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Trabajo de investigación

Programa de Doctorat de Medicina Interna, 2011

Convocatoria septiembre

Departament de Medicina

Universitat Autònoma de Barcelona

TRATAMIENTO INTENSIFICADO DE LA GLUCEMIA

MEDIANTE ESQUEMA BASAL-BOLUS COMPARADO CON

TRATAMIENTO CONVENCIONAL MEDIANTE ESCALA

MÓVL DE INSULINA EN PACIENTES SOMETIDOS A

TRASPLANTE HEPÁTICO

Alumno: AGUSTÍN RAMOS PROL, Licenciado en Medicina por la

Universidad de Valencia.

Directores:

- ALBERT GODAY ARNO. Profesor Titular de Medicina por la

Universitat Autónoma de Barcelona. Médico Especialista en

Endocrinología y Nutrición del Hospital del Mar de Barcelona.

- JUAN FRANCISCO MERINO TORRES. Doctor en Medicina y

Cirugía por la Universitat de Barcelona. Profesor Asociado de

medicina por la Universitat de Valencia. Jefe de Servicio de

Endocrinología y Nutrición en el Hospital La Fe de Valencia.

2

ÍNDICE DE CONTENIDOS

I. RESUMEN Y PALABRAS CLAVES…………………….....3

II. INTRODUCCIÓN……………………………………………4

III. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS…………………………………8

IV. MATERIAL Y MÉTODOS

1. Características del estudio y pacientes….………………..10

2. Protocolo y definiciones………………………………….12

3. Estadística…...…………………………………………....23

V. RESULTADOS

1. Estudio descriptivo………………………………………27

2. Estudio comparativo……………………………………..50

VI. DISCUSIÓN

1. Aspectos epidemiológicos……………………………...208

2. Control glucémico durante la hospitalización…………..210

3. Estudio comparativo……………………………………214

4. Limitaciones del estudio………………………………..223

VII. CONCLUSIONES………………………………………....224

VIII. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………..225

IX. ANEXOS…………………………………………………..229

3

I.RESUMEN

Diversos estudios han puesto de manifiesto la asociación entre

hiperglucemia y peor pronóstico en el paciente hospitalizado, tanto en el

campo médico como en el quirúrgico. Esta asociación no implica una

relación causa-efecto en el peor pronóstico, y los estudios realizados en

este tema no han concluido definitivamente, si la hiperglucemia es una

mera manifestación de la gravedad de la enfermedad, o si realmente

predispone a un peor pronóstico. El objetivo del presente trabajo es estudiar

el impacto en la morbimortalidad hospitalaria del tratamiento intensivo de

la glucemia en pacientes sometidos a trasplante hepático.

Diversos estudis han posat de manifest lássociació entre hiperglucèmia i

pitjor pronòstic en el pacient hospitalitzat, tant en el camp mèdic como en

el quirúrgic. Aquesta associació no implica una relació causa-efecte en el

pitjor pronòstic, i els estudis realitzats en aquest tema no han conclòs

definitivament, si la hiperglucèmia és una mera manifestació de la gravetat

de la malaltia, o si realment predisposa a un pitjor pronòstic. Lòbjectiu

dáquest treball és estudiar límpacte en la morbimortalitat hospitalària del

tractament intensiu de la glucèmia en pacients sotmesos a trasplantament

hepàtic.

PALABRAS CLAVE

Control intensivo de la glucemia, trasplante hepático, morbimortalidad

Control intensiu de la glucèmia, trasplantament hepàtic, morbimortalitat

4

II. INTRODUCCIÓN

a) Diabetes e hiperglucemia en el paciente hospitalizado:

La diabetes mellitus (DM) se caracteriza por una situación de

hiperglucemia crónica debida a una falta relativa o absoluta de insulina, ya

sea por déficit de secreción, por defectos en su acción o por ambos

mecanismos. Esta hiperglucemia crónica se asocia, a largo plazo, con la

aparición de complicaciones macroangiopáticas, como infarto agudo de

miocardio, ictus isquémico o hemorrágico, isquemia arterial periférica; y

complicaciones microangiopáticas, tales como retinopatía, nefropatía y

neuropatía1. La prevalencia estimada de diabetes en pacientes

hospitalizados es de 12,4 a 25%2. La diabetes se asocia a mayor morbilidad

y costes económicos durante la estancia en el hospital3.

La hiperglucemia también se puede producir como respuesta al estrés

de la enfermedad. La hiperglucemia inducida por estrés es común en

pacientes críticos, incluso en pacientes sin antecedentes conocidos de

diabetes 4,5

. Esta hiperglucemia es consecuencia de muchos factores, como

el incremento de los niveles de cortisol, catecolaminas, glucagón, hormona

de crecimiento, el aumento de la gluconeogénesis y glucogenolisis6 , así

como del uso de algunos fármacos hiperglucemiantes, como los

corticoides, el tacrólimus o la ciclosporina. La resistencia a la insulina

también puede contribuir como factor, pues su presencia se estima en el

80% de los pacientes críticos7.

b) Impacto del control glucémico en los pacientes críticos:

En diversos estudios se ha demostrado que la hiperglucemia se

asocia a mayor morbimortalidad en el paciente crítico 8,9

, pero en estos

estudios no se demuestra si la hiperglucemia es únicamente consecuencia

de la situación de estrés, o también contribuye por sí misma a la mayor

morbimortalidad del paciente. Se han postulado diversos mecanismos que

podrían explicar la hiperglucemia como causa de mayor morbimortalidad.

Estos mecanismos se han demostrado tanto en estudios animales como

humanos: empeoramiento de la función inmunológica, mayor apoptosis

celular, cambios en la presión sanguínea, mayor viscosidad de la sangre y

empeoramiento de la reperfusión vascular, incremento de factores

procoagulantes e inflamatorios, mayor estrés oxidativo y disfunción del

endotelio2.

5

En el año 2001 Van den Berghe y colaboradores publicaron un

estudio prospectivo en pacientes admitidos en la unidad de cuidados

intensivos quirúrgicos del Hospital Universitario de Gasthuisberg

(Bélgica), en el que se concluyó que la terapia intensiva de insulina para

mantener la euglucemia redujo la mortalidad durante la estancia

hospitalaria de 10,9% a 7,2%. La American Diabetes Association y otras

asociaciones recomendaron a partir de entonces el uso de terapia intensiva

de insulina en enfermos críticos10

. En cambio, estudios posteriores, como

los publicados por Van den Berghe o Brunkhorst, en los que se comparaba

la terapia intensiva de insulina con la terapia convencional en pacientes

admitidos en la unidad de cuidados intensivos no quirúrgicos, no

demostraron el beneficio en la mortalidad que sí se había encontrado en los

pacientes críticos quirúrgicos11,12

. Un hallazgo constante en estos estudios

es el incremento de riesgo de hipoglucemia severa.

Recientemente, el estudio multicéntrico NICE-SUGAR realizado en

1064 pacientes admitidos en la unidad de cuidados intensivos tanto

quirúrgicos como no quirúrgicos concluyó que la terapia intensiva de

insulina para conseguir controles de glucemia entre 81 y 108 mg/dl

producía mayor mortalidad total y mayor riesgo de hipoglucemia severa

(glucemia < 40 mg/dl) que la terapia convencional para conseguir objetivos

de glucemia por debajo de 180 mg/dl13

.

Los resultados de este estudio motivaron a Griesdale y colaboradores

a realizar un metaanálisis de 26 estudios que incluían 13500 pacientes y

concluyeron que la terapia intensiva de insulina no producía efecto en la

mortalidad total de los pacientes, aunque podía disminuir la mortalidad en

pacientes de cuidados intensivos quirúrgicos14

. El problema de este

metaánalisis radicaba en que los distintos estudios difícilmente eran

comparables entre sí, pues entre ellos existían evidentes diferencias tanto

en la precisión de infusión de insulina, como en la monitorización de la

glucemia e incluso en los objetivos de glucemia que se querían conseguir

en los distintos estudios.

Por lo tanto, a día de hoy, aunque la terapia intensiva de insulina está

recomendada por las organizaciones de endocrinología y diabetes, todavía

existe un debate abierto sobre el beneficio real de la terapia en pacientes

críticos, que sólo parece haberse confirmado en pacientes quirúrgicos.

6

c) Impacto del control glucémico en el paciente trasplantado:

A diferencia de la gran cantidad de estudios que describen el

impacto del control intensivo de la glucemia en pacientes de la unidad de

cuidados intensivos, quirúrgicos y no quirúrgicos; existen muy pocos

artículos que estudien el impacto del control intensivo de la glucemia en el

campo del trasplante de órganos.

No existen estudios prospectivos sobre este tema, y hay que remitirse

a estudios retrospectivos que, en su mayoría, tienen escaso número de

pacientes. Un abstract del año 2000 informó de la existencia de correlación

entre la hiperglucemia en pacientes diabéticos y el rechazo de trasplante

renal15

. Otros dos estudios realizados en pacientes no diabéticos, publicaron

la existencia de asociación entre los niveles de glucemia alcanzados

inmediatamente tras la cirugía y el rechazo agudo del trasplante renal16,17

.

Hsaiky y colaboradores publicaron su experiencia en el control

intensivo de la glucemia en 100 pacientes sometidos a trasplante hepático

en dos abstracts, en 2007 y 2008, respectivamente18,19

. En estos estudios se

comparó retrospectivamente un grupo de 50 pacientes con un régimen

basado en escala móvil, cuyo objetivo glucémico era conseguir niveles de

glucemia por debajo de 180 mg/dl, con un grupo de 50 pacientes con un

régimen de tratamiento intensivo con objetivos glucémicos entre 80 y 110

mg/dl. Aunque el objetivo glucémico del grupo intensivo sólo se consiguió

en el 24% de los pacientes, el estudio demostró una reducción

estadísticamente significativa del 15% en infecciones, del 9% en la tasa de

rechazos, así como menores necesidades de requerimientos de

transfusiones. No hubo diferencias significativas en la mortalidad durante

la estancia hospitalaria.

Ammori y colaboradores publicaron una asociación significativa

entre niveles de glucemia mayores de 150 mg/dl y un incremento de la tasa

de infecciones a los 30 días y la mortalidad al año en pacientes sometidos a

trasplante hepático, comparado con un grupo de control intensivo con

glucemias menores de 150 mg/dl20

. Posteriormente, en 2009 Park y

colaboradores publicaron un estudio realizado en 680 pacientes sometidos a

trasplante hepático, donde niveles de glucemia elevados durante la

intervención se asociaron a mayor tasa de infecciones al comparar con un

grupo normoglucémico21

.

7

Recientemente, Keegan y colaboradores publicaron un estudio

retrospectivo observacional, en el que se comparó un grupo control de 84

pacientes sometidos a trasplante hepático en 2003 con otro grupo de 77

pacientes sometidos a trasplante hepático en 2007, en los que se aplicó un

protocolo de control glucémico estricto. No se encontraron diferencias

significativas en la mortalidad al año ni en la tasa de deterioro de función

del órgano transplantado22

.

d) Control glucémico en nuestro hospital:

En 2007 se implanta en nuestro hospital el “protocolo de manejo de

la glucemia en el paciente hospitalizado”, desarrollando las pautas a seguir

en las distintas salas de agudos, quirófanos y hospitalización convencional,

evitando en la medida de lo posible las pautas móviles convencionales.

El presente estudio se ha diseñado para comparar los resultados

previos con la pauta convencional (grupo control) con los obtenidos acorde

a un protocolo de manejo intensificado con pautas de insulina intravenosa o

basal-bolus con correcciones. Estos protocolos están recogidos en el libro

publicado por el servicio de Endocrinología y Nutrición de nuestro

hospital23

.

8

III. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Diversos estudios han puesto de manifiesto la asociación entre

hiperglucemia y peor pronóstico en el paciente hospitalizado, tanto en el

campo médico como en el quirúrgico. Esta asociación no implica una

causalidad en el peor pronóstico, y los estudios realizados en este tema no

han concluido definitivamente, si la hiperglucemia es una mera

manifestación de la gravedad de la enfermedad, o si realmente predispone a

un peor pronóstico. Se han publicado pocos artículos que estudien el

beneficio del tratamiento intensivo con insulina para conseguir objetivos de

glucemia más estrictos en el campo del trasplante de órganos y, en

ocasiones, los resultados no concuerdan entre sí. En el paciente sometido a

trasplante hepático se producen niveles de glucemia muy elevados, sobre

todo los primeros días tras la cirugía, como consecuencia del estado de

intolerancia hidrocarbonada que presentan los pacientes con cirrosis, por la

situación de estrés que produce la propia cirugía y por las altas dosis de

corticoides que se administran los primeros días tras el trasplante.

Se plantean dos hipótesis principales:

1. La primera de ellas considera como hipótesis nula que, en

pacientes sometidos a trasplante hepático, el control estricto de

glucemia mediante tratamiento intensivo con insulina no aporta

beneficios en la mortalidad durante la estancia hospitalaria, en

comparación con un control convencional de la glucemia basado

en el esquema de escala móvil de insulina. En caso de rechazarse

la hipótesis nula, la hipótesis alternativa considera que el control

estricto de la glucemia disminuye la mortalidad intrahospitalaria

tras el trasplante hepático.

2. La segunda de ellas considera como hipótesis nula que, en

pacientes sometidos a trasplante hepático, el control estricto de

glucemia mediante tratamiento intensivo con insulina no aporta

beneficios en la morbilidad (tasa de infecciones, tasa de rechazo

del órgano trasplantado, función del órgano trasplantado,

requerimientos de transfusión de hematíes, plaquetas o plasma,

requerimientos de ventilación mecánica, requerimientos de

terapia renal sustitutiva, reingreso en la unidad de cuidados

intensivos), en comparación con un control convencional de la

9

glucemia basado en el esquema de escala móvil de insulina. En

caso de rechazarse la hipótesis nula, la hipótesis alternativa

considera que el control estricto de la glucemia disminuye la

morbilidad durante la estancia hospitalaria en el paciente

sometido a trasplante hepático.

Por lo tanto, los objetivos principales del presente estudio son:

1. Estudiar el impacto del control estricto de la glucemia mediante

tratamiento intensivo con insulina en la mortalidad del paciente

sometido a trasplante hepático, en comparación con el control

menos estricto de la glucemia basado en el esquema de escala

móvil de insulina.

2. Estudiar el impacto del control estricto de la glucemia mediante

tratamiento intensivo con insulina mejora la morbilidad del

paciente sometido a trasplante hepático, en comparación con el

control menos estricto de la glucemia basado en el esquema de

escala móvil de insulina.

Además, se plantean como objetivos secundarios:

1. Estudiar el impacto de la diabetes en las variables de

morbimortalidad durante la estancia en el hospital tras el

trasplante hepático

2. Estudiar los objetivos principales en el subgrupo de pacientes con

diabetes conocida antes del trasplante hepático.

3. Estudiar los objetivos principales en el subgrupo de pacientes sin

diabetes conocida antes del trasplante hepático.

10

IV. MATERIAL Y MÉTODOS

1. CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO Y PACIENTES

El presente trabajo es un estudio preliminar acerca del impacto en la

morbimortalidad del tratamiento intensivo con insulina para conseguir

controles estrictos de glucemia en pacientes sometidos a trasplante

hepático.

Se comparó una cohorte de pacientes que fueron trasplantados

durante el período de tiempo comprendido entre marzo de 2010 y febrero

de 2011, en los que se aplicó un tratamiento intensivo de insulina para

conseguir controles estrictos de glucemia; con una serie de pacientes que

fueron trasplantados desde enero de 2005 hasta diciembre de 2005, en los

que los objetivos de glucemia eran más laxos, y el tratamiento de la

hiperglucemia estaba basado en la escala móvil de insulina.

La serie de pacientes en los que se aplicó el tratamiento intensivo de

insulina, fue recogida de manera observacional, consecutiva y prospectiva.

Los pacientes habían sido previamente aceptados como candidatos a

trasplante hepático por la Unidad Hepática. La serie de pacientes

pertenecientes al grupo control, se recogió de manera observacional y

retrospectiva.

La muestra recogida corresponde a 94 pacientes en el grupo de

estudio y a 92 pacientes en el grupo control. Los datos demográficos,

antecedentes patológicos, factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo,

diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad), variables relacionadas

con la diabetes (complicaciones micro y macroangiopáticas, tratamiento

actual), antecedentes de eventos isquémicos previos, etiología del

trasplante hepático (fallo hepático fulminante, cirrosis avanzada, carcinoma

hepatocelular primario (HCC), metástasis de otros órganos), etiología de la

cirrosis (alcoholismo, VHC, VHB, VHE, cirrosis biliar primaria (CBP),

colangitis esclerosante primaria (CEP), esteatohepatitis no alcohólica

(NASH)), presencia de HCC, coinfección con VIH, grado de cirrosis según

el índice de MELD y de CHILD-P, fueron recogidos en el grupo de estudio

según el conocimiento del paciente y mediante la revisión de la historia

clínica del mismo, y en el grupo control mediante la revisión de la historia

clínica de los pacientes trasplantados en el período de estudio.

11

La exploración física incluyó peso, talla, índice de masa corporal

(IMC), perímetro abdominal y de cintura.

Durante la estancia en la unidad de reanimación se determinaron y

recogieron los niveles de glucemia venosa y/o capilar que presentaban los

pacientes cada 4 horas. Durante la estancia en sala de hospitalización se

determinaron y recogieron los niveles de glucemia venosa basales (ayuno

mínimo de 8 horas) y los niveles de glucemia antes de cada comida

principal, mediante glucemia capilar. Con estos valores se calculó los

niveles medios de glucemia durante las primeras 48 horas de estancia

hospitalaria y hasta el décimo día de estancia hospitalaria.

En el décimo día de estancia hospitalaria se recogieron los valores de

creatinina, urea, albúmina, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina

total, recuento de plaquetas e índice de Quick. Así mismo, se calculó la

función renal mediante los índices de Cockroft y MDRD en el décimo día

de estancia hospitalaria.

Al final de la estancia en el hospital se recogieron las siguientes

variables: mortalidad, tiempo de estancia en reanimación, tiempo de

estancia en sala de hospitalización, tiempo de estancia total en el hospital,

necesidad de reingreso en la unidad de reanimación desde la sala de

hospitalización, necesidad de terapia renal sustitutiva, necesidad de

ventilación mecánica mayor de 24 horas, y tiempo (en horas) de ventilación

mecánica, existencia de proceso infeccioso, infección de la herida

quirúrgica, sepsis, infección mono o polimicrobiana, necesidad de uso de

antibióticos específicos por infección, número de transfusión de unidades

de hematíes, plaquetas y plasma, existencia de infarto miocárdico agudo,

ictus isquémico o hemorrágico, episodio de disfunción del órgano injertado

y grado de disfunción y existencia de rechazo agudo del injerto y grado de

rechazo determinado por biopsia hepática. También se recogió el número

total de hipoglucemias leves y graves ocurridas durante la estancia en la

unidad de reanimación y durante la estancia total en el hospital.

12

2. PROTOCOLOS Y DEFINICIONES

Previamente a la aceptación como candidatos a trasplante hepático, a

los pacientes se les realizó de forma rutinaria, una serie de pruebas y

exámenes contemplados en el protocolo de trasplante hepático del Hospital

Universitario y Politécnico La Fe (ANEXO 1). Dentro de ellos se

encuentran:

- Analítica convencional para recoger variables tales como:

bioquímica básica con glucemia basal, creatinina y urea, GOT, GPT,

GGT y fosfatasa alcalina, bilirrubina total, albúmina, índice de Quick

e INR, perfil lipídico (colesterol total, colesterol HDL, colesterol

LDL y triglicéridos).

- Determinación de hemoglobina glicada (HbA1c). En los pacientes

del grupo control la HbA1c sólo se determinó en aquellos pacientes

con diabetes conocida.

o La HbA1c se determinó mediante análisis de cromatografía

líquida de alta presión en el analizador Hitachi L-9100

(Hitachi, Tokio, Japón). Mediante este método los valores

considerados dentro de la normalidad son aquellos que se

encuentran por debajo de 5,5%

- Cálculo de la función hepática previa al trasplante mediante los

índices de MELD y de Child Pugh.

o El índice de MELD (Model for End Stage Liver Disease) se

calcula con los valores de bilirrubina total en mg/L, creatinina

plasmática en mg/dL e INR. El valor es de 6 a 40. Un valor

más bajo corresponde a un mejor pronóstico de supervivencia

en un paciente con enfermedad hepática. El cálculo está

basado en la siguiente fórmula:

MELD Score = 9,57 Ln (Creat) + 3,78 Ln (BT) + 11,2 Ln (INR) + 6,43

o El índice de Child Pugh consta de 5 variables de las que 3

reflejan la función hepática (albúmina, bilirrubina e índice de

Quick o INR) y 2 se refieren a complicaciones de la

enfermedad (ascitis y encefalopatía). Cada variable se puntúa

entre 1 y 3 puntos según el grado de afectación, por lo que la

13

puntuación mínima es de 5 puntos y la máxima de 15 (ver

tabla 1). Se establecen tres grupos: Child-Pugh A si la

puntuación es 5 o 6, Child-Pugh B cuando la puntuación es de

7 a 9 puntos, y Child-Pugh C cuando la puntuación es de 10 a

15 puntos.

1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS

Albúmina (g/L) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8

Bilirrubina (mg/dL) < 2 2-3 > 3

Índice de Quick

o INR

> 50

< 1,7

30-50

1,8-2,3

< 30

> 2,3

Ascitis Ausente Tratable Refractaria

Encefalopatía Ausente Grado I/II Grado III/IV

Tabla 1. Índice de Child Pugh

La valoración de peso se realizó en una balanza mecánica y

equilibrada con capacidad de hasta 200 kg y resolución de 100 g. Para la

medición se solicitó al paciente que acudiera con ropa interior o bata muy

liviana y sin zapatos. Se colocaba al paciente en el centro de la plataforma

con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo en posición firme y mirando

al frente. La medición se realizó por personal de enfermería especialmente

adiestrado y realizando una recalibración de la balanza cada 3 meses.

Mediante el movimiento de las dos pesas (mayor y menor) se realizaba la

lectura del peso en kilogramos y un decimal en tres ocasiones,

obteniéndose la media entre ellas.

La medición de la talla se realizó en un tallímetro común por parte

del mismo personal. Se realizaba colocando al paciente en el centro con los

hombros bien alineados, los brazos rectos descansando en los laterales y

con omóplatos, nalgas y cabeza en contacto con el tallímetro.

Posteriormente, tras la correcta posición del paciente se bajaba el tope

superior del tallímetro hasta entrar en contacto con la cabeza del paciente y

se realizaba la lectura en centímetros.

14

El Índice de Masa Corporal se calculó según la fórmula:

Peso (kg)/ Talla2(m

2)

El Índice de Masa Corporal se clasificó según los criterios de la

Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), en peso

insuficiente (IMC<18,5), normopeso (IMC: 18,5-24,9), sobrepeso grado I

(IMC: 25-26,9), sobrepeso grado II (IMC: 27-29,9) y obesidad grado I

(IMC: 30-34,9).

Para la medición de la tensión arterial se utilizó un tensiómetro

digital automático OMRON (Digital Automatic Blood Pressure Monitor) y

brazaletes de dimensiones adecuadas para el perímetro braquial del

paciente. La medición se realizaba tras 15 minutos en reposo, con el

paciente sentado, el brazo izquierdo del paciente sobre la mesa con la

palma hacia arriba, colocando el brazalete por encima del codo alineando la

marca del mismo sobre la localización de la arteria braquial.

Para estimar la función renal se utilizaron las fórmulas de Cockroft-

Gault y MDRD-6 (Modification of Diet in Renal Disease).

La fórmula de Cockroft-Gault estima el aclaramiento de creatinina y

requiere para su cálculo los niveles de creatinina en plasma en mg/dl, la

edad en años y el peso en kg.

( )

La fórmula MDRD-6 estima la filtración glomerular, y requiere para

su cálculo los niveles de creatinina (en mg/dL), urea (en mg/dL) y

albúmina (en g/dL) en plasma, edad (en años), sexo y raza.

( ) ( ) ( ) ( )

( ) ( )

15

La pauta de inducción del tratamiento inmunosupresor y la profilaxis

antiviral y antifúngica que recibieron los pacientes sometidos a trasplante

hepático están contemplados en el protocolo de tratamiento del paciente

trasplantado hepático del Hospital Universitario y Politécnico de La Fe

(ANEXO 2).

Los objetivos de control glucémico fueron distintos en el grupo

control del 2005, menos estrictos al no estar todavía implantado el actual

protocolo; y en el grupo de estudio, más estrictos según el protocolo actual.

Así mismo, los objetivos también fueron distintos durante la estancia en

reanimación y durante la estancia en sala de hospitalización (ver tabla 2):

1. Control glucémico en el grupo control:

a. Estancia en reanimación: los objetivos de control

glucémico fueron presentar glucemias medias por debajo

de 180 mg/dL.

b. Estancia en sala de hospitalización: los objetivos de control

glucémico fueron presentar glucemias en ayunas por debajo

de 140 mg/dL y el resto de glucemias por debajo de 200

mg/dl.

2. Control glucémico en el grupo de estudio:

a. Estancia en reanimación: los objetivos de control

glucémico fueron presentar glucemias medias por debajo

de 140 mg/dL.

b. Estancia en sala de hospitalización: los objetivos de control

glucémico fueron presentar glucemias en ayunas por debajo

de 126 mg/dL y el resto de glucemias por debajo de 180

mg/dl.

Tabla 2. Objetivos glucémicos del paciente hospitalizado

OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO

Reanimación Sala

GRUPO

CONTROL

< 180 mg/dL Ayunas < 140 mg/dL

Resto < 200 mg/dL

GRUPO

ESTUDIO

< 140 mg/dL Ayunas < 126 mg/dL

Resto < 180 mg/dL

16

Las pautas de tratamiento utilizadas en el grupo control y en el grupo

de estudio también fueron distintas.

1. Grupo control:

a. Estancia en reanimación: se utilizó insulina cristalina de

acción rápida de administración intravenosa cada 6 horas,

según la pauta de escala móvil de insulina. Esta pauta

consiste en administrar una cantidad de insulina prefijada

según los valores de glucemia que presenta el paciente.

b. Estancia en sala de hospitalización: se utilizó insulina

isofánica protamina de acción intermedia (NPH) cada 12

horas de administración subcutánea, si el paciente la

requería para controlar la glucemia basal; e insulina

cristalina de acción rápida de administración subcutánea en

las comidas principales según la pauta de escala móvil de

insulina.

2. Grupo estudio:

a. Estancia en reanimación: se utilizó insulina cristalina de

acción rápida de administración intravenosa cada 6 horas,

según la pauta de escala móvil de insulina. En caso de no

conseguir los objetivos con esta pauta, se cambió a

tratamiento mediante perfusión continua intravenosa de

insulina, que se preparó diluyendo 50 UI de insulina

cristalina de acción rápida en 50 mL de suero fisiológico

0,9%, con un ritmo de perfusión ajustado a la glucemia

capilar del paciente según el protocolo de pauta de

perfusión intravenosa de insulina de la Unidad de Diabetes

de nuestro hospital.

b. Estancia en sala de hospitalización: se utilizó insulina de

acción lenta glargina de administración subcutánea cada 24

horas para controlar la glucemia basal, e insulina de acción

ultrarrápida aspart o lispro antes de cada comida principal

para controlar las glucemias postprandiales. A la dosis de

insulina preprandial se le añadía una dosis correctora de la

misma insulina, según el protocolo de dosis correctoras de

insulina prandial de la Unidad de Diabetes de nuestro

hospital.

17

3. Escala móvil de insulina: Esta pauta de insulina consiste en la

administración de una dosis prefijada de insulina según los

valores de glucemia capilar que presenta el paciente. El fin de esta

pauta es corregir la hiperglucemia que se presenta en un momento

dado, pero tiene como inconveniente que no previene los picos de

hiperglucemia. Los protocolos de insulina fueron distintos en el

grupo control y de estudio (ver tablas 3 y 4).

Tabla 3. Escala móvil de insulina en el grupo control

Tabla 4. Escala móvil de insulina en el grupo de estudio

4. Perfusión de insulina intravenosa:

a. Preparar infusión de insulina: se diluyen 50 UI en 50 mL de

suero fisiológico 0,9%

b. Ajuste del ritmo de infusión: se comienza generalmente por

la pauta 2 y se ajusta el ritmo de perfusión según la

glucemia capilar del paciente (ver tabla 5).

c. Cambios de una pauta a otra de infusión de insulina.

i. Subir pauta: el fracaso de una pauta se define como

una glucemia capilar fuera del objetivo fijado y que

Glucemia capilar Dosis de insulina

> 200 4 UI

> 250 6 UI

> 300 8 UI

> 350 10 UI

Glucemia capilar Dosis de insulina

> 150 4 UI

> 200 6 UI

> 250 8 UI

> 300 10 UI

> 350 12 UI

18

la glucemia no cambia en al menos 60 mg/dL en una

hora.

ii. Bajar de pauta: cuando la glucemia capilar es < 70

mg/dL en 2 ocasiones.

d. Monitorización del paciente: Se realiza una glucemia

capilar cada hora hasta que la glucemia se mantiene en los

objetivos fijados durante 4 horas. Luego se pasa a controles

cada 2 horas durante 4 horas más. Finalmente, si se

mantiene estable puede pasar a controles cada 4 horas. Si se

da alguna de las circunstancias citadas a continuación, se

considera pasar de nuevo a glucemia capilar horaria hasta

que la glucemia esté estable (2-3 controles de glucemia

dentro del objetivo fijado):

i. Cambio en el ritmo de infusión de insulina.

ii. Cambio significativo en la situación clínica.

iii. Inicio o cese de tratamiento con glucocorticoides.

iv. Inicio o cese de diálisis en pacientes con

insuficiencia renal.

v. Inicio, cese o cambio en el ritmo de infusión de

nutrición artificial: NPT, nutrición parenteral

periférica, nutrición enteral, etc.

e. Tratamiento de la hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dL):

i. Se para la infusión de insulina.

ii. Se administra glucosmon 33%

1. Si glucemia 40-60 mg/dL: 10 g.

2. Si glucemia < 40 mg/dL: 20 g.

iii. Se repite glucemia capilar cada 15-30 minutos y se

administra glucosmon endovenoso según pauta

anterior si procede.

iv. Se reinicia infusión de insulina cuando la glucemia

capilar es > 80 mg/dL en dos ocasiones. Se comienza

de acuerdo a la pauta 1.

19

PAUTA 1 PAUTA 2 PAUTA 3 PAUTA 4

Glucemia UI/h Glucemia UI/h Glucemia UI/h Glucemia UI/h

< 60 mg/dL = Hipoglucemia (Parar infusión y tratamiento específico)

< 70 Parar < 70 Parar < 70 Parar < 70 Parar

70-109 0,2 70-109 0,5 70-109 1 70-109 1,5

110-119 0,5 110-119 1 110-119 2 110-119 3

120-149 1 120-149 1,5 120-149 3 120-149 5

150-179 1,5 150-179 2 150-179 4 150-179 7

180-209 2 180-209 3 180-209 5 180-209 9

210-239 2 210-239 4 210-239 6 210-239 12

240-269 3 240-269 5 240-269 8 240-269 16

270-299 3 270-299 6 270-299 10 270-299 20

300-329 4 300-329 7 300-329 12 300-329 24

330-359 4 330-359 8 330-359 14 330-359 28

> 360 6 > 360 12 > 360 16 > 360 32

Tabla 5. Pautas de infusión de insulina según glucemia capilar

5. Pauta basal-bolus + dosis correctoras:

a. Dosis inicial: se calcula las necesidades entre 0,3-0,5 UI/kg

de peso. Posteriormente se aplica la regla 50/50: el 50% de

lo calculado se administra en forma de insulina basal

(insulina de acción lenta glargina) y el resto se administra

antes de las comidas (insulina de acción ultrarrápida aspart

o lispro). Si el paciente mantiene controles glucémicos

únicamente con la insulina basal, no se administra la

insulina prandial.

b. Ajuste de la insulina basal: se ajusta en función de la

glucemia en ayunas del paciente de dos días consecutivos.

i. Glucemia > 120 mg/dL: se aumenta 2 unidades.

ii. Glucemia > 180 mg/dL: se aumenta 4 unidades.

iii. Glucemia > 220 mg/dL: se aumenta 6 unidades.

iv. Glucemia < 80 mg/dL: se disminuye 2 unidades.

c. Ajuste de la insulina prandial: se realiza en función de las

glucemias preprandiales. Según la glucemia preprandial

que presenta el paciente, se aplica una dosis correctora del

mismo tipo de insulina que tiene ya programada, en función

del grado de sensibilidad del paciente a la insulina (ver

tabla 6).

20

Tabla 6. Dosis correctoras de la insulina prandial según dosis totales de

insulina al día

PAUTA DE DOSIS BAJAS

(< 40 UI/día de insulina)

Glucemia capilar

antes de cada

comida

Dosis de insulina

adicional

< 80 - 1 UI

80-129 0 UI

130-149 0 UI

150-199 1 UI

200-249 2UI

250-299 3 UI

300-349 4 UI

> 349 5 UI

PAUTA DE DOSIS MEDIAS

(40-80 UI/día de insulina)

Glucemia capilar

antes de cada

comida

Dosis de insulina

adicional

< 80 - 1 UI

80-129 0 UI

130-149 1 UI

150-199 1 UI

200-249 3UI

250-299 5 UI

300-349 7 UI

> 349 8 UI

PAUTA DE DOSIS ALTAS

(> 80 UI/día de insulina)

Glucemia capilar

antes de cada

comida

Dosis de insulina

adicional

< 80 - 1 UI

80-129 0 UI

130-149 0 UI

150-199 1 UI

200-249 2UI

250-299 3 UI

300-349 4 UI

> 349 5 UI

21

Se clasificó el grado de hipoglucemia en leve o grave, según los

valores de glucemia capilar o venosa. Se clasificaron como hipoglucemias

leves, valores de glucemia entre 40 y 70 mg/dL. Se clasificaron como

hipoglucemias graves, valores de glucemia < 40 mg/dL.

Se definió la disfunción inicial del injerto como la situación clínica

ocurrida durante los tres primeros días tras la intervención, caracterizada

por:

a. Aumento mantenido de las cifras de transaminasas.

b. Imposibilidad de mantener parámetros de coagulación en valores

normales en ausencia de transfusión de hemoderivados.

c. Disminución, incluso ausencia, de producción de bilis por el tubo

de Kehr.

Esta situación debe ocurrir durante los tres primeros días tras el

postoperatorio y se cuantifican dando lugar a una clasificación de la

disfunción de la siguiente forma:

PARÁMETRO VALOR

PARÁMETRO

VALOR

ASIGNADO

GPT (U/L) <1000 1

1000-2500 2

>2500 3

BILIS (ml/día) >100 1

40-100 2

<40 3

ÍNDICE DE

QUICK (%)

>60

(espontáneamente)

1

>60 (con perfusión de

prostaglandina)

2

<60 (a pesar de

prostaglandinas

3

La disfunción se define como leve si suma hasta 3 puntos, moderada

de 4 a 7, y grave si es más de 7.

22

Se diagnosticó rechazo agudo del injerto únicamente en los casos en

los que se realizó una biopsia como diagnóstico de confirmación. El

rechazo agudo del injerto hepático se clasificó en tres grados de severidad

según los hallazgos histopatológicos y su intensidad24

:

1. Grado I o leve: presencia de endotelitis, infiltrado portal y lesión

de menos del 50% de los ductos biliares.

2. Grado II o moderado: presencia de endotelitis, infiltrado portal y

lesión mayor del 50% de los ductos biliares.

3. Grado III o grave: presencia de endotelitis, infiltrado portal,

lesión mayor del 50% de los ductos biliares y necrosis

centrolobulillar.

23

3. ESTADÍSTICA

El análisis estadístico de los datos se realizó en el programa SPSS

(versión 19).

POBLACIÓN ESTUDIADA

La población estudiada son los pacientes sometidos a trasplante

hepático en la Comunidad Valenciana entre marzo de 2010 y febrero de

2011, siendo un total de 94 pacientes.

La población control son los pacientes sometidos a trasplante

hepático en la Comunidad Valenciana entre enero y diciembre de 2005,

siendo un total de 92 pacientes.

ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA

Se contó con 59 variables, de las cuales 46 son variables nominales o

categóricas y 13 son variables cuantitativas o de escala.

Para las variables cuantitativas o de escala se realizaron histogramas

y se obtuvo media, desviación estándar, mínimos y máximos. Los

resultados se muestran como media (DE).

Para las variables nominales o categóricas se realizaron gráficas en

forma de tarta o sectores, gráficos de barras y en cuanto a su medición se

utilizaron proporciones (porcentajes) y recuentos de categorías. Los

resultados se muestran como porcentaje.

ESTADÍSTICA INFERENCIAL

Con el fin de obtener resultados con significancia estadística, se

realizaron dos pruebas principalmente.

Variables escala: Contraste de medias para muestras independientes.

Variables nominales: Prueba Chi cuadrado mediante tablas de

contingencia.

24

Las hipótesis estadísticas planteadas de manera general fueron:

- Ho: No hay diferencias en las variables de mortalidad y morbilidad

en los grupos de tratamiento convencional e intensivo

- H1: Hay diferencias en las variables de mortalidad y morbilidad en

los grupos de tratamiento convencional e intensivo

Contraste de medias en muestras independientes:

Las muestras independientes aparecen como distintas observaciones

realizadas sobre individuos de dos grupos. De esta manera, se obtiene

información para el grupo de tratamiento convencional a “n” individuos y

para el grupo de tratamiento intensivo a “n” individuos.

Debido a que se espera probar si los pacientes pertenecientes al

grupo de control estricto de la glucemia han experimentado una mejoría en

las variables resultado de morbilidad y mortalidad, se llama “di” a las

diferencias entre las observaciones entre ambos grupos.

En este caso las hipótesis son:

El estadístico utilizado es una prueba de ANOVA de un factor.

F

√

25

Se rechaza la hipótesis nula cuando el p-valor de la prueba es menor

que 0,05 y por el contrario se acepta la hipótesis nula cuando el p-valor es

mayor que 0,05. Cuando el p-valor de la prueba está al límite de la zona de

rechazo, se puede rechazar la hipótesis nula con una probabilidad asociada

mayor que 0,05 pero cercana al mismo.

La prueba se dice significativa cuando lo que se pretende es rechazar

la hipótesis nula, y se consigue esto de acuerdo con el p-valor. En este caso

se dirá significativa cuando se rechace la hipótesis nula y se acepte la

alternativa que para el caso del presente estudio concluiría, que el control

estricto de la glucemia ha sido efectivo en la mejoría de la morbimortalidad

intrahospitalaria del trasplante hepático.

Prueba de chi cuadrado:

La prueba de chi-cuadrado se utiliza para conocer la independencia o

dependencia de variables nominales. También es utilizada para determinar

cambios en variables categóricas.

La prueba se estima como:

∑ ∑( )

Oij: frecuencias observadas. El número de casos observados.

Eij: frecuencias esperadas. Es la frecuencia que se esperaría si ambas

variables no cambiaran o fueran independientes.

Así x2 mide la diferencia entre el valor que debería resultar si las dos

variables no cambiaran. Cuanto mayor sea la diferencia mayor será el

cambio entre las variables. El resultado es una x2 con (r-1)(k-1) grados de

libertad, siendo (r-1) el número de filas menos 1, y (k-1) el número de

columnas menos 1.

Se rechaza la hipótesis nula cuando el p-valor de la prueba es menor

que 0,05 y por el contrario se acepta la hipótesis nula cuando el p-valor es

mayor que 0,05.

La prueba se dice significativa cuando lo que se pretende es rechazar

la hipótesis nula, y se consigue éste resultado de acuerdo con el p-valor.

26

En este caso, se dirá significativa cuando se rechace la hipótesis nula

y se acepte la alternativa, que quiere decir que el control estricto de la

glucemia ha sido efectivo en la mejoría de la morbimortalidad

intrahospitalaria.

27

V. RESULTADOS

1. ESTUDIO DESCRIPTIVO

a. Tratamiento intensivo (año 2010) vs tratamiento convencional

(año 2005)

Noventa y cuatro pacientes fueron sometidos a trasplante hepático

ortotópico entre marzo de 2010 y febrero de 2011 (GRUPO A). De ellos,

73 (77,7%) eran hombres y 21 (22,3%) eran mujeres, con una edad media

en el momento de trasplante de 54,4 (7,9) años. Noventa y dos pacientes

fueron sometidos a trasplante hepático ortotópico entre enero de 2005 y

diciembre de 2005 (GRUPO B). De ellos, 73 (79,3%) eran hombres y 19

(20,7%) eran mujeres, con una edad media en el momento de trasplante de

53,3 (9,2) años.

En el grupo A el índice de masa corporal de los pacientes se

encontraba entre 15 y 36 kg/2, con una media de 25,6 (4,6) kg/m

2. Según

criterios de la SEEDO, 4 (4,5%) pacientes se encontraban en peso

insuficiente, 38 (43,2%) pacientes se encontraban en normopeso, 14

(15,9%) pacientes se encontraban en sobrepeso grado 1, 19 (21,6%)

pacientes se encontraban en sobrepeso grado 2, 12 (13,6%) pacientes se

encontraban en obesidad grado 1, 1 (1,1%) paciente se encontraba en

obesidad grado 2 , ningún paciente en obesidad grado 3. De 6 pacientes no

se pudo recoger el peso que presentaba antes del trasplante.

En el grupo B el índice de masa corporal de los pacientes se

encontraba entre 19,2 y 50,0 kg/m2, con una media de 26,1(4,5) kg/m

2.

Según criterios de la SEEDO, ningún paciente se encontraba en peso

insuficiente, 34 (45,9%) pacientes se encontraban en normopeso, 14



encontraban en obesidad grado 1, 1 (1,4%) paciente se encontraba en

obesidad grado 2 y 1 (1,4%) paciente se encontraba en obesidad grado 3.

De 18 pacientes no se pudo recoger en la historia el peso que presentaba

antes del trasplante.

En el grupo A, 32 (36,0%) pacientes eran fumadores activos o habían

dejado de fumar hacía menos de 1 año, 22 (24,7%) pacientes eran ex

fumadores de más de 1 año, y 35 (39,3%) pacientes afirmaban no haber

fumado nunca.

28

En el grupo B, 20 (24,1%) pacientes eran fumadores activos o habían

dejado de fumar hacía menos de 1 año, 27 (32,5%) pacientes eran ex

fumadores de más 1 año, y 36 (43,3%) pacientes afirmaban no haber

fumado nunca. De 9 pacientes no se pudo recoger los datos

correspondientes al hábito tabáquico.

En el grupo A, 30 (31,9%) pacientes presentaban diabetes conocida

antes del trasplante, 19 (20,2%) pacientes tenían HTA y 10 (10,6%)

pacientes tenían dislipemia. 14 (14,9%) pacientes tenían insuficiencia renal

antes del trasplante, definida como creatinina mayor de 1,5 mg/dl. 2 (2,1%)

pacientes tenían antecedentes de infarto de miocardio agudo antes del

trasplante, y 3 (3,2%) pacientes de ictus cerebral. En global, 5 (5,3%)

pacientes tenían antecedentes de eventos cardiovasculares, antes del

trasplante, de los cuales 4 (80%) pacientes eran diabéticos conocidos.

En el grupo B, 38 (41,8%) pacientes presentaban diabetes conocida

antes del trasplante, 19 (20,9%) pacientes tenían HTA y 5 (5,5%) pacientes

tenían dislipemia. De 1 paciente no se pudo recoger los datos de diabetes,

HTA y dislipemia antes del trasplante. 13 (14,1%) pacientes tenían

insuficiencia renal antes del trasplante. 3 (3,3%) pacientes tenían

antecedentes de infarto de miocardio agudo antes del trasplante, y 4 (4,3%)

pacientes de ictus cerebral. En global, 6 (6,5%) pacientes tenían

antecedentes de eventos cardiovasculares, antes del trasplante, de los cuales

3 (50%), eran diabéticos conocidos.

29

Grupo B: Tablas diabetes conocida, HTA, dislipemia

Diabetes conocidaa

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válidos No 53 57,6 58,2 58,2

Sí 38 41,3 41,8 100,0

Total 91 98,9 100,0

Perdidos Sistema 1 1,1

Total 92 100,0

a. Año THO = 2005

HTAa


Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válidos No 72 78,3 79,1 79,1

Sí 19 20,7 20,9 100,0

Total 91 98,9 100,0


Total 92 100,0

a. Año THO = 2005

DLa


Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válidos No 86 93,5 94,5 94,5

Sí 5 5,4 5,5 100,0

Total 91 98,9 100,0


Total 92 100,0

a. Año THO = 2005

30

Grupo A: Tablas diabetes conocida, HTA, dislipemia

Diabetes conocidaa


Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válidos No 64 68,1 68,1 68,1

Sí 30 31,9 31,9 100,0

Total 94 100,0 100,0

a. Año THO = 2010

HTAa


Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válidos No 75 79,8 79,8 79,8

Sí 19 20,2 20,2 100,0

Total 94 100,0 100,0

a. Año THO = 2010

DLa


Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válidos No 84 89,4 89,4 89,4

Sí 10 10,6 10,6 100,0

Total 94 100,0 100,0

a. Año THO = 2010

Tabla 7. DM, HTA y DL en grupo A y B

En el grupo A, el índice de MELD medio previo al trasplante era de

18,9 (6,4), y la puntación media en el índice de Child Pugh era de 9,4 (2,2).

En el grupo B, el índice de MELD medio previo al trasplante era de

18,9 (7,0), y la puntación media en el índice de Child Pugh era de 9,1 (2,2).

En el grupo A, el motivo principal del trasplante hepático fue cirrosis

hepática avanzada en 90 (95,7%) pacientes, y fallo hepático fulminante en

4 (4,3%) pacientes. 43 (45,7%) pacientes tenían infección VHC, de los

cuales 3 (3,2% del total del grupo) tenían coinfección VIH. En 55 (58,8%)

pacientes la causa principal o asociada de cirrosis o fallo hepático

fulminante era el enolismo, en 11 (11,7%) pacientes la infección por VHB

31

era la causa principal o asociada de cirrosis o fallo hepático fulminante, y 2

(2,1%) pacientes tenían infección VHE, uno como coinfección con VHB y

otro como infección aislada. En 2 (2,1%) pacientes la etiología de la

cirrosis era cirrosis biliar primaria y en 2 (2,1%) pacientes colangitis

esclerosante primaria. En 4 (4,3%) pacientes la etiología de la cirrosis se

clasificó como esteatohepatitis no alcohólica. En 36 (38,3%) pacientes se

objetivó carcinoma hepatocelular en la biopsia del hígado del paciente

receptor.

En el grupo B, el motivo principal del trasplante hepático fue cirrosis

hepática avanzada en 81 (88%) pacientes, tumor hepático primario en 2

(2,2%) pacientes, tumor metastatizado en hígado desde otro órgano en 1

(1,1%) paciente y fallo hepático fulminante en 8 (8,7%) pacientes. 35

(38%) pacientes tenían infección VHC, de los cuales 4 (4,3%) tenían

coinfección VIH. En 43 (46,7%) pacientes la causa principal o asociada de

cirrosis o fallo hepático fulminante era el enolismo, en 10 (10,9%)

pacientes la infección VHB era la causa principal o asociada de cirrosis o

fallo hepático fulminante. Ningún paciente tenía infección VHE. En 2

(2,2%) pacientes la etiología de la cirrosis era hepatitis autoinmune y en 2

(2,2%) pacientes cirrosis biliar primaria. Ningún paciente tenía colangitis

esclerosante primaria. En 2 (2,2%) pacientes la etiología de la cirrosis se

clasificó como esteatohepatitis no alcohólica. En 32 (34,8%) pacientes se

objetivó carcinoma hepatocelular en la biopsia del hígado del paciente

receptor.

32

Grupo A: Gráfica de causa principal del trasplante

Grupo B: Gráfica de causa principal del trasplante

Figura 1. Causa principal de trasplante hepático

33

En cuanto al tratamiento inmunosupresor recibido durante la estancia

hospitalaria, en el grupo A, 40 (42,6%) pacientes recibieron tacrólimus, 46

(48,9%) pacientes recibieron ciclosporina, 65 (69,1%) pacientes recibieron

micofenolato, 2 (2,1%) pacientes recibieron azatioprina y 69 (73,4%)

pacientes recibieron corticoides. 37 (39,4%) pacientes recibieron tres

tratamientos inmunosupresores durante la estancia hospitalaria. En el grupo

B, 37 (40,2%) pacientes recibieron tacrólimus, 51 (55,4%) pacientes

recibieron ciclosporina, 27 (30,3%) pacientes recibieron micofenolato, 10

(11,2%) pacientes recibieron azatioprina y 80 (89,9%) pacientes recibieron

corticoides. 27 (29,3%) pacientes recibieron tres tratamientos

inmunosupresores durante la estancia hospitalaria.

No hubo diferencias significativas en la media de edad, IMC, índice

de MELD e índice de Child Pugh en ambos grupos (ver tabla 8).

No hubo diferencias significativas en la distribución de las variables

sexo, diabetes conocida, HTA, dislipemia, fumador, enolismo (OH), VHC,

VHB, VHE, cirrosis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis

esclerosante primaria, esteatohepatitis no alcohólica (NASH), carcinoma

hepatocelular (HCC), VIH, insuficiencia renal pretrasplante, IMA previo,

ictus previo, evento cardiovascular previo; en ambos grupos.

En cuanto al tratamiento recibido, no hubo diferencias significativas

en el número de pacientes que recibieron tacrólimus y ciclosporina en

ambos grupos. Tampoco hubo diferencias significativas en el número de

pacientes que recibieron tres tratamientos inmunosupresores en ambos

grupos. Hubo un mayor porcentaje de pacientes que recibió micofenolato

en el grupo A (p<0,001). Hubo un mayor porcentaje de pacientes que

recibió azatioprina (p=0,013) y corticoides en el grupo B (p=0,002).

34

VARIABLE GRUPO A GRUPO B P

EDAD (años) 54,4 (7,9) 53,3 (9,2) NS

HOMBRES (%) 77,7 79,3 NS

IMC (kg/m2) 25,6 (4,6) 26,1 (4,5) NS

DIABETES (%) 31,9 41,8 NS

HTA (%) 20,2 20,9 NS

DISLIPEMIA

(%)

10,6 5,5 NS

I.RENAL (%) 14,9 14,1 NS

IMA (%) 2,1 3,3 NS

ICTUS (%) 3,2 3,3 NS

ECV (%) 5,3 6,5 NS

MELD 18,9 (6,4) 18,9 (7) NS

CHILD PUGH 9,4 (2,2) 9,1 (2,2) NS

VHC (%) 45,7 38,0 NS

VIH (%) 3,2 4,3 NS

ENOLISMO (%) 58,5 46,7 NS

VHB (%) 11,7 10,9 NS

VHE (%) 2,1 0 NS

HA (%) 0 2,2 NS

CBP (%) 2,1 2,2 NS

CEP (%) 2,1 0 NS

NASH (%) 4,3 2,2 NS

HCC (%) 38,3 34,8 NS

TABLA 8. Características basales de los grupos A y B (ECV: evento

cardiovascular; HA: hepatitis autoinmune; CBP: cirrosis biliar primaria;

CEP: colangitis esclerosante primaria; NASH: esteatohepatitis no

alcohólica)

35

b. Diabetes conocida pretrasplante vs no diabetes conocida

pretrasplante

En la muestra total de pacientes trasplantados (2005 + 2010), 68

pacientes tenían diabetes conocida antes del trasplante, mientras que 117

pacientes no tenían diabetes.

El grupo de diabéticos tenían una edad media antes del trasplante de

55,8 (7,1) años. De ellos, 59 (86,8%) eran hombres y 9 (13,2%) eran

mujeres. El grupo de no diabéticos tenían una edad media de 52,7 (9,1)

años. De ellos, 86 (73,55) eran hombres y 31 (26,5%) eran mujeres.

En el grupo de diabéticos, el índice de masa corporal se encontraba

entre 15,0 y 50,0 kg/m2, con una media de 26,4 (5,2) kg/m

2. Según criterios

de SEEDO, 1(1,6%) paciente se encontraba con peso insuficiente, 26

(42,6%) pacientes se encontraban en normopeso, 9 (14,8%) pacientes en

sobrepeso grado 1, 15 (24,6%) pacientes en sobrepeso grado 2, 8 (13,1%)

pacientes en obesidad grado 1, 1 (1,6%) paciente en obesidad grado 2 y 1

(1,6%) paciente en obesidad grado 3 (1,6%). De 7 pacientes no se pudo

recoger de la historia el peso que presentaba antes del trasplante y, por lo

tanto, no se pudo calcular el IMC.

En el grupo de no diabéticos, el índice de masa corporal se

encontraba entre 15,1 y 35,8 kg/m2, con una media de 25,5 (4,2) kg/m

2.

Según criterios de SEEDO, 3 (3%) pacientes se encontraban con peso

insuficiente, 46 (45,5%) paciente se encontraban en normopeso, 19 (18,8%)

pacientes en sobrepeso grado 1, 22 (21,8%) pacientes en sobrepeso grado

2, 10 (9,9%) pacientes en obesidad grado 1 y 1 (1%) paciente en obesidad

grado 2 (1%). De 16 pacientes no se pudo recoger los datos de peso antes

del trasplante.

En el grupo de diabéticos, 17 (27%) pacientes eran fumadores

activos o habían dejado de fumar hacía menos de un año, 24 (38,1%)

pacientes eran ex fumadores de más de un año, y 22 (34,9%)pacientes

afirmaban no haber fumado nunca. De 5 pacientes no se pudo recoger la

información del hábito tabáquico.

En el grupo de no diabéticos, 35 (32,1%) pacientes eran fumadores

activos o habían dejado de fumar hacía menos de un año, 25 (22,9%)

36

pacientes eran ex fumadores de más de un año y 49 (45%) pacientes

afirmaban no haber fumado nunca. De 8 pacientes no se pudo recoger la

información del hábito tabáquico.

En el grupo de diabéticos, 16 (23,5%) pacientes tenían antecedentes

de HTA antes del trasplante, 9 (13,2%) pacientes tenían dislipemia, 14

(20,6%) pacientes tenían insuficiencia renal definida como creatinina > 1,5

mg/dl. 3 (4,4%) pacientes habían sufrido por lo menos un episodio de

infarto agudo de miocardio antes del trasplante y 4 (5,9%) pacientes un

episodio de ictus cerebral. En total, 7 (10,3%) pacientes habían sufrido

algún evento cardiovascular previo.

En el grupo de no diabéticos, 22 (18,8%) pacientes tenían

antecedentes de HTA antes del trasplante, 6 (5,1%) pacientes tenían

dislipemia, 13 (11,1%) pacientes tenían insuficiencia renal. 2 (1,7%)

pacientes habían sufrido por lo menos un episodio de infarto agudo de

miocardio antes del trasplante y 3 (2,6%) pacientes un episodio de ictus

cerebral. En total, 4 (3,4%) pacientes habían sufrido algún evento

cardiovascular previo.

En el grupo de diabéticos, el índice de MELD medio antes del

trasplante era de 17,7 (6,5), y la puntación media del índice de Child Pugh

era de 8,7 (2,3).

En el grupo de no diabéticos, el índice de MELD medio antes del

trasplante era de 19,6 (6,7), y la puntación media del índice de Child Pugh

era de 9,6 (2,1).

En el grupo de diabéticos, la causa principal del trasplante hepático

fue cirrosis avanzada en 61 (89,7%) pacientes, carcinoma hepatocelular

primario en 2 (2,9%) pacientes, tumor metastatizado desde otro órgano en 1

(1,5%) paciente y fallo hepático fulminante en 4 (5,9%) pacientes. 23

(33,8%) pacientes tenían infección VHC, de los cuales, ninguno tenía

coinfección con VIH. En 39 (57,4%) pacientes la causa principal o

asociada de la cirrosis o fallo hepático fulminante fue el enolismo. 7

(10,3%) pacientes tenían infección VHB como causa principal o asociada

de la cirrosis o fallo hepático fulminante y 1 (1,5%) paciente infección

VHE. En 3 (4,4%) pacientes la causa de la cirrosis se clasificó como

esteatohepatitis no alcohólica (NASH). Ningún paciente diabético presentó

hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria ni colangitis esclerosante

37

primaria. En la biopsia del órgano del paciente receptor se objetivó

carcinoma hepatocelular en 29 (42,6%) pacientes.

En el grupo de no diabéticos, la causa principal del trasplante

hepático fue cirrosis avanzada en 109 (93,2%) pacientes y fallo hepático

fulminante en 8 (6,8%) pacientes. 55 (47%) pacientes tenían infección

VHC, de los cuales, 7 (6%) pacientes tenían coinfección con VIH. En 59

(50,4%) pacientes la causa principal o asociada de la cirrosis o fallo

hepático fulminante fue el enolismo. 14 (12%) pacientes tenían infección

VHB como causa principal o asociada de la cirrosis o fallo hepático

fulminante y 1 (0,9%) paciente VHE. En 2 (1,7%) pacientes la causa de la

cirrosis se clasificó como hepatitis autoinmune, en 5 (4,3%) pacientes

como cirrosis biliar primaria y en 2 (1,7%) pacientes como colangitis

esclerosante primaria. En 3 (2,6%) pacientes la causa de la cirrosis se

clasificó como esteatohepatitis no alcohólica. En la biopsia del órgano del

paciente receptor se objetivó carcinoma hepatocelular en 39 (33,3%)

pacientes.

En el grupo de diabéticos, 27 (40,9%) pacientes recibieron

tratamiento con tacrólimus durante la estancia hospitalaria, 37 (56,1%)

pacientes recibieron ciclosporina, 45 (68,1%) pacientes recibieron




de no diabéticos, 50 (43,1%) pacientes recibieron tratamiento con

tacrólimus, 60 (51,3%) recibieron ciclosporina, 47 (40,2%) pacientes

recibieron micofenolato, 10 (8,5%) pacientes recibieron azatioprina y 104

(88,9%) pacientes recibieron corticoides. 40 (34,5%) recibieron triple

tratamiento inmunosupresor.

Los diabético tenían mayor porcentaje de hombres que los no

diabéticos (p=0,04). Los pacientes diabéticos tenían mayor edad que los no

diabéticos antes del trasplante hepático (p=0,01). No hubo diferencias

significativas en el IMC, ni en el índice de MELD en ambos grupos,

aunque los diabéticos se trasplantaron con un índice de Child Pugh menor

que los no diabéticos (p=0,02).

38

No hubo diferencias en la distribución de las variables HTA,

dislipemia, historia de tabaquismo, enolismo, VHC, VHB, VHE, hepatitis

autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria,

esteatohepatitis no alcohólica, y presencia de carcinoma hepatocelular en la

biopsia. Los pacientes no diabéticos tenían un mayor porcentaje de

coinfección con VIH (p=0,04).

No hubo diferencias en el porcentaje de pacientes que recibió

tacrólimus, ciclosporina, azatioprina y triple tratamiento inmunosupresor en

ambos grupos, aunque un mayor porcentaje de diabéticos recibió

micofenolato (p<0,001) y un mayor porcentaje de no diabéticos recibió

corticoides como parte de la pauta inmunosupresora (p<0,001).

39

VARIABLE DIABETES NO DIABETES P

EDAD (años) 55,8 (7,1) 52,7 (9,1) 0,01

HOMBRES (%) 86,8 73,6 0,04

IMC (kg/m2) 26,4 (5,2) 25,5 (4,2) NS

HTA (%) 23,5 18,8 NS

DISLIPEMIA

(%)

13,2 5,1 NS

I.RENAL (%) 20,6 11,1 NS

IMA (%) 4,4 1,7 NS

ICTUS (%) 5,9 2,6 NS

ECV (%) 10,3 3,4 NS (0,057)

MELD 17,7 (6,5) 19,6 (6,7) NS

CHILD PUGH 8,7 (2,3) 9,6 (2,1) 0,02

VHC (%) 33,8 47 NS

VIH (%) 0 6 0,04


VHB (%) 10,3 12 NS

VHE (%) 1,5 0,9 NS

HA (%) 0 1,7 NS

CBP (%) 0 4,3 NS

CEP (%) 0 1,7 NS

NASH (%) 4,4 2,6 NS

HCC (%) 42,6 33,3 NS

Tabla 9. Características basales de los grupos diabetes y no diabetes

40

c. Diabéticos conocidos pretrasplante con tratamiento intensivo

(2010) vs diabéticos conocidos pretrasplante con tratamiento

convencional (2005)

Treinta pacientes con diabetes conocida fueron sometidos a

trasplante hepático ortotópico entre marzo de 2010 y febrero de 2011

(GRUPO Diabetes A). De ellos, 27 (90,0%) eran hombres y 3 (10%)

mujeres, con una edad media en el momento del trasplante de 55 ,0 (6,7)

años. Treinta y ocho pacientes con diabetes conocida fueron sometidos a

trasplante hepático ortotópico entre enero de 2005 y diciembre de 2005

(GRUPO Diabetes B). De ellos, 32 (84,2%) eran hombres y 6 (15,8%) eran

mujeres, con una edad media en el momento del trasplante de 56,4 (7,4)

años.

En el grupo Diabetes A el índice de masa corporal de los pacientes se

encontraba entre 15 y 36 kg/2, con una media de 26,2 (5,1) kg/m

2. Según

criterios de la SEEDO, 1 (3,6%) paciente se encontraba en peso

insuficiente, 11 (39,3%) pacientes se encontraban en normopeso, 5 (17,9%)


encontraban en sobrepeso grado 2, 6 (21,4%) pacientes se encontraban en

obesidad grado 1, 1 (3,6%) paciente se encontraba en obesidad grado 2 ,

ningún paciente en obesidad grado 3. De 2 pacientes no se pudo recoger el

peso que presentaba antes del trasplante.

En el grupo Diabetes B el índice de masa corporal de los pacientes se

encontraba entre 19,2 y 50 kg/m2, con una media de 26,6 (5,3) kg/m

2.

Según criterios de la SEEDO, ningún paciente se encontraba en peso

insuficiente, 15 (45,5%) pacientes se encontraban en normopeso, 4 (12,1%)


encontraban en sobrepeso grado 2, 2 (6,1%) pacientes se encontraban en

obesidad grado 1, ningún paciente se encontraba en obesidad grado 2, y 1

(3%) paciente se encontraba en obesidad grado 3. De 5 pacientes no se

pudo recoger el peso que presentaba antes del trasplante.

En el grupo Diabetes A, 9 (32,1%) pacientes eran fumadores activos

o habían dejado de fumar hacía menos de 1 año, 9 (32,1%) pacientes eran

ex fumadores de más de 1 año, y 10 (35,7%) pacientes afirmaban no haber

fumado nunca. De 2 pacientes no se pudo recoger los antecedentes de

hábito tabáquico.

41

En el grupo Diabetes B, 8 (22,9%) pacientes eran fumadores activos

o habían dejado de fumar hacía menos de 1 año, 15 (42,9%) pacientes eran

ex fumadores de más de 1 año, y 12 (34,3%) pacientes afirmaban no haber

fumado nunca. De 3 pacientes no se pudo recoger los antecedentes de

hábito tabáquico.

En el grupo Diabetes A, 7 (23,3%) pacientes tenían HTA y 6

(20,0%) pacientes tenían dislipemia. 8 (26,7%) pacientes tenían

insuficiencia renal antes del trasplante, definida como creatinina mayor de

1,5 mg/dl. 1 (3,3%) paciente tenía antecedentes de infarto de miocardio

agudo antes del trasplante, y 3 (10,0%) pacientes de ictus cerebral. En

global, 4 (13,3%) pacientes tenían antecedentes de eventos

cardiovasculares.

En el grupo Diabetes B, 9 (23,7%) pacientes tenían HTA y 3 (7,9%)

pacientes tenían dislipemia. 6 (15,8%) pacientes tenían insuficiencia renal

antes del trasplante, definida como creatinina mayor de 1,5 mg/dl. 2 (5,3%)

pacientes tenían antecedentes de infarto de miocardio agudo antes del

trasplante, y 1 (2,6%) paciente de ictus cerebral. En global, 3 (7,9%)

pacientes tenían antecedentes de eventos cardiovasculares, antes del

trasplante.

En el grupo Diabetes A, el índice de MELD medio previo al

trasplante era de 18,1 (6,2), y la puntación media en el índice de Child

Pugh era de 9,1 (2,3).

En el grupo Diabetes B, el índice de MELD medio previo al



En el grupo Diabetes A, el motivo principal del trasplante hepático

fue cirrosis hepática avanzada en 29 (96,7%) pacientes, y fallo hepático

fulminante en 1 (3.3%) paciente. 10 (33,3%) pacientes tenían infección

VHC. En 19 (63,3%) pacientes la causa principal o asociada de cirrosis o

fallo hepático fulminante era el enolismo, en 3 (10,0%) pacientes la

infección por VHB era la causa principal o asociada de cirrosis o fallo

hepático fulminante, y 1 (3,3%) paciente tenía infección VHE. En 2 (6,7%)

pacientes la etiología de la cirrosis se clasificó como esteatohepatitis no

alcohólica. En 13 (43,3%) pacientes se objetivó carcinoma hepatocelular en

42

la biopsia del hígado del paciente receptor. Ningún paciente tuvo como

causa de cirrosis hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y colangitis

esclerosante primaria.

En el grupo Diabetes B, el motivo principal del trasplante hepático

fue cirrosis hepática avanzada en 32 (84,2%) pacientes, carcinoma

hepatocelular en 2 (5,3%) pacientes, tumor metastatizado desde otro órgano

en 1 (2,6%) paciente y fallo hepático fulminante en 3 (7,9%) pacientes. 13

(34,2%) pacientes tenían infección VHC. En 20 (52,6%) pacientes la causa

principal o asociada de cirrosis o fallo hepático fulminante era el enolismo,

en 4 (10,5%) pacientes la infección por VHB era la causa principal o

asociada de cirrosis o fallo hepático fulminante. Ninguno presentó

infección VHE. En 1 (2,6%) paciente la etiología de la cirrosis se clasificó

como esteatohepatitis no alcohólica. En 16 (42,1%) pacientes se objetivó

carcinoma hepatocelular en la biopsia del hígado del paciente receptor.

Ningún paciente tuvo como causa de cirrosis hepatitis autoinmune, cirrosis

biliar primaria y colangitis esclerosante primaria.


hospitalaria, en el grupo Diabetes A, 9 (30,0%) pacientes recibieron

tacrólimus, 19 (63,3%) pacientes recibieron ciclosporina, 27 (90,0%)

recibieron micofenolato, y 16 (53,3%) pacientes recibieron corticoides.

Ningún paciente recibió azatioprina. 11 (36,7%) pacientes recibieron tres


Diabetes B, 18 (50,0%) pacientes recibieron tacrólimus, 18 (50,0%)

pacientes recibieron ciclosporina, 18 (50,0%) pacientes recibieron



tratamientos inmunosupresores durante la estancia hospitalaria.

No hubo diferencias significativas en la edad media ni en el sexo en

los grupos Diabetes A y Diabetes B. No hubo diferencias en la media de

IMC, de índice de MELD, ni índice de Child Pugh.

No hubo diferencias en el porcentaje de tabaquismo, hipertensión ni

en el de dislipemia. No hubo diferencias en los antecedentes de

antecedentes de insuficiencia renal, IMA, ictus cerebral ni de eventos

cardiovasculares.

43

No hubo diferencias en la distribución en ambos grupos del

porcentaje de enolismo, VHC, VHB, VHE, VIH, ni presencia de HCC en la

biopsia.

No hubo diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que

recibió tacrólimus, ciclosporina o azatioprina. No hubo diferencias en el

porcentaje de pacientes que recibió tres tratamientos inmunosupresores

durante la estancia hospitalaria. Los pacientes del grupo Diabetes A

recibieron más micofenolato (p<0,001). Los pacientes del grupo Diabetes B

recibieron más corticoides como pauta de tratamiento inmunosupresor

(p=0,09).

44

VARIABLE DIABETES A DIABETES B P

EDAD (años) 55,0 (6,7) 56,4 (7,4) NS

HOMBRES (%) 90 84,2 NS

IMC (kg/m2) 26,2 (5,1) 26,6 (5,3) NS

HTA (%) 23,3 23,7 NS

DISLIPEMIA

(%)

20,0 7,9 NS

I.RENAL (%) 26,7 15,8 NS

IMA (%) 3,3 5,3 NS

ICTUS (%) 10,0 2,6 NS

ECV (%) 13,3 7,9 NS

MELD 18,1 (6,2) 17,3 (6,8) NS

CHILD PUGH 9,1 (2,3) 8,4 (2,4) NS

VHC (%) 33,3 34,2 NS

VIH (%) 0 0 -


VHB (%) 10,0 10,5 NS

VHE (%) 6,7 0 NS

HA (%) 0 0 -

CBP (%) 0 0 -

CEP (%) 0 0 -

NASH (%) 6,7 2,1 NS

HCC (%) 43,3 42,1 NS

Tabla 10. Características basales de los grupos Diabetes A y Diabetes B

45

d. No diabéticos conocidos pretrasplante con tratamiento

intensivo (2010) vs no diabéticos conocidos pretrasplante con

tratamiento convencional (2005)

Sesenta y cuatro pacientes sin diabetes conocida fueron sometidos a

trasplante hepático ortotópico entre marzo de 2010 y febrero de 2011

(GRUPO No Diabetes A). De ellos, 46 (71,9%) eran hombres y 18 (28,1%)

mujeres, con una edad media en el momento del trasplante de 54,1 (8,5)

años. Cincuenta y tres pacientes sin diabetes conocida fueron sometidos a

trasplante hepático ortotópico entre enero de 2005 y diciembre de 2005

(GRUPO No Diabetes B). De ellos, 40 (75,5%) eran hombres y13 (24,5%)

eran mujeres, con una edad media en el momento del trasplante de 51,0

(8,5) años.

En el grupo No Diabetes A el índice de masa corporal de los

pacientes se encontraba entre 15,1 y 34,95 kg/2, con una media de 25,3

(4,4) kg/m2. Según criterios de la SEEDO, 3 (5,0%) pacientes se

encontraban en peso insuficiente, 27 (45,0%) pacientes se encontraban en

normopeso, 9 (15,0%) pacientes se encontraban en sobrepeso grado 1, 15


pacientes se encontraban en obesidad grado 1. Ningún paciente se

encontraba en obesidad grado 2 ni en obesidad grado 3. De 4 pacientes no

se pudo recoger el peso que presentaban antes del trasplante.

En el grupo No Diabetes B el índice de masa corporal de los

pacientes se encontraba entre 20,0 y 35,6 kg/2, con una media de 25,7 (3,8)

kg/m2. Según criterios de la SEEDO, ningún paciente se encontraba en

peso insuficiente, 19 (46,3%) pacientes se encontraban en normopeso, 10



encontraban en obesidad grado 1, 1(2,4%) paciente se encontraba en

obesidad grado 2. Ningún paciente en obesidad grado 3. De 12 pacientes no

se pudo recoger el peso que presentaban antes del trasplante.

En el grupo No Diabetes A, 23 (37,7%) pacientes eran fumadores

activos o habían dejado de fumar hacía menos de 1 año, 13 (21,3%)

pacientes eran ex fumadores de más de 1 año, y 25 (41,0%) pacientes

afirmaban no haber fumado nunca. De 3 pacientes no se pudo recoger los

antecedentes de hábito tabáquico.

46

En el grupo No Diabetes B, 12 (25,0%) pacientes eran fumadores

activos o habían dejado de fumar hacía menos de 1 año, 12 (25,0%)

pacientes eran ex fumadores de más de 1 año, y 24 (50,0%) pacientes

afirmaban no haber fumado nunca. De 5 pacientes no se pudo recoger los

antecedentes de hábito tabáquico.

En el grupo No Diabetes A, 12 (18,8%) pacientes tenían HTA y 4

(6,3%) pacientes tenían dislipemia. 6 (9,4%) pacientes tenían insuficiencia

renal antes del trasplante, definida como creatinina mayor de 1,5 mg/dl. 1

(1,6%) paciente tenía antecedentes de infarto de miocardio agudo antes del

trasplante, y ningún paciente de ictus cerebral. En global, 1 (1,6%) paciente

tenía antecedentes de eventos cardiovasculares.

En el grupo No Diabetes B, 10 (18,9%) pacientes tenían HTA y 2

(3,8%) pacientes tenían dislipemia. 7 (13,2%) pacientes tenían insuficiencia

renal antes del trasplante, definida como creatinina mayor de 1,5 mg/dl. 1

(1,9%) paciente tenía antecedentes de infarto de miocardio agudo antes del

trasplante, y 3 (5,7%) pacientes de ictus cerebral. En global, 3 (5,7%)

pacientes tenían antecedentes de eventos cardiovasculares.

En el grupo No Diabetes A, el índice de MELD medio previo al



En el grupo No Diabetes B, el índice de MELD medio previo al



En el grupo No Diabetes A, el motivo principal del trasplante

hepático fue cirrosis hepática avanzada en 61 (95,3%) pacientes, y fallo

hepático fulminante en 3 (4,7%) pacientes. 33 (51,6%) pacientes tenían

infección VHC, de los cuales 3 (4,7% del total del grupo) tenían

coinfección VIH. En 36 (56,3%) pacientes la causa principal o asociada de

cirrosis o fallo hepático fulminante era el enolismo, en 8 (12,5%) pacientes

la infección por VHB era la causa principal o asociada de cirrosis o fallo

hepático fulminante, y 1 (1,6%) paciente tenía infección VHE. 2 (3,1%)

pacientes tenían como diagnóstico etiológico de la cirrosis biliar primara, 2

(3,1%) pacientes tenían como diagnóstico colangitis esclerosante primaria,

2 (3,1%) pacientes tenían como diagnóstico esteatohepatitis no alcohólica.

47

En 23 (35,9%) pacientes se objetivó carcinoma hepatocelular en la biopsia

del hígado del paciente receptor. Ningún paciente tuvo como diagnóstico

hepatitis autoinmune.

En el grupo No Diabetes B, el motivo principal del trasplante

hepático fue cirrosis hepática avanzada en 48 (90,6%) pacientes, y fallo

hepático fulminante en 5 (9,4%) paciente. 22 (41,5%) pacientes tenían

infección VHC, de los cuales 4 (7,5%) tenían coinfección VIH. En 23

(43,4%) pacientes la causa principal o asociada de cirrosis o fallo hepático

fulminante era el enolismo, en 6 (11,3%) pacientes la infección por VHB

era la causa principal o asociada de cirrosis o fallo hepático fulminante.

Ningún paciente tenía infección VHE. 2 (3,8%) pacientes tenían como

diagnóstico etiológico de la cirrosis hepatitis autoinmune, 3 (5,7%)

pacientes tenían como diagnóstico cirrosis biliar primaria, 1 (1,9%)

paciente tenía como diagnóstico esteatohepatitis no alcohólica. En 16

(30,2%) pacientes se objetivó carcinoma hepatocelular en la biopsia del

hígado del paciente receptor. Ningún paciente tuvo como diagnóstico

colangitis esclerosante primaria.


hospitalaria, en el grupo No Diabetes A, 31 (48,4%) pacientes recibieron

tacrólimus, 27 (42, 2%) pacientes recibieron ciclosporina, 38 (59,4%)

pacientes recibieron micofenolato, 2 (3,1%) pacientes recibieron

azatioprina y 53 (82,8%) pacientes recibieron corticoides. 26 (40,6%)

pacientes recibieron tres tratamientos inmunosupresores durante la estancia

hospitalaria. En el grupo No Diabetes B, 19 (36,5%) pacientes recibieron

tacrólimus, 33 (62,3%) pacientes recibieron ciclosporina, 9 (17,0%)

pacientes recibieron micofenolato, 8 (15,1%) pacientes recibieron

azatioprina y 51 (96,2%) pacientes recibieron corticoides. 14 (26,9%)

pacientes recibieron tres tratamientos inmunosupresores durante la estancia

hospitalaria.

No hubo diferencias significativas en la edad media ni en el sexo en

los grupos No Diabetes A y No Diabetes B.

No hubo diferencias en el porcentaje de tabaquismo, hipertensión ni

en el de dislipemia. No hubo diferencias en los antecedentes de

antecedentes de insuficiencia renal, IMA, ictus cerebral ni de eventos

cardiovasculares.

48

No hubo diferencias en la distribución en ambos grupos del

porcentaje de enolismo, VHC, VHB, VHE, VIH, diagnóstico de hepatitis

autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, ni

presencia de HCC en la biopsia.

No hubo diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que

recibió tacrólimus. No hubo diferencias en el porcentaje de pacientes que

recibió tres tratamientos inmunosupresores durante la estancia hospitalaria.

El porcentaje de pacientes que recibió micofenolato como pauta de

tratamiento inmunosupresor, fue mayor en el grupo No Diabetes A

(p<0,001). El porcentaje de pacientes que recibió tratamiento con

ciclosporina como pauta de tratamiento inmunosupresor fue mayor en el

grupo No Diabetes B (p=0,03). El porcentaje de pacientes que recibió

tratamiento con azatioprina como pauta de tratamiento inmunosupresor fue

mayor en el grupo No Diabetes B (p=0,023). El porcentaje de pacientes que

recibió tratamiento con corticoides como pauta de tratamiento

inmunosupresor fue mayor en el grupo No Diabetes B (p=0,02).

49

VARIABLE No DIABETES A No DIABETES B P

EDAD (años) 54,1 (8,5) 51,0 (8,5) NS

HOMBRES (%) 71,9 75,5 NS

IMC (kg/m2) 25,3 (4,4) 25,7 (3,8) NS

HTA (%) 18,8 18,9 NS

DISLIPEMIA

(%)

6,3 3,8 NS

I.RENAL (%) 9,4 13,2 NS

IMA (%) 1,6 1,9 NS

ICTUS (%) 0 5,7 NS (0,054)

ECV (%) 1,6 5,7 NS

MELD 19,2 (6,6) 20,0 (7,0) NS

CHILD PUGH 9,6 (2,2) 9,6 (2,0) NS

VHC (%) 51,6 41,5 NS

VIH (%) 4,7 7,5 NS


VHB (%) 12,5 11,3 NS

VHE (%) 1,6 0 NS

HA (%) 0 3,8 NS

CBP (%) 3,1 5,7 NS

CEP (%) 3,1 0 NS

NASH (%) 3,1 1,9 NS

HCC (%) 35,9 30,2 NS

Tabla 11. Características basales de los grupos No Diabetes A y No

Diabetes B

50

2. ESTUDIO COMPARATIVO

a. Tratamiento intensivo vs tratamiento convencional

i. Análisis simple:

En el punto 1.a. del apartado Resultados, hemos estudiado las

características de estos dos grupos. En este punto vamos a estudiar las

variables de morbimortalidad, como variables salida dependientes, y la

variable tratamiento, como variable independiente principal. Vamos a

estudiar si las variables salida se modifican por la variable independiente.

Es decir, vamos a comparar si el tratamiento intensivo con insulina

realizado en 2010/2011 produjo una mejoría en las variables

morbimortalidad, con respecto al tratamiento convencional realizado en

2005.

La finalidad del contraste de hipótesis es cotejar:

- Hipótesis nula (H0): El control estricto de glucemia mediante

tratamiento intensivo con insulina no mejora la morbimortalidad

intrahospitalaria en el trasplante hepático.

- Hipótesis alternativa (H1): El control estricto de la glucemia

mediante tratamiento intensivo con insulina mejora la morbimortalidad

intrahospitalaria en el trasplante hepático.

Para ello, utilizaremos un Análisis de Varianza de un Factor para

variables de respuesta cuantitativa, y utilizaremos un Análisis de

Contingencia con una prueba de Chi cuadrado para variables de respuesta

cualitativa.

ANOVA de un Factor:

Consiste en probar la igualdad de medias para los grupos que indica

el factor. De esta manera:

- Hipótesis nula (H0): Las medias entre los grupos son iguales.

- Hipótesis alternativa (H1): Las medias entre los grupos son

distintas.

Chi cuadrado:

Consiste en probar la independencia (no asociación) de variables o

grupos.

51

- Hipótesis nula (H0): Las variables son independientes (no

asociación).

- Hipótesis alternativa (H1): Las variables no son independientes

(asociación).

1.- CONTROL GLUCÉMICO

En el grupo de tratamiento intensivo, la glucemia media que

mantuvieron los pacientes en las primeras 48 horas fue de 160,8 (29,4)

mg/dl, y la glucemia media que mantuvieron durante los 10 primeros días

fue de 141,9 (21,0) mg/dl.

En el grupo de tratamiento convencional, la glucemia media que

mantuvieron los pacientes en las primeras 48 horas fue de 225,3 (54,2)

mg/dl, y la glucemia media que mantuvieron durante los 10 primeros días

fue de 189,6 (45,4) mg/dl.

La glucemia media que mantuvieron los pacientes en el grupo de

tratamiento intensivo fue menor que en el grupo de tratamiento

convencional, durante las primeras 48 horas y durante los 10 primeros días

(p<0,01).

Figura 2. Glucemia media durante primeras 48 horas

52

Figura 3. Glucemia media durante los 10 primeros días

En el grupo de tratamiento intensivo el número medio de

hipoglucemias leves durante el ingreso fue de 0,94 (1,12) y el número de

hipoglucemias graves de 0,11 (0,35).

En el grupo de tratamiento convencional el número medio de


hipoglucemias graves de 0,02 (0,153).

El número medio de hipoglucemias leves durante el ingreso fue

mayor en el grupo de tratamiento intensivo (p<0,001). El número medio de

hipoglucemias graves durante el ingreso fue mayor en el grupo de

tratamiento intensivo (p=0,032).

2.- MORTALIDAD DURANTE EL INGRESO

En el grupo de control estricto de la glucemia mediante

tratamiento intensivo falleció 1 (1,1%) paciente durante la estancia en el

hospital. En el grupo de control convencional de la glucemia 4 (4,4%)

pacientes fallecieron durante la estancia hospitalaria.

53

Tabla de contingencia Exitus durante el ingreso * Tratamiento insulina

Recuento

Tratamiento insulina

Total Convencional Intensivo

Exitus durante el ingreso No 87 93 180

Sí 4 1 5

Total 91 94 185

Como se puede observar en la tabla, de los 185 casos, 180 no

fallecieron durante el ingreso, y ese comportamiento no varía entre el

tratamiento convencional e intensivo.

La prueba de Chi cuadrado permite concluir que no hay

diferencias en la mortalidad con el tratamiento convencional e intensivo.

Hipótesis nula: No hay asociación entre el tratamiento y la mortalidad

Hipótesis alternativa: Hay asociación entre el tratamiento y la mortalidad

Como el p-valor o el valor de significación estadística es mayor

de 0,05, no se puede rechazar la hipótesis nula, por lo que concluimos que

el tratamiento no provoca diferencias en la mortalidad.

Pruebas de chi-cuadrado

1.952b 1 .162

.890 1 .345

2.079 1 .149

.206 .174

1.941 1 .164

185

Chi-cuadrado de Pearson

Corrección por

continuidada

Razón de v erosimilitudes

Estadíst ico exacto de

Fisher

Asociación lineal por

lineal

N de casos válidos

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Calculado sólo para una tabla de 2x2.a.

2 casillas (50.0%) tienen una f recuencia esperada inferior a 5. La f recuencia mínima

esperada es 2.46.

b.

54

3.-DÍAS DE ESTANCIA EN EL HOSPITAL

En el grupo de tratamiento intensivo, los pacientes

permanecieron un mínimo de 8 días y un máximo de 87 días en el hospital,

con una media de estancia de 19,1 (13,1) días. En el grupo de tratamiento

intensivo, los pacientes permanecieron un mínimo de 10 días y un máximo

de 180 días en el hospital, con una media de estancia de 24,2 (22,0) días.

La p-valor está al límite de la zona de probabilidad. Se observa,

pues, una tendencia a que los días de hospitalización sean menores con el

tratamiento intensivo, pero esta diferencia no llega a la significación

estadística.

ANOVA

Días de estancia en hospital

1185.872 1 1185.872 3.640 .058

58639.205 180 325.773

59825.077 181

Inter-grupos

Intra-grupos

Total

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

55

4.- EMPEORAMIENTO QUE REQUIERA REINGRESO EN

REANIMACIÓN

En el grupo de tratamiento intensivo, 5 (5,4%) pacientes

requirieron reingresar en reanimación, una vez ya habían subido a sala. En

el grupo de tratamiento convencional, 8 (8,9%) pacientes requirieron

reingresar en reanimación, una vez ya habían subido a sala.

Tabla de contingencia Empeoramiento que requiera ingreso en REA *


Recuento



Empeoramiento que

requiera ingreso en REA

No 81 87 168

Sí 8 5 13

Total 89 92 181

La prueba permite concluir que no hay asociación entre el

tratamiento y entre el empeoramiento que requiera reingreso en

reanimación.


.857b 1 .355

.407 1 .524

.863 1 .353

.400 .262

.852 1 .356

181


Corrección por

continuidada



Fisher


lineal

N de casos válidos

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)


0 casillas (.0%) tienen una f recuencia esperada inferior a 5. La f recuencia mínima esperada

es 6.39.

b.

56

5.-INFECCIONES

En el grupo de tratamiento intensivo, 26 (27,7%) presentaron

infección durante la estancia hospitalaria. En el grupo de tratamiento

convencional, 37 (41,1%) pacientes presentaron infección durante la

estancia hospitalaria.

Tabla de contingencia Infección * Tratamiento insulina

Recuento



Infección No 53 68 121

Sí 37 26 63

Total 90 94 184

57

Pruebas de Chi-cuadrado

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Chi-cuadrado de Pearson 3,695a 1 ,055

Corrección por

continuidadb

3,122 1 ,077

Razón de verosimilitudes 3,708 1 ,054

Estadístico exacto de

Fisher

,063 ,038


lineal

3,675 1 ,055

N de casos válidos 184

a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es

30,82.

b. Calculado sólo para una tabla de 2x2.

La prueba Chi cuadrado está en el límite de la zona de rechazo.

Se observa una tendencia estadística a una asociación entre el tratamiento

intensivo y una menor tasa de infecciones, pero esta asociación no llega a

la significación estadística.

58

6.- INFECCIÓN HERIDA QUIRÚRGICA


presentaron infección de la herida quirúrgica. En el grupo de tratamiento

convencional, 9 (10%) pacientes presentaron infección de la herida

quirúrgica.

Tabla de contingencia Infección Herida Quirúrgica * Tratamiento insulina

Recuento



Infección Herida Quirúrgica No 81 91 172

Sí 9 3 12

Total 90 94 184

No existe una asociación significativa entre el tratamiento y la

infección de herida quirúrgica, según la prueba de Chi cuadrado.


3.496b 1 .062

2.468 1 .116

3.634 1 .057

.077 .057

3.477 1 .062

184


Corrección por

continuidada



Fisher


lineal

N de casos válidos

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)


0 casillas (.0%) tienen una f recuencia esperada inferior a 5. La f recuencia mínima esperada

es 5.87.

b.

59

7.- SEPSIS GRAVE


presentaron sepsis grave durante la estancia hospitalaria. En el grupo de

tratamiento convencional, 4 (4,4%) pacientes presentaron sepsis grave

durante la estancia hospitalaria.

Tabla de contingencia Sepsis * Tratamiento insulina

Recuento



Sepsis No 86 89 175

Sí 4 5 9

Total 90 94 184

60

No existen diferencias en los tratamientos convencional e

intensivo. De acuerdo con la prueba de Chi cuadrado, no se puede rechazar

la hipótesis nula de independencia y se dice que la sepsis es igual para los

dos tratamientos.


.076b 1 .783

.000 1 1.000

.076 1 .783

1.000 .527

.075 1 .784

184


Corrección por

continuidada



Fisher


lineal

N de casos válidos

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)



esperada es 4.40.

b.

61

8.- NECESIDAD DE CAMBIO DE PAUTA ANTIBIÓTICA

En el grupo de tratamiento intensivo, en 26 (27,7%) pacientes

hubo que añadir algún antibiótico a la pauta profiláctica inicial, debido a

infección o infección de la herida quirúrgica. En el grupo de tratamiento

convencional, en 38 (42,2%) pacientes hubo que añadir algún antibiótico a

la pauta profiláctica inicial.

Tabla de contingencia Necesidad de más ATB a parte de profilaxis *


Recuento



Necesidad de más ATB a

parte de profilaxis

No 52 68 120

Sí 38 26 64

Total 90 94 184

Pruebas de Chi-cuadrado

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Chi-cuadrado de

Pearson

4,298a 1 ,038

Corrección por

continuidadb

3,680 1 ,055



Fisher

,045 ,027


lineal

4,275 1 ,039



31,30.


De acuerdo a la prueba de Chi cuadrado, en el grupo de tratamiento intensivo

hubo menos pacientes que requirieron añadir tratamiento antibiótico a la pauta

profiláctica inicial. En este caso, se puede rechazar la hipótesis nula de independencia,

pues el p-valor es menor de 0,05.

62

9.- NECESIDAD DE TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA


requirieron diálisis durante la estancia hospitalaria. En el grupo de

tratamiento convencional, 3 (3,3%) pacientes requirieron diálisis durante la

estancia en el hospital.

Tabla de contingencia Necesidad de Terapia Renal Sustitutiva * Tratamiento

insulina

Recuento



Necesidad de Terapia Renal

Sustitutiva

,00 87 91 178

1,00 3 3 6

Total 90 94 184

63


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Chi-cuadrado de Pearson ,003a 1 ,957

Corrección por

continuidadb

,000 1 1,000

Razón de verosimilitudes ,003 1 ,957


Fisher

1,000 ,638


lineal

,003 1 ,957


a. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es

2,93.


No existe diferencia significativa en ambos tratamientos, en

cuanto a la necesidad de terapia renal sustitutiva.

10.- NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA


requirieron ventilación mecánica durante más de 24 horas. En el grupo de

tratamiento convencional, 16 (17,6%) pacientes requirieron ventilación

mecánica durante más de 24 horas.

Tabla de contingencia Necesidad de Ventilación Mecánica más 24 horas *


Recuento



Necesidad de Ventilación

Mecánica más 12 horas

,00 75 83 158

1,00 16 11 27

Total 91 94 185

64


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Chi-cuadrado de

Pearson

1,283a 1 ,257

Corrección por

continuidadb

,854 1 ,355



Fisher

,301 ,178


lineal

1,276 1 ,259



13,28.


De acuerdo a la prueba del Chi cuadrado, no hay asociación

significativa entre el tratamiento y la necesidad de ventilación mecánica

durante más de 24 horas.

11.- TIEMPO DE VENTILACIÓN MECÁNICA

En el grupo de tratamiento intensivo, el tiempo medio de

ventilación mecánica de los pacientes fue de 22,1 (61,6) horas. En el grupo

de tratamiento convencional, el tiempo medio de ventilación mecánica de

los pacientes fue de 21,7 (66,1) horas.

La diferencia de medias entre ambos grupos no es significativa.

ANOVA

Tiempo ventilación mecánica (horas)

10.285 1 10.285 .003 .960

713008.269 175 4074.333

713018.554 176

Inter-grupos

Intra-grupos

Total

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

65

12.-INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Ningún paciente presentó infarto agudo de miocardio durante la

estancia en el hospital, en ninguno de los dos grupos.

13.- ICTUS

En el grupo de tratamiento intensivo, ningún paciente presentó

episodios de ictus isquémico o hemorrágico. En el grupo de tratamiento

convencional, 3 (3,3%) presentaron un episodio de ictus, en los tres casos

fue ictus hemorrágico.

No hay diferencias significativas entre el tratamiento y el ictus.

La prueba de Chi cuadrado es mayor que 0,05, por lo cual no se puede

rechazar la hipótesis nula de independencia.

13.- EVENTOS CARDIOVASCULARES

Ningún paciente presentó eventos cardiovasculares (IMA +

Ictus) en el grupo de tratamiento intensivo. En el grupo de tratamiento

convencional, 3 (3,3%) pacientes presentaron eventos cardiovasculares, en

los tres casos se trató de ictus hemorrágicos.


3.150b 1 .076

1.422 1 .233

4.308 1 .038

.117 .117

3.133 1 .077

185


Corrección por

continuidada



Fisher


lineal

N de casos válidos

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)



esperada es 1.48.

b.

66

Tabla de contingencia Evento cardiovascular * Tratamiento insulina

Recuento



Evento cardiovascular No 88 94 182

Sí 3 0 3

Total 91 94 185


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)


Corrección por

continuidadb

1,422 1 ,233



Fisher

,117 ,117

Asociación lineal por lineal 3,133 1 ,077



1,48.


No hay diferencias entre ambos grupos según la prueba Chi cuadrado.

67

14.- RECHAZO AGUDO DEL INJERTO

En el grupo de tratamiento intensivo se produjo 5 (5,3%)

episodios de rechazo agudo del injerto, de los cuales 1(1,1%) fue moderado

y 4 (4,3%) fueron graves.

En el grupo de tratamiento convencional se produjo 13 (14,3%)

episodios de rechazo agudo del injerto, de los cuales 4 (4,4%) fueron leves,

7 (7,6%) fueron moderados y 2 (2,2%) fueron graves.

Tabla de contingencia Rechazo Agudo del injerto * Tratamiento insulina

Recuento



Rechazo Agudo del injerto No 78 89 167

Sí 13 5 18

Total 91 94 185


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)


Corrección por

continuidadb

3,273 1 ,070



Fisher

,048 ,034



a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 8,85.


Según la prueba de Chi cuadrado, se puede rechazar la hipótesis nula

de independencia, pues existe una asociación estadísticamente significativa

entre el tratamiento y el rechazo agudo de injerto hepático.

68

Tabla de contingencia Grado Rechazo * Tratamiento insulina

Recuento



Grado Rechazo No 78 89 167

Leve 4 0 4

Moderado 7 1 8

Grave 2 4 6

Total 91 94 185

69


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)





a. 6 casillas (75,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La

frecuencia mínima esperada es 1,97.

De acuerdo a la prueba de Chi cuadrado, existe una asociación entre

el tratamiento y el grado de rechazo agudo del injerto.

15.- RECHAZO CORTICORRESISTENTE

En el grupo de tratamiento intensivo, ningún paciente tuvo rechazo

corticorresistente. En el grupo de tratamiento convencional, 4 (4,4%)

pacientes tuvieron rechazo corticorresistente.

70

Tabla de contingencia Rechazo corticorresistente * Tratamiento insulina

Recuento



Rechazo corticorresistente No 87 94 181

Sí 4 0 4

Total 91 94 185


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)


Corrección por continuidadb 2,401 1 ,121


Estadístico exacto de Fisher ,057 ,057



a. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 1,97.


Según la prueba de Chi cuadrado, existe una asociación significativa

entre el tratamiento y el rechazo corticorresistente.

71

16.- DISFUNCIÓN INICIAL DEL INJERTO HEPÁTICO


presentaron disfunción leve del injerto durante los tres primeros días tras el

postoperatorio, 14 (14,9%) pacientes presentaron disfunción moderada del

injerto y 4 (4,3%) pacientes presentaron disfunción grave del injerto

durante la estancia en el hospital. 63 (67,0%) pacientes no presentaron

disfunción del injerto.

En el grupo de tratamiento convencional, 14 (15,4%) pacientes

presentaron disfunción leve del injerto, 31 (34,1%) presentaron disfunción

moderada del injerto y 7 (7,7%) pacientes presentaron disfunción grave del

injerto. 39 (42,9%) pacientes no presentaron disfunción del injerto.

Tabla de contingencia Disfunción Injerto * Tratamiento insulina

Recuento



Disfunción Injerto No 39 63 102

Leve 14 13 27

Moderada 31 14 45

Grave 7 4 11

Total 91 94 185


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)





a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La


Según la prueba de Chi cuadrado, existe una asociación entre el

tratamiento y la disfunción del injerto hepático. El tratamiento intensivo se

asocia a menor disfunción del injerto, y esta asociación es estadísticamente

significativa.

72

17.- ÍNDICE DE QUICK

En el grupo de tratamiento intensivo, el índice de Quick medio fue

de 81,4 (11,3)%. En el grupo de tratamiento convencional, el índice de

Quick medio fue de 73,4 (14,6)%.

ANOVA

IQ

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 2784,440 1 2784,440 16,503 ,000

Intra-grupos 29189,362 173 168,725

Total 31973,802 174

La media de Índice de Quick es mayor en el grupo de

tratamiento intensivo. La diferencia de medias es estadísticamente

significativa según la prueba de ANOVA.

Descriptivos

IQ

N Media

Desviación

típica

Error

típico

Intervalo de confianza para

la media al 95%

Mínimo Máximo

Límite

inferior

Límite

superior

Convencion

al

86 73,4256 14,56342 1,57041 70,3032 76,5480 27,10 100,00

Intensivo 89 81,4045 11,26208 1,19378 79,0321 83,7769 55,00 100,00

Total 175 77,4834 13,55572 1,02472 75,4610 79,5059 27,10 100,00

73

18.- ÍNDICE DE COCKROFT-GAULT

El aclaramiento de creatinina medio el décimo día de estancia en

el hospital, calculado según la fórmula de Cockroft-Gault, fue de 99,9

(31,7) en el grupo de tratamiento intensivo, y de 82,0 (28,4) en el grupo de

tratamiento convencional.

Descriptivos

COCKRO

N Media

Desviación

típica

Error

típico


la media al 95%

Mínimo Máximo Límite inferior

Límite

superior

Convenciona

l

81 81,9801 28,42205 3,15801 75,6955 88,2648 15,71 150,13

Intensivo 91 99,8830 31,73928 3,32718 93,2729 106,4930 12,73 194,09

Total 172 91,4520 31,43961 2,39725 86,7200 96,1840 12,73 194,09

74

COCKRO ANOVA

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 13735,422 1 13735,422 15,037 ,000

Intra-grupos 155289,405 170 913,467

Total 169024,827 171

La media de aclaramiento de creatinina en el décimo día de

estancia en el hospital, calculada mediante la fórmula de Cockroft-Gault es

mayor en el grupo de tratamiento intensivo. La diferencia de medias entre

ambos grupos es estadísticamente significativa, según el análisis con

ANOVA de un factor.

19.- ÍNDICE MDRD-6

El filtrado glomerular calculado el décimo día de estancia en el

hospital, calculado según el índice MDRD-6 fue de 91,1 (30,4) en el grupo

de tratamiento intensivo, y de 75,3 (28,7) en el grupo de tratamiento

convencional.

75

Descriptivos

MDRD

N Media

Desviación

típica Error típico

Intervalo de confianza para la

media al 95%


Límite

superior

Convencional 81 75,3610 28,68992 3,18777 69,0171 81,7049 13,12 142,62

Intensivo 91 95,1441 30,35927 3,18252 88,8214 101,4667 13,04 196,38

Total 172 85,8276 31,11690 2,37264 81,1442 90,5111 13,04 196,38

ANOVA

MDRD

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 16772,033 1 16772,033 19,162 ,000

Intra-grupos 148800,625 170 875,298

Total 165572,658 171

La media de filtrado glomerular en el décimo día de estancia en

el hospital, calculada mediante el índice MDRD-6, fue mayor en el grupo

de tratamiento intensivo. La diferencia de medias entre ambos grupos es

estadísticamente significativa, según el análisis con ANOVA de un factor.

76

VARIABLE GRUPO A GRUPO B p

MORTALIDAD 1,1% 4,4% 0,162

ESTANCIA (días) 19,1 (13,1) 24,2 (22,0) 0,058

REINGRESO

REANIMACIÓN

5,4% 8,9% 0,355

INFECCIÓN 27,7% 41,1% 0,055

INFECCIÓN

HERIDA

3,2% 10% 0,062

SEPSIS 5,3% 4,4% 0,783

CAMBIO PAUTA

ATB

27,7% 42,8% 0,038

TERAPIA RENAL

SUSTITUTIVA

3,2% 3,3% 0,957

VENTILACIÓN

MECÁNICA

11,7% 17,6% 0,257

TIEMPO

VENTILACIÓN (h)

22,1 (61,6) 21,7 (66,1) 0,960

IMA 0 0 -

ICTUS 0 3,3% 0,076

ECV 0 3,3 0,076

RECHAZO

AGUDO INJERTO

5,3% 14,3% 0,040

GRADO

RECHAZO

AGUDO

LEVE 0

MOD 1,1%

GRAVE 4,3%

LEVE 4,4%

MOD 7,6%

GRAVE 2,2%

0,020

RECHAZO

RESISTENTE

0 4,4% 0,040

DISFUNCIÓN

INICIAL DEL

INJERTO

NO 67%

LEVE 13,8%

MOD 14,9%

GRAVE 4,3%

NO 42,9%

LEVE 15,4%

MOD 34,1%

GRAVE 7,7%

0,005

INDICE QUICK

(%)

81,4 (11,3) 73,4 (14,6) 0,000

COCKROFT 99,9 (31,7) 82,0 (28,4) 0,000

MDRD-6 91,1 (30,4) 75,3 (28,7) 0,000

TABLA 12. RESUMEN VARIABLES MORBIMORTALIDAD EN

TRATAMIENTO INTENSIVO (GRUPO A) Y CONVENCIONAL

(GRUPO B)

77

ii. Ajuste con variables de confusión:

A continuación se estudian las posibles variables de confusión

(categóricas y cuantitativas) con aquellas variables de morbimortalidad,

cuya asociación con el tratamiento intensivo vs convencional ha sido

significativa, según el análisis simple del anterior punto. En las siguientes

tablas vemos qué variables de confusión influyen en cada una de las

variables de morbimortalidad y, de esta manera sabremos cuáles de estas

variables categóricas son posibles variables de confusión.

El estudio se hace mediante la prueba de Chi cuadrado.

78

Variable Categoría Infección

No Sí Chi-cuadrado

Sexo Varón 100 44 0,046 Mujer 21 19

Edad rango 30 - 40 8 4 0,619 41 - 50 34 17

51 - 60 48 21

> 60 29 21

IMC categórica Peso insuficiente 4 0 0,585 Normopeso 45 26

Sobrepeso grado 1 18 10


Obesidad grado 1 10 8



MELD Categórica Leve 24 11 0,117 Moderado 44 31

Grave 41 13

Tratamiento Inmunosupresor

Doble terapia 84 34 0,068 Triple terapia 37 27

HCC No 70 46 0,043 Sí 51 17

Complicación CV previa No 114 59 0,878 Sí 7 4

Causa del Trasplante Cirrosis 112 58 0,536 Tumor primario 2 0

Tumor metastatizado 1 0

Fallo hepático fulminante

6 5

Micofenolato No 65 26 0,131 Sí 56 36

Azatioprina No 114 57 0,555 Sí 7 5

Corticoides No 22 11 0,941 Sí 99 51

Tacrólimus No 67 38 0,293 Sí 53 24

Ciclosporina No 56 30 0,454 Sí 65 32

TABLA 13. Asociación entre posibles variables de confusión y variable

infección

79

Variable Categoría Necesidad de cambio de pauta ATB

No Sí Chi-cuadrado


Edad rango 30 - 40 8 4 0,695 41 - 50 34 17

51 - 60 47 22

> 60 29 21








Grave 40 14



HCC No 70 46 0,070 Sí 50 18

Complicación CV previa

No 113 60 0,910 Sí 7 4

Causa del Trasplante

Cirrosis 111 59 0,541 Tumor primario 2 0



6 5







necesidad cambio pauta antibiótica

80

Variable Categoría Rechazo Agudo del injerto

No Sí Chi-cuadrado


Edad rango 30 - 40 11 1 0,998 41 - 50 46 5

51 - 60 63 7

> 60 45 5








Grave 48 6



HCC No 105 12 0,751 Sí 62 6


No 156 18 0,262 Sí 11 0




11 1







rechazo agudo del injerto

81

Variable Categoría Grado Rechazo

No Leve Moderado Grave Chi-cuadrado

Sexo Varón 129 4 7 5 0,635 Mujer 38 0 1 1

Edad rango 30 - 40 11 0 0 1 0,666 41 - 50 46 2 1 2

51 - 60 63 1 3 3

> 60 45 1 4 0

IMC categórica Peso insuficiente 4 0 0 0 0,859 Normopeso 66 0 2 4

Sobrepeso grado 1

25 0 2 1

Sobrepeso grado 2

34 2 0 1

Obesidad grado 1 17 0 1 0



MELD Categórica

Leve 32 0 2 1 0,615 Moderado 70 0 3 3

Grave 48 2 2 2


Doble terapia 109 4 4 2 0,17 Triple terapia 57 0 3 4

HCC No 105 4 4 4 0,397 Sí 62 0 4 2


No 156 4 8 6 0,739 Sí 11 0 0 0


Cirrosis 153 4 8 5 0,988 Tumor primario 2 0 0 0

Tumor metastatizado

1 0 0 0


11 0 0 1

Micofenolato No 84 2 4 1 0,584 Sí 83 2 3 4

Azatioprina No 155 4 7 5 0,746 Sí 12 0 0 0

Corticoides No 32 1 0 0 0,405 Sí 135 3 7 5

Tacrólimus No 96 2 5 2 0,734 Sí 70 2 2 3

Ciclosporina No 79 2 2 3 0,726 Sí 88 2 5 2

TABLA 16. Asociación posibles variables de confusión y grado rechazo

82

Variable Categoría Rechazo corticorresistente

No Sí Chi-cuadrado


Edad rango 30 - 40 12 0 0,172 41 - 50 51 0

51 - 60 69 1

> 60 47 3








Grave 53 1



HCC No 115 2 0,579 Sí 66 2


No 170 4 0,611 Sí 11 0




11 1






TABLA 17. Asociación entre posibles variables de confusión y rechazo

corticorresistente

83

Variable Categoría Disfunción inicial del Injerto

No Leve Moderada Grave Chi-cuadrado

Sexo Varón 79 23 35 8 0,800

Mujer 23 4 10 3

Edad rango 30 - 40 8 3 0 1 0,391

41 - 50 23 10 16 2

51 - 60 43 8 15 4

> 60 26 6 14 4

IMC categórica Peso insuficiente 2 2 0 0 0,771

Normopeso 41 13 13 5

Sobrepeso grado 1 16 1 9 2





MELD Categórica Leve 18 5 11 1 0,754

Moderado 43 13 14 6

Grave 30 7 14 3


Doble terapia 68 19 29 3 0,218

Triple terapia 34 8 16 6

HCC No 62 16 32 7 0,648

Sí 40 11 13 4


No 95 27 41 11 0,354

Sí 7 0 4 0


Cirrosis 96 26 39 9 0,006

Tumor primario 0 1 1 0

Tumor metastatizado

0 0 0 1


6 0 5 1

Micofenolato No 50 13 25 3 0,653

Sí 52 14 20 6

Azatioprina No 95 27 40 9 0,254

Sí 7 0 5 0

Corticoides No 23 3 7 0 0,217

Sí 79 24 38 9

Tacrólimus No 57 16 27 5 0,976

Sí 44 11 18 4

Ciclosporina No 49 14 19 4 0,865

Sí 53 13 26 5

TABLA 18. Asociación entre posibles variables de confusión y disfunción

inicial del injerto

84

Variable Categoría Días de estancia en hospital

Media Sig. ANOVA

Sexo Varón 21,55 0,905 Mujer 21,92

Edad rango 30 - 40 19,5 0,850 41 - 50 21,22

51 - 60 20,9

> 60 23,49

IMC categórica Peso insuficiente 21,75 0,253 Normopeso 20,55

Sobrepeso grado 1 29,6


Obesidad grado 1 20,61


Obesidad grado 3 14

MELD Categórica Leve 25,82 0,308 Moderado 20,56

Grave 19,98


Doble terapia 20,39 0,332 Triple terapia 23,09

HCC No 21,65 0,972 Sí 21,55


No 21,7 0,814 Sí 20,36

Causa del Trasplante Cirrosis 21,59 0,985 Tumor primario 23,5

Tumor metastatizado 28

Fallo hepático fulminante 21,09

Micofenolato No 20,87 0,581 Sí 22,36

Azatioprina No 21,76 0,678 Sí 19,5

Corticoides No 19,84 0,545 Sí 21,99

Tacrólimus No 4,93 0,710 Sí 5,47

Ciclosporina No 6,47 0,079 Sí 3,96

TABLA 19. Asociación posibles variables de confusión con los días de

estancia hospitalaria

85

Variable Categoría Índice de Quick

Media Sig. ANOVA


Edad rango 30 - 40 80,69 0,751 41 - 50 77,42

51 - 60 78,08

> 60 76,04








Grave 77,06



HCC No 76,50 0,226 Sí 79,06


No 77,65 0,504 Sí 74,69


Tumor metastatizado 47,60







TABLA 20. Asociación posibles variables de confusión con el índice de

Quick

86

Variable Categoría COCKRO

Media Sig. ANOVA


Edad rango 30 - 40 82,37 0,322 41 - 50 95,28

51 - 60 87,42

> 60 95,64








Grave 95,00



HCC No 91,88 0,824 Sí 90,78


No 91,34 0,850 Sí 93,29









TABLA 21. Asociación posibles variables de confusión e índice de

Cockroft-Gault

87

Variable Categoría MDRD

Media Sig. ANOVA


Edad rango 30 - 40 79,20 0,668 41 - 50 90,00

51 - 60 84,05

> 60 85,60








Grave 87,94



HCC No 85,98 0,934 Sí 85,58


No 85,56 0,650 Sí 90,19









TABLA 22. Asociación posibles variables de confusión e índice MDRD-6

88

Según los análisis realizados, las variables que quedan asociadas

son las siguientes:

a) Variables de respuesta categórica que están asociadas

a. INFECCIÓN: Tratamiento intensivo vs convencional,

sexo y carcinoma hepatocelular

b. NECESIDAD CAMBIO ATB: Tratamiento intensivo

vs convencional, sexo y tratamiento inmunosupresor

(doble vs triple terapia)

c. DISFUNCIÓN INICIAL DEL INJERTO:

Tratamiento intensivo vs convencional y causa del

trasplante

b) Variables de respuesta cuantitativa que están asociadas

a. ÍNDICE DE QUICK: Tratamiento intensivo vs

tratamiento convencional, causa del trasplante y

micofenolato

Las variables rechazo agudo del injerto, grado de rechazo,

rechazo corticorresistente, índice de Cockroft-Gault e índice MDRD-6 sólo

están asociadas a la variable tratamiento intensivo vs convencional y, por lo

tanto, no hay que ajustar con las variables de confusión.

A continuación, ajustaremos el modelo con las variables de

confusión con asociación significativa con las variables de

morbimortalidad.

Para ello, realizaremos los ajustes mediante un modelo de

regresión logística binaria para variables dependientes categóricas

dicotómicas, modelo de regresión logística multinominal para variables

dependientes categóricas de respuesta multinominal, y modelo de regresión

lineal para variables dependientes cuantitativas.

1) INFECCIÓN

Además de su relación con el tratamiento intensivo, se encontró

relación significativa con el sexo, HCC y con el tratamiento

inmunosupresor. Con el fin de aclarar, la relación de esta variable con las

demás, se diseñó un modelo de regresión logística binaria. Este modelo

permite detectar las relaciones de una variable dependiente binaria con

otras variables que pueden ser de respuesta cuantitativa o cualitativa.

89

En primer lugar, se conocen los parámetros de las variables:

Luego, se presenta la tabla de clasificación origina para la

infección. De 121 casos que originalmente son No, los 121 se han

clasificado en No, mientras que de los 63 casos que eran Sí, en ninguno de

los casos ha acertado.

El modelo permite determinar que la constante es significativa.

Codificación de la variable dependiente

0

1

Valor original

No

Sí

Valor interno

Codificaciones de variables categóricas

90 1.000

94 .000

116 1.000

68 .000

144 1.000

40 .000

Convencional

Intensivo

Tratamiento

insulina

No

Sí

HCC

Varón

Mujer

Sexo

Frecuencia (1)

Codif icación

de

parámetros

Tabla de clasificacióna,b

121 0 100.0

63 0 .0

65.8

Observado

No

Sí

Inf eccion

Porcentaje global

Paso 0

No Sí

Inf eccion Porcentaje

correcto

Pronosticado

En el modelo se incluye una constante.a.

El v alor de corte es .500b.

Variables en la ecuación

-.653 .155 17.647 1 .000 .521ConstantePaso 0

B E.T. Wald gl Sig. Exp(B)

90

Y que las variables que se pretenden introducir también lo son.

El ajuste del modelo no es muy alto, 0,081.

Tabla de clasificacióna

Observado

Pronosticado

Infección Porcentaje

correcto No Sí

Paso 1 Infección No 117 4 96,7

Sí 54 9 14,3

Porcentaje global 68,5

a. El valor de corte es ,500

La tabla de clasificación que obtenemos a partir de las variables

dependientes, es que de 121 infecciones que estaban clasificadas en No, el

modelo clasifica 117 en No, y 4 en Sí, es decir, el ajuste es del 96,7%.

De 63 que eran Sí, el modelo las clasifica como 54 en No y 9 en Sí,

es decir, el ajuste es de un 14,3%. Mejor que el ajuste inicial.

Variables que no están en la ecuación

3.695 1 .055

3.992 1 .046

4.089 1 .043

10.928 3 .012

TratamientoIn(1)

Sexo(1)

HCC

Variables

Estadíst icos globales

Paso

0

Puntuación gl Sig.

Resumen de los modelos

225.321a .059 .081

Paso

1

-2 log de la

verosimilitud

R cuadrado

de Cox y Snell

R cuadrado

de

Nagelkerke

La estimación ha f inalizado en el número de

iteración 4 porque las estimaciones de los

parámetros han cambiado en menos de .001.

a.

91

Si observamos la significación de las variables independientes,

podemos observar que las más significativas son el tratamiento intensivo y

la constante.

2) CAMBIO PAUTA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Además del tratamiento intensivo, se encontró relación con el

sexo y con el tratamiento inmunosupresor (doble vs triple terapia). Como

esta variable es de respuesta binaria, también se utilizó un modelo de

regresión logística.

Codificación de la variable

dependiente

Valor original Valor interno

No 0

Sí 1



I.C. 95% para

EXP(B)

Inferior Superior

Paso 1a TratamientoIn(1) ,623 ,322 3,742 1 ,053 1,864 ,992 3,505

Sexo(1) -,691 ,373 3,426 1 ,064 ,501 ,241 1,042

HCC(1) ,625 ,345 3,270 1 ,071 1,867 ,949 3,675

Constante -,854 ,440 3,759 1 ,053 ,426

a. Variable(s) introducida(s) en el paso 1: TratamientoIn, Sexo, HCC.


Frecuencia

Codificación de

parámetros

(1)

Tratamiento

Inmunosupresor

Doble terapia 118 1,000

Triple terapia 64 ,000

Sexo Varón 143 1,000

Mujer 39 ,000

Tratamiento insulina Convencional 88 1,000

Intensivo 94 ,000

92


Observado

Pronosticado

Necesidad de más ATB a parte de

profilaxis Porcentaje

correcto No Sí

Paso 0 Necesidad de más ATB a

parte de profilaxis

No 120 0 100,0

Sí 62 0 ,0


a. En el modelo se incluye una constante.

b. El valor de corte es ,500

La tabla de clasificación es de un 65,9% en esta etapa.



Paso 0 Constante -,660 ,156 17,826 1 ,000 ,517

Se puede observar que en el paso inicial, la constante es significativa.


Puntuación gl Sig.

Paso 0 Variables TratamientoIn(1) 3,552 1 ,059

Sexo(1) 3,229 1 ,072

TtoInmuno(1) 4,121 1 ,042

Estadísticos globales 11,350 3 ,010

Resumen del modelo

Paso

-2 log de la

verosimilitud

R cuadrado de

Cox y Snell

R cuadrado de

Nagelkerke

1 222,038a ,061 ,084

a. La estimación ha finalizado en el número de iteración 4 porque

las estimaciones de los parámetros han cambiado en menos de

,001.

En el modelo completo, el R cuadrado también es pequeño: 0,084.

93


Observado

Pronosticado

Necesidad de más ATB a parte de

profilaxis Porcentaje

correcto No Sí

Paso 1 Necesidad de más ATB a

parte de profilaxis

No 117 3 97,5

Sí 58 4 6,5



Sin embargo, se observa que la clasificación mejora con las variables

independientes de un 65,9% a un 66,5%.

Las variables más significativas en el modelo completo son el

tratamiento (intensivo vs convencional) y el tratamiento inmunosupresor

(doble vs triple terapia).

3) DISFUNCIÓN INICIAL DEL INJERTO

Además de la relación con el tratamiento, se encontró asociación con

la causa del trasplante. Debido a que esta variable es de respuesta

multinominal, se procedió a realizar una regresión logística multinominal.



I.C. 95% para

EXP(B)

Inferior Superior

Paso 1a TratamientoIn(1

)

,698 ,328 4,540 1 ,033 2,011 1,058 3,823

Sexo(1) -,655 ,380 2,974 1 ,085 ,520 ,247 1,093

TtoInmuno(1) -,711 ,335 4,517 1 ,034 ,491 ,255 ,946

Constante -,064 ,403 ,026 1 ,873 ,938

a. Variable(s) introducida(s) en el paso 1: TratamientoIn, Sexo, TtoInmuno.

94

Por la significación del ajuste del modelo, parece que es

significativo, pero con un R cuadrado muy pequeño.

Resumen del procesamiento de los casos

102 55.1%

27 14.6%

45 24.3%

11 5.9%

170 91.9%

2 1.1%

1 .5%

12 6.5%

91 49.2%

94 50.8%

185 100.0%

1

186

6a

No

Leve

Moderada

Grave

Disf unción

Injerto

Cirrosis

Tumor primario

Tumor metastat izado


Causa del

Trasplante

Convencional

Intensivo

Tratamiento

insulina

Válidos

Perdidos

Total

Subpoblación

N

Porcentaje

marginal

La variable dependiente sólo tiene un v alor observ ado en 1 (16.

7%) subpoblaciones.

a.

Información del ajuste del modelo

58.092

32.080 26.012 12 .011

Modelo

Sólo la intersección

Final

-2 log

verosimilitud

Criterio de

ajuste del

modelo

Chi-cuadrado gl Sig.

Contrastes de la razón de

verosimilitud

Pseudo R-cuadrado

.131

.147

.063

Cox y Snell

Nagelkerke

McFadden

95

Según el contraste de razón de verosimilitudes, la variable

significativa es el tratamiento (intensivo vs convencional).

4) ÍNDICE DE QUICK

Además de con el tratamiento, tiene relación con la causa del

trasplante y el uso de micofenolato.

El R cuadrado de la regresión es 0,092.

Contrastes de la razón de verosimilitud

32.080a .000 0 .

44.990 12.910 9 .167

43.355b 11.275 3 .010

Ef ecto

Intersección

CausaTHO

TratamientoIn

-2 log

verosimilitud

del modelo

reducido

Criterio de

ajuste del

modelo



verosimilitud

El estadíst ico de chi-cuadrado es la diferencia en las -2 log

verosimilitudes entre el modelo f inal y el modelo reducido. El modelo

reducido se forma omitiendo un efecto del modelo f inal. La hipótesis

nula es que todos los parámetros de ese ef ecto son 0.

Este modelo reducido es equivalente al modelo f inal ya que la

omisión del ef ecto no incrementa los grados de libertad.

a.

Se han encontrado singularidades inesperadas en la matriz

Hessiana. Esto indica que se deberán excluir algunas variables

predictoras o que se deberán f usionar algunas categorías.

b.

Resumen del modelo

.303a .092 .076 12.43422

Modelo

1

R R cuadrado

R cuadrado

corregida

Error típ. de la

estimación

Variables predictoras: (Constante), Micofenolato, Causa del

Trasplante, Año THO

a.

ANOVAb

2649.245 3 883.082 5.712 .001a

26129.062 169 154.610

28778.307 172

Regresión

Residual

Total

Modelo1

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Variables predictoras: (Constante), Micof enolato, Causa del Trasplante, Año THOa.

Variable dependiente: IQb.

96

Se puede observar también, que el modelo completo es

significativo.

No obstante, se puede observar que el micofenolato y la causa

del trasplante no son significativas en la regresión total. La única variable

significativa es el tratamiento (intensivo vs convencional).

Coeficientesa

74.439 1.556 47.852 .000

-2.065 1.402 -.110 -1.474 .142

1.103 2.072 .043 .532 .595

6.419 2.055 .249 3.123 .002

(Constante)


Micof enolato


Modelo

1

B Error típ.

Coef icientes no

estandarizados

Beta

Coef icientes

estandarizad

os

t Sig.

Variable dependiente: IQa.

97


pretrasplante


En el punto 1.b. del apartado Resultados, hemos estudiado las

características de los grupos de pacientes diabéticos y no diabéticos, del

total de la muestra de pacientes trasplantados en los dos años (2005 y

2010/2011). En este punto vamos a estudiar las variables de

morbimortalidad, como variables salida dependientes, y la variable

diabetes, como variable independiente principal. Vamos a estudiar si las

variables salida se modifican por la variable independiente. Es decir, vamos

a comprobar si el ser diabético supone un peor pronóstico durante la

estancia en el hospital.


- Hipótesis nula (H0): Ser diabético no supone un peor pronóstico en

la morbimortalidad intrahospitalaria en el trasplante hepático.

- Hipótesis alternativa (H1): Ser diabético supone un peor pronóstico

en la morbimortalidad intrahospitalaria en el trasplante hepático.




cualitativa.


En el grupo de diabéticos, la glucemia media que mantuvieron los

pacientes en las primeras 48 horas fue de 225,5 (62,9) mg/dl, y la glucemia

media que mantuvieron durante los 10 primeros días fue de 190,9 (45,4)

mg/dl.

En el grupo de no diabéticos, la glucemia media que mantuvieron los

pacientes en las primeras 48 horas fue de 172,5 (35,7) mg/dl, y la glucemia

media que mantuvieron durante los 10 primeros días fue de 149,8 (31,8)

mg/dl.


diabéticos fue menor que en el grupo de no diabéticos, durante las primeras

48 horas y durante los 10 primeros días (p<0,01).

99


En el grupo de diabéticos fallecieron 3 (4,4%) pacientes durante

la estancia en el hospital. En el grupo de no diabéticos, 2 (1,7%) pacientes

fallecieron durante la estancia hospitalaria.

Tabla de contingencia Exitus durante el ingreso * Diabetes conocida

Recuento

Diabetes conocida

Total No Sí


Sí 2 3 5

Total 117 68 185


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)


Corrección por

continuidadb

,388 1 ,534



Fisher

,359 ,261




1,84.



diferencias en la mortalidad en los grupos diabetes y no diabetes.

Hipótesis nula: No hay asociación entre la presencia de diabetes y

mortalidad

Hipótesis alternativa: Hay asociación entre la presencia de diabetes y

mortalidad



100

la presencia de diabetes no provoca diferencias en la mortalidad

intrahospitalaria tras el trasplante hepático.


Los pacientes con diabetes permanecieron un mínimo de 9 días

y un máximo de 120 días en el hospital, con una media de estancia de 23,4

(17,1) días. Los pacientes no diabéticos permanecieron un mínimo de 8

días y un máximo de 180 días en el hospital, con una media de estancia de

20,6 (18,7) días.

ANOVA


Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 338,818 1 338,818 1,025 ,313

Intra-grupos 59486,259 180 330,479

Total 59825,077 181

El análisis ANOVA de un factor no permite rechazar la hipótesis

nula de no diferencia de medias. No existen diferencias estadísticamente

significativas en la media de estancia hospitalaria en los pacientes con

diabetes y sin diabetes.

101


REANIMACIÓN

En el grupo de pacientes diabéticos, 8 (12,1%) pacientes

requirieron reingresar en reanimación, una vez ya habían subido a sala. En

el grupo de pacientes no diabéticos, 5 (4,3%) pacientes requirieron

reingresar en reanimación, una vez ya habían subido a sala.


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)









La p-valor está al límite de la zona de probabilidad. Se observa, pues, una

tendencia a que los pacientes diabéticos requieran reingresar en

reanimación más veces que los no diabéticos, pero esta asociación no llega

a la significación estadística.


Diabetes conocida

Recuento

Diabetes conocida

Total No Sí

Empeoramiento que


No 110 58 168

Sí 5 8 13

Total 115 66 181

102

5.-INFECCIONES

En el grupo de diabéticos, 28 (41,8%) pacientes presentaron

infección durante la estancia hospitalaria. En el grupo de pacientes no

diabéticos, 35 (30,0%) pacientes presentaron infección durante la estancia

hospitalaria.

Tabla de contingencia Infección * Diabetes conocida

Recuento

Diabetes conocida

Total No Sí


Sí 35 28 63

Total 117 67 184

103


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)


Corrección por

continuidadb

2,167 1 ,141



Fisher

,109 ,071





Aunque se observa un mayor porcentaje de infección en los pacientes

con diabetes, no existe asociación estadísticamente significativa entre las

variables al hacer la prueba de Chi cuadrado.

104


11 (16,4%) pacientes diabéticos presentaron infección de la

herida quirúrgica. 1 (0,8%) paciente no diabético presentó infección de la

herida quirúrgica.


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)









La prueba de Chi cuadrado es estadísticamente significativa. Se

puede decir que los pacientes diabéticos presentaron más infecciones de la

herida quirúrgica que los no diabéticos.

Tabla de contingencia Infección Herida Quirúrgica * Diabetes conocida

Recuento

Diabetes conocida

Total No Sí


Sí 1 11 12

Total 117 67 184

105

7.- SEPSIS GRAVE

6 (9,0%) pacientes diabéticos presentaron sepsis grave durante la

estancia hospitalaria. 3 (2,6%) pacientes presentaron sepsis grave durante la

estancia hospitalaria.

Tabla de contingencia Sepsis * Diabetes conocida

Recuento

Diabetes conocida

Total No Sí

Sepsis No 114 61 175

Sí 3 6 9

Total 117 67 184

106


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)









Según el Chi cuadrado, se observa una tendencia estadística en

la asociación de diabetes y sepsis grave, pero esta asociación no llega a ser

estadísticamente significativa.


En el grupo de pacientes con diabetes, en 29 (43,3%) pacientes

hubo que añadir algún antibiótico a la pauta profiláctica inicial, debido a

infección o infección de la herida quirúrgica. En el grupo de pacientes no

107

diabéticos, en 35 (29,9%) pacientes hubo que añadir algún antibiótico a la

pauta profiláctica inicial.

Tabla de contingencia Cambio pauta ATB * Diabetes conocida

Recuento

Diabetes conocida

Total No Sí

Necesidad de cambio de

pauta antibiótica

No 82 38 120

Sí 35 29 64

Total 117 67 184


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)









Según la prueba de Chi cuadrado, no se puede rechazar la hipótesis

nula de independencia de las variables diabetes y necesidad de cambio de

pauta antibiótica.

108


En el grupo de diabetes, 3 (4,4%) pacientes requirieron diálisis

durante la estancia hospitalaria. En el grupo de no diabetes, 3 (2,6%)

pacientes requirieron diálisis durante la estancia en el hospital.

Tabla de contingencia Necesidad de Terapia Renal Sustitutiva *

Diabetes conocida

Recuento

Diabetes conocida

Total No Sí


Sustitutiva

,00 113 65 178

1,00 3 3 6

Total 116 68 184


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)


Corrección por continuidadb ,059 1 ,808



Asociación lineal por lineal ,450 1 ,502




109

No se puede rechazar la hipótesis nula de independencia entre las

variables diabetes y terapia renal sustitutiva.


15 (22,1%) pacientes diabéticos requirieron ventilación

mecánica durante más de 24 horas. 12 (10,3%) pacientes no diabéticos

requirieron ventilación mecánica durante más de 24 horas.

Tabla de contingencia Necesidad de Ventilación Mecánica más 24

horas * Diabetes conocida

Recuento

Diabetes conocida

Total No Sí



,00 105 53 158

1,00 12 15 27

Total 117 68 185


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)









La prueba de Chi cuadrado es significativa. El porcentaje de

diabéticos que requirió ventilación mecánica durante más de 24 horas, fue

mayor que el porcentaje de no diabéticos que requirió la ventilación

mecánica. La asociación es estadísticamente significativa.

110


El tiempo medio de ventilación mecánica de los pacientes con

diabetes fue de 38,3 (97,5) horas. El tiempo medio de ventilación mecánica

de los pacientes no diabéticos fue de 12,0 (22,9) horas.

La diferencia de medias entre los grupos diabetes y no diabetes es

estadísticamente significativa según el análisis de ANOVA. Los pacientes

diabéticos requirieron ventilación mecánica durante más tiempo que los

pacientes no diabéticos.

ANOVA


Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 28799,094 1 28799,094 7,366 ,007

Intra-grupos 684219,459 175 3909,825

Total 713018,554 176

111


Ningún paciente presentó infarto agudo de miocardio durante la


13.- ICTUS

3 (4,4%) pacientes diabéticos presentaron ictus hemorrágico

durante la estancia en el hospital. Ningún paciente no diabético presentó

episodios de ictus durante la estancia en el hospital.

Tabla de contingencia Ictus * Diabetes conocida

Recuento

Diabetes conocida

Total No Sí

Ictus No 117 65 182

Sí 0 3 3

Total 117 68 185

112


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)









Existió una asociación significativa entre la presencia de

diabetes y episodio de ictus durante la estancia en el hospital.


3 (4,4%) pacientes diabéticos presentaron eventos

cardiovasculares (IMA + ictus) durante la estancia en el hospital. Ningún

paciente no diabético presentó eventos cardiovasculares durante la estancia

en el hospital.

113

Tabla de contingencia Evento cardiovascular * Diabetes conocida

Recuento

Diabetes conocida

Total No Sí


Sí 0 3 3

Total 117 68 185


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)









Existió una asociación significativa entre la presencia de diabetes y

episodio de evento cardiovascular durante la estancia en el hospital.

114


En el grupo de pacientes con diabetes, se produjo 12 (17,6%)

episodios de rechazo agudo del injerto, de los cuales 4(5,9%) fueron leves,

5 (7,4%) fueron moderados y 3 (4,4%) fueron graves.

En el grupo de pacientes sin diabetes se produjo 6 (5,1%)

episodios de rechazo agudo del injerto, de los cuales ninguno fue leve, 3

(2,6%) fueron moderados y 3 (2,6%) fueron graves.


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)









Según la prueba de Chi cuadrado, se puede rechazar la hipótesis nula

de independencia, pues existe una asociación estadísticamente significativa

entre la presencia de diabetes y el rechazo agudo de injerto hepático.

Tabla de contingencia Rechazo Agudo del injerto * Diabetes conocida

Recuento

Diabetes conocida

Total No Sí


Sí 6 12 18

Total 117 68 185

115

Tabla de contingencia Grado Rechazo * Diabetes conocida

Recuento

Diabetes conocida

Total No Sí


Leve 0 4 4

Moderado 3 5 8

Grave 3 3 6

Total 117 68 185

De acuerdo a la prueba de Chi cuadrado, existe una asociación significativa

entre la presencia de diabetes y el grado de rechazo agudo del injerto.


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)







116


En el grupo de diabetes, 4 (5,9%) pacientes tuvieron rechazo

corticorresistente. En el grupo de no diabetes, ningún paciente tuvo rechazo

corticorresistente.

Tabla de contingencia Rechazo corticorresistente * Diabetes conocida

Recuento

Diabetes conocida

Total No Sí

Rechazo corticorresistente No 117 64 181

Sí 0 4 4

Total 117 68 185


117

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)









De acuerdo a la prueba de Chi cuadrado, no se puede rechazar la

hipótesis nula de independencia, por lo que los pacientes con diabetes

tuvieron mayor número de rechazos corticorresistentes que los no

diabéticos.


En el grupo de diabetes, 11 (16,2%) pacientes presentaron disfunción

leve del injerto durante los tres primeros días tras la intervención, 21

(30,9%) pacientes presentaron disfunción moderada del injerto y 7

(10,3%) pacientes presentaron disfunción grave del injerto durante la

118

estancia en el hospital. 29 (42,6%) pacientes no presentaron disfunción del

injerto.

En el grupo de no diabetes, 16 (13,7%) pacientes presentaron

disfunción leve del injerto, 24 (20,5%) presentaron disfunción moderada

del injerto y 4 (3,4%) pacientes presentaron disfunción grave del injerto. 73

(62,4%) pacientes no presentaron disfunción del injerto.


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)







Según la prueba de Chi cuadrado, existe una asociación

estadísticamente significativa entre la presencia de diabetes y la disfunción

del injerto hepático.

Tabla de contingencia Disfunción Injerto * Diabetes conocida

Recuento

Diabetes conocida

Total No Sí


Leve 16 11 27

Moderada 24 21 45

Grave 4 7 11

Total 117 68 185

119


Los pacientes con diabetes, tuvieron un índice de Quick medio en el

décimo día de ingreso hospitalario de 72,9 (14,4)%. Los pacientes sin

diabetes conocida antes del trasplante, tuvieron un índice de Quick medio

el décimo día de ingreso hospitalario de 80,3 (12,3)%.

Descriptivos

IQ

N Media

Desviación

típica

Error

típico


la media al 95%

Mínimo Máximo

Límite

inferior

Límite

superior

No 109 80,2697 12,28098 1,17630 77,9381 82,6014 48,00 100,00

Sí 66 72,8818 14,38012 1,77007 69,3467 76,4169 27,10 100,00

Total 175 77,4834 13,55572 1,02472 75,4610 79,5059 27,10 100,00

ANOVA

IQ

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 2243,754 1 2243,754 13,056 ,000

Intra-grupos 29730,048 173 171,850

Total 31973,802 174

120

La media de Índice de Quick en el décimo día de

hospitalización, es menor en los pacientes con diabetes. La diferencia de

medias es estadísticamente significativa según la prueba de ANOVA.


El aclaramiento de creatinina medio en el décimo día de estancia en

el hospital, calculado según la fórmula de Cockroft-Gault, fue de 84,3

(34,3) en los pacientes con diabetes, y de 95,8 (28,9) en los pacientes sin

diabetes.

Descriptivos

COCKRO

N Media

Desviación

típica

Error

típico


la media al 95%


Límite

superior

No 107 95,8187 28,86238 2,79023 90,2868 101,3506 12,73 194,09

Sí 65 84,2637 34,30651 4,25520 75,7630 92,7644 15,71 182,18

Total 172 91,4520 31,43961 2,39725 86,7200 96,1840 12,73 194,09

121

ANOVA

COCKRO

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 5398,940 1 5398,940 5,609 ,019

Intra-grupos 163625,887 170 962,505

Total 169024,827 171



menor en los pacientes con diabetes. La diferencia de medias entre ambos

grupos es estadísticamente significativa, según el análisis con ANOVA de

un factor.

20.- ÍNDICE MDRD-6

El filtrado glomerular medio en el décimo día de estancia en el

hospital, calculado según el índice MDRD-6 fue de 78,7 (34,4) en los

pacientes con diabetes, y de 90,1 (28,3) en los pacientes sin diabetes

conocida.

122

Descriptivos

MDRD

N Media

Desviación

típica

Error

típico


la media al 95%

Mínimo Máximo

Límite

inferior

Límite

superior

No 107 90,1489 28,27139 2,73310 84,7302 95,5675 13,04 163,80

Sí 65 78,7142 34,36084 4,26194 70,2000 87,2284 13,12 196,38

Total 172 85,8276 31,11690 2,37264 81,1442 90,5111 13,04 196,38

.

ANOVA

MDRD

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 5287,131 1 5287,131 5,608 ,019

Intra-grupos 160285,527 170 942,856

Total 165572,658 171

La media de filtrado glomerular en el décimo día de estancia en el

hospital, calculada mediante el índice MDRD-6, fue menor en los pacientes

con diabetes. La diferencia de medias entre ambos grupos es


123

VARIABLE DIABETES NO DIABETES p

MORTALIDAD 4,4% 1,7% 0,274

ESTANCIA (días) 23,4 (17,1) 20,6 (18,7) 0,313

REINGRESO

REANIMACIÓN

12,1% 4,3% 0,051

INFECCIÓN 41,8% 30,0% 0,102

INFECCIÓN

HERIDA

16,4% 0,8% 0,000

SEPSIS 9% 2,6% 0,053

CAMBIO PAUTA

ATB

43,3% 29,9% 0,067

TERAPIA RENAL

SUSTITUTIVA

4,4% 2,6% 0,501

VENTILACIÓN

MECÁNICA

22,1% 10,3% 0,028

TIEMPO

VENTILACIÓN (h)

38,3 (97,5) 12,0 (22,9) 0,007

IMA 0 0 -

ICTUS 4,4% 0 0,022

ECV 4,4% 0 0,022

RECHAZO AGUDO

INJERTO

17,6% 5,1% 0,006

GRADO RECHAZO

AGUDO

LEVE 5,9%

MOD 7,4%

GRAVE 4,4%

LEVE 0

MOD 2,6%

GRAVE 2,6%

0,016

RECHAZO

RESISTENTE

5,9% 0 0,008

DISFUNCIÓN

INICIAL DEL

INJERTO

NO 42,6%

LEVE 16,2%

MOD 30,9%

GRAVE 10,3%

NO 62,4%

LEVE 13,7%

MOD 20,5%

GRAVE 3,4%

0,036

INDICE QUICK (%) 72,9 (14,4) 80,3 (12,3) 0,000

COCKROFT 84,3 (34,3) 95,8 (28,9) 0,019

MDRD-6 78,7 (34,4) 90,1 (28,3) 0,019


DIABETES Y NO DIABETES

124




cuya asociación con la presencia de diabetes ha sido significativa, según el

análisis simple del punto anterior. En las siguientes tablas vemos qué

variables de confusión influyen en cada una de las variables de

morbimortalidad y, de esta manera sabremos cuáles de estas variables

categóricas son posibles variables de confusión.

El estudio se hace mediante la prueba de Chi cuadrado para

variables categóricas y mediante ANOVA de un factor para variables

cuantitativas.

En el apartado de a.ii. (tratamiento intensivo vs convencional) ,

ya se estudiaron la relación de las variables de confusión con la infección,

rechazo agudo del injerto, grado de rechazo, rechazo corticorresistente,

disfunción del injerto, índice de Quick, índice de Cockroft-Gault, índice

MDRD-6, por lo que no se repetirán las tablas en este apartado.

En este apartado veremos la relación de las variables de

confusión con el resto de variables de morbimortalidad que también se ven

modificadas por la presencia de diabetes: empeoramiento que requiere

reingreso en reanimación, sepsis, necesidad de ventilación más de 24 horas,

ictus, evento cardiovascular y tiempo de ventilación mecánica.

125

Variable Categoría Empeoramiento que requiera ingreso en REA

No Sí Chi-cuadrado


Edad rango 30 - 40 9 3 0,068 41 - 50 48 2

51 - 60 65 4

> 60 45 3








Grave 51 1



HCC No 104 10 0,280 Sí 64 3


No 158 12 0,800 Sí 10 1


Tumor metastatizado

1 0


10 1






TABLA 24. Asociación de posibles variables de confusión con

empeoramiento que requiera reingreso en reanimación

126

Variable Categoría Sepsis

No Sí Chi-cuadrado


Edad rango 30 - 40 11 1 0,365 41 - 50 48 3

51 - 60 68 1

> 60 46 4








Grave 50 4



HCC No 109 7 0,348 Sí 66 2


No 164 9 0,438 Sí 11 0




10 1






TABLA 25. Asociación posibles variables de confusión con sepsis

127

Variable Categoría Necesidad de Ventilación Mecánica más 24 horas

No Sí Chi-cuadrado


Edad rango 30 - 40 12 0 0,358 41 - 50 44 7

51 - 60 60 10

> 60 40 10








Grave 48 6



HCC No 101 16 0,642 Sí 57 11


No 149 25 0,728 Sí 9 2


Cirrosis 148 22 0,047 Tumor primario 2 0

Tumor metastatizado

1 0


7 5






TABLA 26. Asociación posibles variables de confusión con causa del

trasplante

128

Variable Categoría Ictus

No Sí Chi-cuadrado


Edad rango 30 - 40 12 0 0,961 41 - 50 50 1

51 - 60 69 1

> 60 49 1








Grave 53 1



HCC No 115 2 0,901 Sí 67 1


No 171 3 0,661 Sí 11 0



Fallo hepático fulminante 12 0






TABLA 27. Asociación posibles variables de confusión con ictus

129

Variable Categoría Evento cardiovascular

No Sí Chi-cuadrado


Edad rango 30 - 40 12 0 0,961 41 - 50 50 1

51 - 60 69 1

> 60 49 1








Grave 53 1



HCC No 115 2 0,901 Sí 67 1


No 171 3 0,661 Sí 11 0



Fallo hepático fulminante 12 0






TABLA 28. Asociación posibles variables de confusión y evento

cardiovascular

130

Variable Categoría Tiempo de ventilación mecánica

Media Sig. ANOVA


Edad rango 30 - 40 6,40 0,442 41 - 50 14,19

51 - 60 22,18

> 60 32,70








Grave 33,33



HCC No 26,42 0,211 Sí 13,94


No 22,40 0,680 Sí 13,80









TABLA 29. Asociación posibles variables de confusión y tiempo de

ventilación mecánica

131

Según los análisis realizados, las variables que quedan asociadas son las

siguientes:

a) Variables de respuesta categórica que están asociadas:

a. INFECCIÓN: diabetes conocida, sexo y HCC

b. NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA

MÁS DE 24 HORAS: diabetes conocida y causa del

trasplante

c. DISFUNCIÓN DEL INJERTO: diabetes conocida y

causa del trasplante

b) Variables de respuesta cuantitativa que están asociadas:

a. ÍNDICE DE QUICK: diabetes conocida vs no

conocida, causa del trasplante y uso de micofenolato

Las variables empeoramiento que requiere reingreso en

reanimación, sepsis, ictus, evento cardiovascular, rechazo agudo del injerto,

grado de rechazo, rechazo corticorresistente, tiempo de ventilación

mecánica, índice de Cockroft-Gault e índice MDRD-6 sólo están asociadas

a la variable diabetes conocida vs no conocida y, por lo tanto, no hay que

ajustar con las variables de confusión.



morbimortalidad.



dicotómicas, modelo de regresión logística multinominal para variables

dependientes categóricas de respuesta multinominal, y modelo de regresión

lineal para variables dependientes cuantitativas.

1) INFECCIÓN

Además de su relación con la diabetes conocida vs no diabetes

conocida, se encontró relación significativa con el sexo y HCC.

Con el fin de aclarar la relación de esta variable con las demás,

se diseñó un modelo de regresión logística binaria.

132

Codificación de la variable

dependiente

Valor original Valor interno

No 0

Sí 1


Frecuencia

Codificación de

parámetros

(1)

HCC No 116 1,000

Sí 68 ,000

Sexo Varón 144 1,000

Mujer 40 ,000

Diabetes conocida No 117 1,000

Sí 67 ,000


Observado

Pronosticado


correcto No Sí


Sí 63 0 ,0


a. En el modelo se incluye una constante.

b. El valor de corte es ,500

De 121 casos que originalmente son No, los 121 los ha clasificado en

No, mientras que de los 63 que eran Sí, en ninguno de los casos ha

acertado.



Paso 0 Constante -,653 ,155 17,647 1 ,000 ,521

El modelo permite determinar que la constante es significativa.

133


Puntuación gl Sig.

Paso 0 Variables DM(1) 2,669 1 ,102

Sexo(1) 3,992 1 ,046

HCC(1) 4,089 1 ,043

Estadísticos globales 11,835 3 ,008

Sin embargo, en la ecuación de las variables no presentes en la

ecuación inicial, la Diabetes no es significativa.

Resumen del modelo

Paso

-2 log de la

verosimilitud

R cuadrado de

Cox y Snell

R cuadrado de

Nagelkerke

1 224,435a ,063 ,088

a. La estimación ha finalizado en el número de iteración 4

porque las estimaciones de los parámetros han cambiado en

menos de ,001.

El ajuste de este modelo alcanza un 0,088.


Observado

Pronosticado


correcto No Sí


Sí 56 7 11,1




dependientes, es que de 121 infecciones que estaban clasificadas en No, el

modelo clasifica 121 en No, por lo que el ajuste es del 100%

De 63 que eran Sí, el modelo clasifica 56 en No y 7 en Sí. El ajuste

es de un 11,1%, mejor que el ajuste inicial. El ajuste total es del 69,6%.

134



I.C. 95% para

EXP(B)

Inferior Superior

Paso 1a DM(1) -,728 ,338 4,629 1 ,031 ,483 ,249 ,937

Sexo(1) -,802 ,382 4,400 1 ,036 ,448 ,212 ,949

HCC(1) ,704 ,349 4,075 1 ,044 2,021 1,021 4,003

Constante -,050 ,474 ,011 1 ,915 ,951

a. Variable(s) introducida(s) en el paso 1: DM, Sexo, HCC.

En la significación de variables independientes, podemos observar

que la constante no es significativa, pero el resto de variables sí.

2) NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA MÁS

DE 24 HORAS

Por tratarse de una variable categórica de respuesta múltiple, se

realizó una regresión logística multinominal.

Esta variable, además de con la diabetes, tiene relación con la causa

del trasplante.


N

Porcentaje

marginal



,00 158 85,4%

1,00 27 14,6%

Diabetes conocida No 117 63,2%

Sí 68 36,8%

Causa del Trasplante Cirrosis 170 91,9%

Tumor primario 2 1,1%

Tumor metastatizado 1 ,5%

Fallo hepático fulminante 12 6,5%

Válidos 185 100,0%

Perdidos 1

Total 186

Subpoblación 6a

a. La variable dependiente sólo tiene un valor observado en 2 (33,3%) subpoblaciones.

135


Modelo

Criterio de

ajuste del

modelo


verosimilitud

-2 log

verosimilit

ud

Chi-

cuadrado gl Sig.

Sólo la intersección 25,200

Final 13,084 12,116 4 ,017

Pseudo R-cuadrado

Cox y Snell ,063

Nagelkerke ,112

McFadden ,079

Por la significación del ajuste del modelo, parece que es

significativo, pero con un R cuadrado pequeño.


Efecto

Criterio de

ajuste del

modelo


verosimilitud

-2 log

verosimilit

ud del

modelo

reducido

Chi-

cuadrado gl Sig.

Intersección 13,084a ,000 0 .

DM 18,715 5,631 1 ,018

CausaTHO 20,563 7,479 3 ,058

El estadístico de chi-cuadrado es la diferencia en las -2 log

verosimilitudes entre el modelo final y el modelo reducido. El

modelo reducido se forma omitiendo un efecto del modelo final.

La hipótesis nula es que todos los parámetros de ese efecto son

0.

a. Este modelo reducido es equivalente al modelo final ya que la

omisión del efecto no incrementa los grados de libertad.

Según el contraste de verosimilitudes, la variable diabetes es

significativa y la variable causa del trasplante tiende a la significación.

136


Por tratarse de una variable categórica de respuesta múltiple se

realizó una regresión logística multinominal.

Esta variable, además de con la diabetes, tiene relación con la causa

del trasplante hepático.

El ajuste del modelo parece significativo, pero con una R cuadrado

muy pequeña.


102 55.1%

27 14.6%

45 24.3%

11 5.9%

170 91.9%

2 1.1%

1 .5%

12 6.5%

117 63.2%

68 36.8%

185 100.0%

1

186

6a

No

Leve

Moderada

Grave

Disf unción

Injerto

Cirrosis

Tumor primario

Tumor metastat izado


Causa del

Trasplante

No

Sí

Diabetes

conocida

Válidos

Perdidos

Total

Subpoblación

N

Porcentaje

marginal

La variable dependiente sólo tiene un v alor observ ado en 1 (16.

7%) subpoblaciones.

a.


54.306

32.747 21.560 12 .043

Modelo


Final

-2 log

verosimilitud

Criterio de

ajuste del

modelo



verosimilitud

Pseudo R-cuadrado

.110

.123

.052

Cox y Snell

Nagelkerke

McFadden

137

Según el contraste de razón de verosimilitudes, ninguna de las

variables es significativa en el modelo conjunto.

4) ÍNDICE DE QUICK

Al tratarse de una variable cuantitativa, se llevó a cabo una

regresión lineal.

Además de su relación con la diabetes, tiene relación con la

causa del trasplante y el uso de micofenolato.

El R cuadrado de esta regresión es 0,123.

Contrastes de la razón de verosimili tud

32.747a .000 0 .

45.863 13.117 9 .157

39.569b 6.823 3 .078

Ef ecto

Intersección

CausaTHO

DM

-2 log

verosimilitud

del modelo

reducido

Criterio de

ajuste del

modelo



verosimilitud

El estadístico de chi-cuadrado es la diferencia en las -2 log


reducido se forma omit iendo un ef ecto del modelo f inal. La hipótesis




a.

Se han encontrado singularidades inesperadas en la matriz

Hessiana. Esto indica que se deberán excluir algunas

variables predictoras o que se deberán fusionar algunas

categorías.

b.

Resumen del modelo

.350a .123 .107 12.22332

Modelo

1

R R cuadrado

R cuadrado

corregida

Error típ. de la

estimación

Variables predictoras: (Constante), Diabetes conocida,

Causa del Trasplante, Micofenolato

a.

138

Se puede observar que el modelo completo es significativo.

Las variables significativas en el modelo completo son diabetes

conocida antes del trasplante y micofenolato.

ANOVAb

3528.080 3 1176.027 7.871 .000a

25250.227 169 149.410

28778.307 172

Regresión

Residual

Total

Modelo

1

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Variables predictoras: (Constante), Diabetes conocida, Causa del Trasplante,

Micof enolato

a.

Variable dependiente: IQb.

Coeficientesa

78.295 1.439 54.400 .000

-1.846 1.380 -.098 -1.337 .183

5.917 1.980 .229 2.988 .003

-8.072 2.019 -.302 -3.997 .000

(Constante)


Micof enolato

Diabetes conocida

Modelo

1

B Error típ.

Coef icientes no

estandarizados

Beta

Coef icientes

estandarizad

os

t Sig.

Variable dependiente: IQa.

139

c. Tratamiento intensivo (2010) vs tratamiento convencional

(2005) en pacientes con diabetes conocida pretrasplante


En el punto 1.c. del apartado Resultados, hemos estudiado las

características del subgrupo de pacientes diabéticos sometidos a control

estricto de glucemia mediante tratamiento intensivo con insulina (Diabetes

A) y sometidos a control no estricto de glucemia mediante tratamiento

convencional con insulina (Diabetes B). En este punto vamos a estudiar las

variables de morbimortalidad, como variables salida dependientes, y la

variable tratamiento, como variable independiente principal. Vamos a

estudiar si las variables salida se modifican por la variable independiente.

Es decir, vamos a comparar si el tratamiento intensivo con insulina

realizado en 2010/2011en los pacientes diabéticos produjo una mejoría en

las variables morbimortalidad, con respecto al tratamiento convencional

realizado en 2005 en los pacientes diabéticos.




intrahospitalaria de los pacientes diabéticos en el trasplante hepático.



intrahospitalaria de los pacientes diabéticos en el trasplante hepático.




cualitativa.

1.-CONTROL GLUCÉMICO


mantuvieron los pacientes diabéticos en las primeras 48 horas fue de 177,3

(32,6) mg/dl, y la glucemia media que mantuvieron durante los 10 primeros

días fue de 156,1 (14,9) mg/dl.


mantuvieron los pacientes diabéticos en las primeras 48 horas fue de 262,2

140

(55,2) mg/dl, y la glucemia media que mantuvieron durante los 10 primeros

días fue de 217,5 (42,9) mg/dl.




(p<0,01).

141

En el grupo de tratamiento intensivo el número medio de


hipoglucemias graves fue de 0,24 (0,51).

En el grupo de tratamiento convencional el número medio de

hipoglucemias leves fue de 0,19 (0,58) y el número de hipoglucemias

graves fue de 0,03 (0,17).

El número medio de hipoglucemias leves (p<0,001) y el número

medio de hipoglucemias graves (p=0,038) fueron mayores en el grupo de

tratamiento intensivo.


En el grupo de control estricto de la glucemia mediante tratamiento

intensivo no falleció ningún paciente diabético durante la estancia en el

hospital. En el grupo de control convencional de la glucemia 3 (7,9%)

pacientes diabéticos fallecieron durante la estancia hospitalaria.


Recuento



Exitus durante el ingreso

No 35 30 65

Sí 3 0 3

Total 38 30 68


Valor gl Sig. asintótica

(bilateral) Sig. exacta (bilateral)

Sig. exacta (unilateral)

Chi-cuadrado de Pearson 2,478(b) 1 ,115

Corrección por continuidad(a) ,959 1 ,327





a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 1,32.

142


diferencias en la mortalidad intrahospitalaria con el tratamiento

convencional e intensivo.

Hipótesis nula: No hay asociación entre el tratamiento y la mortalidad.

Hipótesis alternativa: Hay asociación entre el tratamiento y la mortalidad.



el tratamiento no provoca diferencias en la mortalidad intrahospitalaria.


En el grupo de tratamiento intensivo, los pacientes diabéticos

permanecieron un mínimo de 9 días y un máximo de 70 días en el hospital,

con una media de estancia de 22,8 (15,5) días. En el grupo de tratamiento

intensivo, los pacientes diabéticos permanecieron un mínimo de 12 días y

un máximo de 120 días en el hospital, con una media de estancia de 24,0

(18,6) días.

143

ANOVA


Suma de

cuadrados gl Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 23,782 1 23,782 ,080 ,778

Intra-grupos 19038,339 64 297,474

Total 19062,121 65

Según el análisis de ANOVA, no hay diferencias significativas

en la estancia media hospitalaria de ambos grupos.


REANIMACIÓN

En el grupo de tratamiento intensivo, 3 (10%) pacientes

diabéticos requirieron reingresar en reanimación, una vez ya habían subido

a sala. En el grupo de tratamiento convencional, 5 (13,9%) pacientes

diabéticos requirieron reingresar en reanimación, una vez ya habían subido

a sala.

Tabla de contingencia Empeoramiento que requiera ingreso en REA * Tratamiento insulina

Recuento



Empeoramiento que requiera ingreso en REA

No 31 27 58

Sí 5 3 8

Total 36 30 66





Chi-cuadrado de Pearson ,232(b) 1 ,630







La prueba permite concluir que no hay asociación entre el tratamiento y

entre el empeoramiento que requiera reingreso en reanimación.

144

5.-INFECCIONES


diabéticos presentaron infección durante la estancia hospitalaria. En el

grupo de tratamiento convencional, 18 (47,4%) pacientes presentaron

infección durante la estancia hospitalaria.


Recuento




Sí 18 10 28

Total 37 30 67






Corrección por continuidad(a) 1,030 1 ,310





a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 12,54.

145

No existe una asociación significativa entre el tratamiento y la infección,

según la prueba de Chi cuadrado.



diabéticos presentaron infección de la herida quirúrgica. En el grupo de

tratamiento convencional, 9 (24,3%) pacientes presentaron infección de la

herida quirúrgica.


Recuento



Infección Herida Quirúrgica

No 28 28 56

Sí 9 2 11

Total 37 30 67

146












La prueba Chi cuadrado está en el límite de la zona de rechazo.

Se observa una tendencia estadística a una asociación entre el tratamiento

intensivo y una menor tasa de infecciones de la herida quirúrgica, pero esta

asociación no llega a la significación estadística.

147

7.- SEPSIS GRAVE

En el grupo de tratamiento intensivo, 3 (10%) pacientes

diabéticos presentaron sepsis grave durante la estancia hospitalaria. En el

grupo de tratamiento convencional, 3 (8,1%) pacientes diabéticos

presentaron sepsis grave durante la estancia hospitalaria.


Recuento



Sepsis No 34 27 61

Sí 3 3 6

Total 37 30 67






Corrección por continuidad(a) ,000 1 1,000


Estadístico exacto de Fisher 1,000 ,558






la hipótesis nula de independencia y se dice que la sepsis es igual para los

dos tratamientos.

148



diabéticos hubo que añadir algún antibiótico a la pauta profiláctica inicial,

debido a infección o infección de la herida quirúrgica. En el grupo de

tratamiento convencional, en 19 (51,4%) pacientes diabéticos hubo que

añadir algún antibiótico a la pauta profiláctica inicial.

Tabla de contingencia Necesidad de cambio de pauta antibiótica * Tratamiento insulina

Recuento



Necesidad de cambio de pauta antibiótica

No 18 20 38

Sí 19 10 29

Total 37 30 67












149



la hipótesis nula de independencia.


En el grupo de tratamiento intensivo, 1 (3,3%) paciente

diabético requirió diálisis durante la estancia hospitalaria. En el grupo de

tratamiento convencional, 2 (5,3%) pacientes diabéticos requirieron diálisis

durante la estancia en el hospital.

Tabla de contingencia Necesidad de Terapia Renal Sustitutiva * Tratamiento insulina

Recuento



Necesidad de Terapia Renal Sustitutiva

,00 36 29 65

1,00 2 1 3

Total 38 30 68

150






Corrección por continuidad(a) ,000 1 1,000






No existe diferencia significativa en ambos tratamientos, en

cuanto a la necesidad de terapia renal sustitutiva.



diabéticos requirieron ventilación mecánica durante más de 24 horas. En el

grupo de tratamiento convencional, 16 (28,9%) pacientes diabéticos

requirieron ventilación mecánica durante más de 24 horas.

Tabla de contingencia Necesidad de Ventilación Mecánica más 24 horas * Tratamiento insulina

Recuento



Necesidad de Ventilación Mecánica más 24 horas

,00 27 26 53

1,00 11 4 15

Total 38 30 68












151

De acuerdo a la prueba del Chi cuadrado, no hay asociación

significativa entre el tratamiento y la necesidad de ventilación mecánica

durante más de 24 horas.



ventilación mecánica de los pacientes diabéticos fue de 39,5 (98,4) horas.

En el grupo de tratamiento convencional, el tiempo medio de ventilación

mecánica de los pacientes diabéticos fue de 37,3 (98) horas.

ANOVA


Suma de

cuadrados gl Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 79,923 1 79,923 ,008 ,928

Intra-grupos 627068,764 65 9647,212

Total 627148,687 66

La diferencia de medias entre ambos grupos no es significativa.


Ningún paciente diabético presentó infarto agudo de miocardio

durante la estancia en el hospital, en ninguno de los dos grupos.

13.- ICTUS

En el grupo de tratamiento intensivo, ningún paciente diabético

presentó episodios de ictus isquémico o hemorrágico. En el grupo de

tratamiento convencional, 3 (7,9%) pacientes diabéticos presentaron un

episodio de ictus, en los tres casos fue ictus hemorrágico.

Tabla de contingencia Ictus * Tratamiento insulina

Recuento



Ictus No 35 30 65

Sí 3 0 3

Total 38 30 68

152












No hay diferencias significativas entre los dos tipos de

tratamiento respecto al riesgo de ictus. La prueba de Chi cuadrado es mayor

que 0,05, por lo cual no se puede rechazar la hipótesis nula de

independencia.


Ningún paciente diabético presentó eventos cardiovasculares

(IMA + Ictus) en el grupo de tratamiento intensivo. En el grupo de

tratamiento convencional, 3 (7,9%) pacientes diabéticos presentaron

eventos cardiovasculares, en los tres casos se trató de ictus hemorrágicos.

153

Tabla de contingencia Evento cardiovascular * Tratamiento insulina

Recuento




Sí 3 0 3

Total 38 30 68












No hay diferencias entre ambos grupos según la prueba Chi cuadrado.

154


En el grupo de tratamiento intensivo, se produjo 2 (6,7%)

episodios de rechazo agudo del injerto, que fueron graves.

En el grupo de tratamiento convencional, se produjo 10 (26,3%)

episodios de rechazo agudo del injerto, de los cuales 4 (10,5%) fueron

leves, 5 (13,2%) fueron moderados y 1 (2,6%) fueron graves.


Recuento



Rechazo Agudo del injerto

No 28 28 56

Sí 10 2 12

Total 38 30 68












De acuerdo a la prueba de Chi cuadrado, existe una asociación

significativa entre el tratamiento y la presencia de rechazo agudo del

injerto. Es decir, los pacientes diabéticos sometidos a control estricto de

glucemia mediante tratamiento intensivo con insulina, presentan menos

rechazos agudos durante la hospitalización tras el trasplante hepático.

155


Recuento



Grado Rechazo

No 28 28 56

Leve 4 0 4

Moderado 5 0 5

Grave 1 2 3

Total 38 30 68


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)







De acuerdo a la prueba de Chi cuadrado, existe una asociación

significativa entre el tratamiento y el grado de rechazo agudo del injerto.

156


En el grupo de tratamiento intensivo, ningún paciente diabético

presentó rechazo corticorresistente. En el grupo de tratamiento

convencional, 4 (10,5%) pacientes diabéticos presentaron rechazo

corticorresistente.

Tabla de contingencia Rechazo corticorresistente * Tratamiento insulina

Recuento



Rechazo corticorresistente

No 34 30 64

Sí 4 0 4

Total 38 30 68












157

Según la prueba de Chi cuadrado, no existe una diferencia

significativa entre los dos grupos respecto al rechazo corticorresistente.


En el grupo de tratamiento intensivo, 4 (13,3%) pacientes diabéticos

presentaron disfunción leve del injerto durante los tres primeros días tras la

intervención, 3 (10%) pacientes diabéticos presentaron disfunción

moderada del injerto y 2 (46,7%) pacientes presentaron disfunción grave

del injerto durante la estancia en el hospital. 21 (70%) pacientes diabéticos

no presentaron disfunción del injerto.

En el grupo de tratamiento convencional, 7 (18,4%) pacientes

diabéticos presentaron disfunción leve del injerto, 18 (47,4%) presentaron

disfunción moderada del injerto y 5 (13,2%) presentaron disfunción grave

del injerto. 8 (21,1%) pacientes diabéticos no presentaron disfunción del

injerto.


Recuento



Disfunción Injerto

No 8 21 29

Leve 7 4 11

Moderada 18 3 21

Grave 5 2 7

Total 38 30 68

158


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)







Según la prueba de Chi cuadrado, existe una asociación entre el

tratamiento y la disfunción del injerto hepático. El tratamiento intensivo se

asocia a menor disfunción del injerto, y esta asociación es estadísticamente

significativa.

159


En el grupo de tratamiento intensivo, el índice de Quick medio al

décimo día de hospitalización fue de 76,5 (11,5)%. En el grupo de

tratamiento convencional, el índice de Quick medio fue de 69,9 (15,9)%.

Descriptivos

IQ

N Media Desviación


Intervalo de confianza para la media al 95%


Límite superior

Convencional

36 69,8667 15,94965 2,65828 64,4701 75,2633 27,10 94,10

Intensivo 30 76,5000 11,47336 2,09474 72,2158 80,7842 55,00 100,00

Total 66 72,8818 14,38012 1,77007 69,3467 76,4169 27,10 100,00

ANOVA

IQ

Suma de

cuadrados gl Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 720,018 1 720,018 3,622 ,062

Intra-grupos 12721,200 64 198,769

Total 13441,218 65

No existen diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto

al índice de Quick.

160


El aclaramiento de creatinina medio el décimo día de estancia en el

hospital, calculado según la fórmula de Cockroft-Gault, fue de 96,7 (31,7)

en el grupo de tratamiento intensivo, y de 73,6 (33,2) en el grupo de


Descriptivos

COCKRO ANOVA

COCKRO

Suma de

cuadrados gl Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 8650,622 1 8650,622 8,174 ,006

Intra-grupos 66673,332 63 1058,307

Total 75323,954 64



mayor en el grupo de tratamiento intensivo. La diferencia de medias entre

ambos grupos es estadísticamente significativa, según el análisis con

ANOVA de un factor.

N Media Desviación


Intervalo de confianza para la media al 95%

Mínimo Máximo Límite inferior Límite

superior

Convencional 35 73,5831 33,23850 5,61833 62,1653 85,0010 15,71 145,00

Intensivo 30 96,7243 31,68280 5,78446 84,8938 108,5549 41,09 182,18

Total 65 84,2637 34,30651 4,25520 75,7630 92,7644 15,71 182,18

161

20.- ÍNDICE MDRD-6




convencional.

Descriptivos

MDRD

ANOVA

MDRD

Suma de

cuadrados gl Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 9952,133 1 9952,133 9,556 ,003

Intra-grupos 65610,594 63 1041,438

Total 75562,727 64

N Media Desviación


Intervalo de confianza para la media al 95% Mínimo Máximo

Límite

inferior

Límite superior

Límite inferior

Límite superior

Límite inferior

Límite superior

Límite inferior

Límite superior

Convencional 35 67,2583 32,91138 5,56304 55,9528 78,5637 13,12 141,50

Intensivo 30 92,0793 31,50435 5,75188 80,3154 103,8432 44,52 196,38

Total 65 78,7142 34,36084 4,26194 70,2000 87,2284 13,12 196,38

162

La media de filtrado glomerular en el décimo día de estancia en

el hospital, calculada mediante el índice MDRD-6, fue mayor en el grupo

de tratamiento intensivo. La diferencia de medias entre ambos grupos es


163

VARIABLE DIABETES A DIABETES B p

MORTALIDAD 0 7,9% 0,115

ESTANCIA (días) 22,8 (15,5) 24,0 (18,6) 0,080

REINGRESO

REANIMACIÓN

10% 13,9% 0,630

INFECCIÓN 33,3% 47,4% 0,206

INFECCIÓN

HERIDA

6,7% 24,3% 0,052

SEPSIS 10% 8,1% 0,787

CAMBIO PAUTA

ATB

33,3% 51,4% 0,139

TERAPIA RENAL

SUSTITUTIVA

3,3% 5,3% 0,700

VENTILACIÓN

MECÁNICA

13,3% 28,9% 0,123

TIEMPO

VENTILACIÓN (h)

39,5 (98,4) 37,3 (98,0) 0,928

IMA 0 0 -

ICTUS 0 7,9% 0,115

ECV 0 7,9% 0,115

RECHAZO

AGUDO INJERTO

6,7% 26,3% 0,035

GRADO

RECHAZO

AGUDO

LEVE 0

MOD 0

GRAVE 6,7%

LEVE 10,5%

MOD 13,2%

GRAVE 2,6%

0,037

RECHAZO

RESISTENTE

0 10,5% 0,067

DISFUNCIÓN

INICIAL DEL

INJERTO

NO 70%

LEVE 13,3%

MOD 10,0%

GRAVE 6,7%

NO 21,1%

LEVE 18,4%

MOD 47,4%

GRAVE 13,2%

0,000

INDICE QUICK

(%)

76,5 (11,5) 69,9 (15,9) 0,062

COCKROFT 96,7 (31,7) 73,6 (33,2) 0,006

MDRD-6 92,1 (31,5) 67,3 (32,9) 0,003


DIABETES SOMETIDOS A TRATAMIENTO INTENSIVO (DIABETES

A) Y TRATAMIENTO CONVENCIONAL (DIABETES B)

164




cuya asociación con la el tratamiento (intensivo vs convencional) ha sido

significativa en los pacientes diabéticos, según el análisis simple del punto

anterior. En las siguientes tablas vemos qué variables de confusión influyen

en cada una de las variables de morbimortalidad y, de esta manera

sabremos cuáles de estas variables categóricas son posibles variables de

confusión.



cuantitativas.

En este caso, sólo vamos a estudiar a los pacientes con diabetes

conocida antes del trasplante, por lo que las tablas de los apartados

anteriores no sirven.

165

Variable Categoría Infección

No Sí Chi-cuadrado


Edad rango 30 - 40 2 1 0,636 41 - 50 12 6

51 - 60 14 9

> 60 11 12








Grave 17 8



HCC No 15 23 0,000 Sí 24 5

Complicación CV previa No 36 24 0,384 Sí 3 4




0 3






TABLA 31. Asociación posibles variables de confusión e infección en

pacientes con diabetes conocida antes del trasplante

166

Variable Categoría Rechazo Agudo del injerto

No Sí Chi-cuadrado


Edad rango 30 - 40 3 0 0,658 41 - 50 14 4

51 - 60 21 3

> 60 18 5








Grave 20 5



HCC No 32 7 0,940 Sí 24 5


No 49 12 0,196 Sí 7 0




3 1






TABLA 32. Asociación posibles variables de confusión y rechazo agudo

del injerto en pacientes con diabetes conocida antes del trasplante

167

Variable Categoría Grado Rechazo

No Leve Moderado Grave Chi-cuadrado

Sexo Varón 47 4 5 3 0,527 Mujer 9 0 0 0

Edad rango 30 - 40 3 0 0 0 0,391 41 - 50 14 2 0 2

51 - 60 21 1 1 1

> 60 18 1 4 0

IMC categórica Peso insuficiente 1 0 0 0 0,291

Normopeso 24 0 0 2

Sobrepeso grado 1

6 0 2 1

Sobrepeso grado 2

13 2 0 0




MELD Categórica

Leve 9 0 1 0 0,544 Moderado 23 0 3 1

Grave 20 2 1 2



HCC No 32 4 1 2 0,115 Sí 24 0 4 1


No 49 4 5 3 0,643 Sí 7 0 0 0


Cirrosis 50 4 5 2 0,805 Tumor primario 2 0 0 0

Tumor metastatizado

1 0 0 0


3 0 0 1




Tacrólimus No 33 2 4 0 0,122 Sí 23 2 0 2


TABLA 33. Asociación posibles variables de confusión y grado de rechazo

del injerto en pacientes con diabetes conocida antes del trasplante

168

Variable Categoría Disfunción Inicial del Injerto

No Leve Moderada Grave Chi-cuadrado

Sexo Varón 25 10 18 6 0,978 Mujer 4 1 3 1

Edad rango 30 - 40 1 2 0 0 0,168 41 - 50 5 4 7 2

51 - 60 13 4 6 1

> 60 10 1 8 4

IMC categórica Peso insuficiente 1 0 0 0 0,840 Normopeso 11 7 5 3






MELD Categórica Leve 5 1 4 0 0,729 Moderado 11 6 6 4

Grave 12 3 7 3



HCC No 15 6 14 4 0,764 Sí 14 5 7 3


No 25 11 18 7 0,421 Sí 4 0 3 0

Causa del Trasplante Cirrosis 28 10 18 5 0,118 Tumor primario 0 1 1 0

Tumor metastatizado 0 0 0 1


1 0 2 1




Tacrólimus No 16 7 13 3 0,951 Sí 13 4 8 2


TABLA 34. Asociación posibles variables de confusión y disfunción

inicial del injerto en pacientes con diabetes conocida antes del trasplante

169


Media Sig. ANOVA


Edad rango 30 - 40 63,27 0,757 41 - 50 84,75

51 - 60 86,38

> 60 84,45








Grave 89,35



HCC No 83,96 0,937 Sí 84,64


No 83,07 0,424 Sí 94,16









TABLA 35. Asociación posibles variables de confusión e índice de

Cockroft en pacientes con diabetes conocida antes del trasplante

170


Media Sig. ANOVA


Edad rango 30 - 40 66,46 0,775 41 - 50 81,95

51 - 60 82,04

> 60 74,05








Grave 82,28



HCC No 78,53 0,962 Sí 78,94


No 77,23 0,318 Sí 91,05









TABLA 36. Asociación posibles variables de confusión e índice MDRD-6

en pacientes con diabetes conocida antes del trasplante

171

Según los análisis realizados, las variables que quedan asociadas

son las siguientes en los pacientes con diabetes conocida antes del

trasplante, son:

a) Variables de respuesta categórica que están asociadas:

a. INFECCIÓN: tratamiento (intensivo vs

convencional), sexo, HCC y tratamiento

inmunosupresor

b. DISFUNCIÓN INICIAL DEL INJERTO:

tratamiento (intensivo vs convencional), micofenolato

y corticoides

b) Variables de respuesta cuantitativa que están asociadas:

a. ÍNDICE DE COCKROFT: tratamiento (intensivo vs

convencional) e IMC

Las variables rechazo agudo del injerto, grado de rechazo e

índice MDRD-6 sólo están asociadas a la variable tratamiento intensivo vs

convencional y, por lo tanto, no hay que ajustar con las variables de

confusión.



morbimortalidad.



dicotómicas, mediante un modelo de regresión logística multinominal para

variables dependientes categóricas de respuesta múltiple, y mediante un

modelo de regresión lineal para variables dependientes cuantitativas.

1) INFECCIÓN

Además de la relación con el tratamiento (intensivo vs

convencional), también se encontró relación significativa con el sexo,

presencia de HCC y tratamiento inmunosupresor (doble vs triple terapia).

Con el fin de aclarar la relación de esta variable con las demás,

se diseñó un modelo de regresión logística binaria.

172

En la tabla de clasificación original para la variable infección, de

39 casos que originalmente son No, los 39 los ha clasificado en No. De los

27 casos que eran Sí, en ninguno de los casos ha acertado.

El modelo permite determinar que la constante no es significativa.

Codificación de la variable dependiente

0

1

Valor original

No

Sí

Valor interno


36 1.000

30 .000

37 1.000

29 .000

42 1.000

24 .000

57 1.000

9 .000

Convencional

Intensivo

Tratamiento

insulina

No

Sí

HCC

Doble terapia

Triple terapia

Tratamiento

Inmunosupresor

Varón

Mujer

Sexo

Frecuencia (1)

Codif icación

de

parámetros


39 0 100.0

27 0 .0

59.1

Observado

No

Sí

Inf eccion

Porcentaje global

Paso 0

No Sí


correcto

Pronosticado

En el modelo se incluye una constante.a.

El v alor de corte es .500b.


-.368 .250 2.157 1 .142 .692ConstantePaso 0


173

En la ecuación de las variables no presentes en la ecuación

inicial, el tratamiento no es significativo.

El ajuste del modelo es de 0,367,


dependientes es que de 39 infecciones que estaban clasificadas en No, el

modelo clasifica 27 en No, y 12 en Sí. Esto supone un ajuste del 69,2%. De

27 que eran Sí, el modelo clasifica 7 en No y 20 en Sí, lo que supone un

ajuste del 74,1%. Mejor que el ajuste inicial.


5.860 1 .015

11.987 1 .001

4.737 1 .030

1.306 1 .253

18.421 4 .001

Sexo(1)

HCC(1)

TtoInmuno(1)

TratamientoIn(1)

Variables

Estadíst icos globales

Paso

0

Puntuación gl Sig.

Resumen de los modelos

68.339a .272 .367

Paso

1

-2 log de la

verosimilitud

R cuadrado

de Cox y Snell

R cuadrado

de

Nagelkerke

La estimación ha f inalizado en el número de

iteración 5 porque las estimaciones de los

parámetros han cambiado en menos de .001.

a.


27 12 69.2

7 20 74.1

71.2

Observado

No

Sí

Inf eccion

Porcentaje global

Paso 1

No Sí


correcto

Pronosticado

El v alor de corte es .500a.

174

En la significación de las variables independientes, observamos que

la constante, el sexo. el tratamiento inmunosupresor y el tratamiento

(intensivo vs convencional) no son significativos. La única variable

significativa en el modelo total es la presencia de HCC en la biopsia del

hígado del receptor.


Además de con la variable tratamiento (intensivo vs convencional),

se encontró asociación con el uso de micofenolato y corticoides.

Al ser una variable de respuesta múltiple, se realizó un modelo de

regresión logística multinominal.


-1.467 .924 2.525 1 .112 .231

1.956 .658 8.838 1 .003 7.069

-1.041 .613 2.884 1 .089 .353

.829 .629 1.738 1 .187 2.291

-.152 1.105 .019 1 .891 .859

Sexo(1)

HCC(1)

TtoInmuno(1)

TratamientoIn(1)

Constante

Paso

1a


Variable(s) introducida(s) en el paso 1: Sexo, HCC, TtoInmuno, TratamientoIn.a.


29 43.9%

11 16.7%

21 31.8%

5 7.6%

21 31.8%

45 68.2%

20 30.3%

46 69.7%

36 54.5%

30 45.5%

66 100.0%

2

68

6

No

Leve

Moderada

Grave

Disf unción

Injerto

No

Sí

Micof enolato

No

Sí

Corticoides

Convencional

Intensivo

Tratamiento

insulina

Válidos

Perdidos

Total

Subpoblación

N

Porcentaje

marginal

175

El ajuste del modelo es significativo, con una R cuadrado de 0,392.

Según el contraste de razón de verosimilitudes, el tratamiento

(intensivo vs convencional) es significativo, mientras que el micofenolato y

los corticoides no lo son.

3) ÍNDICE DE COCKROFT

Además de su relación con el tratamiento, tiene relación con el IMC.

Debido a que la variable dependiente es cuantitativa, realizamos un

modelo de regresión lineal para determinar la asociación y ajuste de

variables.


62.986

33.744 29.243 9 .001

Modelo


Final

-2 log

verosimilitud

Criterio de

ajuste del

modelo



verosimilitud

Pseudo R-cuadrado

.358

.392

.182

Cox y Snell

Nagelkerke

McFadden


33.744a .000 0 .

36.988 3.244 3 .355

40.496 6.752 3 .080

45.550 11.806 3 .008

Ef ecto

Intersección

Micof enolato

Corticoides

TratamientoIn

-2 log

verosimilitud

del modelo

reducido

Criterio de

ajuste del

modelo



verosimilitud

El estadíst ico de chi-cuadrado es la diferencia en las -2 log


reducido se forma omitiendo un efecto del modelo f inal. La hipótesis




a.

176


El modelo completo es significativo.

Las dos variables independientes son significativas en el

modelo. La variable tratamiento (intensivo vs convencional) es más

significativa que el IMC en el modelo.

Resumen del modelo

.460a .212 .184 31.03278

Modelo1

R R cuadrado

R cuadrado

corregida

Error típ. de la

estimación

Variables predictoras: (Constante), Tratamiento insulina,

IMC categórica

a.

ANOVAb

14770.485 2 7385.243 7.669 .001a

54892.905 57 963.033

69663.390 59

Regresión

Residual

Total

Modelo

1

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Variables predictoras: (Constante), Tratamiento insulina, IMC categóricaa.

Variable dependiente: COCKROb.

Coeficientesa

57.067 8.681 6.574 .000

6.947 3.120 .262 2.227 .030

25.469 8.033 .373 3.171 .002

(Constante)

IMC categórica


Modelo

1

B Error típ.

Coef icientes no

estandarizados

Beta

Coef icientes

estandarizad

os

t Sig.

Variable dependiente: COCKROa.

177

d. Tratamiento intensivo vs tratamiento convencional en

pacientes sin diabetes conocida antes del trasplante


En el punto 1.d. del apartado Resultados, hemos estudiado las

características del subgrupo de pacientes no diabéticos sometidos a control

estricto de glucemia mediante tratamiento intensivo con insulina (No

Diabetes A) y sometidos a control no estricto de glucemia mediante

tratamiento convencional con insulina (No Diabetes B). En este punto

vamos a estudiar las variables de morbimortalidad, como variables salida

dependientes, y la variable tratamiento, como variable independiente

principal. Vamos a estudiar si las variables salida se modifican por la

variable independiente. Es decir, vamos a comparar si el tratamiento

intensivo con insulina realizado en 2010/2011en los pacientes sin diabetes

conocida antes del trasplante produjo una mejoría en las variables

morbimortalidad, con respecto al tratamiento convencional realizado en

2005 en los pacientes sin diabetes conocida antes del trasplante.




intrahospitalaria de los pacientes sin diabetes conocida en el trasplante

hepático.



intrahospitalaria de los pacientes sin diabetes conocida en el trasplante

hepático.




cualitativa.



mantuvieron los pacientes sin diabetes conocida en las primeras 48 horas

fue de 153,0 (24,4) mg/dl, y la glucemia media que mantuvieron durante

los 10 primeros días fue de 135,1 (20,2) mg/dl.

178


mantuvieron los pacientes sin diabetes conocida en las primeras 48 horas

fue de 196,7 (32,7) mg/dl, y la glucemia media que mantuvieron durante

los 10 primeros días fue de 168,0 (34,4) mg/dl.




(p<0,01).

179

En el grupo de tratamiento intensivo, el número medio de



En el grupo de tratamiento convencional, el número medio de



El número de hipoglucemias leves fue mayor en el grupo de

tratamiento intensivo (p<0,001). No hubo diferencias significativas en el

número de hipoglucemias graves (p=0,409).


En el grupo de control estricto de la glucemia mediante tratamiento

intensivo falleció 1 (1,6%) paciente no diabético durante la estancia en el

hospital. En el grupo de control convencional de la glucemia falleció

1(1,9%) paciente no diabéticos durante la estancia hospitalaria.


Recuento




Sí 1 1 2

Total 53 64 117


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)


Corrección por continuidadb ,000 1 1,000





a. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,91.


180


diferencias en la mortalidad intrahospitalaria con el tratamiento

convencional e intensivo.

Hipótesis nula: No hay asociación entre el tratamiento y la mortalidad.

Hipótesis alternativa: Hay asociación entre el tratamiento y la mortalidad.



el tratamiento no provoca diferencias en la mortalidad intrahospitalaria en

los pacientes sin diabetes conocida.


En el grupo de tratamiento intensivo, los pacientes sin diabetes

conocida permanecieron un mínimo de 8 días y un máximo de 87 días en el

hospital, con una media de estancia de 17,4 (11,6) días. En el grupo de

tratamiento intensivo, los pacientes sin diabetes conocida permanecieron un

mínimo de 10 días y un máximo de 180 días en el hospital, con una media

de estancia de 24,4 (24,3) días.

181

ANOVA


Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 1416,602 1 1416,602 4,140 ,044

Intra-grupos 39007,536 114 342,171

Total 40424,138 115

De acuerdo al análisis ANOVA, existe una diferencia de medias

significativa. Los pacientes no diabéticos sometidos a control estricto de

glucemia mediante tratamiento intensivo con insulina, permanecieron

menos días en el hospital.


REANIMACIÓN

En el grupo de tratamiento intensivo, 2 (3,2%) pacientes sin

diabetes conocida requirieron reingresar en reanimación, una vez ya habían

subido a sala. En el grupo de tratamiento convencional, 3 (5,7%) pacientes

sin diabetes conocida requirieron reingresar en reanimación, una vez ya

habían subido a sala.



Recuento



Empeoramiento que


No 50 60 110

Sí 3 2 5

Total 53 62 115

182


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)


Corrección por continuidadb ,032 1 ,858







Según la prueba de Chi cuadrado, no existe asociación

estadísticamente significativa entre las variables tratamiento y reingreso en

reanimación, por lo que no se puede rechazar la hipótesis nula de

independencia.

5.-INFECCIONES

En el grupo de tratamiento intensivo, 16 (25,0%) pacientes no

diabéticos presentaron infección durante la estancia hospitalaria. En el

grupo de tratamiento convencional, 18 (35,8%) pacientes no diabéticos

presentaron infección durante la estancia hospitalaria.

183


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)










infección, según la prueba de Chi cuadrado.


En el grupo de tratamiento intensivo, 1 (1,6%) paciente sin

diabetes conocida presentó infección de la herida quirúrgica. En el grupo


Recuento




Sí 19 16 35

Total 53 64 117

184

de tratamiento convencional, ningún paciente sin diabetes conocida

presentó infección de la herida quirúrgica.


Recuento




Sí 0 1 1

Total 53 64 117


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)







a. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,45.



infección de la herida quirúrgica en los pacientes sin diabetes conocida,

según la prueba de Chi cuadrado.

185

7.- SEPSIS GRAVE

En el grupo de tratamiento intensivo, 2 (3,1%) pacientes no

diabéticos presentaron sepsis grave durante la estancia hospitalaria. En el

grupo de tratamiento convencional, 1 (1,9%) paciente no diabético presentó

sepsis grave durante la estancia hospitalaria.


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)









No existe asociación significativa entre las variables tratamiento y

sepsis grave en los pacientes sin diabetes conocida, según la prueba de Chi

cuadrado.


Recuento



Sepsis No 52 62 114

Sí 1 2 3

Total 53 64 117

186



sin diabetes conocida hubo que añadir algún antibiótico a la pauta

profiláctica inicial, debido a infección o infección de la herida quirúrgica.

En el grupo de tratamiento convencional, en 19 (35,8%) pacientes sin

diabetes conocida hubo que añadir algún antibiótico a la pauta profiláctica

inicial.

Tabla de contingencia Necesidad de más ATB a parte de profilaxis *


Recuento



Necesidad de cambio de

pauta antibiótica

No 34 48 82

Sí 19 16 35

Total 53 64 117

187


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)









No hay asociación estadística entre las variables tratamiento y

necesidad de cambio de pauta antibiótica, según la prueba de Chi cuadrado.



diabetes conocida requirió diálisis durante la estancia hospitalaria. En el

grupo de tratamiento convencional, 1 (1,9%) paciente sin diabetes conocida

requirió diálisis durante la estancia en el hospital.

188

Tabla de contingencia Necesidad de Terapia Renal Sustitutiva * Tratamiento

insulina

Recuento




Sustitutiva

,00 51 62 113

1,00 1 2 3

Total 52 64 116


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)









No existe asociación estadística entre las variables tratamiento y

terapia renal sustitutiva, según la prueba de Chi cuadrado.



diabetes conocida requirieron ventilación mecánica durante más de 24

horas. En el grupo de tratamiento convencional, 5 (9,4%) pacientes sin

diabetes conocida requirieron ventilación mecánica durante más de 24

horas.

Tabla de contingencia Necesidad de Ventilación Mecánica más 24 horas *


Recuento





,00 48 57 105

1,00 5 7 12

Total 53 64 117

189


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)









No existe asociación significativa entre las variables tratamiento y

necesidad de ventilación mecánica durante más de 24 horas, según la

prueba de Chi cuadrado.



ventilación mecánica de los pacientes sin diabetes conocida fue de 13,8

(29,0) horas. En el grupo de tratamiento convencional, el tiempo medio de

ventilación mecánica de los pacientes sin diabetes conocida fue de 9,6

(10,7) horas.

Según el análisis ANOVA no existe diferencias entre las medias de

tiempo de ventilación mecánica en el grupo de tratamiento intensivo y

tratamiento convencional, en los pacientes sin diabetes conocida.

ANOVA


Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 462,152 1 462,152 ,882 ,350

Intra-grupos 56608,621 108 524,154

Total 57070,773 109

190


Ningún paciente sin diabetes conocida presentó infarto agudo de

miocardio durante la estancia en el hospital, en ninguno de los dos grupos.

13.- ICTUS

Ningún paciente sin diabetes conocida presentó ictus durante la


14.- EVENTO CARDIOVASCULAR

Ningún paciente sin diabetes conocida presentó eventos

cardiovasculares durante la estancia en el hospital, en ninguno de los dos

grupos.


En el grupo de tratamiento intensivo, se produjo 3 (4,7%)

episodios de rechazo agudo del injerto, de los cuales 1 (1,6%) fue

moderado y 2 (3,1%) fue grave. Ninguno se clasificó como leve.

En el grupo de tratamiento convencional, se produjo 3 (4,8%)

episodios de rechazo agudo del injerto, de los cuales 2 (3,8%) fueron

moderados y 1 (1,9%) fueron graves. Ninguno se clasificó como leve.


Recuento




Sí 3 3 6

Total 53 64 117

191


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)









Según la prueba de Chi cuadrado, no existe asociación entre las

variables tratamiento y rechazo agudo del injerto hepático en los pacientes

sin diabetes conocida antes del trasplante.


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)







Según la prueba de Chi cuadrado, no existe asociación entre las

variables tratamiento y grado de rechazo agudo del injerto hepático en los

pacientes sin diabetes conocida antes del trasplante.


Recuento




Moderado 2 1 3

Grave 1 2 3

Total 53 64 117

192


Ningún paciente presentó rechazo agudo corticorresistente.

193



diabetes conocida antes del trasplante presentaron disfunción leve del

injerto durante los tres primeros días tras la intervención, 11 (17,2%)

pacientes diabéticos presentaron disfunción moderada del injerto y 2

(3,1%) pacientes presentaron disfunción grave del injerto durante la

estancia en el hospital. 42 (65,6%) pacientes sin diabetes conocida

presentaron disfunción del injerto.

En el grupo de tratamiento convencional, 7 (13,2%) pacientes sin

diabetes conocida antes del trasplante presentaron disfunción leve del

injerto, 13 (24,5%) presentaron disfunción moderada del injerto y 2 (3,8%)

presentaron disfunción grave del injerto. 31 (58,5%) pacientes sin diabetes

conocida no presentaron disfunción del injerto.


Recuento




Leve 7 9 16

Moderada 13 11 24

Grave 2 2 4

Total 53 64 117


Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)







No existe asociación estadísticamente significativa entre el

tratamiento y el grado de disfunción del injerto, según la prueba de Chi

cuadrado.

194


En el grupo de tratamiento intensivo, el índice de Quick medio al

décimo día de hospitalización fue de 83,9 (10,4)%. En el grupo de

tratamiento convencional, el índice de Quick medio fue de 76,0 (13,0)%.

Descriptivos

IQ

N Media

Desviación

típica

Error

típico


la media al 95%

Mínimo Máximo

Límite

inferior

Límite

superior

Convencion

al

50 75,9880 13,04619 1,84501 72,2803 79,6957 48,00 100,00

Intensivo 59 83,8983 10,38516 1,35203 81,1919 86,6047 63,00 100,00

Total 109 80,2697 12,28098 1,17630 77,9381 82,6014 48,00 100,00

ANOVA

IQ

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 1693,487 1 1693,487 12,415 ,001

Intra-grupos 14595,343 107 136,405

Total 16288,830 108

195

El índice de Quick fue mayor al décimo día de estancia en los

pacientes sin diabetes, sometidos a control estricto de la glucemia mediante

tratamiento intensivo. Según el análisis de ANOVA, la diferencia entre los

dos grupos de tratamiento fue estadísticamente significativa en los

pacientes sin diabetes conocida antes del trasplante.


El aclaramiento de creatinina medio el décimo día de estancia en el

hospital, calculado según la fórmula de Cockroft-Gault, fue de 101,4 (31,9)

en el grupo de tratamiento intensivo, y de 88,4 (22,5) en el grupo de


Descriptivos

COCKRO

N Media

Desviación

típica

Error

típico


la media al 95%

Mínimo Máximo

Límite

inferior

Límite

superior

Convencion

al

46 88,3691 22,46794 3,31272 81,6970 95,0413 43,53 150,13

Intensivo 61 101,436

4

31,91334 4,08608 93,2630 109,6098 12,73 194,09

Total 107 95,8187 28,86238 2,79023 90,2868 101,3506 12,73 194,09

196

ANOVA

COCKRO

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 4477,887 1 4477,887 5,609 ,020

Intra-grupos 83824,045 105 798,324

Total 88301,933 106

El aclaramiento de creatinina medio el décimo día de estancia

hospitalaria, calculado según la fórmula de Cockroft-Gault, fue mayor en

los pacientes sin diabetes sometidos a control estricto de la glucemia

mediante tratamiento intensivo con insulina, que en los pacientes sin

diabetes sometidos a control no estricto de la glucemia mediante

tratamiento convencional. Según el análisis de ANOVA, la diferencia entre

los dos grupos de tratamiento fue estadísticamente significativa.

20.- ÍNDICE MDRD-6




convencional.

197

Descriptivos

MDRD

N Media

Desviación


Intervalo de confianza para la

media al 95%


Límite

superior

Convenciona

l

46 81,5261 23,55856 3,47352 74,5301 88,5221 39,07 142,62

Intensivo 61 96,6513 29,92996 3,83214 88,9859 104,3167 13,04 163,80

Total 107 90,1489 28,27139 2,73310 84,7302 95,5675 13,04 163,80

El filtrado glomerular medio el décimo día de estancia hospitalaria,

calculado según el índice MDRD-6, fue mayor en los pacientes sin diabetes

sometidos a control estricto de la glucemia mediante tratamiento intensivo

con insulina, que en los pacientes sin diabetes sometidos a control no

estricto de la glucemia mediante tratamiento convencional. Según el

análisis de ANOVA, la diferencia entre los dos grupos de tratamiento fue

estadísticamente significativa.

ANOVA

MDRD

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Inter-grupos 5999,396 1 5999,396 8,002 ,006

Intra-grupos 78723,403 105 749,747

Total 84722,799 106

199

VARIABLE NO DIABETES A NO DIABETES B p

MORTALIDAD 1,6% 1,9% 0,893

ESTANCIA (días) 17,4 (11,6) 24,4 (24,3) 0,044

REINGRESO

REANIMACIÓN

3,2% 5,7% 0,523

INFECCIÓN 25,0% 35,8% 0,202

INFECCIÓN

HERIDA

1,6% 0 0,361

SEPSIS 3,1% 1,9% 0,673

CAMBIO PAUTA

ATB

25,0% 35,8% 0,202

TERAPIA RENAL

SUSTITUTIVA

3,1% 1,9% 0,685

VENTILACIÓN

MECÁNICA

10,9% 9,4% 0,790

TIEMPO

VENTILACIÓN (h)

13,8 (29,0) 9,6 (10,7) 0,350

IMA 0 0 -

ICTUS 0 0 -

ECV 0 0 -

RECHAZO

AGUDO INJERTO

4,7% 4,8% 0,812

GRADO

RECHAZO

AGUDO

LEVE 0

MOD 1,6%

GRAVE 3,1%

LEVE 0

MOD 3,8%

GRAVE 1,9%

0,695

RECHAZO

RESISTENTE

0 0 -

DISFUNCIÓN

INICIAL DEL

INJERTO

NO 65,6%

LEVE 14,1%

MOD 17,2%

GRAVE 3,1%

NO 58,5%

LEVE 13,2%

MOD 24,5%

GRAVE 3,8%

0,789

INDICE QUICK

(%)

83,9 (10,4) 76,0 (13,0) 0,001

COCKROFT 101,4 (31,9) 88,4 (22,5) 0,020

MDRD-6 96,7 (29,9) 81,5 (23,6) 0,006


PACIENTES SIN DIABETES CONOCIDA SOMETIDOS A

TRATAMIENTO INTENSIVO (NO DIABETES A) Y

CONVENCIONAL (NO DIABETES B)

200




cuya asociación con la el tratamiento (intensivo vs convencional) ha sido

significativa en los pacientes sin diabetes conocida antes del trasplante,

según el análisis simple del punto anterior. En las siguientes tablas vemos

qué variables de confusión influyen en cada una de las variables de

morbimortalidad y, de esta manera sabremos cuáles de estas variables

categóricas son posibles variables de confusión.



cuantitativas.

En este caso, sólo vamos a estudiar a los pacientes sin diabetes

conocida antes del trasplante, por lo que las tablas de los apartados

anteriores no sirven.

201

Variable Categoría Días de estancia en hospital

Media Sig. ANOVA


Edad rango 30 - 40 19,78 0,976 41 - 50 21,56

51 - 60 20,67

> 60 19,37






Obesidad grado 3 .


Grave 19,00



HCC No 20,38 0,869 Sí 21,00


No 20,68 0,780 Sí 18,00

Causa del Trasplante Cirrosis 20,77 0,702 Tumor primario .

Tumor metastatizado .






Ciclosporina No 20,75 0,928 Si 20,43

TABLA 38. Asociación posibles variables de confusión y días de estancia

hospitalaria en pacientes sin diabetes conocida antes del trasplante

202

Variable Categoría Índice de Quick

Media Sig. ANOVA


Edad rango 30 - 40 83,03 0,934 41 - 50 79,73

51 - 60 80,54

> 60 79,98






Obesidad grado 3 .


Grave 82,04



HCC No 79,85 0,626 Sí 81,06


No 80,52 0,213 Sí 71,53









TABLA 39. Asociación posibles variables de confusión e índice de Quick

en pacientes sin diabetes conocida antes del trasplante

203


Media Sig. ANOVA


Edad rango 30 - 40 89,53 0,059 41 - 50 101,05

51 - 60 87,99

> 60 105,85






Obesidad grado 3 .


Grave 100,00



HCC No 96,01 0,926 Sí 95,47


No 95,95 0,783 Sí 91,25









TABLA 40. Asociación posibles variables de confusión con índice de

Cockroft-Gault en pacientes sin diabetes conocida antes del trasplante

204


Media Sig. ANOVA


Edad rango 30 - 40 83,98 0,328 41 - 50 94,42

51 - 60 85,15

> 60 96,15






Obesidad grado 3 .


Grave 92,95



HCC No 89,87 0,893 Sí 90,65


No 90,21 0,903 Sí 88,17









TABLA 41. Asociación posibles variables de confusión con índice

MDRD-6

205

Según los análisis realizados, las variables que quedan asociadas son las

siguientes en los pacientes sin diabetes conocida antes del trasplante, son:

a. ÍNDICE DE QUICK: tratamiento (intensivo vs

convencional), micofenolato y tacrólimus

b. ÍNDICE DE COCKROFT: tratamiento (intensivo vs

convencional) y edad

Las variables días de estancia hospitalaria e índice MDRD-6

sólo están asociadas a la variable tratamiento intensivo vs convencional y,

por lo tanto, no hay que ajustar con las variables de confusión.



morbimortalidad.


regresión lineal para variables dependientes cuantitativas.

1) ÍNDICE DE QUICK

Además de con la variable tratamiento (intensivo vs

convencional), tiene asociación con el uso de micofenolato y tacrólimus.

El R cuadrado de esta regresión es de 0,129.

ANOVAb

Modelo

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

1 Regresión 2101,803 3 700,601 5,155 ,002a

Residual 14135,146 104 135,915

Total 16236,949 107

a. Variables predictoras: (Constante), Tacrolimus, Tratamiento insulina, Micofenolato

b. Variable dependiente: IQ

Resumen del modelo

Modelo R R cuadrado

R cuadrado

corregida

Error típ. de la

estimación

1 ,360a ,129 ,104 11,65825

a. Variables predictoras: (Constante), Tacrolimus, Tratamiento insulina,

Micofenolato

206

Como se puede observar, el modelo completo es significativo.

Coeficientesa

Modelo

Coeficientes no estandarizados

Coeficientes

tipificados

t Sig. B Error típ. Beta

1 (Constante) 74,432 1,886 39,456 ,000

Tratamiento insulina 6,755 2,519 ,274 2,681 ,009

Micofenolato 1,596 2,594 ,063 ,615 ,540

Tacrolimus 3,776 2,293 ,152 1,646 ,103

a. Variable dependiente: IQ

La única variable significativa en la regresión total es el tratamiento

(intensivo vs convencional).

2) ÍNDICE DE COCKROFT

Además de su relación con el tratamiento (intensivo vs

convencional), tiene relación con la edad.


Se puede observar que el modelo completo está al límite de la

significación.

Resumen del modelo

.232a .054 .036 28.47885

Modelo1

R R cuadrado

R cuadrado

corregida

Error típ. de la

estimación

Variables predictoras: (Constante), Edad rango, Tratamiento

insulina

a.

ANOVAb

4761.021 2 2380.510 2.935 .058a

83537.600 103 811.045

88298.621 105

Regresión

Residual

Total

Modelo

1

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Variables predictoras: (Constante), Edad rango, Tratamiento insulinaa.

Variable dependiente: COCKROb.

207

La edad no es significativa en la regresión total. La única variable

significativa en el modelo completo es el tratamiento.

Coeficientesa

83.336 9.657 8.630 .000

13.019 5.584 .224 2.331 .022

1.838 3.175 .056 .579 .564

(Constante)


Edad rango

Modelo

1

B Error típ.

Coef icientes no

estandarizados

Beta

Coef icientes

estandarizad

os

t Sig.

Variable dependiente: COCKROa.

208

VI. DISCUSIÓN

1. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica con elevada

prevalencia e importante tendencia al crecimiento. Según los datos de la

Federación Internacional de Diabetes (IDF), la prevalencia estimada de

diabetes mellitus en nuestro país en 2010 es del 8,7% de la población25

. Se

estima que en pacientes hospitalizados la prevalencia de diabetes es de 12,4

a 25%2.

La cirrosis hepática es una enfermedad caracterizada por la

sustitución del tejido hepático funcionante, por tejido fibrótico acompañado

de la formación de nódulos de regeneración. Este daño hepático puede dar

lugar a diversas manifestaciones como ictericia, edema, coagulopatía y

diversas alteraciones metabólicas26

. Esta desestructuración crónica del

tejido hepático, favorece la aparición de carcinoma hepatocelular. En

estadios avanzados de la cirrosis la mejor alternativa terapéutica, cuando se

dan condiciones para ello, es el trasplante hepático.

En los pacientes con cirrosis hepática, la prevalencia de diabetes

aumenta. Los pacientes con cirrosis hepática tienen una sensibilidad

periférica disminuida a la insulina27-30

. Esta alteración favorece que los

pacientes con cirrosis, asocien con frecuencia hiperinsulinemia, resistencia

a la insulina, intolerancia a la glucosa y diabetes31,32

. Se estima que un 60-

80% de los pacientes con cirrosis tienen intolerancia a la glucosa y, según

distintas series, la prevalencia de diabetes es de un 10% hasta un 36%32-34

.

Así pues, uno de los aspectos que más atención requiere en el paciente

cirrótico hospitalizado es el control glucémico.

Por otro lado, este fenómeno se intensifica en el paciente cirrótico

avanzado sometido a trasplante hepático. En este caso, no sólo los

antecedentes personales de diabetes predisponen a la hiperglucemia durante

la hospitalización. El estrés al que se ve sometido el paciente por la propia

enfermedad crónica avanzada y por la cirugía mayor realizada, y la

medicación inmunosupresora utilizada favorecen también la hiperglucemia,

que, en ocasiones, llega a ser muy elevada y de difícil control los primeros

días tras el trasplante hepático.

209

En nuestra serie retrospectiva de pacientes sometidos a trasplante

hepático durante el año 2005, la prevalencia de diabetes conocida antes del

trasplante era de 41,8%. En la serie estudiada de pacientes trasplantados

desde marzo de 2010 hasta febrero de 2011, la prevalencia de diabetes

conocida antes del trasplante era de 31,9%, lo que indica una alta

prevalencia de diabetes en comparación con otras series publicadas. Hay

que tener en cuenta, que al tratarse de pacientes sometidos a trasplante

hepático, en su mayoría son pacientes con cirrosis avanzada y de larga

evolución, por lo que las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y la

prevalencia de diabetes, son mayores que en pacientes con cirrosis menos

avanzada o de menor duración.

La cirrosis hepática también está asociada a otros factores de riesgo

cardiovascular. En la serie del 2005 la prevalencia de HTA era del 20,9% y

de dislipemia del 5,5%. En la serie de marzo de 2010 a febrero de 2011, la

prevalencia de HTA era de 20,2% y de dislipemia de 10,6%. Además, un

24,1% de los pacientes de la serie del 2005 eran fumadores activos o

habían dejado de fumar hacía menos de un año, mientras que en la serie del

2010/2011 el porcentaje era del 36%.

En la serie del 2005, un 6,5% de los pacientes había sufrido algún

evento cardiovascular (ictus o IMA) antes del trasplante, de los cuales el

50% eran diabéticos conocidos. En la serie del 2010/2011, un 5,3% de los

pacientes había sufrido algún evento cardiovascular antes del trasplante, de

los cuales, el 80% eran diabéticos conocidos.

210

2. CONTROL GLUCÉMICO DURANTE LA

HOSPITALIZACIÓN

Se conoce que en los pacientes diabéticos, la hiperglucemia crónica

favorece la aparición de complicaciones crónicas macroangiopáticas, como

infarto agudo de miocardio, ictus isquémico o hemorrágico e isquemia

arterial periférica; y complicaciones microangiopáticas, tales como

retinopatía, nefropatía y neuropatía35

. Además, la diabetes mellitus es

responsable del 8,4% de todas las muertes que se producen en nuestro

país25

.

Asimismo, se sabe que el control estricto precoz de la glucemia en

los pacientes diabéticos disminuye las complicaciones crónicas a largo

plazo36,37

.

En el paciente hospitalizado la hiperglucemia también se asocia a

peor pronóstico, tanto en los pacientes diabéticos como en los no

diabéticos. Umpierrez y colaboradores, demostraron que existía una

correlación entre la hiperglucemia y la mortalidad en los pacientes

hospitalizados38

. Otros estudios han mostrado que la hiperglucemia en

pacientes no diabéticos conocidos con ictus39,40

o con quemaduras graves41

se asocia a peor pronóstico. Otros estudios han mostrado que la

hiperglucemia inducida por estrés en pacientes con infarto de miocardio, se

asocia a mayor mortalidad, tanto en pacientes diabéticos como no

diabéticos9,42

.

En cambio, los beneficios del control estricto de la glucemia en los

pacientes hospitalizados, no están tan bien demostrados como los

beneficios del control glucémico del paciente diabético a largo plazo. El

hecho de que exista una asociación entre hiperglucemia y peor pronóstico

durante la hospitalización, no significa que la hiperglucemia sea la causa de

este peor pronóstico. La hiperglucemia puede ser simplemente una

manifestación de la gravedad del paciente y no está del todo establecido

qué objetivos glucémicos deben tener los pacientes hospitalizados, sobre

todo los pacientes en estado crítico.

La mayoría de estudios randomizados no han podido demostrar un

beneficio en la supervivencia asociado al control glucémico intensivo de

80-110 mg/dl. Prácticamente el único estudio prospectivo randomizado que

ha sido capaz de demostrar una mayor supervivencia en pacientes con

211

objetivos glucémicos de 80-110 mg/dl en comparación con pacientes con

objetivos más altos, ha sido el estudio realizado en 2001 por Van der

Berghe10

, en pacientes admitidos en la unidad de cuidados intensivos

quirúrgicos. El resto de estudios no han acabado de demostrar ese

beneficio11,12

. Es más, el estudio más largo realizado hasta la fecha, el

denominado NICE-SUGAR study13

, sugirió que existía una menor

supervivencia en los pacientes con control glucémico más estricto. En el

metaanálisis llevado a cabo por Griesdale y colaboradores el control

estricto de la glucemia no mostró ningún beneficio en el pronóstico en los

pacientes de unidades médicas, y sólo pareció mostrar algún beneficio en

los pacientes de las unidades quirúrgicas14

.

Se puede considerar que el objetivo glucémico de 80-110 mg/dl es

demasiado estricto y muy difícil de alcanzar sin un riesgo considerable de

hipoglucemias graves (<40 mg/dl). Por otro lado, en muchos de los

estudios realizados, los pacientes estudiados son de características muy

diversas y mezclan muchos tipos de unidades (cirugía cardíaca, cirugía

ortopédica, neurocirugía, unidad médica) en un mismo estudio. Es posible

que no todos los distintos tipos de pacientes se beneficien del mismo modo

de un control estricto de la glucemia, y podría ser más interesante realizar

estudios focalizados en un mismo grupo de pacientes con controles

glucémicos más razonables.

Nuestro estudio lo hemos centrado en pacientes cirróticos sometidos

a trasplante hepático, y los objetivos de control glucémico fueron durante la

estancia en reanimación de menos de 140 mg/dl, y durante la estancia en

sala de hospitalización de menos de 126 mg/dl en ayunas y de menos de

180 mg/dl en el resto de controles.

Así como existen mucho estudios sobre el impacto del control

estricto de la glucemia en el pronóstico durante la estancia hospitalaria en

pacientes pertenecientes a otras especialidades médicas o quirúrgicas

(cirugía cardíaca, neurocirugía, cirugía ortopédica, unidades médicas, etc.),

existen pocos trabajos que hayan incluido a pacientes sometidos a

trasplante de órganos, y en su mayoría son estudios retrospectivos y con

pocos pacientes, que se han publicado en forma de pósters en congresos

internacionales.

212

Hsaiky y colaboradores compararon un grupo retrospectivo de 50

pacientes sometidos a trasplante hepático con objetivos glucémicos de

menos de 180 mg/dl, con un grupo de 50 pacientes con un régimen de

tratamiento intensivo con objetivos glucémicos entre 80 y 110 mg/dl. El

estudio demostró una reducción estadísticamente significativa del 15% en

infecciones y del 9% en la tasa de rechazos, sin encontrar diferencias en la

mortalidad.

Por otro lado, Keegan y colaboradores compararon un grupo control

retrospectivo de 84 pacientes sometidos a trasplante hepático en 2003 con

otro grupo de 77 pacientes sometidos a trasplante hepático en 2007, con un

protocolo de control glucémico estricto. En este caso no se encontraron

diferencias significativas en la mortalidad ni en la tasa de deterioro de

función del órgano trasplantado.

En el presente estudio se ha comparado un grupo control

retrospectivo de pacientes sometidos a trasplante hepático en 2005 con

objetivos glucémicos no estrictos con un régimen de insulina basado en la

escala móvil; con un grupo de pacientes sometidos a trasplante hepático

desde marzo de 2010 a febrero de 2011, con objetivos glucémicos más

estrictos, basados en un régimen de insulina intensivo, explicado en el

apartado de material y métodos.

En nuestro estudio hemos demostrado que un control estricto de la

glucemia basado en un régimen de tratamiento intensivo con insulina

consigue mejor control glucémico, que un control convencional basado en

la escala móvil de insulina. En el grupo retrospectivo se mantuvo una

glucemia media de 225,3 (54,2) mg/dl durante las primeras 48 horas y de

189,6 (45,4) mg/dl los primeros 10 días. En el grupo de estudio se

consiguió una glucemia media de 160 (29,4) mg/dl las primeras 48 horas y

de 141,9 (21,0) mg/dl los primeros 10 días.

Si nos centramos sólo en los pacientes con diabetes conocida, en el

grupo control retrospectivo se mantuvo una glucemia media de 262 (55,2)

mg/dl durante las primeras 48 horas, y de 217,5 (42,9) mg/dl los primeros

10 días. En el grupo de estudio se consiguió una glucemia media de 177,3

(32,6) mg/dl las primeras 48 horas, y de 156,1 (14,9) mg/dl los primeros 10

días.

213

Igualmente, si nos centramos sólo en los pacientes sin diabetes

conocida, en el grupo control retrospectivo se mantuvo una glucemia media

de 196,7 (32,7) mg/dl las primeras 48 horas y de 168,0 (34,4) mg/dl los

primeros 10 días. En el grupo de estudio se consiguió una glucemia media

de 153,0 (24,4) mg/dl las primeras 48 horas y de 135,1 (20,2) mg/dl los

primeros 10 días.

Por lo tanto, podemos observar que tanto en los pacientes diabéticos

como en los no diabéticos conocidos antes del trasplante, se producen

hiperglucemias, si bien es cierto, que en los primeros los niveles de

glucemia alcanzados son mucho mayores.

También se pone de manifiesto, que el control intensivo de la

glucemia, mejora los niveles medios de glucemia tanto en los pacientes con

diabetes conocida antes del trasplante, como en los pacientes sin diabetes

conocida.

A pesar del control intensivo, con los objetivos menos estrictos de

nuestro protocolo con respecto a otros estudios, se consiguió que el

número de hipoglucemias leves y graves durante el ingreso no fuera alto,

aunque como se esperaba fue mayor que en el grupo de tratamiento

convencional. No obstante, existe un posible sesgo en la recogida de datos

que puede infraestimar el número de hipoglucemias en el grupo de

tratamiento convencional, puesto que en el grupo de estudio de 2010 la

recogida de datos del número de hipoglucemias fue más activa que en el

grupo control de 2005.

214

3. ESTUDIO COMPARATIVO

a. Tratamiento intensivo (2010) vs tratamiento convencional

(2005)

En nuestra serie, en el grupo de tratamiento intensivo se produjo una

menor tasa de rechazo agudo del injerto, en comparación con el grupo de

control convencional. En concreto, la tasa de rechazo agudo del trasplante

hepático fue un 9% menor en el grupo de control estricto, que en el grupo

de control convencional, y esta diferencia fue estadísticamente

significativa. Estos resultados, coinciden con los resultados mostrados por

el grupo de Hsaiky. El grado de rechazo agudo del injerto también fue

menor en el grupo de control intensivo. Asimismo, se produjo una menor

tasa de rechazo corticorresistente.

En el grupo de tratamiento intensivo el porcentaje de pacientes que

no tuvo disfunción del injerto hepático tras el trasplante, fue un 24% mayor

que en el grupo de tratamiento convencional. En los pacientes en los que se

produjo disfunción del injerto, en el grupo de tratamiento intensivo el grado

de disfunción también fue menor. Estas diferencias fueron significativas

estadísticamente.

En relación con la función del injerto hepático, el índice de Quick

medio en el décimo día de estancia en el hospital, fue mayor en el grupo de

control intensivo de la glucemia. Esta diferencia fue estadísticamente

significativa.

En cuanto a la tasa de infecciones, en nuestra serie, el grupo de

control intensivo presentó una tasa de infecciones un 13,4% menor que en

el grupo de control convencional. Este resultado, es parecido a la reducción

del 15% de infecciones que se observó en el estudio de Hsaiky. A

diferencia del estudio de Hsaiky, en el nuestro, esta diferencia no llega a la

significación estadística, aunque se queda muy cerca (0,055).

Posiblemente, con un mayor número de pacientes la diferencia hubiera sido

estadísticamente significativa. También se observó una tasa de infecciones

de la herida quirúrgica un 6,8% menor en el grupo de control estricto de la

glucemia, pero esta diferencia no es estadísticamente significativa. Por

último, también se observó, que el porcentaje de pacientes que requirió

cambiar la pauta de tratamiento antibiótico profiláctico inicial, fue un

215

15,1% menor en el grupo de control intensivo. Esta diferencia sí fue

estadísticamente significativa en nuestra serie.

En nuestra serie también podemos observar que la función renal en el

décimo día de estancia en el hospital, fue mejor en el grupo de control

intensivo. Así, podemos observar que tanto el aclaramiento de creatinina

calculado mediante la fórmula de Cockroft-Gault, como la función

glomerular calculada mediante el índice MDRD-6 fue mayor en el grupo de

control intensivo, y la diferencia fue estadísticamente significativa.

En el resto de variables de morbilidad estudiadas, si bien en el grupo

de control intensivo, se observó generalmente un porcentaje algo menor,

las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

La menor tasa en algunas de las complicaciones estudiadas, se

tradujo en una hospitalización media 5 días menor en el grupo de control

intensivo, aproximadamente. Esta diferencia no llegó a la significación

estadística, pero se quedó próxima a ella (0,058).

En cuanto a la mortalidad intrahospitalaria, en el grupo de control

intensivo fue un 3,3% menor. Esta diferencia no fue estadísticamente

significativa, como tampoco lo fue en los estudios de Hsaiky y de Keegan.

Hay que tener en cuenta, que la tasa de mortalidad intrahospitalaria es

relativamente baja, lo que implica que para encontrar diferencias

significativas sea necesario una población mucho mayor que la que

tenemos en nuestra serie.

Debido a que nuestro estudio se basa en una comparación con un

grupo de control retrospectivo, hay que tener en cuenta que algunas

características basales de los pacientes pueden no estar homogéneamente

distribuidas en los grupos estudiados, como lo estaría en un estudio con dos

grupos randomizados. Por ello, a la hora de realizar el estudio se tuvo en

cuenta una serie de posibles factores de confusión, que podrían influir en la

asociación de la variable principal (control de la glucemia mediante

tratamiento intensivo vs convencional) con las variables de morbilidad y

mortalidad.

Las variables de confusión que se estudiaron fueron la edad, el sexo,

el IMC, la existencia de eventos cardiovasculares previos (IMA o ictus), el

índice de MELD antes del trasplante, la causa del trasplante, la presencia

216

de carcinoma en el hígado del paciente receptor, el tratamiento

inmunosupresor utilizado (tacrólimus, ciclosporina, micofenolato,

azatioprina, corticoides) y el número de fármacos inmunosupresores

utilizados (doble vs triple terapia).

Se observó que las variables de morbilidad que estaban asociadas a

algunas de estas variables de confusión, además de a la variable principal,

fueron las variables infección, necesidad de cambio antibiótico, disfunción

del injerto e índice de Quick.

Estas variables se sometieron a un estudio para comprobar la

asociación existente entre la variable principal y la variable de morbilidad

dependiente, en un modelo conjunto con el resto de variables de confusión

que estuvieran asociadas a la variable de morbilidad correspondiente, como

se puede ver en el apartado de resultados.

Tras este estudio, se pudo observar que las asociaciones existentes

entre la variable principal (tratamiento intensivo vs convencional) y las

variables de morbilidad que se veían en el estudio inicial, ya fuesen estas

asociaciones significativas o con tendencia a la significación, seguían

estando presentes tras el estudio de ajuste con las variables de confusión.

Por lo tanto, las conclusiones extraídas del estudio inicial, se pueden

mantener tras el ajuste con las variables de confusión.

217


pretrasplante

Esta parte del estudio se hizo con el objetivo de comprobar en qué

medida la presencia de diabetes en el paciente hospitalizado por trasplante

hepático, suponía un peor pronóstico durante la hospitalización.

Para ello, comparamos las variables de morbilidad y mortalidad en

los pacientes con diabetes conocida y en los pacientes sin diabetes conocida

antes del trasplante. En el estudio comparativo utilizamos a los pacientes de

las dos series de nuestro trabajo: los trasplantados durante el año 2005 y los

trasplantados desde marzo de 2010 hasta febrero de 2011.

En los resultados podemos comprobar que los pacientes con diabetes

tuvieron una tasa de rechazo agudo del injerto hepático un 12,5% mayor

que en los pacientes no diabéticos. La tasa de rechazo corticorresistente

también fue mayor en los pacientes diabéticos. El grado de rechazo agudo

del injerto comprobado en la biopsia fue mayor en los pacientes con

diabetes conocida antes del trasplante. Todas estas diferencias fueron

estadísticamente significativas.

En los pacientes diabéticos, la tasa de disfunción del órgano

trasplantado fue un 19,8% mayor que en los pacientes sin diabetes

conocida. Igualmente, el grado de disfunción del injerto fue mayor en los

pacientes con diabetes. Las diferencias fueron estadísticamente

significativas.

En relación con la función del órgano trasplantado, el índice de

Quick medio al décimo día tras el trasplante, fue significativamente menor

en los pacientes con diabetes.

En cuanto a las variables en relación con infecciones, se puede

observar que los pacientes con diabetes presentaron una tasa de infecciones

un 11,8% mayor que los pacientes sin diabetes, pero esta diferencia no fue

estadísticamente significativa. En los pacientes con diabetes conocida, la

tasa de infección de herida quirúrgica fue un 15,6% mayor que en los

pacientes sin diabetes, y esta diferencia fue estadísticamente significativa.

También se puede observar que en los pacientes con diabetes hubo una

tasa de sepsis grave un 6,4% mayor que en los pacientes sin diabetes. Esta

218

diferencia no alcanzó la significación estadística, pero se quedó próxima de

la significación (0,053). Por último, el porcentaje de pacientes que requirió

cambio de la pauta antibiótica profiláctica inicial fue mayor en los

diabéticos, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.

La tasa de complicaciones cardiovasculares fue mayor en los

pacientes diabéticos. En concreto, los pacientes con diabetes conocida

tuvieron un porcentaje de ictus hemorrágico un 4,4% mayor que los

pacientes sin diabetes conocida antes del trasplante. Esta diferencia fue

significativa. En ninguno de los dos grupos se produjo infartos de

miocardio o ictus isquémicos.

También se puede observar que la función renal al décimo día del

trasplante fue menor en los pacientes diabéticos. En concreto, el

aclaramiento de creatinina medio calculado por la fórmula de Cockroft-

Gault y la función glomerular media calculada por el índice MDRD-6

fueron significativamente menores en los pacientes con diabetes conocida.

Los pacientes con diabetes conocida también requirieron en más

ocasiones ventilación mecánica durante más de 24 horas y, asimismo, el

tiempo medio de ventilación mecánica fue significativamente mayor en los

pacientes con diabetes conocida.

En cuanto a la mortalidad, no se produjo una diferencia significativa

en los pacientes con diabetes respecto a los pacientes sin diabetes

significativa. Como ya hemos comentado en el punto anterior, la tasa de

mortalidad general fue relativamente baja, por lo que el número de casos

necesarios para alcanzar significación estadística debería ser mucho mayor

que el que tenemos en el presente estudio.

Al ajustar por las variables de confusión, se mantuvo la asociación

estudiada en el análisis inicial con todas las variables de morbilidad,

excepto con la variable disfunción del injerto. Al estudiar la variable

dependiente disfunción del injerto, con las variables independientes

diabetes y causa del trasplante hepático en un modelo conjunto, la variable

diabetes perdió su significación. Hay que tener en cuenta que el modelo

utilizado fue una regresión logística multinominal, pues la variable

dependiente disfunción del injerto era una variable de respuesta múltiple, y

este tipo de regresión siempre es más complicado de interpretar. En todo

caso, las variables de rechazo del injerto y el resto de variables en relación

219

con la función hepática no se vieron modificadas por las variables de

confusión.

220

c. Tratamiento intensivo (2010) vs tratamiento convencional

(2005) en pacientes con diabetes conocida pretrasplante

Se ha comprobado que el control glucémico estricto mediante

tratamiento intensivo parece mejorar el pronóstico intrahospitalario en los

pacientes cirróticos sometidos a trasplante hepático. Esta parte del estudio y

la siguiente se hizo para comprobar si tanto los pacientes diabéticos como

los no diabéticos conocidos antes del trasplante se benefician del mismo

modo de este tipo de control glucémico.

Primero se comprobó el impacto del control glucémico estricto en los

pacientes con diabetes conocida sometidos a trasplante hepático.

En los resultados podemos comprobar que los pacientes diabéticos

con control glucémico estricto presentaron una tasa de rechazo agudo del

injerto un 19,6% menor que los pacientes diabéticos bajo control glucémico

convencional. Esta diferencia fue estadísticamente significativa. La tasa de

rechazo agudo corticorresistente también fue menor, pero esta diferencia no

fue estadísticamente significativa.

En el grupo de pacientes diabéticos sometidos a control estricto de la

glucemia se produjo una tasa de disfunción del injerto un 48,9% menor que

en los pacientes diabéticos sometidos a control convencional de la

glucemia. Esta diferencia fue estadísticamente significativa.

El índice de Quick medio en el décimo día tras el trasplante, también

fue mayor en el grupo de diabéticos con control estricto de la glucemia,

pero la diferencia no fue significativa estadísticamente.

En cuanto a las infecciones, en el grupo de diabéticos sometidos a

control glucémico estricto se observó una tasa de infecciones un 14,1%

menor, pero la diferencia no fue significativa. Hay que tener en cuenta que

al estudiar sólo a los diabéticos en este apartado, el número de casos se

reducen con respecto a la primera parte del estudio y, por lo tanto, es

necesario mayores diferencias entre los grupos para que las diferencias

sean estadísticamente significativas.

En el grupo de control estricto de la glucemia se observó una tasa de

infección de la herida quirúrgica un 17,6% menor que en el grupo de

control convencional. La diferencia no llegó a la significación estadística,

pero estuvo cerca de alcanzarla (0,052).

221

En cuanto a la sepsis grave, en el grupo de diabéticos sometidos a

tratamiento intensivo se produjo una tasa un 1,9% mayor que en los

diabéticos sometidos a tratamiento convencional, pero la diferencia estuvo

muy lejos de la significación estadística (0,787) y estadísticamente se

considera que la diferencia puede ser atribuida al azar.

Por último se observó que un 18,1% menos de pacientes requirió

cambio de la pauta antibiótica profiláctica inicial en el grupo de control

estricto, pero la diferencia no fue significativa.

En cuanto a las complicaciones cardiovasculares, se puede observar

que los pacientes diabéticos con control glucémico menos estricto

presentaron una tasa de ictus hemorrágico un 7,9% mayor, pero la

diferencia no fue estadísticamente significativa.

En lo que respecta a la función renal, los pacientes diabéticos

sometidos a control estricto de la glucemia presentaron mayores índices de

aclaramiento de la creatinina (Cockroft) y de función glomerular (MDRD-

6) en el décimo día tras el trasplante. Las diferencias fueron


En el resto de variables de morbilidad estudiadas no se encontraron

diferencias estadísticamente significativas

Como media, en nuestra serie, el grupo de diabéticos con control

estricto de glucemia estuvo 1,2 días menos hospitalizados, pero la

diferencia no fue significativa.

En nuestra serie, en el grupo de diabéticos sometidos a control

glucémico estricto no se produjo ningún fallecimiento durante la estancia

en el hospital. En el grupo de diabéticos sometidos a control glucémico

convencional se produjo una tasa de mortalidad del 7,9%. En cambio, esta

diferencia no fue estadísticamente significativa.

Al ajustar con las variables de confusión, se observa que la

asociación del tratamiento (intensivo vs convencional) con la infección en

los pacientes diabéticos, pierde significación estadística.

En el resto de variables, tras ajustar con las variables de confusión,

no se modifica la significación estadística del estudio inicial.

222

d. Tratamiento intensivo (2010) vs tratamiento convencional

(2005) en pacientes sin diabetes conocida pretrasplante

Como se puede observar, en el estudio comparativo del tratamiento

intensivo vs convencional en los pacientes sin diabetes conocida antes del

trasplante, sólo se encontraron diferencias significativas en las variables

índice de Quick, índice de Cockroft-Gault e índice MDRD-6, que fueron

mayores en los pacientes bajo tratamiento intensivo; y en los días de

hospitalización, que fueron menores en el grupo de tratamiento intensivo.

En el resto de variables no se observaron diferencias


En nuestra serie, se aprecia cierta mejoría en las variables en relación

con el rechazo y disfunción del órgano en el grupo de pacientes sometidos

a tratamiento intensivo, pero las diferencias no son estadísticamente

significativas.

Como se pudo observar en el apartado b, la tasa de complicaciones

general es menor en los pacientes no diabéticos, por lo que para encontrar

diferencias en el estudio estadístico es necesario mayor número de

pacientes.

En todo caso, tras ajustar con las variables de confusión, las

asociaciones con las variables de morbilidad que sí que fueron

significativas, no se modificaron.

223

4. LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La muestra de pacientes de nuestro estudio no es muy numerosa en

comparación con otros estudios basados en el impacto del control

glucémico intrahospitalario. Sin embargo, es el estudio con mayor

muestra de pacientes que se ha realizado sobre el impacto del control

glucémico centrado en pacientes sometidos a trasplante hepático.

El grupo control con el que se compara en grupo de estudio, es una

serie retrospectiva, por lo que pueden existir características en los

pacientes que no estén homogéneamente distribuidas en ambos grupos.

Estas variables pueden actuar como variables de confusión. Para

intentar subsanar este posible sesgo, en el diseño del estudio se tuvo en

cuenta una serie de variables que podían actuar como variables de

confusión. Tras el estudio inicial, se ajustaron las variables principales y

dependientes, con las posibles variables de confusión usando modelos

de regresión logística binaria, multinominal o de regresión lineal, según

el tipo de variable dependiente. A pesar de ello, como en todos los

estudios de este tipo, puede haber características que no se hayan tenido

en cuenta y que puedan haber actuado como variables de confusión.

224

VII. CONCLUSIONES

1. La prevalencia de diabetes en los pacientes sometidos a trasplante

hepático es elevada.

2. Los pacientes con diabetes conocida antes del trasplante, presentan

una mayor tasa de complicaciones durante la estancia en el hospital

tras el trasplante hepático, destacando una mayor tasa de rechazo

agudo del injerto, una mayor tasa de infección de la herida

quirúrgica, un mayor porcentaje de ictus hemorrágicos, y una peor

función renal.

3. El tratamiento intensivo con insulina mejora la glucemia media de

los pacientes durante la estancia hospitalaria con respecto al

tratamiento convencional basado en la escala móvil de insulina.

4. El control glucémico estricto basado en un régimen de tratamiento

intensivo con insulina mejora la morbilidad intrahospitalaria con

respecto al control glucémico menos estricto basado en un régimen

de escala móvil de insulina, destacando una menor tasa de rechazo

agudo del injerto, y una mejor función renal, y una tendencia a

presentar menor tasa de infecciones y de infecciones de la herida

quirúrgica.

5. El beneficio del control glucémico estricto parece ser mayor en los

pacientes con diabetes conocida, que en los pacientes sin diabetes

conocida antes del trasplante.

225

VIII. BIBLIOGRAFÍA

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229

IX. ANEXOS

ANEXO 1:

1. ANALÍTICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A

SOLICITAR AL INGRESO

a. Hemograma

b. Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, iones, calcio,

proteínas totales, transaminasas, bilirrubina

c. HbA1c

d. SMAC (muestra para frigorífico)

e. Alfafetoproteína en los casos de HCC

f. Serología VHB

g. ARN-VHC indicando entre paréntesis “suero a congelar”

h. Carga viral (si VHC/VHB)

i. Rx tórax

j. ECG

2. PREPARACIÓN Y TRATAMIENTO PRETRASPLANTE

a. Dieta absoluta

b. Lavado de cuerpo completo con jabón antiséptico

c. Rasurar abdomen

d. Control de constantes habituales

e. Peticiones de Banco de Sangre (preparar para intervención

quirúrgica): plasma fresco, concentrado de hematíes,

plaquetas

f. Noroxin 400, 2 comprimidos al llegar a planta

g. Mycostatin 5 ml enjuagar y tragar

3. ANALÍTICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A

SOLICITAR EN REANIMACIÓN

a. Eco doppler hepático en las primeras 48 horas

b. Colangiografía si lleva Kehr, el día +7

c. SMAC en día +2 y +5 y semanalmente si sigue ingresado

230

ANEXO 2:

1. INMUNOSUPRESIÓN: PAUTA DE INDUCCIÓN

a. EN GENERAL

i. Triple terapia (ciclosporina o tacrólimus + esteroides

+ azatioprina): En cirrosis autoinmunes, CPE y

hepatitis fulminantes en < 45 años.

ii. Doble terapia (ciclosporina o tacrólimus +

esteroides): En el resto.

Se elegirá la inmunosupresión principal de forma

aleatoria según NHC, las pares con ciclosporina y las

impares con tacrólimus.

Se iniciará los anticalcineurínicos antes de las 24 horas

del final de la intervención. En los pacientes con Child

Pugh C, se retrasarán entre 48 y 72 horas.

b. EXCEPCIONES

i. Mujeres jóvenes (<45 años): se realizará con

tacrólimus.

ii. Diabéticos: pauta doble sin esteroides inclusive

durante la fase anhepática. Pauta con micofenolato y

ciclosporina.

iii. VHC: randomizar entre micofenolato y esteroides

según mes de nacimiento los pares con micofenolato

y los impares con esteroides. Los anticalcineurínicos

se seguirán randomizando por NHC.

iv. HCC con criterios expandidos de la pieza: iniciar al

mes, tratamiento con sirulimus (Rapamune®) o

everolimus (Certican®) , reduciendo

anticalcineurínicos y suprimiendo el tercer

inmunosupresor.

c. MANEJO EN INSUFICIENCIA RENAL

i. En insuficiencia renal pretrasplante (Creatinina > 1,5

mg/dl): iniciar pauta con basiliximab con excepción

de los casos de VHC (que se inician con

micofenolato), e introducir anticalcineurínicos a

mitad de dosis a partir del 5º día. En caso de no

231

mejoría individualizar el caso y plantear introducción

de sirulimus o everolimus.

ii. En insuficiencia renal postrasplante (elevación de

creatinina más del 50% del valor basal o diuresis

postrasplante < 50 ml/h durante 12 horas): la misma

pauta que en insuficiencia renal pretrasplante.

iii. Deterioro de la función renal tras anticalcineurínicos:

suspender los anticalcineurínicos hasta 72 horas e

introducir micofenolato si no lo llevaba, y

reiniciarlos a mitad de dosis, cuando se resuelva la

insuficiencia renal.

d. MEDICACIÓN INMUNOSUPRESORA

i. METILPREDNISOLONA: 10 mg/kg durante la fase

anhepática, excepto en diabéticos, y seguir con dosis

de 20 mg/día.

ii. CICLOSPORINA A: 10 mg/kg/día (15 mg en

pacientes con Kehr) hasta conseguir niveles entre

250-350 ng/ml en el primer mes repartido en dos

dosis.

iii. TACROLIMUS: 0,1 mg/kg/día, repartido en dos

dosis hasta conseguir niveles entre 5-15 ng/ml el

primer mes.

iv. MOFETIL MICOFENOLATO: 1g/12 h y, en caso

de intolerancia digestiva, 0,5 g/6 h.

v. AZATIOPRINA: 1-2 mg/kg/día en una dosis única.

No iniciarlo con recuento leucocitario < 2000, o

recuento plaquetar < 30000.

vi. BASILIXIMAB: 20 mg el día 0 en bolus (en las 6

primeras horas tras el trasplante) y 20 mg el día + 4.

vii. SIRULIMUS: 5 mg/día vía oral una sola vez al día,

hasta conseguir niveles entre 4-11 ng/ml.

Contraindicado en insuficiencia renal con proteinuria

y toxicidad hematológica.

viii. EVEROLIMUS: empezar con 0,75 mg/12 h hasta

conseguir niveles entre 3-8 ng/ml. Contraindicado en

insuficiencia renal con proteinuria y toxicidad

hematológica.

232

ix. ALPROSTADIL: sólo en casos de disfunción inicial

del injerto, que no mejore espontáneamente en los

primeros controles (al menos tres controles

analíticos).

2. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

a. Norfloxacino 1 comp 400 mg cada 24 h por sonda

nasogástrica.

b. Amoxicilina-Ac. Clavulánico 1 g cada 8 horas vía

intravenosa.

c. Nistatina enjuagues con 5 ml cada 6 horas.

d. Clorhexidina enjuagues cada 6 horas.

e. Alérgicos a penicilina: Ciprofloxacino 200 mg cada 12

horas intravenosa.

f. Óvulos de nistatina cada 8 horas en las mujeres.

3. PROFILAXIS CMV

a. PROFILAXIS UNIVERSAL (si donante CMV+/receptor

CMV-) ganciclovir 5 mg/kg/24 h i.v., ajustando la dosis

según función renal, y pasar a oral con valgancyclovir 900

mg/24 h manteniendo el tratamiento 3 meses.

b. PROFILAXIS SELECTIVA (en casos de riesgo –terapia

con basiliximab o tratamiento del rechazo celular agudo

con bolos de corticoides-): misma pauta que profilaxis

universal, pero sólo durante 14 días.

c. PROFILAXIS ANTICIPADA (en el resto de casos, si

carga viral > 5000 U/ml): se realizará profilaxis, según

carga viral de CMV, realizando para ello control semanal

durante su hospitalización (todos los lunes). Misma pauta

hasta negativizar la carga viral.

4. PROFILAXIS ANTIFÚNGICA

a. CANDIDIASIS: se realizará profilaxis con fluconazol 4

mg/kg/día (dosis mínima 200 mg/día, y dosis máxima 400

mg/día) durante 7 días (con 2 factores) o 14 días (con > 3

233

factores), en los casos de riesgo elevado, cuando cumplan

al menos 2 de los siguientes criterios:

i. Creatinina > 2,0 mg/dl

ii. Apertura de tubo digestivo o hepaticoyeyunostomía

iii. Utilización perioperatoria de >40 unidades de

hemoderivados (en las primeras 24 horas desde el

inicio de la intervención).

iv. Estancia hospitalaria previa en UCI.

v. Estancia postoperatoria en reanimación > 7 días.

vi. Reintervención, durante su estancia hospitalaria.

vii. Hepatitis fulminante.

Inicialmente se reducirán los anticalcineurínicos a la mitad, y

se controlará la dosis según niveles, debiendo volver a su dosis

inicial en cuanto se retire el fluconazol.

b. ASPERGILOSIS: se realizará con equinocandinas

(anidulofungina, micafungina) a los pacientes cuando:

i. Retrasplante, salvo el retrasplante urgente (antes del

7º día).

ii. Disfunción inicial del injerto grave (GPT>2000 U/I y

Quick < 40%) que no se normalice al quinto día.

iii. Insuficiencia renal con necesidad de diálisis o

ultrafiltrado continuo.

5. PROFILAXIS INFECCIÓN VHB

a. RECEPTOR HBSAG+: pauta con gammaglobulina 10000

U (5 ampollas) en la fase anhepática y día +1. Seguir con

6000 U (3 ampollas) desde el día +2 al +7. Añadir

lamivudina 100 mg/día desde el día +1 y ajustar según

función renal, u otro análogo que ya llevara el paciente

previamente.

b. DONANTE HBCAC+/RECEPTOR HBCAC Y HBSAC-:

pauta con lamivudina 100 mg/día, en cuanto inicie ingesta

oral.

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