Trabajo de Parto Anormal

5/8/2018 Trabajo de Parto Anormal - slidepdf.com

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Trabajo de parto anormal (Distocia)

Distocia:

Significa literalmente parto difícil y se caracteriza por un avance anormalmente

lento del trabajo de parto. El trabajo de parto anormal es frecuente siempre que haypredisposición de la presentación y el canal de parto.

Son consecuencia de 4 anomalías diferentes las cuales pueden ser aisladas o conjuntas:

1- Anomalías de las fuerzas expulsivas, sea por contracciones uterinas de intensidad

insuficiente o inapropiadamente coordinación para lograr el borramiento y la dilación del

cuello, disfunción uterina o un esfuerzo inadecuados de músculos voluntarios.

2- Anomalías de presentación, variedad de posición o desarrollo del feto

3- Anomalías de la pelvis ósea materna, esto es, contracción pélvica.

4- Anomalías de los tejidos blandos del aparato reproductor que constituye un obstáculo

para el descenso del feto.

Anomalías mecánicas son tres:

1- Anomalía de las potencias, contractilidad uterina, y fuerza expulsiva materna.

2- Anomalía del pasajero, del feto.

3- Anomalía del conducto de paso, la pelvis.

Factores de riesgo:

� Edad materna > 30 años

� No antecedentes de parto vaginal.

� Parto distócico previo.

� Pelvis no ginecoide.

� Lesiones uterinas

� Macrosomia fetal

� Aumento de peso durante el embarazo

� Presentación del feto



Sobrediagnostico de las distocias:

Dilatación del cuello uterino o descenso fetal inadecuados:

Trabajo de parto prolongado, o avance lento

Trabajo departo detenido, sin avance

Esfuerzo expulsivo inadecuado, pujo ineficaz

Desproporción céfalo- pélvica:

Dimensiones fetales excesivas

Capacidad pélvica inadecuada

Presentación anómala del feto

Ruptura de membranas sin trabajo de parto

Mecanismo de las distocias:

y Las contracciones uterinas.

y La resistencia del cuello uterino.

y La presión anterógrada ejercida por la cabeza fetal.

y Disfunción del musculo uterino.

y Alteraciones en la proporción cefalo- pélvica.

Distocias de la parte ósea:

Distocia en pelvis con Morfología normal

Reducción de los diámetros del estrechosuperior. Es el tipo más frecuente. Se

consideraque el estrecho superior es reducido, cuando eldiámetro antero-posterior es

menor de 10,5 cm y el transverso de 11,5 cm

Reducción de los diámetros del estrechomedio. Se considera que el estrecho medio es

reducido, cuando la suma del diámetro sagital posterior y del diámetro biciático es igual o

menor de 13,5 cm

Reducción de los diámetros del estrechoinferior. Se considera que el estrecho inferior es

reducido cuando el diámetro antero-posterior es menor de 11 cm y el transverso

(biisquiático) de 8 cm. Es la estrechez menos frecuente con una incidencia de 1/1 400

nulíparas



Distocia en pelvis con Morfología normal

Anomalías de la columna. Las anomalías de la columna tipo lordosis, cifosis y escoliosis

que aparecen al momento del nacimiento o se desarrollan durante el crecimiento, tienden

a producir deformidades secundarias de la pelvis; así son posibles pelvis lordóticas,

cifóticas, escolióticas y combinaciones de las mismas: cifoescolióticas, cifolordóticas, etc.

Anomalías de las extremidades inferiores. Cuando existen anomalías tipo dislocación uni

o bila-teral de caderas, coxitis, fracturas mal consolidadas, poliomelitis, etc. con trastornos

importantes de la marcha se pueden producir anomalías de la pelvis que ocasionan

distocia al momento del parto.

Anomalías propias de la pelvis. Éstas son también cada día más raras. Algunas de ellas

son: la pelvis de Robert, que se produce por osteoatritis de ambas articulaciones

sacroilíacas; la pelvis de Litzmann, en la que hay ausencia del sacro; la pelvis de Naegele,

que se produce por procesos inflamatorios de una de las articulaciones sacroilíacas, etc.

Generalmente, la deformidad es severa y el parto vaginal imposible.

Distocia de la parte blanda:

Útero:

Prolapso. Debido a que el prolapso es generalmente una patología asociada a

multiparidad, es infrecuente observar pacientes con prolapso grado III y embarazo

Tumores. En los úteros muy deformados por fibromas se puede producir distocia poranomalías de la contracción y presentaciones viciosas. Los subserosos rara vez ocasionan

problemas; los intramurales pueden ocasionar distocia cuando son voluminosos, están

situados en el segmento uterino inferior o cuello y se interponen entre la parte que se

presenta y el canal del parto.

Malformaciones congénitas. De las anormalidades congénitas en las que puede ocurrir el

embarazo, la que con mayor frecuencia presenta alteraciones en el desa-rrollo fetal es el

útero unicorne. Sólo el 40% de los embarazos que ocurren en mujeres con esta

malformación tienen sobrevida fetal y la tasa de abortos, partos pretérminos y

presentación podálica es muy alta, por lo que la cesárea es frecuente

Malposiciones uterinas. Cuando el útero está muy desplazado hacia adelante se produce

el llamado abdomen péndulo. Es una complicación de la multípara que puede ocasionar

distocia a término porque, en esta posición, el polo de presentación fetal no se orienta en

el sentido del eje de la pelvis, ocasionando trastornos de la maduración y dilatación

cervical que favorece las anomalías de posición



Cuello:

Distocia cervical primaria. Se incluye bajo esta denominación cuando no existe el

antecedente de lesiones. Algunas veces es debido a hipoplasia congénita del orificio

interno del cuello; sin embargo, en la mayoría de los casos, no se encuentran alteraciones

ni macro ni microscópicas que expliquen el problema.

Distocia cervical secundaria. Es cuando la falla del cuello para dilatarse es debida a

lesiones o enfermedades del mismo. Es más frecuente en multíparas, con antecedente de

desgarro cervical extenso en partos anteriores, cervicitis crónica, neoplasias y de

intervenciones tales como conización, electrocoagulación

Vagina

Malformaciones congénitas. Como vagina doble con un septo longitudinal medio no suele

causar problema. Cuando el septo es incompleto puede ocurrir distocia porque la bandade tejido impide el descenso de la cabeza. Si el caso se deja evolucionar, puede ocurrir

desgarro del septo y continuar el descenso.

Cirugía vaginal previa. Cuando la paciente tiene el antecedente de cura operatoria de

prolapso, se debe practicar cesárea en forma electiva, no sólo porque la pérdida de la

elasticidad de la vagina puede ser un obstáculo al descenso de la cabeza sino porque,

puede reaparecer prolapso

Tumores. Los tumores sólidos como sarcomas, fibromas, carcinomas, etc. cuando

adquieren gran volumen pueden ocasionar problemas.

Vulva:

Edema. En aquellas pacientes que presentan edema generalizado, así como en los casos

de un período expulsivo prolongado o a las que se les practican tactos repetidos pueden

presentar edema de la vulva que, en casos muy severos, puede hacer difícil la expulsión. Si

no se tiene cuidado, pueden haber desgarros extensos y no son raras las complicaciones

infecciosas de la episiotomía.

Tumores. Los tumores de la vulva deben ser voluminosos y sólidos para que produzcandistocia (fibromas, sarcomas, carcinomas, etc.), las otras raras veces ocasionan problemas.



Estrecho superior de la pelvis De atrás hacia delante los límites del estrecho superior de la pelvis son elpromontorio, las alas del sacro, la líneater minal, las r amas horizontales de los huesos pubianos yla sínf isis del pubis. En él se describen cuatro diámetros: el anteroposterior, el tr ansversal y dos

oblicuos. El diámetro anteroposterior se llama conjugado obstétrico y es la mínima distanciaque separ a el promontorio dela sínf isis del pubis. Su medida promedio es de 11cm. El diámetro tr ansverso es la mayor distancia entre la línea ter minal de cada hueso pubiano y mide 13cm. Es perpendicular al conjugado obstétrico y su interseccióncon éste está a unos 4cm del promontorio. Esta intersección divide al conjugado obstétrico en dos partes llamadas diámetro sagital anterior y posterior del estrecho superior. El diámetro oblicuo derecho va desde la articulación sacroilíaca derecha hasta laeminencia iliopectínea izquier da, y el izquier do va desde la articulación izquier da

hasta la eminencia derecha. Suelen medir 12.5cm. A parte del conjugado obstétrico se describen el conjugadoverdadero o anatómico y el conjugadodiagonal. Ambos parten desde el promontorio, pero el conjugado ver dadero vahasta el bor de superior de la sínf isis del pubis y el conjugado diagonal hasta elbor de inf erior. Sus medidas promedio son 11,5-12cm y 12,5cm respectivamente. El conjugado obstétrico, que es el menor diámetro anteroposterior por el que tiene que pasar la cabeza del niño al cruzar el estrecho superior, no se puede medir conlos dedos, pero mediante el conjugado diagonal se puede hacer un cálculo indirecto de su medida. A la distancia entre el promontorio y el bor de inf erior de lasínf isis del pubis se le han de restar de 1 a 1.5cm par a obtener la medida delconjugado obstétrico.

Plano medio de la pelvis Es el plano de menores dimensiones dentro de la pelvis, está al nivel de las espinas ciáticas y en él se describen dos diámetros: el anteroposterior y elinterespinoso. El diámetro anteroposterior se extiende desde el bor de inf erior de lasínf isis del pubis hasta el punto de unión del sacro con el cóccix y mide 12cm. Eldiámetro interespinoso suele ser el menor diámetro de la pelvis y mide unos 10,5cm. La intersección de ambos diámetros crea en el plano medio de la pelvis un diámetro sagital anterior y otro posterior. Este último nor malmente mide entre 4,5 y 5cm.

Estrecho inf erior de la pelvis El estrecho inf erior está f or mado por dos triángulos, uno anterior y otro posterior, que comparten como base una línea que une las dos tuberosidades isquiáticas. Eltriángulo anterior está f or mado por la zona debajo de la arcada del pubis. Eltriángulo posterior tiene como vértice lapunta del sacro y como bor des later ales los ligamentos sacrociáticosy las tuberosidades isquiáticas. Los dos diámetros que se describen en el estrecho inf erior son el anteroposterior yel tr ansversal. El diámetro anteroposterior va desde la punta del cóccix hasta elbor de inf erior de la sínf isis del pubis y mide 9,5cm, aunque puede alcanzar los



11,5cm por el desplazamiento del cóccix al paso de la presentación. El tr ansversales la distancia que hay entre los bor des inter nos de las tuberosidades isquiáticas ysuele tener una medida de 11cm.

A nivel del estrecho inf erior también se describe un diámetro sagital anterior y otro posterior por la intersección del anteroposterior con el tr ansversal. El posterior

suele medir 7,5cm y su medida es deter minante par a que el parto pueda f inalizar por vía vaginal. Como pelvis prototipo que es, la pelvis ginecoide representa entor no al 50% de las pelvis f emeninas. Sus car acter ísticas dif erenciales respecto alos otros tipos de pelvis son las siguientes (Figur a 1):

± la mor f ología del estrecho superior es redondeada o liger amente ovalada, debido a que el diámetro tr ansverso es algo mayor (1,5 a 2cm) que el diámetro anteroposterior.

± el diámetro sagital posterior es apenas un poco más corto que el anterior, por lo que la capacidad del segmento anterior y posterior es amplia y similar.

± las paredes later ales de la pelvis son rectas y par alelas. ± las espinas ciáticas no son prominentes; el diámetro interespinososuele medir

10cm. ± el sacro no está inclinado hacia delante ni hacia atrás y su car a anterior es cóncava.

± la escotadur a sacrociática está bien redondeada y no es angosta. ± la arcada del pubis es ancha, con un ángulo de unos 90º.

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