Trabajo Fin de Grado de Fisioterapia · Material y métodos: Se realizó una búsqueda...

Campus de

Pontevedra

Facultade

de Fisioterapia

Trabajo Fin de Grado de Fisioterapia Curso académico 2018-2019

Tratamiento de la incontinencia urinaria tras

prostatectomía

Alumna: Melisa Seco Leal

Tutora: Iria Da Cuña Carrera

Campus de Pontevedra Facultade

de Fisioterapia

Campus A Xunqueira

36005 Pontevedra España

Tel.: 986 801 750

Fax: 986 801 780

fisioterapia.uvigo.es

[email protected]

Doña Iria Da Cuña Carrera, profesora ayudante doctora de la

Universidad de Vigo en la Facultad de Fisioterapia del Campus de

Pontevedra,

Hago constar que el trabajo presentado como Trabajo de Fin de

Grado por Melisa Seco Leal titulado “Tratamiento de la

incontinencia urinaria tras prostatectomía”, fue realizado bajo mi

dirección y considero que reúne las condiciones adecuadas, en

cuanto a contenido y rigor científico, para ser presentado al

trámite de su defensa.

Y para que conste, a los efectos oportunos, firmo el presente

documento en Pontevedra a 9 de mayo de 2019.

http://www.fisioterapia.uvigo.es/

Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía

Melisa Seco Leal 1

RESUMEN

Introducción: El cáncer de próstata es una de las neoplasias malignas más

frecuentes entre los hombres europeos. La opción estándar de tratamiento es la

prostatectomía radical y una de las principales complicaciones de este tipo de intervención

es la incontinencia urinaria, la cual disminuye considerablemente la calidad de vida de los

pacientes. El tratamiento de primera elección es el conservador: entrenamiento de la

musculatura del suelo pélvico (EMSP), biofeedback (BFB), estimulación eléctrica funcional

(EEF), etc.

Objetivo: El objetivo de este trabajo es revisar la bibliografía científica actual sobre

el tratamiento de fisioterapia para la incontinencia urinaria tras prostatectomía.

Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en enero de 2019 en

las bases de datos Medline, Pubmed, Scopus y Cinahl; empleando los descriptores

“Urinary Incontinence”, "Prostatectomy” y "Physical Therapy Modalities". Se obtuvieron un

total de 67 resultados, de los cuales sólo 14 fueron seleccionados tras aplicar los criterios

de inclusión y exclusión.

Resultados: Los artículos analizados realizan la combinación de EMSP y otras

intervenciones: BFB, BFB y principios de estabilización segmentaria de la columna

vertebral (ESCV), BFB y EEF, terapia novedosa de vibración, diferentes ejercicios

aeróbicos, Pilates e hipopresivos y Pilates y estimulación anal eléctrica (EAE).

Conclusión: El EMSP de forma aislada o combinándolo con otras técnicas

obtiene resultados favorables en la recuperación de la continencia urinaria tras

prostatectomía.

Palabras clave: “Tratamiento”; “Incontinencia urinaria”; “Prostatectomía”.


Melisa Seco Leal 2

APÉNDICE I: LISTADO DE ABREVIATURAS

ABS: Abstract.

Actv: Actividad.

ADT: Androgen Deprivation Therapy.

ASA: American Society of Anesthesiologists Score.

BFB: Biofeedback.

CP: Cáncer de Próstata.

DM: Diabetes Mellitus.

EAE: Estimulación Anal Eléctrica.

ECA: Ensayos Clínicos Aleatorizados.

EEF: Estimulación Eléctrica Funcional.

EMG: Electromiografía.

EMSP: Entrenamiento Muscular del Suelo Pélvico.

EORTC QLQ-PR25: European Organisation for Research and Treatment of Cancer

Quality of Life Questionnaire.

EPIC: Expanded Prostate Cancer Index Composite.

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

ESCV: Principios de Estabilización Segmentaria de la Columna Vertebral.

FACT-P: Functional Assessment of Cancer Treatment-Prostate.

G1: Grupo 1.

G2: Grupo 2.

G3: Grupo 3.

GC: Grupo Control.

GI: Grupo Intervención.

GIA: Grupo Intervención A.

GIB: Grupo Intervención B.

GLTEQLSI: Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire-Leisure Score Index.

H: Hora/s.

HTA: Hipertensión arterial

HZ: Hercios.

ICIQ-SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire- Short Form.

ICS-male questionnaire: International Continence Society of male questionnaire.

IIEF: International Index of Erectile Function.

IMC: Índice de Masa Corporal.

IPSS: International Prostate Symptom Score.

IQ: Intervención Quirúrgica.


Melisa Seco Leal 3

IU: Incontinencia Urinaria.

IUE: Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.

KEY: Keyword.

Kg: Kilogramos.

KHQ: King´s Health Questionnaire.

MeSH: Medical Subject Headings.

MH: Término MeSH.

Min: Minutos.

MOS: Modified Oxford Scale.

MSP: Musculatura del Suelo Pélvico.

Musc: Musculatura.

Nº: Número.

PA: Presión Arterial.

PeLFIs: Pelvic Floor Inventories Score.

PORPUS: Patient-Oriented Prostate Utily Scale.

PR: Prostatectomía Radical.

PRA: Prostatectomía Radical Abierta.

PRL: Prostatectomía Radical Laparoscópica.

PRR: Prostatectomía Radical laparoscópica asistida por Robot.

PRRA: Prostatectomía radical retropúbica abierta.

PSA: Prostate-Specific Antigen.

R: Resultados.

RAND SF-12: 12-item Short Form Health Survey.

RTUP: Resección Transuretral de Próstata.

Seg: Segundos.

UCLA-PCI: UCLA-Prostate Cáncer Index.

VO2: Volumen de Oxígeno.


Melisa Seco Leal 4

INTRODUCCIÓN

El cáncer de próstata (CP) es la neoplasia maligna más frecuente entre los hombres

europeos junto al cáncer de piel no melanoma1,2 y la tercera causa de muerte por cáncer,

detrás del de pulmón y el colorrectal3.

Se caracteriza por la presencia de un tumor maligno en una glándula del sistema

reproductivo masculino que rodea el cuello de la vejiga y la uretra. Sus causas son aún

desconocidas, sin embargo, existen ciertos factores de riesgo, como la edad avanzada, la

historia familiar de este tipo de cáncer, tener una dieta alta en grasas y la inactividad física4.

El CP es raro en hombres menores de 50 años5, pero luego su incidencia aumenta

rápidamente con la edad, de forma que el 90% de los casos aparecen en mayores de 65

años. Sin embargo, la mortalidad por CP en España se encuentra entre las más bajas de

Europa3.

Actualmente, existen diversas opciones que permiten tratar esta patología según el

caso: prostatectomía radical (PR), radioterapia, quimioterapia, braquiterapia y tratamiento

hormonal6.

La opción estándar en el tratamiento del cáncer de próstata localizado es la PR7,8,

ofreciendo una supervivencia superior al 92% a los 10 años6,9. Cabe destacar la existencia

de diferentes técnicas quirúrgicas dentro de la PR, como la prostatectomía radical abierta

(PRA), la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) y la prostatectomía radical

laparoscópica asistida por robot (PRR)10.

Existen diferentes efectos secundarios que pueden presentarse en el paciente

después de los tratamientos, los principales se dan en la función sexual, urinaria e

intestinal4,10. La incontinencia urinaria (IU), definida por la sociedad internacional de

continencia como cualquier pérdida involuntaria de orina11, continúa siendo una de las

complicaciones más frecuentes de la PR a corto y a medio plazo, constituyendo una

secuela que disminuye considerablemente la calidad de vida de estos pacientes12,13.

Si bien el número de pacientes que presenta IU tras la cirugía radical es alto,

muchas de estas incontinencias mejoran durante los seis primeros meses13, por ello, los

tratamientos invasivos no están indicados durante este periodo. No obstante, es necesario

instaurar un tratamiento que mejore la sintomatología mientras esto sucede y que anticipe

la recuperación13, siendo el tratamiento conservador el de primera elección11.

Diversas intervenciones de fisioterapia han sido propuestas para el tratamiento de

la IU tras PR: el entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP), el entrenamiento


Melisa Seco Leal 5

funcional mediante biofeedback (BFB) y la estimulación eléctrica funcional (EEF), entre

otras7,14,15.

Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es revisar la bibliografía científica actual

sobre el tratamiento de fisioterapia para la incontinencia urinaria tras prostatectomía.

MATERIAL Y MÉTODOS

Una vez establecido el objetivo, se llevó a cabo una revisión sistemática de la

literatura científica en enero de 2019 en las bases de datos Medline, Pubmed, Scopus y

Cinahl; empleando los descriptores según los términos del Medical Subject Headings

(MeSH) del Index Medicus “Urinary Incontinence”, "Prostatectomy” y "Physical Therapy

Modalities" combinados con el operador boleano AND.

Debido a la diferencia de tesauros, en Cinahl se cambió el descriptor “Physical

therapy modalities” por “Physical therapy”. Por otro lado, como la base de datos Scopus

carece de tesauro se introdujeron las palabras clave entrecomilladas y dentro del campo

“article tittle, abstract y keywords” como se especifica en la tabla 1.

Se marcó como criterio de inclusión las publicaciones realizadas en los últimos 5

años. Asimismo, se seleccionaron los artículos publicados en inglés y español. Se

rechazaron aquellos que no se ajustaban al objetivo de este trabajo, los que no fuesen

originales (revisiones, cartas, etc.), aquellos a los que no se obtuviera acceso y los artículos

ya seleccionados en alguna de las bases de datos empleadas.

Tabla 1. Proceso de búsqueda en las bases de datos.

Base de

datos

Ecuación de búsqueda

Criterios

de

inclusión

R

Artículos

excluidos

Artículos

válidos

MEDLINE

(MH "Urinary Incontinence") AND

(MH "Prostatectomy") AND (MH

"Physical Therapy Modalities")

Últimos 5

años

Inglés o

español

7

2 revisiones

1 otro

idioma

2 No se

ajustan al

tema

2

PUBMED

(("Urinary Incontinence"[Mesh]) AND

"Prostatectomy"[Mesh]) AND

"Physical Therapy Modalities"[Mesh]

Últimos 5

años

Inglés o

español

43

12

revisiones

5 otros

idiomas

4 repetidos

2 no acceso

8 no se

ajustan al

tema

12


Melisa Seco Leal 6

Base de

datos

Ecuación de búsqueda

Criterios

de

inclusión

R

Artículos

excluidos

Artículos

válidos

SCOPUS

( TITLE-ABS-KEY ( "urinary

incontinence" ) AND TITLE-ABS-

KEY ( "prostatectomy" ) AND TITLE-

ABS-KEY ( "physical therapy

modalities" ) )

Últimos 5

años

Inglés o

español

12

3 revisiones

2 no se

ajusta al

tema

7 repetidos

0

CINAHL

(MH "Urinary Incontinence") AND

(MH "Prostatectomy") AND (MH

"Physical Therapy")

Últimos 5

años

Inglés o

español

5

2 revisiones

2 no acceso

1 repetido

0

ABS: abstract; KEY: keyword; MH: término MeSH; R: resultados.

La búsqueda arrojó un total de 67 resultados, de los cuales 14 fueron seleccionados

por cumplir todos los criterios expuestos para la realización de este trabajo.

RESULTADOS

En todos los estudios seleccionados se llevan a cabo intervenciones de fisioterapia

con el objetivo de tratar la incontinencia urinaria tras prostatectomía2,7–9,12,14–22. A

continuación, se exponen los resultados de los artículos en distintas tablas para facilitar su

posterior comparación.

En la tabla 2, se pueden observar las características de los participantes de los

estudios, entre ellas el tamaño muestral, las pérdidas sufridas a lo largo de la intervención

o seguimiento, la edad y los criterios de inclusión y exclusión de cada uno de los

participantes.

En la tabla 3, se pueden visualizar las características de la intervención realizada

en cuanto a técnicas y dosificación, así como los instrumentos de medición empleados en

cada caso y el tiempo que tardan los participantes en iniciar la fisioterapia tras la

intervención quirúrgica.

Además, se añaden los resultados obtenidos y se establecen comparaciones entre

las distintas evaluaciones dentro de un mismo grupo y entre los diferentes grupos del

estudio, en caso de que se faciliten estos datos, para establecer la significancia de los

resultados obtenidos en cada artículo.

En la tabla 4, se evalúa la calidad y validez metodológica de los cuatro ensayos

clínicos aleatorizados (ECA) según la escala JADAD, también conocida como puntuación

JADAD o sistema de puntuación de calidad de Oxford obteniendo un 1 si el artículo cuenta

con los ítems evaluados y un 0 si carece de ellos, hasta alcanzar un máximo de 5 puntos23.


Melisa Seco Leal 7

Tabla 2. Características de los participantes de los estudios.

Autor Tamaño

muestral

Edad Pérdidas de

muestra

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Crevenna et al.16

(2016)

1 55 - IU tras PR -

Dijkstra-Eshuis

et al.8 (2015)

121

GC: 56

GI: 65

63,7

(± 5,3)

10 GC: 46

9 GI: 56

CP programados para someterse a una PRL

- Trastornos neurológicos

- Historial médico con cirugía perineal y/o rectal invasiva

- IUE preoperatoria existente

- Radiación

- Pacientes >75 años

Rajkowska-

Labon et al.14

(2014)

81

GIA: 23

GIB: 26

GC: 32

GIA: 66,9

GIB: 68,8

GC: 68,3

(±6,65)

-

IU tras PR derivados para rehabilitación por un urólogo

- Pacientes con marcapasos

- Deformidades musculoesqueléticas

- Hemorragias de la vejiga o del aparato digestivo

- Infección urinaria

- Poliuria

- DM no controlada

- Afecciones neurológicas (coordinación y equilibrio)

- No consentimiento del paciente

Santa Mina et

al.9 (2015)

88

GIA: 44

GIB: 44

40-80

GIA: ±60

GIB: ±60

18:

35 GIA

35 GIB

- CP que han consentido la PR

- 40-80 años

- Dominan el inglés

- Enfermedad neurológica conocida, trastorno del tejido conectivo autoinmune

- Experiencia previa con el EMSP por parte de un proveedor de atención médica

- HTA no controlada

- EPOC y/o enfermedad respiratoria restrictiva crónica

- Antecedentes de hernia inguinal

- Músculos hipertónicos del suelo pélvico al momento de la evaluación inicial

Novick et al.17

(2014)

71

64,9

(8,7)

3:

GC:32

GI: 36

- >18 años CP localizado o avanzado sometidos a PR

- Sólo IQ

- Catéter urinario retirado 2 semanas tras IQ

- Habilidad de leer, escribir y hablar inglés

- Acuerdo verbal para participar

- CP con otro tratamiento además de IQ

- Fracaso en la retirada del catéter 2 semanas tras IQ

- Disuria y otras complicaciones

Zopf et al.18

(2015)

85

GC:29

GI: 56

-

6 en GI: 50

- CP + PR (simple o con radiación)

- IQ 6-12 semanas antes

- Enfermedad metastásica

- Tratamiento hormonal o quimioterapia

- Enfermedad cardíaca grave, mental o crónica

- PA elevada, abuso alcohol, drogas o medicación

- No habilidad con el alemán

- Ejercicio regular (>1h /semana)


Melisa Seco Leal 8

Autor Tamaño

muestral

Edad Pérdidas de

muestra

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Ocampo- Trujillo

et al.7 (2014)

16

GC:8

GI: 8

58

(±11,2)

-

>40 años con CP intervenidos por PR

- Infección urinaria en curso

- IQ previa de próstata

- Diagnóstico médico o clínico de enfermedad sistémica mayor

- IMC > 30 Kg

- Antecedentes consumo de drogas o alcohol

- Procesos inflamatorios, traumáticos o contusiones en el área urogenital

Kongtragul et

al.19 (2014)

247

GC: 62,7

(5,22)

GI: 61,71

(4,92)

112:

67 GC

68 GI

- 17- 80 años con PR

- No problemas de IU previa a PR

-

Pedriali et al.15

(2016)

103

G1: 66,07

(±5,77)

G2: 66,32

(±5,48)

G3: 62,61

(±7,26)

18:

28 G1

28 G2

50 G3

- 50 - 75 años

- IU tras PR

- IU antes de la operación

- RTUP

- Deterioro neurológico o cognitivo

- Infección del tracto urinario

- Imposibilidad de asistir a las sesiones de tratamiento (Distancia o limitaciones

físicas)

- No medicamentos que influyan en la función de la vejiga

Mariotti et al.20

(2015)

120

G1: 60

G2:60

G1: 59,61

(±4,03)

G2: 59,28

(±4,19)

-

CP localizado sometidos a PR

- IQ de vejiga/próstata anterior

- IU o fecal anterior

- Disfunción neurogénica

- Vejiga hiperactiva

- Historia psiquiátrica

- Complicaciones perioperatorias

- Radioterapia

Palisaar et al.21

(2015)

4028

59-71

1030

CP sometidos a PR en su institución

- Retención urinaria aguda tras retirada catéter

- Conjuntos de datos incompletos

- Denegación de rehabilitación

Hou et al.2

(2015)

184

69,5

-

- CP de alto riesgo continentes antes de la cirugía

- Adyuvante ADT tras 3 meses IQ (9 meses)

- Metástasis

Manley et al.22

(2016)

115

64

17

Pacientes sometidos a PRR + evaluación de fisioterapia preoperatoria

-

Zachovajevienè

et al.12 (2015)

68

45-75

20

- 45-75 años - Estado de salud estable - No IQ previas - No interfaz de usuario - Mentalmente sanos - Operados por el mismo cirujano

- Complicaciones

- No se podía establecer contacto

- No llegaban a las repeticiones de las pruebas

- Negación a la participación

- Abandono de rehabilitación anterior

- : Ausentes; ADT: Androgen Deprivation Therapy; CP: Cáncer de Próstata; DM: Diabetes Mellitus; EMSP: Entrenamiento Musculatura de Suelo Pélvico; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; G1: Grupo 1; G2: Grupo 2; G3: Grupo 3; GC: Grupo

Control; GI: Grupo Intervención; GIA: Grupo Intervención A; GIB: Grupo Intervención B;H: Hora/s; HTA: Hipertensión Arterial; IMC: Índice de Masa Corporal; IQ: Intervención Quirúrgica; IU: Incontinencia Urinaria; IUE: Incontinencia Urinaria de Esfuerzo; Kg:

Kilogramos; PA: Presión Arterial; PR: Prostatectomía Radical; PRL: Prostatectomía Radical Laparoscópica; PRR: Prostatectomía Radical laparoscópica asistida por Robot; RTUP: Resección Transuretral de Próstata.


Melisa Seco Leal 9

Tabla 3. Características de la intervención de fisioterapia.

Autor Tipo de estudio Inicio tras IQ Duración y Frecuencia Intervención Instrumentos de medición Resultados

Crevenna et

al.16

Estudio de caso

3 meses

2 sesiones/semana (6 semanas)

EMSP + terapia de vibración sincrónica de

cuerpo entero de alta intensidad por medio

de un dispositivo Evocell.(Vibraciones 20-26

Hz con frecuencia ajustable 15-30 Hz)

-

Continente a las 6 semanas:

Antes intervención: 5 almohadillas/día

Tras intervención: 0

Dijkstra-Eshuis

et al.8

ECA

Preoperatorio

y

postoperatorio

GC: 4 semanas

GC: EMSP tras extracción del catéter

- KHQ

- IPSS

- PeLFIs

- Diario miccional

24h

No hubo diferencias entre GI y GC en cuanto la

incidencia de la IUE y la calidad de vida para el KHQ y

el IPSS

GI: 1 vez/semana. 30 min (4 semanas)

GI: BFB + EMSP + instrucciones verbales

(tras extracción del catéter)

Rajkowska-

Labon et al.14

Estudio clínico

controlado no

aleatorizado

GI dos

subgrupos:

- GIA: < 3

meses

- GIB: > 3

meses

GC: -

< 1 año en los 3 grupos

GIA:

a) 1 vez/semana 20-30 min

b) 1 vez/semana 30 min

c) 3 veces/día 15-20 min

GIA:

a) EMSP + BFB

b) EMSP + ESCV

c) Ejercicios para realizar en

casa

- Pad test 1h

- Pad test 24h

- EMG

- Pad test 1h y 24h entre GI y GC*: GC >

IU

- Pad test 1h y 24h entre GIA y GIB**: GIB

< IU

- Pad test 1h GI (fisioterapia)

antes/después tratamiento **

- BFB* en tiempo de respuesta

GIB

a) 2 veces/semana 30 min

b) 3 veces/día 15-20 min

GIB:

a) EMSP + ESCV

b) Ejercicios para realizar en

casa

GC: - GC: -

Santa Mina et

al.9

Estudio Piloto

Inmediata tras

extracción del

catéter

26 semanas tras operación ambos

grupos

GIA: cada 2 semanas aumenta el doble

de contracciones diarias, varias series

(10-20 repeticiones/serie)

GIB: progresan gradualmente en postura

y nº de repeticiones

GIA: Programa convencional de EMSP en

casa

- GLTEQLSI

- MOS

- PORPUS

- IIEF

- FACT-P

- Pad test 24h

- Diario miccional

3 días

-

GIB: EMSP + Pilates + Hipopresivos en

casa

Novick et al.17

ECA

2 semanas

Diariamente, 12 semanas (ambos

grupos)

GC: instrucciones (5 min + 1 folleto

informativo) para realizar en casa ejercicios

de Kegel

- EPIC

- Función vejiga: GC y GI mejoría de 6 a 12

semanas**

- No diferencias entre GC y GI

GI: educación intensiva en entrenamiento

vesical con instrucciones verbales (20 min +

5 folletos informativos) para realizar en casa

ejercicios de Kegel


Melisa Seco Leal 10


Zopf et al.18

Ensayo clínico

controlado no

aleatorizado

GC: 15,96

semanas

GI: 17,99

semanas

15 meses en ambos grupos

GC: -

GC: -

- Espiroergometrí

a

- EORTC QLQ-

PR25

- IIEF

- Pad test 20 min

- Prueba

submáxima cinta

- Análisis de

sangre (PSA y

testosterona)

- Freiburger actv

Fisica

- Análisis de sangre sin cambios en ambos

grupos

- >VO2 en GI*

- < IU en GI*

- EORTC QLQ-PR25 en GI* y en GC*.

Mejores resultados en GI a lo largo del

tiempo

- IIEF sin diferencias

GI: 1 vez/semana 60 min + 60 min/

semana en casa

GI: ejercicios aeróbicos, de resistencia, de

suelo pélvico, flexibilidad, coordinación,

relajación

Ocampo-

Trujillo et al.7

Cuasiexperiment

al prospectivo

aleatorizado

Preoperatorio

GC: -

GC: medidas hiegienico-detéticas

- Pad test 24h

- UCLA-PCI +

RAND SF-12

- Equipo Myomed

(presión

elevador ano)

- GC > disfunción eréctil, perdida de orina

y sensación urgencia miccional

- Presión contracción musc elevador del

ano GI**> GC

- UCLA-PCI mejoría en GI

GI: 3 veces/día (4 semanas)

GI: tratamiento intensivo de EMSP.

Contracciones- relajaciones voluntarias de

la musc. Elevadora del ano de manera

selectiva, acompañado de una señal

auditiva y visual por BFB

Kongtragul et

al.19

ECA

3 semanas

240 veces/día (hasta 3 meses tras IQ)

en ambos grupos

GC: EMSP en casa

- Pad test 1h

- IU > GC respecto GI**

- Regularidad de tratamiento GI > GC**

GI: EMSP con terapia de concentración en

casa

Pedriali et al.15

ECA

4 semanas

G1: 10 sesiones. 1/semana 45 min

G1: Pilates + (EMSP en casa)

- Pad test 24h

- ICIQ-SF

- Diario miccional

3 días

- Pad test + ICIQ-SF mejor en G1 que en

G3*

- < Nicturia en G1 **; G2 *y G3 *

- Pad test G1**, G2**, G3** respecto a la

medida inicial

- ICIQ-SF G1**, G2**, G3** respecto a la

medida inicial

G2: 10 sesiones. 1/semana 45-50 min

G2: EMSP + EAE + (EMSP en casa)

G3 (control): -

G3: -


Melisa Seco Leal 11


Mariotti et al.20

Cuasiexperiment

al prospectivo

G1: 14 días

tras retirada

catéter

G2: 12meses

tras IQ

G1 y G2: 2 veces/semana, 35 min (6

semanas)

15 min BFB + 20 min EEF

Instrucciones habituales para llevar a cabo

ejercicios de suelo pélvico (instrucción

verbal por urólogo + kegel) + BFB + EEF

- Pad test 24h

- ICS-male

questionnaire

- Diario miccional

- Pad test ** < G1 respecto a G2 (2-24

semanas)

- Pad test* G1 y G2 (2-24 semanas)

- IU ** < G1 respecto G2 a las 2 y 4

semanas

- Volumen próstata* recuperar continencia

Palisaar et al.21

Cuasiexperiment

al retrospectivo

EMSP 2º día

Rehabilitación

en 2 semanas

2 veces/semana (3 semanas)

EMSP (BFB + EEF en casos

seleccionados)

- Pad test 24h

- La mayoría de los pacientes continentes

a las 6 semanas

- Diferencias ** entre incontinentes y

continentes: edad, puntuación ASA,

historia RTUP, volumen próstata

- Diferencias * entre incontinentes y

continente: PSA

Hou et al.2

Cuasiexperiment

al retrospectivo

Tras

extracción

catéter

Media 40 meses

EMSP en casa + BFB

- Pad test 24h

- PSA

- Examen rectal

- Media de tiempo para la continencia en

PRL 1 mes vs 3 meses PRRA

- Edad <70 años y < volumen de próstata*

para recuperar la continencia

Manley et al.22

Estudio piloto

Preoperatorio

y

postoperatorio

Diariamente (4 semanas)

EMSP en casa

- Fuerza MSP

- 41 continentes vs 42 con IU (Sólo datos

de 83 pacientes)

- Edad más joven > fuerza MSP*

Zachovajevienè

et al.12

Cuasiexperiment

al prospectivo

7-9 días

6-9 series/día (6 meses)

EMSP en casa:

- 2-3 series de 5-8

contracciones dinámicas

descansando 1 min hasta 15-

20 veces

- 2-3 series de contracciones

intensidad media aguantando

10-20 seg pausa de 1 min

- 2-3 series de contracciones

máximas aguantando 10 seg

pausa 1 min

- Pad test 8h

- Perineometría

- Aumento fuerza MSP* con el paso del

tiempo IQ

- Disminución IU* con el paso del tiempo

IQ

- < Edad y < volumen de próstata*

recuperar continencia

Actv: Actividad; ASA: American Society of Anesthesiologists Score; BFB: Biofeedback; EAE: Estimulación Anal Eléctrica; ECA: ensayo clínico aleatorizado; EEF: Estimulación Eléctrica Funcional; EMG: Electromiografía; IU: Incontinencia Urinaria; RAND SF-

12: 12-item Short Form Health Survey; EMSP: Entrenamiento Muscular del Suelo Pélvico; EORTC QLQ-PR25: European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire; EPIC: Expanded Prostate Cancer Index Composite;

ESCV: principios de Estabilización Segmentaria de la Columna Vertebral; FACT-P: Functional Assessment of Cancer Treatment-Prostate; G1: Grupo 1; G2: Grupo 2; G3: Grupo 3; GC: Grupo Control; GI: Grupo Intervención; GIA: Grupo Intervención A; GIB:

Grupo Intervención B; GLTEQLSI: Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire-Leisure Score Index; H: Hora/s; Hz: Hercios; ICIQ-SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form; ICS-male questionnaire: International Continence

Society of male questionnaire; IIEF: International Index of Erectile Function; IPSS: International Prostate Symptom Score; IQ: Intervención Quirúrgica; KHQ: King´s Health Questionnaire; Min: Minutos; MOS: Modified Oxford Scale; MSP: Musculatura del Suelo

Pélvico; Musc: Musculatura; nº: Número; PeLFIs: Pelvic Floor Inventories Score; PORPUS: Patient-Oriented Prostate Utily Scale; PRL: Prostatectomía Radical Laparoscópica; PRRA: Prostatectomía Radical Retropúbica Abierta; PSA: Prostate-Specific

Antigen; -: Ausentes; *: Estadísticamente significativo (P<0.05); **: Estadísticamente significativo (P<0.0); RTUP: Resección Transuretral de la Próstata; Seg: Segundos; UCLA-PCI: UCLA- Prostate Cáncer Index; VO2: Volumen de Oxígeno.


Melisa Seco Leal 12

Tabla 4. Puntuación escala JADAD.

Autor Aleatorización Descripción

aleatorización

Doble

ciego

Método

cegamiento

Descripción

pérdidas

Puntuación

total

Dijkstra-

Eshuis et

al.8

1 1 1 1 1 5

Novick et

al.17

1 1 0 1 1 4

Kongtragul

et al.19

1 1 0 0 1 3

Pedriali et

al.15

1 1 1 0 1 4

DISCUSIÓN

Tras haber llevado a cabo una revisión exhaustiva de los resultados se procederá

a la realización de la discusión de los mismos, teniendo en cuenta las características más

importantes de las investigaciones.

El tipo de estudio es muy variable, hay cinco estudios cuasiexperimentales, tres de

ellos prospectivos7,12,20 y dos retrospectivos2,21. También hay un estudio de caso16, dos

estudios pilotos9,22 y dos estudios clínicos controlados no aleatorizados15,18. Por otro lado,

hay cuatro ECA8,15,17,19 en los que si comparamos su calidad metodológica según la escala

JADAD, la puntuación varía entre los 5 puntos8, los 4 puntos15,17 y los 3 puntos19.

Esta escala valora de manera independiente la calidad metodológica de un ensayo

clínico y la puntuación máxima que se puede obtener en ella es 5. Aquellos ECA que la

obtienen se consideran “rigurosos”, mientras que, si la puntuación es inferior a 3, la calidad

es baja23, por lo que podemos afirmar que los ECA reclutados son de una calidad media-

alta. Cabe destacar que, aunque la calidad metodológica de los ECA sea buena, este tipo

de estudios son escasos entre las investigaciones analizadas.

El tamaño muestral oscila entre 116 y 402821 aunque la mayoría se encuentran entre

68 y 247 participantes2,8,9,12,14,15,17–20,22, destacando a Ocampo-Trujillo et al.7 que solamente

cuenta con 16. Estas variaciones indican que no hay uniformidad en cuanto a la muestra y

ello podría conllevar una desventaja en la comparación de los resultados.

La edad media de los participantes es similar en todos los estudios, situándose

entre los 45 y los 75 años, resaltando a Zopf et al.18 donde esta no es especificada. Se

puede observar que predominan los estudios que abarcan una media de edad igual o

mayor a 60 años2,8,9,14,15,17,19,22, lo que se podría relacionar con el incremento de la

incidencia de aparición del cáncer de próstata3. Del mismo modo, son varios los estudios


Melisa Seco Leal 13

que descartan a los pacientes mayores de 75 años8,12,15, lo que podría ser causado por el

aumento de la mortalidad a partir de esta edad3.

El tiempo que tardan los pacientes en iniciar la fisioterapia tras la intervención

quirúrgica (IQ) es muy diverso. Por un lado, hay estudios que la inician durante los 15

primeros días12,17,21, otros tras 319 y 415 semanas y otros tras 3 meses16,18. Por otro lado,

hay dos estudios que inician el tratamiento tras la extracción del catéter sin haber sido

especificado el tiempo exacto2,9, aunque se relaciona la retirada del mismo con una semana

después de la IQ24.

Otros, comparan la eficacia del tratamiento en función del inicio temprano o tardío

de la fisioterapia, dividiendo a los participantes en dos grupos14,20. De estos últimos, Mariotti

et al.20 comparan la intervención de fisioterapia a los 14 días de la retirada del catéter con

el tratamiento 12 meses después de la IQ, mientras que Rajkowska-Labon et al.14

comparan el inicio de fisioterapia en los tres primeros meses tras la IQ y después de estos.

Además, existe un estudio7 que inicia la fisioterapia antes de la IQ como tratamiento

preoperatorio y otros dos que la realizan previa a la IQ y tras la misma8,22.

Como se observa, no hay consenso en cuanto a cual es el mejor momento para el

inicio de la fisioterapia tras la IQ, sin embargo, algunas investigaciones previas11,13,25

indican que un abordaje precoz pudiera arrojar mejores resultados. Esto mismo se puede

apreciar en uno de los artículos revisados20, donde se encuentran resultados positivos en

el grupo que inicia antes la fisioterapia, tanto en el pad test de 24 horas (h) como en la

presencia de IU a las 2 y a las 4 semanas. Por el contrario, Rajkowska-Labon et al.14

encuentran resultados más beneficiosos en el grupo que inicia la fisioterapia tardíamente.

Los estudios seleccionados no coinciden en los criterios de exclusión, no obstante,

todos ellos tienen como criterio de inclusión el haberse sometido a PR. Como se ha

comentado anteriormente, existen diferentes formas de llevar a cabo este tipo de IQ y

dentro de los artículos empleados varía. Aunque en la mayoría de ellos no se especifica el

tipo de cirugía radical empleada7,9,12,14–20, en Dijkstra-Eshuis et al.8 se emplea la PRL,

mientras que en Manley et al.22 la PRR, en Palisaar et al.21 la prostatectomía radical

retropúbica abierta (PRRA) y la PRR y en Hou et al.2 tanto la PRL como la PRRA.

Este último2, obtiene un mejor resultado para la PRL en comparación con la PRRA

en cuanto al tiempo de recuperación de la continencia, coincidiendo con una investigación

anterior de Fiol-Llamas et al.26 en la que se demuestra que la PRL conlleva un

postoperatorio más corto y con menor número de complicaciones en comparación con la

técnica abierta. Lo mismo ocurre en el caso de Martínez-Salamanca et al.10, donde


Melisa Seco Leal 14

consideran que la PRR es la técnica más beneficiosa al contar con las ventajas originarias

de la PRL pero con un menor tiempo operatorio.

Todos los estudios aportan datos sobre las pérdidas durante la intervención y/o

seguimiento. Los que las presentan son Novick et al.17 con 3, Zopf et al.18 con 6, Manley

et al.22 con 17, Santa Mina et al.9 y Pedriali et al.15 con 18 cada uno, Dijkstra-Eshuis et al.8

con 19, Zachovajevienè et al.12 con 20, Kongtragul et al.19 con 112 y Palisaar et al.21 con

1030. Estas pérdidas suponen un riesgo alto de cometer un sesgo de selección. El resto

de los artículos2,7,14,16,20, no presentan ninguna pérdida, lo que es positivo ya que podría

significar que el tratamiento llevado a cabo carece de efectos secundarios o que genera

buena adherencia al mismo.

En cuanto a la división en grupos, cabe destacar que siete de los estudios tienen

grupo control7,8,14,15,17–19, de estos siete, Rajkowska-Labon et al.14 y Pedriali et al.15 tienen

dos grupos de intervención y un grupo control. Cinco de los artículos restantes2,12,16,21,22

constan de un solo grupo, mientras que en el caso de Santa Mina et al.9 y Mariotti et al.20

se dividen en dos grupos de tratamiento.

Respecto a la intervención de fisioterapia empleada, es muy importante destacar

que en todos los estudios se realiza el EMSP. Aunque en cinco de ellos12,17,19,20,22 se utiliza

como único tratamiento, en el resto se emplea combinado con otras técnicas: BFB2,7,8, BFB

y principios de estabilización segmentaria de la columna vertebral (ESCV)14, BFB y EEF21,

terapia novedosa de vibración16, diferentes ejercicios aeróbicos18, Pilates e hipopresivos9 y

Pilates y estimulación anal eléctrica (EAE)15.

Estas últimas investigaciones9,15 implican un fortalecimiento más completo del suelo

pélvico y de sus estructuras circundantes27,28, incluyendo el trabajo sinérgico de la

musculatura de la faja abdomino-pélvica, lo cual es lógico ya que está implicada en el

mecanismo de contención de esfínteres29,30. Diniz et al.31 afirman que el fortalecimiento de

esta región central puede promover buenos resultados para pacientes con disfunciones.

Se encontraron evidencias en una revisión anterior llevada a cabo por Guimarães-

Santos et al.32, de que a pesar de la heterogeneidad de las técnicas empleadas, la

combinación de estos ejercicios resulta beneficiosa a la hora de tratar la IU tras PR.

Del mismo modo, es necesario resaltar en cuanto a la intervención que, aunque en

la mayoría de los estudios los tratamientos fueron llevados a cabo por fisioterapeutas7-9,12,14-

16,21,22, en el caso de Novick et al.17 eran enfermeros los que enseñaban a los participantes

como realizar correctamente el EMSP y en Mariotti et al.20, el urólogo. Las investigaciones

restantes2,18,19, no especifican el tipo de personal sanitario que realiza la intervención.


Melisa Seco Leal 15

Además, es importante destacar que en gran parte de los artículos2,9,12,14,15,17–19,22 el

EMSP se hace de forma domiciliaria, lo cual impide el conocimiento de la adherencia al

tratamiento y de la correcta ejecución del mismo. Asimismo, en una revisión anterior11 se

ha demostrado que los pacientes que realizan el EMSP en casa tienen una tasa más baja

de continencia en comparación con aquellos que lo realizan bajo la supervisión de un

fisioterapeuta.

La duración o seguimiento de la intervención oscila entre las 3 semanas y los 15

meses7–9,12,14–22 a excepción de Hou et al.2 donde realizan un seguimiento de 40 meses. A

pesar de que los periodos de seguimiento son muy variados, es importante destacar que

son mejores aquellos que tienen un tiempo de seguimiento más prolongado, ya que así se

pueden conocer los efectos a largo plazo de la terapia aplicada.

La frecuencia de las sesiones fue diaria en la mayoría de los artículos7,9,12,17,19,22 a

excepción de Crevenna et al.16, Mariotti et al.20 y Palisaar et al.21 cuya frecuencia fue de

dos sesiones por semana. Por otro lado, Hou et al.2 no especifican la frecuencia de las

sesiones y los estudios restantes8,14,15,18 realizan una sesión por semana. Dentro de este

último grupo, destacamos el artículo de Rajkowska-Labon et al.14 donde la terapia principal

se realiza una vez a la semana pero se combina con ejercicios diarios de EMSP. Por lo

tanto, tampoco existe un acuerdo cuando hablamos de la frecuencia empleada. No se ha

encontrado evidencia en estudios anteriores, por lo que sería interesante realizar

investigaciones futuras enfocadas en este tema.

En cuanto a los instrumentos de medición cabe destacar que, aunque todos los

artículos valoran la IU, el empleo de los mismos es muy diverso dificultando la comparación

de los resultados.

La mayoría de los estudios coinciden en el uso del pad test de 24h2,7,9,14,15,20,21. Sin

embargo, Rajkowska-Labon et al.14 y Kongtragul et al.19 emplean el pad test de 1h, mientras

que Zachovajevienè et al.12 se decantan por el de 8h y Zopf et al.18 por el de 20 minutos.

El pad test se puede realizar tanto en su forma larga como corta. Se inicia poniendo

una compresa o pañal previamente pesados y tras ingerir líquido, se realiza una serie de

actividades (Pad test de 1h) o las actividades diarias normales (Pad test de 24h) y se pesa

de nuevo la compresa, lo que nos da la cantidad total de orina perdida33. Soto-González et

al.34 realizaron un estudio que demostró, coincidiendo con estudios anteriores35–37, que el

pad test de 24h era más adecuado para valorar la IU que el pad test de 1h ya que en este

último se encontraron una alta tasa de falsos negativos.

El diario miccional es empleado en cuatro de las investigaciones analizadas8,9,15,20

variando también en la temporalización del mismo. Mientras que en el caso de Mariotti et


Melisa Seco Leal 16

al.20 no se llega a especificar la duración de la prueba, Dijkstra-Eshuis et al.8 emplean el

diario miccional de 24h y los dos restantes coinciden en el uso del diario de 3 días9,15.

También son empleados diferentes tipos de cuestionarios en siete de los estudios

revisados7–9,15,17,18,20. Solamente dos de ellos son específicos de la IU, el International

Continence Society of male questionnaire (ICS-male questionnaire) en el estudio llevado a

cabo por Mariotti et al.20 y el International Consultation on Incontinence Questionnaire-

Short Form (ICIQ-SF) usado por Pedriali et al.15. Esto resulta difícil de entender, ya que

todas las investigaciones evalúan la IU tras PR y como señalan Soto-González et al.33 en

una publicación anterior, debido a la importancia de este problema, es necesario contar

con herramientas fiables para obtener un correcto diagnóstico.

Además, se utilizan cuestionarios que evalúan otros parámetros: la función eréctil

con el International Index of Erectile Function (IIEF)9,18, la contracción de la musculatura

del suelo pélvico con la Modified Oxford Scale (MOS)9, la gravedad de los síntomas del CP

con el International Prostate Symptom Score (IPSS)8 y la Patient-Oriented Prostate Utily

Scale (PORPUS)9 y la actividad física con el cuestionario Freiburger18 y el Godin Leisure-

Time Exercise Questionnaire-Leisure Score Index (GLTEQLSI)9. Del mismo modo,

abundan los cuestionarios que evalúan la calidad de vida del paciente: UCLA-Prostate

Cancer Index (UCLA-PCI)7, 12-Item Short Form Health Survey (RAND SF-12)7, King´s

Health Questionnaire (KHQ)8, Pelvic Floor Inventories Score (PeLFIs)8, European

Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC

QLLQ-PR25)18, Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC)17 y Functional

Assessment of Cancer Treatment-Prostate (FACT-P)9.

Todas estas herramientas, enriquecen el abanico de datos sobre los pacientes, pero

debido a su heterogeneidad los resultados no son fácilmente comparables, ya que

dependen de los ítems que se valoren en cada uno de ellos.

Cabe destacar que Matharu et al.36 recomiendan el uso del pad test de 24 horas

junto con el del diario miccional y un cuestionario para la evaluación de la IU, condición que

solo cumplen Santa Mina et al.9, Pedriali et al.15 y Mariotti et al.20.

Es importante señalar que no existe unanimidad entre los autores de los distintos

artículos analizados en esta revisión en cuanto a la “definición” de incontinencia urinaria.

Mientras que en seis de ellos7,12,14,16–18 no se especifica lo que es considerado como IU, en

tres9,19,20 es considerada como la fuga mayor o igual a 2 gramos en la compresa. Por otro

lado, los cinco artículos restantes2,8,15,21,22, definen la continencia. En dos2,21, se entiende

como el no uso de almohadilla o el uso de una diaria y en los tres últimos8,15,22 es definida


Melisa Seco Leal 17

como el no uso de almohadilla o estar completamente seco. Por lo tanto, las tasas de

incontinencia tras PR parecen depender de la definición de continencia.

Todas las investigaciones analizadas encuentran resultados beneficiosos en cuanto

a la recuperación de la continencia urinaria2,7,9,12,14-21 a excepción de Dijkstra-Eshuis et al.8

y Manley et al.22.

En el primer caso8, no se aprecian diferencias entre el grupo de intervención y el

grupo control, lo que podría ser debido a que el grupo control también realizó EMSP y

recibió una explicación de la anatomía del suelo pélvico, por lo que la única diferencia con

el grupo de intervención sería la aplicación de BFB. Aunque se han podido observar en

estudios anteriores38,39 mejoras estadísticamente significativas tras el tratamiento con BFB,

también se han encontrado otros estudios40–44 que no aprecian mejorías para el uso del

BFB comparado con la ausencia del mismo o la simple práctica del EMSP, lo que podría

explicar los resultados obtenidos en Dijkstra-Eshuis et al.8. Además, en este estudio solo

se analizan los efectos del EMSP en la PRL, lo que evita posibles efectos observados en

otros de los estudios que comparan o incluyen diferentes técnicas quirúrgicas. Teniendo

en cuenta que la PRL es la técnica que conlleva un postoperatorio más corto y con menor

número de complicaciones26, podríamos esperar que los participantes de este estudio

tuvieran una menor tasa de IU.

En el segundo caso22, se obtienen un mayor número de pacientes con IU (42 frente

a 41). Esto podría estar relacionado con el escaso tiempo de intervención (4 semanas) en

comparación con otros estudios. Además, el tratamiento consistía en realizar el EMSP de

forma domiciliaria, por lo que es probable que no todos los participantes realizaran los

ejercicios de manera adecuada. Del mismo modo, tan sólo estaban disponibles los datos

de 83 participantes cuando el estudio contaba con 98, por lo que al ser tan pequeña la

diferencia entre continentes e incontinentes se podrían obtener resultados más favorables

si hubieran sido cuantificados los datos de todos los miembros del estudio.

Varios artículos han encontrado en la edad un factor relevante para recuperar la

continencia2,12,21 y la fuerza de la musculatura del suelo pélvico22, coincidiendo en que a

menor edad, mayor facilidad. Estos resultados también se han encontrado en

investigaciones anteriores donde achacan esto a la distrofia que sufre el esfínter estriado

con la edad13 y lo relacionan con un riesgo tres veces mayor de sufrir IU a largo plazo45.

En una publicación anterior de Sountoulides et al.46 también asocian el aumento del

volumen prostático como un factor de riesgo de IU tras PR coincidiendo con los resultados

obtenidos en Hou et al.2, Zachovajevienè et al.12, Palisaar et al.21 y Mariotti et al.20 que

demuestran que a menor volumen de próstata mayor facilidad para recuperar la


Melisa Seco Leal 18

continencia. Esto nos da información adicional, ya que parece que estos pacientes

necesitan un programa de rehabilitación más intenso y más largo.

La incontinencia urinaria es una complicación frecuente tras la prostatectomía

radical que limita gravemente la calidad de vida de los pacientes. El entrenamiento de la

musculatura del suelo pélvico es un procedimiento no invasivo que puede ser empleado

como método de tratamiento o como medida preventiva. Por ello, sería interesante

comprobar la adherencia al tratamiento, sobre todo del domiciliario, teniendo en cuenta que

la gran mayoría de los estudios que realizan el entrenamiento de la musculatura del suelo

pélvico lo hacen de esta forma.

Del mismo modo, resultaría prometedor realizar estudios futuros de alta calidad

metodológica que tengan protocolos de tratamiento con una muestra, frecuencia y duración

similares, preferiblemente con periodos de seguimiento a largo plazo. Se debería tener en

cuenta el grado de contracción alcanzada en la musculatura del suelo pélvico y emplear

medidas de resultado validadas. De esta forma, se podría conseguir una mayor uniformidad

en términos de resultados basados en la evidencia científica y así obtener un tratamiento

precoz y eficaz para frenar la pérdida de orina en el menor tiempo posible.

CONCLUSIÓN

El entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico de forma aislada o

combinándolo con otras técnicas obtiene resultados favorables en la recuperación de la

continencia urinaria tras prostatectomía.

Sería interesante seguir investigando para llegar a un consenso que determine cuál

es el mejor momento para iniciar la fisioterapia tras la intervención quirúrgica, así como la

frecuencia y la duración de tratamiento necesarias para alcanzar la continencia en el menor

tiempo posible, ya que existe heterogeneidad entre los protocolos de intervención

encontrados.


Melisa Seco Leal 19

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Trabajo Fin de Grado de Fisioterapia · Material y métodos: Se realizó una búsqueda...

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