -0,58 (IC del 95%: -0,76 a -0,40), sin heterogeneidadsignifcativa (I = 0%, ? = 8,01; gl = 9; p = 0,53). En base a laspuntuaciones R-FSSC, la DME fue 0,56 (IC del 95%: - 0,79 a-0,38), sin heterogeneidad signifcativa (I = 6,4%; ji cuadrado= 9,61; gl = 9; p = 0,38).

No hubo pruebas de sesgo de publicacin en base a la asimetraen los grfcos de embudo (funnel plots) para las puntuacionesde sntomas RCMAS o R-FSSC, aunque el nmerorelativamente pequeo limita las conclusiones que pueden serestablecidas.

Aceptabilidad

En el grupo de TCC, la tasa de prdidas durante el seguimientofue del 12,4% (58 de 469) versus el 13,5% (37 de 274) en el

grupo control.

DISCUSIN

La presente revisin sistemtica indica que la terapiacognitivo-conductual es un tratamiento potencialmente til paralos trastornos de ansiedad en nios y adolescentes. Con loscriterios conservadores del anlisis del tipo intencin de tratar(intention-to-treat analysis, ITT), la tasa de remisin para lostrastornos de ansiedad, 56% para TCC y 28,2% para controleses muy similar a los resultados del metanlisis informados porCartwright-Hatton (Cartwright-Hatton) con 56,5% para TCC

y 34,8% para los controles. Este hecho apoya el resultado

informado en esta revisin y sugiere que se puede esperar quepoco ms de la mitad de sujetos respondan a la TCC, encomparacin con una tasa de respuesta natural de cerca de untercio. El nmero necesario a tratar (NNT) con datos ITTconservadores es 3,0 (IC del 95%: 2,5 a 4,5), lo que signifca

que para que 1 sujeto obtenga remisin del trastorno de ansiedadmediante TCC, se debe tratar a 3 sujetos. En cuanto a lostratamientos mdicos y, en realidad psicolgicos, ste es unresultado aceptable, que permite recomendar la TCC en laprctica clnica. De hecho, a pesar de ser un problemapsiquitrico relativamente frecuente, el tratamiento de lostrastornos de ansiedad en nios y adolescentes sigue siendo unrea que no se ha investigada lo sufciente, y la TCC destacacomo paradigma psicolgico que ha sido sometido a evaluacin.

Al considerar estos resultados, existen aspectos metodolgicosque necesitan ser abordados. Aunque la revisin identifc unnmero relativamente pequeo de estudios, todos los estudios

se dirigieron a mostrar benefcios para la terapiacognitivo-conductual. Hubo dfcit metodolgico en todos losestudios, en particular detalles inadecuados sobre el proceso deasignacin al azar y asignacin. Hubo un informe inadecuadode los participantes perdidos durante el tratamiento, segn loscriterios revisados CONSORT para ensayos controladosaleatorios (Consolidated Standards of Reporting Trialshttp://www.consort-statement.org) (Moher 2001). en este tipode investigacin no es posible cegar a los sujetos (un obviopotencial de sesgo) sin embargo, las evaluaciones se realizaroncon cegamiento, aunque los detalles de este proceso en lamayora de los casos no fueron aclarados.

Al considerar la generalizabilidad de los hallazgos, es de notarque slo se incluyeron en los estudios sujetos de la comunidado clnicas de atencin ambulatoria, por lo que no es posibleextrapolar los resultados a los casos de mayor gravedad detrastornos de ansiedad que posiblemente recibieron tratamientoambulatorio u hospitalario. Se incluyeron trastornos comrbidos,sin embargo, se permiti establecer algunas conclusionesgeneralizadas.

La TCC parece ser una forma aceptable de tratamiento, cuandose comparan las tasas de los participantes perdidos durante elseguimiento entre los grupos de TCC y los controles como unamedida aproximada. Sin embargo, existe cierta difcultad alemplear los controles en lista de espera, debido a que los sujetosde control que no recibieron tratamiento pueden no estarsatisfechos y abandonar el estudio para buscar tratamiento enotro sitio. Sin embargo, en el grupo de TCC la tasa de prdidasdurante el seguimiento fue 12,4% (58 de 469) versus 13,5%(37 de 274) en el grupo control, una tasa muy similar yaceptablemente baja.

Aunque la terapia cognitivo-conductual parece ser efectiva encomparacin con los controles en lista de espera y de atencin,2 ensayos de la terapia cognitivo-conductual versus apoyoeducacional (Last 1998; Silverman 1999b) no encontraron

mayor benef

cio para la terapia cognitivo-conductual. En un


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intento de desenmaraar la efectividad o no de los componentescognitivos de la terapia cognitivo-conductual, Muris (Muris2002b) consider el afrontamiento cognitivo versus revelacinemocional (RE), y encontr una superioridad no signifcativapara el afrontamiento cognitivo. Un informe de un ECA por el

mismo grupo (Muris 2002) que compar la TCC con larevelacin emocional (RE) y controles sin tratamiento, encontrque la TCC era superior a la revelacin emocional RE y que lamisma no fue ms efectiva que ningn tratamiento. Claramente,debe realizarse una evaluacin adicional de TCC encomparacin con los tratamientos activos. Adems, aparte deltrastorno de ansiedad social (TAS), donde se realizaron ensayosespecfcos (Haywood 2000; Spence 2000 ), los ensayos ennios y adolescentes consideraron los trastornos de ansiedad(TAE, TAS, TAG, TAS) como un grupo. Este hecho difere dela situacin en la bibliografa de adultos, donde se informaronensayos de trastornos especfcos (trastorno de pnico, fobia

social). Para producir tratamientos ms especfcos o evaluados,es esencial analizar los mecanismos cognitivos subyacentes aestos trastornos de ansiedad. Un paso necesario es estudiar lostipos especfcos de trastornos de ansiedad. Por ejemplo, enadultos con trastorno de pnico fue posible analizar la hiptesisde que un mediador en la respuesta al tratamiento de TCC esun "temor al temor" (Smits 2004). De hecho, la pregunta acercade si los elementos cognitivos de TCC son una parte necesariade un paquete de tratamiento psicolgico, en lugar de untratamiento puramente conductual necesita revisin. Porejemplo, un estudio realizado en una escuela mostr que laterapia conductual era un tratamiento efectivo para la fobiasocial (Masia 2001).

Una pregunta importante es la durabilidad de los efectos deltratamiento para la TCC. Diez estudios (Barrett 1996; Barrett1998 (no se proporcion el nmero de participantes querecibieron seguimiento); Flannery-S 2000; Haywood 2000;Kendall 1994; Kendall 1997; Nauta 2003; Shortt 2001;Silverman 1999; Spence 2000) informaron datos deseguimiento, que vari de 3 meses a 72 meses (promedio 13meses), para aproximadamente el 82% (449 de 604) de pacientesiniciales que fnalizaron el estudio. La proporcin en la remisinde cualquiera diagnstico de ansiedad durante el seguimientofue 69% (396 de 568) (datos no proporcionados por Kendall1994; Kendall 1997). Teniendo en cuenta las prdidas duranteel seguimiento de los participantes del ensayo, que no fueronmuchas, los efectos de la terapia cognitivo-conductual parecenduraderos.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prctica

La terapia cognitivo-conductual (TCC) parece una terapiaalentadora para el tratamiento de trastornos de ansiedad enjvenes. El nmero de estudios es relativamente pequeo, y selimita a las muestras de la comunidad o clnicas de atencin

ambulatoria con casos slo leves a moderados. No obstante, la

TCC es, sin lugar a dudas, la modalidad de tratamientopsicolgico ms investigada en nios y adolescentes. Laspruebas de esta revisin indican que la TCC es efectiva en el56% de casos en comparacin con una tasa de remisin naturaldel 28,2% en los controles en lista de espera. Claramente, an

se pueden desarrollar tratamientos teraputicos adicionales.Existe una falta de pruebas para una diferencia entre losformatos de TCC individual, grupal o familiar/de los padres.Es probable que se enfaticen an ms los tratamientospsicolgicos para los trastornos de ansiedad en nios, enparticular en vista de las preocupaciones recientes acerca de laseguridad sobre el uso de los inhibidores selectivos de larecaptacin de serotonina (ISRS) en nios y adolescentes.

Implicaciones para la investigacin

En base a los resultados obtenidos en esta revisin, est claroque se requieren ms estudios metodolgicamente rigurosos deTCC. Los estudios futuros deben incluir casos ms graves,adolescentes mayores y pacientes con trastornos del aprendizaje,es decir poblaciones ms diversas para permitir una mayorgeneralizacin. Los estudios deben estratifcarse segn la edad,para permitir una investigacin apropiada de la adecuacin aldesarrollo/edad del modelo de TCC utilizado. En particular, losestudios deben emplear medidas de cambio cognitivo, en lugarde cambio simple de sntomas, que son sensibles a los cambiosen el desarrollo y la edad, especialmente en niospreoperacionales y adolescentes mayores (Grave 2004). Encuanto a los estudios en adultos, es necesario centrarse entrastornos de ansiedad ms especfcos, en lugar de agrupartales trastornos como el trastorno de ansiedad excesiva (TAE),

trastorno de ansiedad social (TAS) y trastorno de ansiedadgeneralizada (TAG). Para analizar la durabilidad de los cambiosde TCC y si, como en el caso de depresin, las sesiones derefuerzo de TCC son necesarias se requieren estudios conseguimiento a largo plazo con controles adecuados. Las pruebasde la efcacia de los diferentes formatos o mtodos deadministracin de TCC individual, grupal, de lospadres/familiar, requieren estudios adicionales. Se justifcanestudios de comparacin con otras formas de tratamiento talescomo la farmacoterapia, incluidos los tratamientos combinados.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece el apoyo del Oxford Mental Healthcare NHS Trusty el Centre for Statistics in Medicine, Institute of HealthSciences, Oxford, RU. Se agradece a los miembros del GrupoCochrane de Depresin, Ansiedad y Neurosis por suasesoramiento.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS

No hubo conictos de inters potenciales para ninguno de losrevisores


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FUENTES DE FINANCIACIN

Recursos externos

La informacin sobre los recursos de apoyo no est

disponible

Recursos internos

Oxford Mental Healthcare NHS Trust UK

REFERENCIAS

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* El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Barrett 1996Study

RCT, WL control; blind assessment.completer analysis;Sample size (initial/completed) Individual CBT 28/28, individual +family 25/25, W/Lcontrols 26/23

Methods

N= 79; age range 7-14 years; mean age= 9.3 years; 57% male; Ethnicity not specified;community sample OAD (n=30), SAD (n=30),SOP (n=19);Exclusion criteria: 'principal diagnosis of simple phobia or other (non-anxiety) diagnoses';intellectual or physical disabilities; 'antianxiety or depression medication; parents'involved in acute marital breakdown'

Participants

Clinic based individual CBT 12 * 60 -80 minutes; Clinic based CBT+ family intervention12 * 60-80 minutes : Waiting list controls (12 weeks then offered treatment)

Interventions

ADIS-CADIS-PRCMASFSSC-RCBCL

Outcomes

Follow up 12 months, then then 72 months (Barrett 2001)Notes

BAllocation concealment

Barrett 1998Study

RCT, WL control and alternative treatment; blind assessment.completer analysis;

Sample size (initial/completed) Group CBT 23/19;Group + family CBT 17/15; W/L controls 20/16.

Methods

N= 60; age range 7-14 years; 53% male; Ethnicity not specified; community sampleOAD (n=30), SAD(n=26),SOP (n=4);Exclusion criteria: 'Intellectual or physical disabilities; current 'antianxiety or depressionmedication; parents 'involved in acute marital breakdown'

Participants

Clinic based group CBT 12 * 2 hours; Clinic based group CBT+ family intervention 12* 2 hours : Waiting list controls (12 weeks then offered treatment)

Interventions

ADISFSSC-R

CBCL

Outcomes

Follow up 12 monthsNotes


Dadds 1997Study

RCT, control school blind assessment.completer analysis;Sample size (initial/completed) CBT 42/41; controls 61/60.

Methods

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N= 100; age range 7-14 years; mean age= 9.5 (sd 1.6) years; 26.4% male; Ethnicitynot specified; Schools any DSM IV anxiety diagnosis (sub clinical sample reported butnot included in this analysisExclusion criteria: 'disruptive behaviour problems', developmental problems ordisabilities', 'English not spoken at home', clinical anxiety higher than 5 on an 8 pointrating scale'

Participants

School based group CBT 10 * 1-2 hours parent sessions*3Interventions

ADIS-PRCMASFSSC-RCBCL

Outcomes

Notes


Flannery-S 2000StudyRCT, WL control and alternative treatment; blind assessment, ITT completer analysis;Sample size (initial/completed) Individual CBT 18/13;Group CBT 13/12; W/L controls 14/12.

Methods

N= 45; age range 8-14 years; 403% male; Ethnicity 89% white; community sampleGAD (n=21), SAD(n=11),SOP (n=5);Exclusion criteria: 'Disabling physical condition'; 'psychotic symptoms'; 'current use ofantianxiety or antidepressantmedication';

Participants

Clinic based group CBT 18 * 90 minutes, some parental advice given; Clinic based

individual CBT intervention 18 * 50 - 60 minutes, some parental advice given;:Waitinglist controls (9 weeks then offered treatment)

Interventions

ADIS- IV-CAIDS-IV-PRCMASCBCL

Outcomes



Ginsburg 2002Study

RCT, alternative control- therapist and group peer support, blind assessment, completer

analysis.initial/completed) Group CBT 6/4;active controls 6/5.

Methods

N =12; age range 14-17 mean 14.6 years;Ethnicity African Americans. Inclusion criteria:DSM IV anxiety diagnosis;Score >24 on ADIS-C and > 4 on ADIS-CIR. Exclusionobsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder;receiving otherpsychiatric treatment; suicidal intent or needing immediate/alternative treatment

Participants

School based group CBT 10* sessions 45 minutesInterventions

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ADIS- IV-CADIS-CIRSCAREDSAS-A

Outcomes

No follow-upNotes


Haywood 2000Study

RCT, No treatment control (W/L); blind assessment,completer analysis;Sample size (initial/completed) Group CBT 12/11;controls 23/22.

Methods

N= 35; mean age 15.8 years; 100% female; Ethnicity unspecified; Community sampleSOP (n=35);

Exclusion criteria: ''current 'major depression', 'current or previous panic, agoraphobia,substance abues, psychotic disorder';'using psychotropic medication'

Participants

Clinic based group CBT 16 * 1.5 hours,: No treatment controlInterventions

ADIS CSRSPAI-C

Outcomes



Kendall 1994Study

RCT, W/L control ; blind assessment not clear,

completer analysis;Sample size (initial/completed) Individual CBT 30/27;W/L controls 30/20.

Methods

N= 47; age range 9-13 years; 60% male; Ethnicity 76% white; Community sample OAD(n=30), SAD (n=8), AVD (n=9);Exclusion criteria: IQ below 80; ''disabling physical condition', 'psychotic symptoms',''current use of antianxiety or antidepressant medicantion'

Participants

Clinic based group individual CBT 17 * 50 minutes,:W/L control (8 weeks then offeredtreatment)

Interventions

ADIS-PRCMAS

FSSC-RCBCL-I

Outcomes

Follow up 3? months, then 2-5 years (Kendall 1996)Notes

CAllocation concealment

Kendall 1997Study

RCT,W/L control ; blind assessment not clear,completer analysis;Sample size (initial/completed) Individual CBT 75/60;W/L controls 43/34.

Methods

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N= 94; age range 9-13 years; 62% male; Ethnicity 85% white; Community sample OAD(n=55), SAD (n=22), AVD (n=17);Exclusion criteria: 'psychotic symptoms', ' antianxiety medicantion'

Participants

Clinic based group individual CBT mean 18 * 60 minutes,:W/L control (8 weeks thenoffered treatment)Interventions

ADIS-PRCMASSTAIC

Outcomes


AAllocation concealment

Mendlowitz 1999Study

RCT,W/L control ; blind assessment not clear,completer analysis;

Sample size (initial/completed) group child CBT 23/23; group child +parent 21/21W/L controls 18/18.

Methods

N= 68; age range 9-13 years; mean age 9.3 years; 43% male; Ethnicity unspecified;Community sample :children with anxiety disorders using DICA-R-PExclusion criteria: '???

Participants

Clinic based group group child CBT 12 * 90 minutes,:group parents CBT 12 * unspecifiedno of minutes; group child +parent CBT 12 *unspecified no of minutes W/L control (2to 6 months then offered treatment)

Interventions

RCMASCCSCGIS

Outcomes



Nauta 2003Study

RCT, WL control; blind assessment.ITT analysis;Sample size (initial/completed) Individual CBT 29/26, individual + 7 sessions parentalCBT 30/30, W/L controls 20/20

Methods

N= 79; age range ??? years; mean age= 11.0 years; 49% male; Ethnicity not specified;community sample GAD (n=15), SAD (n=26),SOP (n=31); PAD ( n=7)

Exclusion criteria: 'principal diagnosis of simple phobia or other (non-anxiety) diagnosies';intellectual or physical disabilities; 'antianxiety or depression medication; parents'involved in acute marital breakdown'

Participants

Clinic based individual CBT 12 sessions; Clinic based 12 individual CBT+ 7 sessionsparental CBT family intervention 12 * unspecified no of minutes + 7 * unspecified noof minutes : Waiting list controls (duration not specified then offered treatment)

Interventions

ADIS-CADIS-PFSSC-RCBCLSCAS-c/p

Outcomes

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Shortt 2001Study

RCT, WL control; blind assessment.completer analysis;Sample size (initial/completed) group CBT 54/48, W/L controls 17/16

Methods

N= 71; age range 7-14 years; mean age= 7.85 years; 41% male; Ethnicity 92%Australian; community sample GAD (n=42) , SAD (n=19),SOP (n=10);Exclusion criteria: 'intellectual or severe physical impairment'; 'currently receiving othertreatment'.

Participants

Clinic based group CBT- children 10 (plus 2 boster sessions) *50-60 minutes; parents6 hours : Waiting list controls (10 weeks then offered treatment)

Interventions

DISCAP

RCMASCBCL

Outcomes



Silverman 1999Study

RCT, WL control; blind assessment.completer analysis;Sample size (initial/completed) group + parent CBT 37/25, W/L controls 19/16

Methods

N= 56; age range 6-16 years; mean age= 9.66 years; 61% male; Ethnicity 45% white;

community sample OAD (n=29), GAD (n=12),SOP (n=15);Exclusion criteria: 'pervasive developmental disordrsrs','psychotic symptoms', 'current treatment'.

Participants

Clinic based group CBT with parent component -15 minutes conjoint meeting - child12 * 55 minutes; parent 12 * 55 minutesWaiting list controls (8-10 weeks then offered treatment)

Interventions

ADIS-CADIS-PRCMASFSSC-RCBCL-IPGRSI

Outcomes



Spence 2000Study

RCT, WL control; blind assessment.completer analysis;Sample size (initial/completed) group child and parent CBT 17/16,group child CBT19/15, W/L controls 14/9

Methods

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Clinic based. CBT N= 50; age range 7-14 years; mean age= 10.7 years; 62% male;Ethnicity not specified; community sample SOP (n=50);Exclusion criteria: 'principal diagnosis of simple phobia or other (non-anxiety) diagnosies';intellectual or physical disabilities; 'antianxiety or depression medication; parents'involved in acute marital breakdown'

Participants

Clinic based group CBT 14 * 90 minutes; Clinic based group CBT+ family interventionchild 14 * 90 minutes :parent 14* 90 minutes,Waiting list controls - no treatment

Interventions

ADIS-P CSRRCMAS

Outcomes



Notas:ADIS-P= Anxiety Disorder Interview Schedule for Parents , ADIS-C = Anxiety Disorder Interview Schedule for Children; CBCL =Child Behavior Checklist ;FSSC-R= The Fear Survey for Children Revised ; CCSC = Children's Coping Strategies Scale; CIS= Clinical Improvement Scale; CSR = Clinical Severity Scale;DISCAP =Diagnostic Interview Schedule for Children, Adolescents and Parents; RCMAS = The Revised Children's Manifest Anxiety Scale; SAS = SocialAnxiety Scale for Adolescents; SCARED = Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders; SCAS =Spence Child Anxiety Scale, Child and ParentVersion ;SPAI =Social Phobia and Anxiety Inventory for Children ; STAIC = State-Trait Anxiety Inventory for Children ; SWQ-PU =Social WorriesQuestionnaire-Pupil ;

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Alternative treatment group- individual CBT versus group CBTBarrett 2001

Participants received 'testbusters' - an active but non specified treatmentBeidel 2000

Alternative treatment controls- CBT versus CBT plus imipramineBernstein 2000

Primarily a paper on behavioural rather than cognitive-behavioural therapy. Primary outcmeschool refusal rather then anxiety diagnosis.

Blagg 1984

Primary outcome measure did not include an anxiety diagnosisBlonk 1996

Alternative treatment control-Individual CBT versus CBT plus family intervention.Cobham 1998

Simple phobia: Data on those responding not availableCornwall 1996

Allocation of cases on an alternate basis, not randomised..Joorman 2002

Primarily a paper on comorbidity; data presented previously in other papers.Kendall 2001

Target was school refusal rather than primary anxiety diagnosis. Primary outcome measurewas school attendance (% days present), rather than an anxiety diagnosis.

King 1998

Placebo-control group received 'education support therapy'. Supportive therapy includedelements of CBT- keeping diaries of thoughts and feelings, and learning to distinguish fearand anxiety.Primary target was anxiety based school refusal rather than anxiety diagnoses.

Last 1998

Alternative treatment control: individual CBT versus group CBT, categorical outcomes notreported; no of completers not reported;

Manassis 2002

Simple phobia; alternative treatment control; categorical outcomes not reported; insufficientdata to calculate effect size; too few sessions;

Menzies 1993

Alternative treatment control - individual CBT versus group CBT, no of completers not

specified.

Muris 2001

Pgina 18




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Characteristics of excluded studies

Diagnostic status of the no treatment group not assessedMuris 2002

Data presented elsewhere. No control subjects.Pina 2003

Treatment primarily of simple phobia (84% of cases) using exposure-based contingencymanagement and an exposure-based cognitive self control versus eductional support.

Silverman 1999b

No formal diagnosis of anxiety disorder.Warren 1984

Characteristics of ongoing studies

Kendall 1Study

Child focused CBT versus family focused CBT versus attention/ support/ educationTrial name or title

Youths aged 7-13 with separation anxiety disorder, social phobia or generalised anxietydisorder

Participants

CBT individualCBT familyControls attention , education , support.

Interventions

Results awaited1 year follow uo being undertaken

Outcomes

Starting date

Professor Kendall Temple University , Philadelphia, US.Contact information

Notes

Kendall 2Study

Child focused CBT versus sertaline versus plcaceboTrial name or title

Youths aged 7-17 with separation anxiety disorder, social phobia or generalised anxietydisorder

Participants

CBT individualSertralineplacebo education , support.

Interventions

Results awaitedOutcomes

Starting date

Professor Kendall Temple University , Philadelphia, US.Contact information

Notes

CARTULA

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en nios yadolescentes

Titulo

James A, Soler A, Weatherall RAutor(es)

Tony James y Angela Soler sern los responsables de la revisin de los trabajosRos Weatherall proporcionar asesoramiento estadstico

Contribucin de los autores

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2004/1Nmero de protocolo publicadoinicialmente

2005/4Nmero de revisin publicada

inicialmente

13 julio 2005Fecha de la modificacin msreciente"

2

tr ansiedad en niños

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