Trabajo De Tesis_ Racecadotril VS Terapia Convencional

I

SECRETARIA DE MARINA

ARMADA DE MEXICO. REGION NAVAL CENTRAL

DIRECCION GENERAL ADJUNTA DE EDUCACION NAVAL ESCUELA MEDICO NAVAL.

MEXICO, D. F.

EFICACIA DEL RACECADOTRIL COMO COADYUVANTE A LA TER ÁPIA CONVENCIONAL EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA EN LA

POBLACIÓN INFANTIL

TESIS QUE PRESENTA:

EL C. TTE. CORB. SMN. PMÁ. IP. EDGARDO BRID CARRERA

COMO REQUISITO PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO CIR UJANO NAVAL

El contenido de este trabajo refleja los puntos de vista del autor, que no necesariamente apoyan la Escuela Médico Naval o la Dirección General Adjunta de Educación Naval.

AGOSTO DEL 2009.

II

“EFICACIA DEL RACECADOTRIL COMO COADYUVANTE A LA TE RÁPIA CONVENCIONAL EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA EN LA POBLACIÓN

INFANTIL”

Resumen (Extracto)

Antecedentes: La enfermedad diarreica aguda, a pesar de los avances de la ciencia médica en

los tiempos actuales, continúa siendo un problema de salud pública ocasionando 4 millones de

muertes al año a nivel mundial, relacionadas en el 50-70% con deshidratación. Por ello, se han

llevado a cabo diversos estudios a cerca de terapias coadyuvantes a la rehidratación oral; una

de ellas es el Racecadotril. Este es un antisecretor, inhibidor de las encefalinasas intestinales,

favorece el aumento de opioides endógenos a este nivel, evitando la perdida de agua y

electrolitos en el intestino. Por lo que resulta interesante la inclusión del Racecadotril en el

tratamiento convencional del paciente con enfermedad diarreica aguda, ya que dicho

medicamento reduciría el riesgo de presentar complicaciones graves relacionadas a la diarrea

aguda como la deshidratación y el desequilibrio hidroelectrolÍtico.

Objetivo: Determinar la eficacia del Racecadotril como terapia coadyuvante a la rehidratación

oral mediante el aumento en la consistencia de las heces, la disminución en el número de

evacuaciones y la reducción en la duración del cuadro diarreico.

Material y métodos: Se realizó un estudio comparativo, prospectivo, longitudinal, de

intervención aleatorizada. Se seleccionaron dos grupos, con características similares en cuanto

a días de evolución y severidad del cuadro, entre los niños de ambos géneros a partir de los 3

meses y 5 años de edad con diagnóstico de enfermedad diarreica aguda, que acuden a la

consulta externa y de urgencias en el sanatorio naval de Tuxpan, Veracruz. Cada grupo fue

conformado por 30 pacientes. El primer grupo fue tratado con Racecadotril a dosis de

1.5mg/kg/cada 8 hrs. aunado a la terapia convencional (rehidratación oral con vida suero oral

mediante la técnica AD LIBITUM + mantenimiento de la nutrición). En el segundo grupo se

aplicó únicamente la terapia convencional. La intervención se realizó con el consentimiento de

los padres a quienes se proporcionó una hoja de control para el registro del número y la

consistencia de las evacuaciones en 24 hrs durante 5 días de tratamiento. La captura y

procesamiento de las variables se efectuó mediante el programa de análisis estadístico SPSS

17 y hoja de cálculo de Microsoft Excel.

III

Resultados: Se encontró una reducción significativa en el número de evacuaciones a las 48

hrs. de seguimiento, calculándose una reducción en el número de evacuaciones del 46% para

el grupo Racecadotril y del 28% para el grupo convencional (T-student p <0.05). Al segundo día

de tratamiento las evacuaciones líquidas se redujeron al 77% en el grupo Racecadotril y se

mantuvieron en un 95% para el grupo convencional, para el tercer día de tratamiento se reporto

una reducción del 64% para el grupo Racecadotril contra un 50% del grupo convencional

(Mann-Whitney p<0.05). En la duración del cuadro diarreico se obtuvo una media de 2.71 días

para el grupo Racecadotril y 3.56 días para el grupo convencional (T-student p=0.8). El

porcentaje de curación al término del seguimiento fue de 90%(n 20 de 22) del grupo

Racecadotril contra un 79%(n 19 de 24) del grupo convencional (p>0.05).

Conclusiones: El Racecadotril es eficaz como coadyuvante a la terapia convencional en el

tratamiento de la enfermedad diarreica aguda infantil reduciendo el número de evacuaciones y

aumentando la consistencia de las mismas principalmente a las 48 y 72 hrs. de tratamiento. Sin

embargo, no es eficaz acortando la duración del cuadro diarreico. A pesar de que no se

evaluaron las reacciones adversas en este estudio, no se reporto ningún caso. Se sugiere

realizar estudios multicéntricos, con muestras de mayor tamaño y estudios de costo-efectividad

dentro de la Armada de México.

IV

Prefacio

El trabajo de tesis que a continuación se presenta tiene como finalidad encontrar una

respuesta a la problemática de salud que se vive hoy en día en países de América latina. La

diarrea aguda ha sido y sigue siendo uno de los principales temas de discusión en materia de

salud pública, por lo que nos hemos interesado en plasmar una opción terapéutica capaz de

reducir el riesgo de complicaciones agudas debidas a esta patología, disminuyendo así el

enorme potencial que tiene de causar perjuicios a la población infantil de esta sociedad.

Los diferentes temas y capítulos desarrollados en esta investigación tienen a bien

plasmar una correcta metodología y proceso del pensamiento, los cuales desarrollados en base

al conocimiento que nos brinda la literatura y los avances científicos, nos permitirán encontrar

la solución a una duda que surge única y exclusivamente de la búsqueda de una mejor atención

al paciente infantil que se encuentra a merced de la diarrea aguda.

Luego de plantear los principales tópicos que tiene como objeto este trabajo nos

satisface poder proporcionar al clínico los recursos necesarios para una aproximación

terapéutica satisfactoria que se verá reflejada en la mejoría y recuperación pronta del paciente.

V

Prologo

Ser científico es convertirse en duda, evolucionar mediante la investigación y al final

germinar como un nuevo conocimiento, haciendo posible que la comunidad académica pueda

apreciar y contrastar los resultados, reflexiones y opiniones derivadas de dicho proceso, y al

final poder aplicar este saber de forma racional.

La obra que hoy tenemos en nuestras manos, es el reflejo del autor, de sus principios,

de su determinación y afán vehemente por cumplir su consigna socrática como médico, de

buscar una mejor atención del paciente. Para su estudio engloba uno de los principales

padecimientos que afecta la población infantil, la diarrea aguda. Siendo esta la causa de

millones de muertes en el grupo etario que a mí parecer constituye el más vulnerable.

A través de los diversos tópicos de esta investigación se muestran las diferencias entre

dos tratamientos propuestos; uno ampliamente conocido y otro innovador. Se realiza esta

comparación a fin de obtener un mejor beneficio en el manejo del paciente pediátrico. Me

parece excelente tanto el trabajo, como el esfuerzo realizado por el autor quien puso su mejor

empeño en efectuar una labor de calidad. Formulando así finalmente un modelo que pueda

garantizarse como punto de partida para múltiples avances e investigaciones a nivel nacional e

internacional.

Para concluir deseo animar al autor a que continúe con su tradicional entusiasmo y

dedicación, tanto en su formación académica como en su desarrollo profesional, ya sea en

nuestro país o en la tierra que lo vio nacer, lo que redundara en un avance del conocimiento y

en un mejor manejo y atención del paciente a su cargo.

TTE. NAV. SSN. MC. PED. ARMANDO MEZA AGUIRRE

VI

Dedicatorias

A Dios:

Porque todo te lo debo a ti. Eres el pilar de mi vida, mi guía y fortaleza para seguir prosperando y escalar cada día un peldaño más.

A mi familia:

Con amor, cariño, respeto y admiración. Quiero que sepan que el objetivo logrado también es suyo y que la fuerza que me ayudó a conseguirlo, fue su incondicional apoyo. Su forma de luchar fue mi ideal, su sacrificio mi aliento y su esfuerzo constante, la fuerza de mi voluntad.

A mis maestros:

Quienes me han enseñado y trasmitido parte de sus conocimientos, para llegar hacer un médico con valores y ética profesional. Porque son la fuente de inspiración para alcanzar todas mis metas.

VII

Agradecimientos

A mis asesores:

TTE. NAV. SSN. MC. PED.

Armando Meza Aguirre

Asesor de tema de tesis

TTE. NAV. SSN. MC. PED.

Cándido Acevedo Méndez

Pediatra

A todo el personal de especialistas, médicos generales, pasantes, internos de pregrado, enfermeras y trabajadores del área de farmacia del sanatorio naval de Tuxpan, Veracruz, por

su apoyo y participación en este estudio.

VIII

INDICE

Portada…………………………………………………………………….……………………………

Resumen (Extracto)……………………………………………………………………………………

Prefacio…………………………………………………………………………..................................

Prologo………………………………………………………………………………………………….

Dedicatoria……………………………………………………………………………………………..

Agradecimiento………………………………………………………………………………………..

Índice……………………………………………………………………………………………………

CAPÍTULO I

Introducción……………………………………………………………………………………………..

Marco teórico y Antecedentes

1. Generalidades de la diarrea aguda…………………………………………………….

2. Tratamiento convencional de la diarrea aguda……………………………………….

3. Puntos débiles del tratamiento convencional………………………………………….

4. Terapia coadyuvante al tratamiento convencional……………………………………

5. Racecadotril………………………………………………………………………………...

CAPÍTULO II

Planteamiento del problema……………………………………………………………………………

Pregunta de investigación………………………………………………………………………………

Justificación………………………………………………………………………………………………

Objetivos generales…………………………………………………………………………………….

Objetivos específicos……………………………………………………………………………………

Hipótesis………………………………………………………………………………………………….

CAPÍTULO III

Material y métodos

Diseño del estudio………………………………………………………………………………………

I

II

IV

V

VI

VII

VIII

3

6

8

9

10

14

14

15

16

16

16

17

1

IX

Conceptos………………………………………………………………………………………………..

Población, espacio y temporalidad del estudio…………………………….................................

Criterios de selección: Inclusión, Exclusión y Eliminación…..……………................................

Aleatorización y selección de los grupos……………………………………………………………..

Indicación del tratamiento…………………………………………………….................................

Recolección de los datos………………………………………………………………………………

Análisis estadístico………………………………………………………………………………….

Aspectos éticos………………………………………………………………………………………

Categorización de variables…………………………………………………................................

CAPÍTULO IV

Resultados……………………………………………………………………… …………………….

CAPÍTULO V

Discusión………………………………………………………………………...................................

Conclusiones………………………………………………………………………………………….

Recomendaciones……………………………………………………………......................................

Sugerencias para líneas futuras de investigación…………………………………………………

CAPÍTULO VI

Bibliografía……………………………………………………………………………………………..

CAPÍTULO VII

Anexos

Anexo 1: Hoja control…………………………………………………………..................................

Anexo 2: Aleatorización y tabla de números aleatorios……………………………………….

Anexo 3: Consentimiento bajo información………………………………….............................

Anexo 4: Cronograma……………………………………………………………………………...

Tablas y gráficos

Tabla 1: Comparación de los grupos……………………………………………………………..

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XI

XII

XIII

XIV

XV

X

Tabla 2: Perdida de pacientes…………………………………………………………………….

Grafica 1: Reducción del número de evacuaciones………..………………………………….

Grafica 2: Evolución en la consistencia……….…………………………………………………….

Grafica 3: Duración del cuadro diarreico…………………………………………………………..

Grafica 4: Porcentaje de curación al término del seguimiento………………………………….

XV

XVI

XVII

XVIII

XIX

- 1 -

CAPITULO I

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la diarrea como: “la disminución en la

consistencia de las heces en número de tres o más durante un periodo de 24 hrs. o solo la

disminución en la consistencia cuando se habla de población infantil”.

A nivel mundial la diarrea ocasiona 1.5 millones de defunciones anuales en menores de

5 años. La introducción de las terapias de rehidratación oral, así como el fomento de la lactancia

materna, la mejora de la alimentación complementaria y de la educación sanitaria en general,

son algunos de los aspectos que han posibilitado una espectacular disminución de la mortalidad

infantil en estas últimas dos décadas. Sin embargo, en países del tercer mundo en vías de

desarrollo, incluido México, existen complicaciones hasta en 5% de los niños que presentan

diarrea y cerca del 80% de estos requieren hospitalización para rehidratación parenteral.

La diarrea aguda constituye uno de los tres principales padecimientos en la población

infantil de la Armada de México, provocando un alto impacto en la morbilidad pediátrica de las

diferentes dependencias hospitalarias de dicha institución. Esto trae repercusiones

socioeconómicas debido a la cantidad de recursos que se invierten en el tratamiento,

prevención, complicaciones y hospitalizaciones de la población derechohabiente.

El tratamiento de la diarrea aguda se basa en la rehidratación oral siguiendo las guías de

los Centers for Disease Control (CDC), de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la

European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). Esta

terapia reemplaza los líquidos y los electrolitos perdidos, sin embargo, no disminuye la pérdida

de líquidos en las heces ni acorta la duración de la diarrea. En los últimos años se ha

comercializado una serie de fármacos antisecretores, entre estos el Racecadotril, que añadidos

a la rehidratación oral, mejoran la evolución de la enfermedad acortando el número de días con

síntomas, el volumen y la frecuencia de las deposiciones. El Racecadotril es un inhibidor

específico de la encefalinasa intestinal, produce un aumento de las encefalinas que actúan

como neurotransmisores a lo largo del tracto digestivo produciendo un descenso de la secreción

de agua y electrolitos, sin efecto alguno sobre la motilidad intestinal. Se han publicado estudios

en pacientes pediátricos que sugieren la eficacia del fármaco en el tratamiento de la diarrea

aguda, disminuyendo el volumen y la frecuencia de las deposiciones, el consumo total de la

solución de rehidratación oral y la duración del cuadro. La mayoría de los estudios se han

- 2 -

realizado en pacientes hospitalizados, con un estricto control hídrico. Existe poca información

acerca de su eficacia como terapia ambulatoria y como profilaxis en la prevención de

complicaciones y hospitalizaciones.

Este trabajo es un estudio comparativo, longitudinal, prospectivo, de intervención

aleatorizada de cuyo objetivo es determinar la eficacia del Racecadotril como coadyuvante a la

terapia convencional en la diarrea aguda, realizado en niños de ambos géneros de 3 meses y 5

años de edad que acuden a la consulta externa y de urgencias en el sanatorio naval de Tuxpan,

en el periodo de octubre del 2008 a marzo del 2009. Se formaron dos grupos, cada uno con 30

pacientes; el primero tratado con Racecadotril a dosis de 1.5mg/kg/cada 8 hrs. + terapia

convencional (rehidratación con vida suero oral mediante la técnica AD LIBITUM +

mantenimiento de la nutrición); el segundo grupo fue tratado únicamente con terapia

convencional. A cada padre se suministró una hoja de control en la que debieron registrar el

número de evacuaciones y la consistencia de las mismas en 24 hrs. El seguimiento tuvo una

duración de 5 días. Las variables independientes fueron: genero, edad, grupo, diarrea aguda;

las dependientes: número de evacuaciones en 24 hrs., consistencia de las evacuaciones y total

de días en que remitió el cuadro diarreico. La captura y procesamiento de las variables se

realizó mediante el programa de análisis estadístico SPSS 2007 y hoja de cálculo de Microsoft

Office.

- 3 -

Marco Teórico y Antecedentes

1. Generalidades de la diarrea aguda

1.1 Definición

Se considera diarrea aguda a la presencia de heces líquidas o acuosas, generalmente

en número mayor de tres en 24 horas con duración menor a 14 días. (1) Por lo general implica un

aumento en el volumen de las evacuaciones, con disminución de su consistencia. (2) Antes de

los 2 años se define como el gasto fecal diario mayor a 10ml/kg. En niños mayores se

consideran masas fecales mayores de 200g/día. (3)

1.2 Epidemiologia

La organización mundial de la salud estima que cada año se presentan 1,300 millones

de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo (África, Asia,

China, y América latina), que ocasionan 1.5 millones de muertes, relacionadas en el 50-70%

con deshidratación, lo que representa una de las principales causas de defunción en estos

países. Un 99,6% de estas muertes tiene lugar en el Tercer Mundo, en donde uno de cada diez

niños muere por diarrea antes de cumplir cinco años de edad. (2,4)

Las encuestas efectuadas en México en 1991 y 1993, estimaron la incidencia anual de

episodios de diarrea/niño en 4.5 y 2.2, respectivamente, lo que equivale a más de 13 millones

de casos entre niños menores de 5 años. La mortalidad atribuida a la diarrea es de 4.4% de las

muertes totales en menores de 5 años, ocupando el cuarto lugar en mortalidad con una tasa del

74.2%. (3)

1.3 Etiopatogenia

Se ha demostrado la presencia de agentes patógenos en 60-80% de los casos de

diarrea aguda. Los agentes etiológicos más frecuentes en la población infantil, en orden

decreciente son: virus, bacterias y parásitos.

Los virus son la causa principal de las diarreas acuosas en niños menores de dos años,

siendo el Rotavirus del grupo A, serotipos G1 y G3, el responsable del 29% a 55% de los

episodios. La diarrea osmótica que ocasionan se debe a que lesionan en forma focal las células

de las vellosidades del intestino delgado, disminuyendo la producción de las enzimas

encargadas de la absorción de la lactosa, entre otros disacáridos, lo que aumenta la

osmolaridad en la luz intestinal, se produce mayor secreción de agua que se pierde a través de

- 4 -

las heces. Las células de las criptas encargadas de reparar las vellosidades lesionadas, migran

para substituirlas en un periodo de 24 a 72 hrs., con lo que se autolimita la diarrea.

Las enterobacterias como: E. coli, Salmonella sp, Shigella, Campylobacter jejuni y V.

Cholerae sp; producen diarrea a través de diversos mecanismos:

a. Liberación de enterotoxinas (V. cholerae sp, E. coli enterotoxigénica) estimulan la

adenilciclasa y aumentan la secreción intestinal de agua, sodio y cloro.

b. Enteroinvasión (E. coli enterohemorrágica) agresión contra la mucosa y del borde en cepillo.

c. Proliferación intracelular (Shigella sp.), previa invasión de la mucosa, se da la proliferación y

el paso de microorganismos a la circulación sanguínea (bacteriemia) y algunas veces sepsis.

Algunos parásitos producen diarrea sanguinolenta (E. Histolytica) o diarrea prolongada

(G. Lamblia). El mecanismo de producción de diarrea es a través de enteroinvasión (E.

Histolytica) o enteroadhesión (G. Lamblia), en donde el daño más grave es de carácter

nutricional.

El reservorio de los agentes de las diarreas infecciosas es el hombre, exceptuando el

caso de Salmonella Sp. que es de origen animal. La fuente de infección es la materia fecal del

hombre infectado, sintomático o asintomático, siendo este último más peligroso ya que no

presenta datos clínicos que permitan identificarlo; en el caso de algunos virus, las secreciones

nasofaríngeas pueden ser el origen. La infección genera inmunidad específica, la cual es de

duración prolongada en la etiología viral y más corta en la bacteriana.

El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano-mano-boca, entendido éste como la

salida del agente infeccioso con la materia fecal y su ingestión, casi siempre a través de las

manos contaminadas o de fómites. Otro mecanismo de transmisión frecuente es la ingestión de

alimentos contaminados o de agua, otras bebidas o hielo, no sometidos a algún proceso de

purificación. Algunos factores de riesgo en el huésped son: el estado nutricional (círculo vicioso

diarrea-desnutrición-diarrea); enfermedades previas de tipo anergizante (sarampión);

ablactación temprana o ausencia de alimentación al seno materno; saneamiento deficiente

(carencia de agua potable, fecalismo); falta de educación y hábitos higiénicos; ignorancia o

patrones culturales adversos (suspensión de alimentos, no aceptación de medidas sanitarias y

de manejo oportuno del paciente), y económicos (limitantes a la incorporación de obras de

saneamiento, adquisición de nutrientes y búsqueda de atención médica).(1,2,5)

- 5 -

1.4 Cuadro clínico de la diarrea aguda

De las características de la diarrea, son importantes el número y aspecto de las

evacuaciones, para conocer si se trata de diarrea acuosa (evacuaciones líquidas abundantes)

casi siempre de etiología viral, o de disentería (evacuaciones con moco y sangre) por gérmenes

enteroinvasores.

Los datos clínicos de la diarrea aguda son de dos tipos: los generales o sistémicos y los

propios del aparato gastrointestinal. Los primeros consisten en fiebre, anorexia, astenia y

pérdida de peso, además de síntomas y signos que se presentan cuando hay complicaciones,

como la deshidratación y alteraciones a otros órganos, como convulsiones, oliguria o anuria.

Los segundos se manifiestan por nauseas, vómitos, cólicos y aumento brusco del numero de

evacuaciones y su contenido liquido. Este síndrome tendrá ciertas características dependiendo

del agente causal. (1, 3, 5)

1.5 Complicaciones y medidas de detección

Al efectuar el examen físico del niño, es indispensable la búsqueda de otras

complicaciones, además de la deshidratación, que pueden ser abdominales: íleo, peritonitis,

perforación intestinal, neumatosis intestinal, o extra-abdominales como bronconeumonía,

septicemia, meningitis o insuficiencia renal aguda.

a. Abdominales

El íleo puede ser secundario a hipocalemia o a infección (peritonitis), o bien ser

medicamentoso por la administración de antieméticos (atropínicos) o antimotílicos (loperamida).

El niño con íleo, presenta distensión abdominal con disminución o abolición de la peristalsis. En

la peritonitis, hay alteración de la peristalsis (disminución, abolición o aumento) con o sin

distensión abdominal y dibujo de asas intestinales. En la perforación intestinal, además de datos

de íleo, puede haber equimosis en la pared abdominal. En todos estos casos, es primordial la

comprobación del diagnóstico mediante estudios radiológicos de abdomen. La neumatosis

intestinal es en la actualidad una complicación infrecuente de las diarreas; se sospecha por la

presencia de íleo pero el diagnóstico es radiológico.

- 6 -

b. Extra-abdominales

La polipnéa, en presencia de deshidratación, puede deberse a acidosis metabólica y la

deshidratación per-se puede ocasionar estertores. Si persisten estos signos después de hidratar

al paciente, el diagnóstico a descartar es bronconeumonía. La intoxicación por salicilatos puede

ocasionar también polipnéa o hiperpnéa.

Las crisis convulsivas generalizadas en un niño con diarrea pueden deberse a fiebre,

híper o hiponatremia, o meningitis. Es urgente hacer el diagnóstico diferencial por medio de

exámenes de laboratorio (electrolitos séricos y líquido cefalorraquídeo). La hipoglucemia puede

causar también convulsiones o coma. Si la hipoglucemia es la causa, al reponer glucosa las

convulsiones cesan y se recobra el estado de conciencia rápidamente.

La sospecha diagnóstica de insuficiencia renal aguda (IRA) se hace ante la presencia de

oligo-anuria, hiperpnéa (por acidosis metabólica) o hipercalemia persistentes, después de haber

corregido la deshidratación. Su confirmación requiere exámenes de función renal: relaciones

urinario-plasmáticas (u/p) de osmolaridad, urea, creatinina o fracción excretada de sodio filtrado

(FeNa), siendo este último índice más preciso. (5,6)

1.6 Estado nutricional

La evaluación del estado de hidratación del paciente con desnutrición grave puede ser

difícil porque varios signos, que son muy útiles en pacientes bien nutridos, no siempre son de

confiar en el desnutrido, entre ellos, el signo del pliegue cutáneo ya que el paciente

marasmático tiene piel poco elástica y fláccida, lo que normalmente da un signo del pliegue

"positivo" aunque esté bien hidratado; el paciente con desnutrición edematosa (kwashiorkor),

puede tener el signo del pliegue "negativo" a pesar de estar deshidratado, debido a la tensión

de la piel por el edema subcutáneo. Los signos en que usualmente se puede confiar para

evaluar el estado de hidratación en pacientes desnutridos incluyen: avidez para beber (signo

clave); boca y lengua muy secas; extremidades frías y sudorosas, y llanto sin lágrimas. (6)

2. Tratamiento convencional de la diarrea aguda

El tratamiento de la diarrea aguda se basa en la rehidratación oral, mantenimiento de la

nutrición y el uso de antibioticoterápia en casos necesarios, siguiendo las guías de: Centers for

Disease Control (CDC), Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la European Society for

Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN).

- 7 -

2.1 TRO: Terapia de Rehidratación Oral

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Internacional de Emergencia de

las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) acordaron promover una única solución que

contenía: Na+: 90 mEq/L, K+: 20 mEq/L, Cl-: 80 mEq/L, bicarbonato: 30 mEq/L y Glucosa: 110

mEq/L (2%), que proporciona una osmolaridad de 330 mM/L. Las Sales de Rehidratación Oral

(SRO) con osmolaridad reducida producen una absorción óptima de agua y aseguran un

adecuado reemplazo de Na+, K+ y bicarbonato. La ESPGHAN recomienda una osmolaridad

entre 200 y 250 mM/L.(7) El bicarbonato, incluido para corregir la acidosis y aumentar la

absorción de Na+ y agua, ha sido reemplazado por citrato (10 mEq/L).

En las recomendaciones de la ESPGHAN para obtener mayor estabilidad en las

soluciones, la corrección de la deshidratación se logra administrando de 50-100 ml/kg de SRO,

añadiendo las pérdidas fecales (10 ml/kg por cada deposición). Esta cantidad debe ser

administrada durante 4-6 horas en el caso de deshidrataciones iso-hiponatrémicas (las más

frecuentes) y hasta 12 hrs si es hipernatrémica (plan B de hidratación) . Una vez lograda la

rehidratación se reponen las pérdidas y se reinicia la alimentación. Los niños no deshidratados

con diarrea aguda, pueden ser tratados adecuadamente ofreciendo 10 ml/kg de peso de SRO

después de cada deposición. Si la diarrea aguda es leve, la SRO puede no ser necesaria y se

debe continuar con una alimentación normal aumentando la ingesta de líquidos (plan A de

hidratación) . El SRO se debe administrar en pequeñas cantidades (<5 ml) fraccionadas cada

5-10 minutos, para favorecer la absorción y el reposo intestinal. El exceso de aporte inicial

favorece el aumento del peristaltismo intestinal y los vómitos. Una vez conseguida la tolerancia

se puede ir aumentando el volumen de forma gradual. Existe otra técnica de administración del

suero oral conocida como AD-LIBITUM o a libre demanda, ofreciendo al paciente SRO cada

vez que desee ingerir líquidos. (8)

2.2 Mantenimiento de la nutrición

El mantenimiento del ayuno prolongado en niños con diarrea aguda, en la creencia de

que disminuirá la duración y gravedad del cuadro, es un error. La alimentación precoz

disminuye los cambios en la permeabilidad intestinal, contribuye al restablecimiento de los

enterocitos y favorece la actividad de disacaridasas, mejorando con ello el estado nutricional del

niño. Además, la introducción temprana de alimentos, tras la rehidratación inicial, ha

demostrado que reduce tanto el volumen como la duración de la diarrea. Por tanto, el niño

previamente sano debe tomar su alimentación habitual en cuanto la tolere. El lactante

- 8 -

alimentado al seno materno continuará mamando en cuanto sea posible y el alimentado con

leche artificial deberá recibir una fórmula adaptada, adecuada a su edad, a concentración

normal. La reintroducción gradual de leche diluida o exenta de lactosa resulta innecesaria ya

que la mayoría de los niños toleran adecuadamente la leche completa. No obstante, en niños

malnutridos, que han sufrido deshidratación grave o con sospecha de intolerancia a la lactosa

es prudente valorar excluirla temporalmente de la dieta. (9)

2.3 Antibioticoterápia

El tratamiento sistemático con antibióticos no está indicado. En nuestro medio la mayoría

de los casos de diarrea son producidos por virus u otras causas no infecciosas y generalmente

son procesos autolimitados de pocos días de duración. Sin embargo, hay situaciones en que

puede ser necesaria su utilización; como niños con malnutrición, inmunodeficiencia o

enfermedad grave de base, lactantes pequeños, sospecha de sepsis y pacientes con diarrea

bacteriana prolongada. La elección del antibiótico debe basarse en el patrón epidemiológico

local y en los datos del antibiograma. El uso empírico de un antibiótico presenta serias

dificultades. (9)

3. Puntos débiles de la rehidratación oral

No hay duda de que la Terapia de Rehidratación Oral (TRO) ha contribuido

sustancialmente a la reducción de las muertes infantiles por deshidratación. Sin embargo, se

está haciendo cada vez más claro que, pese a su significativo impacto, no ha alcanzado el

potencial que se le había atribuido. (4)

De acuerdo a los resultados de un estudio reciente, parecen existir seis factores de

riesgo de fracaso de la terapia de hidratación oral:

a. Uso indiscriminado de antimicrobianos, condicionando disminución de la flora normal y

sobrecrecimiento bacteriano.

b. Uso de antipiréticos, estos bloquean la acción de opsoninas, las cuales tienen mayor

actividad por arriba de los 38ºc, lo que determina disminución en la respuesta orgánica de

defensa y que el proceso no se autolimite.

- 9 -

c. Uso de antieméticos, que condicionan disminución en la actividad del músculo liso y de uno

de los mecanismos de defensa, que es el aumento del peristaltismo, incrementando de esta

manera la posibilidad de invasión de la mucosa y por ende agravamiento de la diarrea.

d. El abandono de la lactancia materna.

e. Mal apego al tratamiento ambulatorio con rehidratación oral ya sea a causa de los padres,

que no suministran las dosis adecuadas, o el niño, que no acepta la ingesta del suero.

f. El suero oral es eficaz en la rehidratación pero no modifica el cuadro diarreico, por

consiguiente continúan las evacuaciones fecales de forma continua y abundante, lo que puede

ocasionar un desequilibrio hidroelectrolÍtico si no se sigue un plan de rehidratación estricto. (4)

4. Terapia coadyuvante al tratamiento convencional de la diarrea aguda

El tratamiento de la diarrea aguda consiste básicamente en el reemplazo de líquidos,

electrolitos y el mantenimiento de la nutrición. Sin embargo, durante un episodio de diarrea

ocurren una serie de alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal que pueden llevar al

desequilibrio de la microflora intestinal comensal seguida de un sobrecrecimiento de bacterias

patógenas, pérdida de macronutrientes y micronutrientes, y alteraciones a nivel del intercambio

de líquidos y electrolitos, dando como resultado complejas interacciones que posiblemente

agraven esta condición que en la mayoría de los casos es autolimitada. Por consiguiente, una

intervención terapéutica adicional merece tomarse en consideración. Los avances en la

investigación de la diarrea aguda han permitido el desarrollo de terapias coadyuvantes, que

contribuyen a disminuir el gasto fecal, acortar la duración de la diarrea y por ende la incidencia

de complicaciones producidas por la misma. (4,10, 11)

Entre las terapias coadyuvantes utilizadas se encuentran:

• Probióticos y los agentes bioterapéuticos (Bacterias y levaduras).

• Vitamina A

• Zinc

• Drogas Antisecretoras (Racecadotril).

Para efectos de este estudio nos enfocaremos solamente en las drogas Antisecretoras o

antidiarreicos.

Existen varias drogas antidiarreicas no específicas que han sido estudiadas en la población

infantil:

- 10 -

• Anticolinérgicos, que producen disminución de la Motilidad.

• Absorbentes como caolín, pectina y otros que pueden disminuir el líquido de las heces,

pero no el volumen.

• Opioides y otros derivados (loperamida, codeína, defenoxitato) que enlentecen la

motilidad intestinal y favorecen la absorción de líquidos y electrolitos, sin embargo no

están indicados en niños pequeños por los efectos adversos frecuentes que producen.

Son capaces de inducir vómitos, distensión abdominal e íleo paralítico.

• Otro de los que se ha utilizado es el Subsalicilato de bismuto el cual posee efecto

antisecretor, antiinflamatorio y antimicrobiano. Se ha reportado que reduce la duración y

volumen de las heces en la diarrea aguda, pero para lograr efecto terapéutico se

requieren elevadas dosis, lo que podría producir intoxicación por salicilatos, además no

debe suministrarse en pacientes alérgicos a la penicilina.

• Por esto el programa de control de las enfermedades diarreicas de la OMS y otros

trabajos publicados, indican que los medicamentos mencionados anteriormente no

deben ser utilizados en el tratamiento de la diarrea aguda infantil.

• Recientemente, se investiga un nuevo medicamento, el Racecadotril, un inhibidor de

encefalinasas, que actúa modulando la acción de esta enzima con un efecto

antisecretor, a través del incremento de la actividad de las encefalinas sobre los

receptores opiáceos intestinales. (12)

5. Racecadotril (Acetorfán, Hidrasec)

A principios de los años 90, se empezaron a realizar ensayos clínicos con el fármaco

acetorfán, un inhibidor de la encefalinasa intestinal, una metalopeptidasa de membrana que se

encuentran en el tracto gastrointestinal, en el sistema nervioso central y en otros tejidos, cuya

función es la degradación de las encefalinas (opioides endógenos) . Posteriormente se

denominó Racecadotril, cuyo metabolito activo se denomina Tiorfan, siendo el primer

antidiarreico fisiológico representante de un nuevo grupo farmacoterapéutico. (13)

5.1 Farmacología

a. Farmacodinamia. Mecanismo de acción

El Tiorfan es el metabolito activo del Racecadotril que se forma por hidrólisis. Es un

inhibidor selectivo de la encefalinasa plasmática, una peptidasa de membrana responsable de

la degradación de las encefalinas naturales. Su efecto inhibidor sobre la encefalinasa se traduce

a nivel de la mucosa intestinal en un efecto mantenido de las encefalinas sobre los receptores

- 11 -

opioides de tipo delta, implicados en la regulación de la reabsorción intestinal de agua y de

electrolitos. La acción mantenida de las encefalinas sobre tales receptores es responsable del

efecto antisecretor intestinal de agua y de electrolitos, neutralizando la hipersecreción inducida

por diversos agentes, tanto químicos como biológicos. (14)

Dicho mecanismo antisecretor es diferente del que ejerce la loperamida, que se basa en

la disminución de la velocidad del tránsito intestinal. En cambio el racecadotrilo no parece

modificar el tiempo de tránsito intestinal, ni parece que afecte de forma significativa a la

secreción basal. (15) Su acción sería exclusivamente periférica (sólo se distribuye en los tejidos

un 1% de la dosis de Racecadotril), sin que se hayan apreciado efectos significativos sobre el

sistema nervioso central. Cuando es administrado por vía oral, no atraviesa la barrera

hematoencefálica.

b. Farmacocinética

Tras la administración oral, el efecto inhibidor de la encefalinasa comienza a

manifestarse en 30 minutos, alcanzando la máxima actividad al cabo de 2 horas. Con dosis

orales de 1,5 mg/kg, el nivel de inhibición enzimática máxima es alrededor del 90% y el efecto

inhibidor se mantiene de forma significativa en torno a 8 horas. Hay que destacar que las

propiedades farmacocinéticas del Racecadotril parece que no se modifican con la

administración repetida. En un estudio doble ciego, controlado con placebo sobre 16 voluntarios

sanos en donde se administró a dosis de 30, 100 o 300 mg cada 8 h, los parámetros no

difirieron entre el 1 y el 7 día del tratamiento. Cabe destacar que la biodisponibilidad del

racecadotrilo no se modifica si se administra con los alimentos, pero la actividad máxima se

retrasa aproximadamente 1 hora y media. (14)

5.2 Eficacia

La eficacia del Racecadotril en el tratamiento de la diarrea se basa en la posibilidad de

acortar el cuadro diarreico, el tiempo y/o el número (o peso) de las deposiciones diarreicas.

Según diversos estudios realizados en niños y adultos, el empleo del racecadotrilo es eficaz

tanto en la diarrea aguda de causa principalmente infecciosa, o en el cuadro crónico. (12, 16, 17)

- 12 -

5.3 Investigaciones

Diarrea aguda en lactantes y edad pediátrica

Se cuenta con dos ensayos clínicos aleatorizados controlados frente a placebo

realizados sobre un total de 307 pacientes pediátricos con diarrea aguda grave, de los cuales

más de la mitad presentaban rotavirus en heces. (18)

En un estudio sobre el racecadotrilo administrado a niños de 1 mes a 6 años, realizado

en niños hospitalizados por diarrea líquida con 5 muestras de sangre y tratados previamente

con solución de rehidratación líquida, se evaluó la eficacia del racecadotrilo a la dosis de

1,5mg/8h en 10 pacientes. El tratamiento se mostró eficaz como coadyuvante a la rehidratación

oral, reduciendo significativamente la gravedad y duración de la diarrea hasta un 60% en

pacientes positivos al rotavirus y de un 46% en los negativos, siendo la eficacia similar tanto en

presencia como en ausencia de rotavirus en heces. (17)

En el estudio de Salazar-lindo y Cols. se observó una reducción del volumen de heces a

las 24 y 48 horas del tratamiento en el grupo que recibió Racecadotril Frente a placebo, de

hasta 92 vs 120 g/kg de peso, incluso entre los niños con infección por rotavirus, con una

media de volumen de heces total significativamente menor con Racecadotril, de 157 g/kg vs

331 g/kg de peso con placebo. (12) La duración de la diarrea fue significativamente menor así

como la ingesta de sales de rehidratación oral. En otro estudio Cézard y Cols. (2001) apuntaron

un descenso significativo en el Volumen de heces totales, con una reducción significativa de

hasta un 60% frente a placebo (CI 95%) sin diferencias de género. La incidencia de efectos

adversos fue similar para los grupos de ambos estudios. (16)

5.4 Comparación con otro tratamiento estándar

Se ha realizó un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego donde se

comparó la eficacia de Racecadotril frente a loperamida en 102 pacientes pediátricos de entre 2

y 10 años de edad con diarrea aguda. Los niños recibieron Racecadotril (1.5 mg/kg/8h, n=52) o

loperamida (0.03 mg/kg/8h, n=50), como coadyuvante al tratamiento con sales de rehidratación

oral. No se observaron diferencias en cuanto al número de deposiciones (objetivo primario) y

tiempo hasta resolución de la diarrea, con una resolución de la diarrea entre el 1-2 días del

inicio de la terapia, con deposiciones de consistencia normal a las 32.2 ± 8.9 hrs de la ingesta

de Racecadotril y a las 30.6 ± 4.7 hrs. de la ingesta de loperamida. Se observó una eficacia

similar entre ambos medicamentos en la proporción de recurrencia de diarrea. Con Racecadotril

- 13 -

se observó una menor incidencia de efectos adversos especialmente en referencia a la

aparición de estreñimiento de forma significativa. (19)

5.5 Posología

La dosis recomendada se determina en función del peso corporal: 1,5 mg/kg por toma

cada 8 hrs., con una toma inicial y a continuación 3 tomas repartidas a lo largo del día, no

sobrepasando los 7 días de tratamiento. El tratamiento debe mantenerse hasta que se

produzcan 2 deposiciones normales, pero no debe durar más de 7 días. El granulado puede

añadirse a los alimentos, dispersarse en un vaso de agua o en el biberón, mezclándolo bien y

tomándolo inmediatamente. Se administra por vía oral, junto con el tratamiento de rehidratación. (20)

- 14 -

CAPITULO II

Planteamiento del problema

Escasos estudios prueban la eficacia del Racecadotril. Estos se han realizado en

pacientes hospitalizados con diarrea severa y un estricto control de la rehidratación, sin

embargo, no se conoce la eficacia de este fármaco como terapia ambulatoria en pacientes con

diarrea aguda de leve a moderada. En el sanatorio naval de Tuxpan, Veracruz los pacientes

pediátricos con diarrea aguda son manejados con la terapia convencional que consiste en vida

suero oral y mantenimiento de la nutrición. Si agregamos el uso de Racecadotril a esta

terapéutica podríamos obtener mejores resultados y mayores beneficios que los obtenidos con

la terapia convencional sola, sin embargo para ello es necesario realizar un estudio que

demuestre la eficacia de este fármaco en dicha población.

Pregunta de investigación

¿Es eficaz el racecadotril como coadyuvante de la terapia convencional en el tratamiento

de la enfermedad diarreica aguda en la población infantil de 3 meses a 5 años de edad que

acuden a consulta en el sanatorio naval de Tuxpan, Veracruz en el periodo de octubre del 2008

a marzo del 2009?

- 15 -

Justificación

La diarrea es la cuarta causa de muerte en la población infantil en países en desarrollo.

Una de cada cuatro muertes infantiles se debe este padecimiento, con 3 millones de muertes

infantiles al año. De estas muertes, el 99,6% tienen lugar en el tercer mundo, en donde uno de

cada diez niños muere por diarrea antes de cumplir cinco años. En México la mortalidad

atribuida a la diarrea es de 4.4% de las muertes totales en menores de 5 años, ocupando el

cuarto lugar en mortalidad con una tasa del 74.2%. En el sanatorio naval de Tuxpan el 45% de

los derechohabientes son niños, del total de las consultas pediátricas un 15% es debido a

procesos enterales como lo es la diarrea aguda y de estos un 12% requieren hospitalización.

Se han realizado diversos estudios a cerca del Racecadotril en los que se concluye una

disminución de las pérdidas hídricas, del número de deposiciones y de la duración de la diarrea

en comparación con el grupo de control. Se afirma que esta terapéutica aunada a la

rehidratación oral mejora el estado general del paciente rápidamente y disminuye el riesgo de

complicaciones tempranas como el desequilibrio hidroelectrolÍtico.

Este estudio fue realizado gracias a que el Sanatorio Naval de Tuxpan cuenta con un

número considerable de población infantil entre 3 meses y 5 años de edad los cuales acuden a

consulta con diagnóstico de diarrea aguda. El racecadotrilo pertenece al cuadro básico de

medicamentos del sanatorio naval de Tuxpan por lo que no implicara gastos extras a los padres

ni a la institución.

En el planteamiento de este estudio se han tomaron en cuenta las directivas y

especificaciones que requiere el sanatorio naval de Tuxpan en cuanto a investigaciones y

estudios se refiere. También se han adoptado las directivas de la declaración de Hellsinsky

sobre los parámetros éticos del estudio.

- 16 -

Objetivo general

Evaluar la eficacia del racecadotril como coadyuvante a la terapia convencional en el

tratamiento de enfermedad diarreica aguda en la población infantil.

Objetivos específicos

1. Determinar el número total de evacuaciones/día en cada grupo.

2. Valorar la mejoría en la consistencia de las evacuaciones por día de tratamiento, en

ambos grupos.

3. Determinar tiempo de duración del cuadro diarreico agudo en cada grupo.

Hipótesis

Hipótesis de trabajo

El racecadotril es eficaz como coadyuvante de la terapia convencional en el tratamiento

de la enfermedad diarreica aguda en la población infantil.

Hipótesis nula

El racecadotril no mostró ser eficaz como coadyuvante de la terapia convencional en el

tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en la población infantil.

- 17 -

CAPÍTULO III

MATERIAL Y METODOS

Diseño

• Estudio comparativo, longitudinal, prospectivo, de intervención aleatorizada.

Conceptos operacionales

• Diarrea: enfermedad caracterizada por 3 o más deposiciones suaves o líquidas en 24

hrs. o representando un cambio en el patrón usual de evacuaciones del niño.

• Episodio agudo: diarrea de menos de 15 días de duración

• Episodio crónico: diarrea de más de 15 días de duración.

• Se consideró un nuevo episodio cuando transcurrieron 3 ó más días sin diarrea entre

uno y otro ataque.

• Remisión: debe transcurrir un periodo de 12 hrs o más en ausencia de deposiciones

diarreicas o la presencia de dos deposiciones sólidas normales consecutivas.

Población, espacio y temporalidad del estudio

• Pacientes entre 3 meses y 5 años de edad, de ambos géneros, que acuden a la consulta

externa y al servicio de urgencias, con el diagnóstico de diarrea aguda, en el Sanatorio

Naval de Tuxpan en el periodo de octubre del 2008 a marzo del 2009.

Criterios de inclusión

• Pacientes de ambos géneros de 3 meses a 5 años de edad.

• Que integren el diagnóstico de enfermedad diarreica aguda.

• Que los padres acepten participar en el estudio.

• Que sean manejados ambulatoriamente, en caso de ingreso a la unidad de rehidratación

se incluirán en el estudio al ser dados de alta.

Criterios de exclusión

• Pacientes que ameriten hospitalización.

• Presencia de efectos adversos del tratamiento.

• Pacientes que ameriten antibioticoterápia u otro fármaco antisecretor.

- 18 -

Criterios de eliminación

• Mal apego al tratamiento y a las indicaciones.

• Mal llenado o pérdida de la hoja control.

• Hospitalización por diarrea u otra causa.

Aleatorización y Selección de los grupos

• Se determinó el tamaño muestral a partir de la fórmula general para determinación de

muestras. Tomando en cuenta un intervalo de confianza del 95% con un error alfa

estimado de 0.05 y un poder estadístico del 80% calculando un error beta de 0.2

determinando así una N=60.

• Se realizó una tabla de números aleatorios con la muestra determinada (N=60)

(ANEXO# 2).

• Cada niño atendido en la consulta con diagnóstico de diarrea aguda, y que cumpliera los

criterios de inclusión, se le asignó un número progresivo; se revisó la posición de este

número en la tabla para determinar a qué grupo debía pertenecer dicho paciente.

Indicación del tratamiento

• Existieron dos variantes de tratamiento:

• Para el grupo placebo sólo se indicó el tratamiento convencional. Este se basa en la

rehidratación oral según la la técnica AD LIBITUM a base de suero vida oral como lo

indica la OMS. Además se insistió en el mantenimiento de la nutrición.

• Para el grupo experimental el tratamiento consistió en suministrar la terapia

convencional ya mencionada, agregando Racecadotril a dosis de 1.5mg/kg/dosis cada 8

horas por 5 días.

Recolección de datos

• Se suministró a los padres una hoja control en la que registraron el número y la

consistencia de las evacuaciones cada día (ANEXO 1).

• El seguimiento se realizó a lo largo de 5 días de tratamiento. Al término la hoja control

fue entregada en el buzón de recolección destinado para este fin.

• Se llevo un seguimiento de los pacientes que persistían con el cuadro diarreico al

término del tratamiento y se incluyó el número de días que persistió el cuadro en los

días/diarrea totales.

- 19 -

Análisis estadístico

Los datos disponibles en las hojas de control fueron capturados en una computadora

portátil tipo laptop (propiedad del autor del estudio) y almacenados en el programa de análisis

estadístico SPSS 17 y hoja de cálculo de Microsoft Excel.

Se utilizaron medidas de tendencia central (media, moda, mediana), medidas de

dispersión (desviación estándar, varianza), análisis de frecuencias, T student, U de Mann-

Whitney.

Se utilizó un error alfa del 5% y un error beta del 20%; con el fin de determinar un intervalo

de confianza de 95% y un poder estadístico de 80%.

Aspectos Éticos

Para este trabajo se tomaron en cuenta las directivas y especificaciones que requiere el

sanatorio naval de Tuxpan en cuanto a investigaciones y estudios. Se han adoptado las

directivas enunciadas en la declaración de Hellsinsky sobre parámetros éticos de estudios de

investigación.

- 20 -

Categorización de variables

Nombre Definición Clasificación

estadística

Escala de

medición

Categoría

Género Se refiere al sexo, determinado

por las características

fenotípicas del paciente

Independiente

Cualitativa

Nominal 1-masc

2- fem

Edad Evalúa la longevidad del

paciente desde el nacimiento

hasta la fecha en meses

Independiente

Cuantitativa

Discreta 3 a 60

meses

Evacuaciones Numero de evacuaciones en 24

hrs sin importar cantidad o

consistencia

Dependiente

Cuantitativa

Discreta 1 al ∞

Consistencia Se refiere a la consistencia

promedio de evacuaciones en

24 hrs

Dependiente

Cualitativa

Ordinal 1-liquida

2-pastosa

3-normal

Días/diarrea La remisión se define como un

periodo de 12 horas o más en

ausencia de deposiciones o con

presencia de 2 deposiciones

normales consecutivas.

Dependiente

Cuantitativa

Discreta 1 al ∞

- 21 -

CAPÍTULO IV

Resultados

Muestra y selección de los grupos

La muestra total de pacientes estudiada fue de 60 con una media de 27.8 meses de

edad. Según la aleatorización realizada fueron divididos en 2 grupos cada uno con 30 pacientes

(tabla 1). El primer grupo se indico como tratamiento la terapéutica convencional + Racecadotril

a dosis de 1.5mg/Kg cada 8 hrs. El segundo grupo solo se indico terapia convencional.

Comparación de los grupos

Los grupos cumplían con características similares al inicio del estudio en cuanto a edad

y sexo y severidad (p=0.78). En el grupo racecadotril fue de 40 y 60% para masculino y

femenino respectivamente; para el grupo Convencional fue de 45% masculino y 55% femenino.

La media de evacuaciones diarreicas al primer día de seguimiento fue de 6.98 y 7.16 para el

grupo Racecadotril y el grupo convencional respectivamente. La consistencia de las

evacuaciones al inicio del seguimiento fue liquida en un 95% para ambos grupos (tabla 1).

Perdida de pacientes

El número de las pérdidas fue de 14 en total. En el grupo Racecadotril se reportaron 8

perdidas de las cuales 1 fue por hospitalización y 7 extravío de hoja control; en el grupo

convencional fueron 6 en total, 2 debidas a hospitalización y 4 extravió de hoja control (tabla 2).

Numero de evacuaciones

La media de evacuaciones diarreicas al primer día de seguimiento fue de 6.98 y 7.16

para el grupo Racecadotril y el grupo convencional respectivamente, ambas medias tomadas

como el 100%. La media de evacuaciones diarreicas al segundo día de tratamiento fue de

3.74(54%) y 5.09(72%) para el grupo Racecadotril y el grupo convencional respectivamente,

calculándose una reducción en el numero de evacuaciones del 46% para el grupo Racecadotril

y del 28% para el grupo convencional (T-student p=0.05) (grafica #1).

Consistencia de las evacuaciones

Al inicio la consistencia de las evacuaciones fue liquida en un 95% para ambos grupos.

Al segundo día de tratamiento las evacuaciones liquidas se redujeron al 77% en el grupo

- 22 -

Racecadotril y se mantuvieron al 95% para el grupo convencional, para el tercer día de

tratamiento se reporto una reducción del 64% para el grupo Racecadotril contra un 50% del

grupo convencional (Mann-Whitney p<0.05) (grafica #2).

Duración del cuadro diarreico

En cuanto a la duración del cuadro diarreico se obtuvo una media de 2.71 días para el

grupo Racecadotril y 3.56 días para el grupo convencional (T-student p>0.05) (grafica #3).

Curación al término del seguimiento

El porcentaje de curación al termino del seguimiento fue de 90%(n 20 de 22) del grupo

Hidrasec contra un 79%(n 19 de 24) del grupo convencional (grafica # 4).

- 23 -

CAPÍTULO V

Discusión

El número de evacuaciones diarreicas por día de seguimiento solo mostró una diferencia

significativa a las 48 hrs. de tratamiento (T-student p<0.05), obteniendo valores no significativos

para los días restantes del seguimiento. El porcentaje de la reducción en el número de

evacuaciones a las 48 hrs. fue de 46% para el grupo Racecadotril contra un 23% para el

convencional. En estudios realizados por Salazar-lindo y Cols, Cesared y cols., se obtiene una

reducción significativa de la cantidad en gramos de las evacuaciones obtenidas a las 48hrs de

tratamiento con Racecadotril, ambos con una reducción del 40 al 60% del peso en las

evacuaciones; sin embargo estos estudios no tomaban en cuenta el número de las

deposiciones. (12, 16)

La consistencia de las evacuaciones obtuvo un aumento de forma gradual para ambos

grupos, siendo esta más rápida en el grupo Racecadotril. En el segundo día de tratamiento se

redijeron las evacuaciones liquidas al 77% en el grupo Racecadotril y se mantuvieron al 95%

para el grupo convencional, para el tercer día de tratamiento se reporto una reducción del 64%

para el grupo Racecadotril contra un 50% del grupo convencional (Mann-Whitney p<0.05). En

estudios realizados anteriormente no se ha evaluado la consistencia de las evacuaciones

directamente, sino que se utiliza el peso de las evacuaciones para inferir la reducción de agua

en las mismas. (17, 20)

La duración del cuadro diarreico no fue significativa en este estudio, se obtuvo una

media de 3.27 en el grupo Racecadotril y 4.00 en el grupo convencional (T-student p>0.05). La

literatura menciona que la diarrea aguda en niños se autolimita de 3 a 7 días. (1, 3, 5) Se realizó un

metanálisis de tres estudios aleatorizados, doble ciego, de comparación entre Racecadotril y

placebo, en el cual se determinó que no había diferencia significativa en cuanto a la reducción

del periodo diarreico que estos estudios habían reportado. (21)

El porcentaje de curación al termino de 5 días de tratamiento fue de 90%(n 20 de 22) del

grupo Racecadotril contra un 79%(n 19 de 24) del grupo convencional, sin embargo no mostro

ser significativo estadísticamente debido a la necesidad de un tamaño muestral mayor (Mann-

Whitney p>0.05). En un estudio doble ciego de Racecadotril frente a placebo se observó una

probabilidad acumulativa de curación al cuarto día de tratamiento de 93% para el grupo

Racecadotril contra un 76% para el placebo, correspondiente a lo encontrado en este estudio

aportando relevancia clínica. (16)

A pesar de que no se valoraron las reacciones adversas del fármaco en este estudio, no

se reporto ningún caso.

- 24 -

Conclusiones

1. El Racecadotril es eficaz en la reducción del número de evacuaciones/día a las 48 hrs

de inicio del tratamiento comparado con terapia convencional.

2. El Racecadotril aumenta la consistencia de las evacuaciones significativamente más

rápido que el tratamiento convencional, principalmente al segundo y tercer día de

tratamiento.

3. No existe evidencia significativa de que el Racecadotril acorta la duración del cuadro

diarreico en comparación con la terapia convencional.

Recomendaciones

Se recomienda el uso del Racecadotril como terapia coadyuvante en el tratamiento de la

diarrea aguda en niños menores de 5 años, ya que este medicamento demostró ser eficaz en la

reducción del número de evacuaciones a las 48 hrs. de inicio del seguimiento y mejoro la

consistencia de las mismas en forma significativa asociado al uso de la terapia de rehidratación

oral. Además ha mostrado ser bien tolerado e inocuo.

Se sugiere que el racecadotril permanezca dentro del cuadro básico de los

establecimientos médicos navales como medicamento adyuvante de primera línea para el

tratamiento de la enfermedad diarreica aguda.

Sugerencias para líneas futuras de investigación

1. Realizar estudios multicéntricos dentro de la Armada de México que incluyan un mayor

tamaño muestral.

2. Plantear estudios de costo-efectividad que determinen realmente la factibilidad del

tratamiento.

3. Realizar estudios comparativos con otros fármacos que aseguran tener efecto en el

acortamiento del cuadro diarreico y aumentar la consistencia de las heces como los

probióticos, zinc, vitamina A, alanina entre otros.

- 25 -

CAPÍTULO VI

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Edition, Editorial Mc Graw Hill, 2005;35:254-265.

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- 26 -

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Anales de Pediatria, 2008; 69(5):432:438.

XI

CAPÍTULO VII

ANEXOS, TABLAS Y GRÁFICAS

ANEXO 1: HOJA DE CONTROL

ARMADA DE MÉXICO SANATORIO NAVAL DE TUXPÁN

HOJA DE CONTROL INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN NIÑO S MENORES DE

5 AÑOS

FECHA: NOMBRE DEL PACIENTE: SEXO: EDAD: RFC: DOMICILIO: TRATAMIENTO INDICADO:

DÍAS DE TRATAMIENTO

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIAS/DIARREA

NÚMERO DE EVACUACIONES

CONSISTENCIA DE LAS

EVACUACIONES

INDICACIONES: • ADMINISTRE AL PACIENTE ÚNICAMENTE EL TRATAMIENTO INDICADO POR EL MEDICO • LLENE DIARIAMENTE EL CUADRO DE CONTROL CON LOS DATOS QUE ALLÍ SE INDICAN • LA CONSISTENCIA SE EVALUARA DEL 1 AL 3, SIENDO 1 COMO AGUA, 2 PASTOSA (PURE DE

PAPAS O FRIJOLES REFRITOS), 3 NORMALES (BIEN FORMADAS). • EL NUMERO DE EVACUACIONES DEBERÁ INCLUIR TODAS LAS VECES QUE DEFEQUE EL

PACIENTE • LA DIARREA TERMINA CUANDO HAY DOS EVACUACIONES SEGUIDAS DE CONSISTENCIA

NORMAL O CUANDO TRANSCURRAN MÁS DE 12 HORAS SIN EVACUACIONES. • AL TÉRMINO DE 5 DÍAS DE TRATAMIENTO ACUDA AL SANATORIO Y ENTREGUE ESTA HOJA

EN EL MODULO DE ENFERMERIA DE HOSPITALIZACION. NOTA: SE AGRADECE SU VOLUNTARIA PARTICIPACIÓN EN ESTA INVESTIGACIÓN, SU APOYO

AYUDARA A BRINDAR UN MEJOR SERVICIO Y UNA MEJOR ATENCIÓN DE CALIDAD A TODA LA

POBLACIÓN QUE ACUDE A CONSULTA EN EL SANATORIO.

XII

ANEXO 2: ALEATORIZACION Y TABLA DE NUMEROS ALEATORI OS

Se realizó una tabla de números aleatorios con 60 números, de acuerdo al tamaño muestral calculado.

Cada niño atendido en la consulta con diagnostico de diarrea aguda se le asignó un número progresivo. Se revisó la posición de este número en la tabla para determinar a qué grupo debía pertenecer.

TABLA DE NUMEROS ALEATORIOS Y ASIGNACION DE GRUPOS

12 34 5 30 45 RACECADOTRIL

44 25 54 39 1 CONVENCIONAL











XIII

ANEXO 5: CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION

SECRETARIA DE MARINA

ARMADA DE MEXICO

SANATORIO NAVAL DE TUXPAN

CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION

YO____________________________________ EN CALIDAD DE REPRESENTANTE

DEL NIÑO (A) ___________________________________ AUTORIZO QUE SEA

INCLUIDO EN EL ESTUDIO A CERCA DEL TRATAMIENTO EN LA ENFERMEDAD

DIARREICA AGUDA INFANTIL, REALIZADO POR EL TTE. CORB. SMN. Pma. MIP

EDGARDO BRID CARRERA, HABIENDO RECIBIDO CON ANTERIORIDAD LAS

DEBIDAS INDICACIONES Y EXPLICACIONES EN LENGUAJE COMPRENSIBLE Y

CLARO A CERCA DEL TRATAMIENTO SUMINISTRADO, LA DOSIS CORRECTA,

COMPLICACIONES, RIESGOS Y BENEFICIOS DEL MISMO.

_______________________________

NOMBRE Y FIRMA

DEL FAMILIAR RESPONSABLE _____________________________

NOMBRE Y FIRMA

DEL MÉDICO TRATANTE

TUXPAN, VERACRUZ A ____ DEL MES DE __________ DEL 2 00__

XIV

ANEXO 4: CRONOGRAMA

CRONOGRAMA

2008-2009 A S O N D E F M A M J J A S

DELIMITACION DEL TEMA A ESTUDIAR

X

RECUPERACION, REVICION Y

SELECCIÓN DE BIBLIOGRAFIA

X X

ELABORACIÓN DEL

PROTOCOLO

X X X

DESARROLLO DE METODOLOGIA Y APLICACIÓN

INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN

X X X X X X

RECOLECCION INSTRUMENTOS

DE MEDICION

X X X X X X

CAPTURA DE DATOS

X

ANALISIS DE RESULTADOS

X

ESCRITURA DE LA TESIS

X X X

REVICIONES DE TESIS

X X X

PRESENTACION DE TESIS

X

XV

Tablas y Graficas

Tabla #1

CUADRO COMPARATIVO

PACIENTES CONVENCIONAL RACECADOTRIL

INCLUIDOS 30 30

ELIMINADOS/PERDIDAS 6 8

ANALIZADOS 24 22

EDAD MEDIA (MESES) 19.1 20.5

MASC 45%(n11) 40%(n9)

FEM 55%(n13) 60%(n13)

MEDIA DE EVACUACIONES AL INICIO 7.16 6.98

PORCENTAJE DE EVACUACIONES LIQUIDAS AL INICIO 96% 95%

Fuente: Base de datos, Estudio de tesis “Eficacia d el Racecadotril como terapia coadyuvante en la diarrea aguda infantil”, Tuxpan 2 008-2009. Tabla #2

ELIMINACION DE PACIENTES

PERDIDAS CONVENCIONAL RACECADOTRIL

EXTRAVIO DE HOJA CONTROL 3 3

MAL LLENADO DE HOJA CONTROL 1 4

HOSPITALIZACIONES 2 1

RETIRO DEL CONSENTIMIENTO 0 0

TOTAL 6 8 Fuente: Base de datos, Estudio de tesis “Eficacia d el Racecadotril como terapia coadyuvante en la diarrea aguda infantil”, Tuxpan 2 008-2009.

XVI

Grafica #1

Fuente: Base de datos, Estudio de tesis “Eficacia del Race cadotril como terapia coadyuvante en la diarrea aguda infantil”, Tuxpan 2 008-2009.

XVII

Grafica #2

Evolución en la consistencia de las evacuaciones


XVIII

Grafica #3


XIX

Grafica #4


Trabajo De Tesis_ Racecadotril VS Terapia Convencional

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