TRABAJAR CON SEGURIDADDebemos tener en cuenta, que la demora en la recomendación de prácticas...

1 TEMA 7. TRABAJAR CON SEGURIDAD

Tema 7.- Trabajar con seguridad.

Objetivos

Definir práctica clínica segura y alerta de seguridad.

Conocer los fundamentos por los que determinadas prácticas clínicas mejoran la seguridad

del paciente.

Identificar diferentes áreas de la atención sanitaria en las que deben implantarse prácticas

seguras.

Reconocer aquellas actuaciones clínicas que han mostrado evidencia en mejorar la

seguridad.

Analizar los factores que favorecen y dificultan la conversión a la práctica de los

conocimientos disponibles sobre seguridad.

Conocer organizaciones que difunden prácticas seguras y alertas de seguridad.


Introducción

Las mejores cualidades que un profesional puede aportar para contribuir a la seguridad del

paciente son: conocimiento, sensatez y perseverancia1.

La evolución científica y tecnológica de las últimas décadas, ha permitido incrementar la

evidencia disponible sobre las mejores prácticas en los diversos aspectos de la actividad

asistencial: organización, prevención, diagnóstico, tratamiento y cuidados. Ello favorece la

elaboración de normativas y guías clínicas basadas en la evidencia, que contribuyen a fomentar

la seguridad del paciente.

La seguridad del paciente se fundamenta en el conocimiento científico.

1. Prácticas clínicas seguras

El riesgo y la incertidumbre suelen acompañar a la actividad clínica, por lo que conocimiento,

sensatez y perseverancia son excelentes estrategias para contrarrestarlos1.

Prácticas clínicas seguras son aquéllas sobre las que hay evidencia firme, prometedora o

intuitiva de que disminuyen el riesgo de aparición de sucesos adversos relacionados con la

atención médica.

Prácticas seguras basadas en la evidencia

En un análisis publicado en 2001 por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),

Shojania et al2 realizan una evaluación exhaustiva de prácticas potencialmente capaces de

reducir la aparición de sucesos adversos.


Aplicando estrictamente los criterios de la medicina basada en la evidencia, de las 79

actuaciones identificadas inicialmente, únicamente en 11 de ellas se encontró evidencia del

máximo nivel. La mayoría de estas prácticas son factibles y eficientes:

1. Profilaxis adecuada para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes de

riesgo.

2. Uso perioperatorio de betabloqueantes en los pacientes en que estén indicados, para

evitar la morbimortalidad cardíaca.

3. Utilización de barreras estériles durante la colocación de catéteres venosos centrales

para evitar infecciones.

4. Profilaxis antibiótica perioperatoria adecuada para prevenir las infecciones del sitio

quirúrgico.

5. Preguntar a los pacientes si revocan o reiteran lo expuesto durante el proceso de

consentimiento informado, para confirmar su adecuada comprensión.

6. Aspiración continua de secreciones subglóticas para prevenir la neumonía asociada a

ventilación mecánica.

7. Uso de colchones especiales para la prevención de úlceras por presión.

8. Utilización de ultrasonidos durante la inserción de vías centrales para evitar

complicaciones.

9. Automanejo por el paciente de warfarina, para lograr una anticoagulación adecuada en

el paciente ambulatorio y evitar complicaciones.

10. Apropiado aporte nutricional, con un énfasis particular en la nutrición enteral precoz en

pacientes críticos y quirúrgicos.

11. Uso de catéteres venosos centrales impregnados de antibióticos para evitar infecciones

asociadas a los mismos.

Sin embargo, la valoración de criterios únicamente y estrictamente fundamentados en la

evidencia para establecer la fuerza de las recomendaciones sobre seguridad del paciente, ha

sido cuestionada.

Leape et al3-4, califican el estudio de Shojania como un excelente compendio sobre eficacia y

efectividad de procedimientos para evitar efectos adversos y complicaciones.


Pero subrayan3-4 la necesidad de incorporar evidencias y prácticas procedentes de otros

ámbitos, en los que los principios y métodos de la medicina basada en la evidencia son

insuficientes o de difícil aplicación.

Entre ellas destacan:

- Actuaciones organizativas que han tenido éxito en otros sectores como la industria química o

la aeronáutica.

Así puede decirse del trabajo en equipo facilitando la coordinación y comunicación, evitar

interrupciones, limitar horas de trabajo.

- Prácticas desarrolladas por la ingeniería de los factores humanos, aquella rama de la ingeniería

especializada en el diseño eficiente de dispositivos, tecnologías, instalaciones y entornos de

trabajo pensando en el individuo, adaptados a las necesidades de las personas5-7:

a) utilización de equipos de manejo sencillo, cómodo y de fácil aprendizaje

b) estandarización en el diseño de dispositivos y tecnologías

c) limitación de la diversidad de equipos utilizados (como en bombas de infusión y sistemas

de perfusión intravenosa)

d) automatización en alarmas de detección de errores en el manejo de dispositivos

e) vigilancia de incidentes y efectos adversos relacionados con la seguridad de tecnologías

médicas

f) programas de mantenimiento y renovación de instalaciones y equipos pensando en los

ciclos de envejecimiento

g) condiciones ambientales: silencio, iluminación, mobiliario

h) reducir la dependencia de la memoria (check-list, recordatorios, protocolos)

i) estandarización en la forma de indicar fechas y dosis de medicación.

Un importante porcentaje de los errores relacionados con el uso de fármacos en el medio

hospitalario, están relacionados con la prescripción8-9 y podrían evitarse en gran medida,

mediante la utilización de sistemas informáticos10. Beneficios derivados de su funcionamiento

serían:

Evitar los problemas relacionados con la ilegibilidad de la prescripción manual

Integrar las prescripciones con toda la información del paciente


Posibilidad de establecer avisos y alertas sobre interacciones farmacológicas y alergias

Reducir errores relacionados con la dosificación

Evitar confusiones al utilizar medicamentos con semejanza de nombre

Disminuir errores debidos a equivocación en los decimales

Identificar mediante código al médico prescriptor

Proporcionar información precisa sobre efectos adversos, consumo y costes.

Debemos tener en cuenta, que la demora en la recomendación de prácticas sencillas y

factibles (ej: recuento de gasas durante la cirugía, check list de actividades) hasta obtener

pruebas irrefutables de su eficacia, sería una irresponsabilidad e impediría avanzar en

seguridad.

Prácticas seguras del Consenso Nacional Quality Forum (NQF)

El NQF es una corporación abierta, sin ánimo de lucro, que reúne a una amplia diversidad de

organizaciones de EEUU vinculadas con el cuidado de la salud, públicas y privadas

(departamentos gubernamentales, sociedades profesionales, industrias y empresas), cuya

finalidad es mejorar la calidad utilizando métodos de consenso.

En el año 2003 el NQF con el apoyo de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),

publicó una relación de 30 prácticas seguras en las que la evidencia muestra que pueden

contribuir a reducir o prevenir eventos adversos y errores médicos.

Estas prácticas clínicas seguras se agrupaban en 5 áreas y se fundamentaban a su vez en 4

criterios11.


Los criterios de inclusión utilizados fueron los siguientes:

- Evidencia de efectividad. Se dispone de datos que indican que la práctica es efectiva en

reducir el riesgo de aparición de efectos adversos en el medio asistencial. La información

puede proceder de la propia evidencia, de la experiencia o de estudios de investigación

realizados tanto en el sector sanitario como en el no sanitario.

- Beneficio. Si la práctica se utilizara ampliamente, tendría un gran impacto en la mejora de

la seguridad de los pacientes, en términos de reducción de la morbilidad, mortalidad y/o

disminución de acontecimientos adversos graves.

- Capacidad de generalización. El procedimiento se puede aplicar en distintos tipos de

pacientes y/o diversos ámbitos asistenciales.

- Factibilidad. La tecnología y/o los profesionales necesarios para el desarrollo de la

práctica, están al alcance de la mayoría de las instituciones.

La relación de actividades identificadas por esta organización fue la siguiente:

a) Crear una cultura de seguridad:

1. Establecer una cultura de seguridad en las instituciones sanitarias. Es necesario

promover una cultura que anime a la comunicación y discusión de situaciones y

circunstancias que puedan suponer una amenaza para la seguridad de los

pacientes. Una cultura que vea en la aparición de errores y sucesos adversos una

oportunidad de mejora.

b) Adecuar la capacidad de los servicios a las necesidades en cuidados de la salud:

2. Para procedimientos quirúrgicos electivos de alto riesgo y otros cuidados

específicos, ha de informarse claramente a los pacientes de la posibilidad de un

resultado adverso, de tratamientos alternativos y sus efectos y considerar las

preferencias del paciente.

3. Especificar un protocolo explícito que asegure un nivel adecuado de cuidados de

enfermería. Debe combinarse experiencia y formación del personal.

4. Todos los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (de adultos y

pediátricas) han de ser atendidos por médicos con la formación y titulación

adecuadas.


5. Los farmacéuticos deben participar activamente en el proceso de utilización de la

medicación, incluyendo como mínimo: estar disponibles para interconsulta con los

prescriptores, interpretación y revisión de los tratamientos, preparación y

dispensación de las prescripciones y administración y monitorización de las

medicaciones.

c) Favorecer la transmisión de la información y la comunicación:

6. Las prescripciones verbales deben ser registradas y leídas inmediatamente al

prescriptor. Cuando un profesional sanitario recibe una orden verbal ha de

repetirla oralmente al que la ha emitido, para verificar la exactitud de la misma.

7. Utilizar solamente expresiones de dosis y abreviaturas estandarizadas.

8. No realizar de memoria registros o resúmenes sobre el cuidado de los pacientes.

9. Asegurarse de que la información sobre cuidados, especialmente los cambios en el

tratamiento e información nueva sobre el diagnóstico, se transmite de forma rápida

y claramente comprensible a las personas implicadas en el cuidado del paciente,

que necesitan dicha información para proporcionar la atención adecuada.

10. Solicitar a cada paciente o representante legal del mismo, que repita lo que se le ha

explicado durante el diálogo sobre el consentimiento informado.

11. Comprobar que está disponible en la documentación clínica, las preferencias del

paciente sobre tratamientos de soporte vital.

12. Implantar un sistema informatizado de prescripción.

13. Establecer un protocolo estandarizado para prevenir los errores en el etiquetado de

las radiografías.

14. Implementar protocolos estandarizados para evitar la realización de

procedimientos en el sitio erróneo o en el paciente equivocado.

d) Específicos de determinados ámbitos y procesos:

15. Evaluar el riesgo individual de sufrir un evento cardiaco isquémico agudo, durante

la realización de procedimientos quirúrgicos electivos y administrar tratamiento

profiláctico con betabloqueantes a los pacientes de alto riesgo.

16. Valorar el riesgo de sufrir úlceras por presión en cada paciente, al ingreso y

periódicamente durante toda la estancia hospitalaria. Deben implantarse métodos

preventivos clínicamente apropiados consecuentes a la evaluación.


17. Considerar en el momento de la admisión y posteriormente de forma regular en

cada paciente, el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda y

tromboembolismo venoso haciendo uso de los métodos apropiados para evitarlos.

18. Utilizar servicios especializados en el tratamiento anticoagulante, lo que facilita la

coordinación en la atención.

19. En el momento del ingreso y periódicamente durante la estancia en el hospital,

evaluar el riesgo de aspiración en todos los pacientes.

20. Uso de métodos eficaces para prevenir las infecciones asociadas al manejo de

catéter venoso central.

21. Valorar preoperatoriamente en cada paciente según el procedimiento quirúrgico

previsto, el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Aplicar la profilaxis antibiótica

adecuada y las medidas derivadas de dicha evaluación.

22. Utilizar protocolos validados para el control de pacientes que tienen riesgo de

fracaso renal inducido por medios de contraste. Emplear un método apropiado

para reducir dicho riesgo, basado en la determinación de la función renal del

paciente.

23. En el momento de la admisión y posteriormente de forma regular, valorar en cada

paciente el riesgo de desarrollar desnutrición. Usar las estrategias adecuadas para

evitarla.

24. Siempre que se utilice un torniquete neumático, evaluar el riesgo de complicaciones

isquémicas y/o trombóticas e implantar medidas profilácticas adecuadas.

25. Desinfectarse las manos utilizando soluciones alcohólicas o lavándoselas con un

jabón antiséptico, antes y después de estar en contacto directo con el paciente o

los objetos que le rodean.

26. Vacunación antigripal del personal sanitario, para su protección y la de los

pacientes.

e) Incrementar la seguridad en el uso de medicación:

27. Mantener las zonas de trabajo donde se preparan los medicamentos limpias,

ordenadas, bien iluminadas y libres de distracción y ruido.

28. Estandarizar los métodos de etiquetado, envasado y almacenamiento de los

medicamentos.


29. Identificar de forma adecuada los medicamentos de utilización en situaciones de

urgencia y aquéllos considerados de alto riesgo por requerir en su uso precauciones

especiales, por ej. agonistas y antagonistas adrenérgicos por vía intravenosa,

insulina y antidiabéticos orales, agentes quimioterápicos, anticoagulantes y

antitrombóticos, concentrados de electrolitos para uso parenteral, bloqueantes

neuromusculares, anestésicos generales, narcóticos y opiáceos.

30. Dispensar las medicaciones en dosis unitarias o cuando sea apropiado y factible, en

forma para uso individual.

La edición de 200912 modifica la serie anterior, retirando y añadiendo nuevas prácticas

hasta completar un total de 34.

Algunos de los cambios hacen referencia a situaciones como: la prevención de

complicaciones en el paciente ventilado, la implementación de programas en los hospitales

para erradicación de microorganismos multirresistentes, evitar la infección del tracto

urinario asociada a catéter, proceso de donación de órganos, control de la glucemia,

prevención de caídas o reducción de la dosis de radiación al realizar procedimientos

radiológicos computarizados en pediatría.

La iniciativa “Salvar vidas”

Otra propuesta destacable en la aplicación del conocimiento disponible para evitar la

aparición de sucesos adversos, es la denominada “100,000 Lives Campaign” promovida por

Berwick13-14 desde el Institute for Healthcare Improvement (IHI).

Su finalidad es poner en práctica cambios dirigidos a conseguir los siguientes objetivos:

Proporcionar una rápida intervención ante signos precoces de deterioro de los

pacientes

Tratamiento basado en la evidencia del infarto agudo de miocardio, para evitar

fallecimientos por el mismo

Prevención de efectos adversos por fármacos, mediante la revisión de la

medicación utilizada por los pacientes (“medication reconciliation”)


Evitar las infecciones asociadas al uso de vía central, implementando un conjunto

de medidas de asepsia y control

Prevención de infecciones del sitio quirúrgico, mediante profilaxis antibiótica

perioperatoria adecuada durante el tiempo necesario

Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica, aplicando una serie de

medidas de efectividad demostrada.

Posteriormente, la campaña “5 Million Lives Campaign” desarrollada por esta misma

Institución (IHI)13, propone nuevas medidas para reducir daño y mortalidad:

Prevenir úlceras por presión usando recomendaciones basadas en la evidencia para

evitar esta importante y frecuente complicación

Reducir la infección por Staphylococcus aureus meticilin-resistente a través de

modificaciones fundamentales en los procesos de control de la infección en el

hospital

Evitar efectos adversos por fármacos de alto riesgo centrándose inicialmente en

sedantes, narcóticos, insulina y anticoagulantes

Reducir las complicaciones quirúrgicas implementando medidas de eficacia

demostrada

Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca congestiva para

reducir los reingresos

Definición y desarrollo de nuevos procesos que influyan en las juntas directivas de

los hospitales, para que incrementen su eficacia en acelerar la mejora en la

atención.

Prácticas seguras en España

Al igual que las iniciativas del NQF y del IHI, el Plan de Calidad del Sistema Nacional de

Salud en España15 establece desde el año 2006 y en colaboración con las Comunidades

Autónomas, proyectos de implantación y evaluación de prácticas seguras en diversas áreas

como las siguientes:


Prevención de las úlceras por presión en pacientes en riesgo

-Prevención de las fracturas de cadera en pacientes ingresados

-Prevención del tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda

(TVP) en pacientes de riesgo

Prevención de los efectos adversos de la anestesia en cirugía electiva

Prevención de la infección nosocomial y las infecciones quirúrgicas

Prevención de la cirugía en lugar erróneo

Prevención de los errores debidos a medicación

Identificación inequívoca de pacientes

Prevenir los efectos adversos en la atención a pacientes crónicos o que precisen

cuidados paliativos

Implantación y aplicación correcta del consentimiento informado así como el

cumplimiento de las últimas voluntades expresadas previamente por los pacientes.

2. Objetivos en seguridad

La determinación de objetivos útiles y que puedan lograrse con los conocimientos actuales

y los recursos disponibles, es un componente fundamental de cualquier programa de

actuación.

Dentro de las prácticas destinadas a mejorar la seguridad de los pacientes, son objetivos

de referencia los publicados periódicamente por la Joint Commission on Accreditation of

Health Care Organizations (JCAHO), pues son factibles para cualquier centro o servicio

sanitario.

Algunos de ellos son16:

a) Mejorar la exactitud en la identificación de los pacientes:

Utilizar al menos dos identificadores del paciente (como nombre y fecha de

nacimiento) siempre que se administre medicación, sangre o derivados, se realice


toma de muestras o procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Nunca debe de ser

el número de la cama del paciente.

Antes de iniciar transfusión de hemoderivados, asegurarse de que el paciente

correcto recibe la sangre adecuada.

b) Mejorar la seguridad en la medicación:

Etiquetar todas las medicaciones, envases (incluido jeringas) con medicación o

disoluciones que no sean inmediatamente administradas.

Reducir complicaciones del tratamiento anticoagulante: documentación de INR

antes de la administración de cumarínicos, proporcionar educación sobre esta

terapia al paciente y familiares, entre otras medidas.

Conciliación de la medicación: preparar al ingreso un listado completo que incluya

la dosificación, vía y frecuencia de administración y unificarlo con las nuevas

prescripciones.

Proporcionar información completa de la medicación utilizada cuando el paciente

sea trasladado de servicio, hospital o nivel asistencial.

c) Protocolo universal para prevención de errores al utilizar técnicas quirúrgicas y no

quirúrgicas invasivas:

Realizar un proceso de verificación preprocedimiento: comprobación del nombre y

fecha de nacimiento del paciente, que se va a hacer el procedimiento correcto, en

el sitio del cuerpo correcto, que se dispone de la documentación necesaria

(consentimiento), de las exploraciones radiológicas y diagnósticas correctamente

identificadas y del equipamiento preciso.

Marcar el lugar del cuerpo en el que se ha de practicar la incisión o la punción

percutánea.

Pausa o tiempo muerto antes de la cirugía para asegurarse de que no se están

cometiendo equivocaciones.


d) Identificar riesgos de seguridad en los pacientes ingresados:

Debe valorarse el riesgo de suicidio al ingreso y durante la permanencia en el

hospital. Si se notifica un riesgo alto, se implementarán medidas apropiadas de

observación.

e) Mejorar la efectividad de la comunicación entre el personal sanitario:

Cuando se den órdenes o resultados de pruebas de forma verbal o por medio del

teléfono, verificar que han sido recibidas de forma correcta y completa por el

receptor (escribir las órdenes verbales emitidas y a continuación leerlas).

No demorar los tiempos de información al personal responsable del paciente, sobre

los resultados de exploraciones diagnósticas decisivas, para que pueda iniciarse el

tratamiento con prontitud.

f) Reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la atención sanitaria:

Cumplimiento de las recomendaciones sobre higiene de las manos de los CDC o de

la OMS.

Implementar prácticas basadas en la evidencia, para prevenir las infecciones

asociadas con el cuidado de la salud debidas a:

Organismos multirresistentes

Vía venosa central

Infección del tracto urinario asociada a catéter

Infección del sitio quirúrgico.

g) Reducir el riesgo de caídas y de lesiones producidas como consecuencia de las mismas.

h) Determinar y reevaluar periódicamente en cada paciente, los riesgos de presentar

úlceras por presión y emprender acciones para evitarlos.

3. Alertas de seguridad

Las alertas sobre seguridad del paciente permiten la vigilancia de determinados incidentes o

sucesos centinela, de especial trascendencia por su potencial impacto y posibilidad de

prevención.


Los sistemas de notificación voluntaria u obligatoria promovidos por instituciones y

organizaciones, constituyen el medio más habitual de transmisión de conocimientos sobre

alertas. Proporcionan información útil a los profesionales, permiten detectar riesgos y

aprender de la experiencia de otros.

Diversos organismos han difundido alertas ante la detección de sucesos centinelas, con

descripción de las circunstancias que contribuyen a su aparición y de las medidas para evitar

su repetición.

Así la Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO)17, el National

Health Service británico (NHS)18, el National Center for Patient Safety (NCPS)19 o el Institute

for Safe Medication Practices (ISMP)20, son algunas de las instituciones que emiten informes

sobre efectos adversos relacionados con procedimientos, dispositivos o medicamentos.

En España destacan en la difusión de alertas, el Instituto para el Uso Seguro de los

Medicamentos21 (delegación española del ISMP) y la Fundación Avedis Donabedian22.

A través de su página web, el Instituto para el Uso Seguro del Medicamento mantiene un

sistema de notificación de errores de medicación y difunde boletines periódicos y alertas con

recomendaciones para la prevención de los mismos.

La Fundación Avedis Donabedian en colaboración con la Fundación MAPFRE, publicó y ha

divulgado una serie de alertas de especial interés por su impacto, la evidencia científica de las

acciones preventivas y su factibilidad de aplicación. Son:

1. Inadecuada identificación de los pacientes.

2. Paciente con traumatismo infravalorado en urgencias.

3. Riesgo del potasio intravenoso.

4. Cirugía en el lugar erróneo.

5. Precauciones en la contención física o inmovilización de pacientes.

6. Prevención del suicidio en pacientes hospitalizados.

7. Administración segura de medicamentos.

8. Uso de medicamentos de alto riesgo.


Conclusión

Tengamos presente que, para poder trabajar con seguridad hemos de1:

- Trasladar el conocimiento a la práctica asistencial, aplicando aquellas técnicas y

procedimientos que han demostrado su efectividad en mejorar la seguridad de los pacientes y

- Exigir evidencia de seguridad a cualquier nuevo procedimiento, práctica, tecnología o

programa que se introduzca en las prestaciones del sistema sanitario.

La seguridad ha de ser siempre núcleo de nuestra actividad profesional.

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