Enfermabilidad y salud publicaEl encargo social de la salud pblica.La salud pblica se desarrolla como una disciplina social que reconoce el dao que la enfermedad produce en el entramado colectivo, as como los elementos patognicos que albergan la pobreza, las condiciones laborales inclementes, las insuficiencias de educacin y de higiene. La inspiracin de la salud pblica apunta a la predominancia del bien social por sobre las necesidades individuales. Pocos lustros ms tarde se inicia una poltica de aniquilacin de vidas indignas de seguir viviendo, cuyas peores manifestaciones ocurrieron en el nazismo alemn, pero que en menor magnitud tambin se dieron en pases que nunca haban abandonado la va democrtica, como EE.UU y Suecia. La colusin de salud pblica y poltica de estado ha encontrado un nuevo campo de accin en bioterrorismo, donde la legitimas aspiraciones y tareas de la salud pblica se ven enturbiadas por exigencias de orden policial y militar. Tambin la salud pblica en tanto atencin mdica universal tuvo inicio que delataba su compromiso ms con los poderes sociales que con el individuo. Es solo a fines del siglo xix que la sociedad constituye los seguros sanitarios para garantizar exclusivamente la salud. La medicina haba entrado en una febril actividad de investigacin comprometida con el modelo cientfico-natural de la causalidad. La enfermedad tiene una causa necesaria y suficiente, una causa vera, cuyo descubrimiento facilitara un esquema teraputico determinista. Muchos factores causales no residan, como se haba pensado, en el husped ni en un agente externo agresor, sino que prevenan de condiciones ambientales y sociales. La multicausalidad tiene dos consecuencias fundamentales para la medicina clnica y para la salud pblica. En primer trmino compromete al ambiente y a la sociedad como factores patognicos complementados por la forme en que los individuos viven en esa circunstancia, toma cuerpo la idea que las sociedades deben reconocer un derecho a atencin medica al amparo de un Estado de Bienestar, va mas all de las polticas preventivas de salud pblica, pues la vida social es causante de enfermedad ,coadyuvante y determinante en los modos de vida de sus miembros y , finalmente, vctima de albergar sujetos debilitados y dolientes.

Encrucijadas de la salud pblica.A la luz de estos antecedentes, la salud pblica contempornea se escinde en una corriente fiel al pensamiento cientfico-natural y practicante de una investigacin epidemiolgica confiada en el anlisis estadstico y una segunda orientacin que incorpora y da preeminencia a los factores sociales, a los efectos de la globalizacin econmica, a la pobreza que se intensifica a la luz del aumento de la brecha entre pudientes y desposedos. Esta segunda forma de enfocar la salud pblica es ms denunciatoria generando lo que se ha denominado la encrucijada de la salud pblica, una encrucijada que se refleja en la llamada transicin epidemiolgica. Al amparo de la bacteriologa, la epidemiologia tuvo resultado espectacular en reducir y aun erradicar enfermedades infecciosas, utilizando mtodos preventivos basados en conocimient0s empricos. Al producirse un cambio de perfil patolgico con la mayor prevalencia de enfermedades no transmisibles, de origen multicausal difcil de elucidar y muy poco susceptibles al control, la salud pblica comenz a perder eficacia y volcarse desde la visin emprica a una mas social. El drama de esta evolucin es la emergencia de nuevas enfermedades infecciosas y la re-emergencia de las antiguas, ms difciles de tratar por que los microorganismos se han vuelto resistentes a los agentes teraputicos clsicos. Segn la paradoja preventiva de Rosen, una medida preventiva que da grandes beneficios a la comunidad, otorga poco a cada individuo participante. Lo cual no es de extraar si se propone reenfocar la salud pblica a distanciarse de una preocupacin predomnate por riesgos individuales y hacia estructuras sociales y procesos que generan salud y enfermedad. Una nueva encrucijada se perfila, pues en un sentido se requieren cambios sociales masivos, por el otro lado se reconoce que la prevalente filosofa neoliberal deja en manos de los individuos la cobertura de sus necesidades y la participacin en el libre mercado, presenciando con indiferencia el penossimo destino de los que quedan marginados. Tal como medicina clnica y salud pblica difieren en su estrategia para enfrentar enfermedad, presenta tambin el ser humano rasgos distintivos que definen cmo se sita frente a estas distintas prcticas curativas y preventivas.

La antropologa mdica haba quedado a la vera de una prctica sanitaria que tradicionalmente se considera social al punto de olvidar que las enfermedades anidan en el individuo y que toda prevencin y cualquier tratamiento deben pasar por la aceptacin y participacin de los ciudadanos qua seres humanos. La mirada crtica a la salud pblica haba sido territorio de la sociologa y de la sociologa mdica. El ciudadano moderno vive su fragilidad corporal, las aumentadas dificultades de adaptacin a la agresividad del entorno, la aparicin de enfermedades nuevas y las incrementadas tasas de incidencia de patologas discapacitantes o letales. An ms inquietante es la nocin generalizada del impacto de los estilos de vida sobre la gnesis de enfermedades: tabaquismo, alcoholismo, obesidad, vida sedentaria, son algunos modos de vivir que aumentan la incidencia de diversas patologas. Mas estos aparentes descuidos personales tampoco son producidos por decisin o falta de voluntad individual, pues estn inmersos en entramados sociales capaces de influir y modificar conductas, una presuncin cargadas de connotaciones, como lo indica la aseveracin que en el seno de las complejas razones para las altas tasas de tabaquismo entre los grupos oprimidos, incluyendo mujeres, destacan los fuertes vnculos entre fuerzas sociales y conductas de alto riesgo. La salud pblica ya no restringe su interlocucin a los poderes sociales, pues ha emergido el individuo que adems de saberse parte de la comunidad, tambin se siente vctima de las fuerzas sociales que se desencadenan en sociedades complejas.

El sujeto enfermableLa enfermedad es una condicin, un estado o accidentes, pero no es un atributo del ser humano, pues no todos enferman en su vida y cada uno lo hace a su manera. Sabe de su fragilidad en el desarrollo exitoso de su proyecto de vida, sabe de su inevitable mortalidad y que de que esta puede llegar inesperada e intempestivamente y sabe de su vulnerabilidad orgnica, que con toda probabilidad de doblegara ante agentes externos, por predisposiciones gatilladas desde circunstancias ambientales o sociales adversas, o por exigencias de adaptacin qu e no podr cumplir. Este equilibrio inestable produce al interior de todo individuo abocado a la empresa de hacer su existencia, la sensacin de vulnerabilidad y el temor que su organismo en algn momento pierda la capacidad de regular su comportamiento de acuerdo a las necesidades externas. En ese momento lo aquejara la enfermedad y esa sensacin de vulnerabilidad es lo que constituye la dimensin antropolgica de la enfermabilidad. La enfermabilidad es vivencia de quien est sano vale decir, no tiene enfermedad. Este el saberse en riesgo de enfermar y enfrentar las posibilidades de reducir ese riesgo. La salud pblica necesita entenderse como la respuesta a la enfermabilidad vista como vivencia individual pero de prevalencia general. La prevencin es ante todo asunto de la salud pblica y todos sus programas y planes preventivos funcionan en la medida que el ser humano enfermable confa en la capacidad protectora de estas medidas. Es aqu donde se produce el encuentro entre salud pblica e individuo. Mientras que la estructura del acto mdico se basa en el acudimiento del paciente y su confiada entrega del encargo teraputico al mdico, es opuesta la relacin entre los individuos enfermables y la salud pblica, pues esta se ofrece como un servicio de proteccin y prevencin que apela a la vivencia de enfermabilidad del individuo para que acoja este ofrecimiento. Los tamizajes, practica caractersticas de la salud pblica, buscan pesquisar a quienes son enfermos ocultos---predispuestos, subclinicossin saberlo, y las personas que se someten a estos estudios se disponen a ser clasificados en sanos o afectados. La salud pblica promete traer claridad a la vivencia de enfermabilidad del ser humano. Las enfermedades lantnicas(lo que pasa desapersibido).

Las enfermedades lantnicas tienen importancia epidemiolgicaporque existen aunque ocultasy cientficasporque tiene causas y emergenciaspero no son categoras mrbidas para el sujeto que las alberga. La inespecificidad hace que la enfermabilidad se viva como factum vitae, tan poco desdibujando que tampoco se sabe tomar medidas especificas para reducir la vulnerabilidad organismica. Cuando la salud pblica cree necesario implementar polticas preventivas, debe enfrentar la enfermabilidad que difusamente viven los ciudadanos y especificarla para un determinado riesgo frente al cual promete tener proteccin eficaz. Lain entralgo, es que la enfermedad es un accidente que puede o no afectar al individuo, en tanto la enfermeabilidad es una propiedad. De todo ser vivo, dice Lain, porque todo ser vivo es susceptible de enfermar. Pero antropolgicamente la enfermeabilidad consiste en la vivencia de saberse susceptible a enfermar, es una propiedad de la conciencia, no del cuerpo y, por ende, de la subjetividad humana. La ramificacin tica se este rasgo que reconoce la antropologa mdica es la necesidad de coherencia entre la sensacin de enfermabilidad y las practicas de la salud pblica que trata de apaciguarla mediante acciones que se muestran eficientes para reducir al menos ciertos aspectos especficos y amenazantes del riesgo. Ejerce su autonoma y es difcil motivarlos a cambiar a menos que su decisin provoque daos a terceros a al bien comn, en cuyo caso el poder pblico se torna impositivo. Se enfrentan dos fundamentos antropolgicos: la enfermabilidad que quiere ser paliada y la autonoma que busca ser ejercida sin ambages. La salud publica hara bien en considerar lo que la antropologa mdica le est sealando, a fin de desarrollar sus programas con eficiencia tcnica y solvencia tica. El ambiente medico ve con desazn que se le escamotea la autoridad de asignar enfermedad, primero por el sujeto que sufre anormalidades que sern enfermedad se las designa como tal, segundo por la salud pblica que indaga en colectivo humanos para establecer una rasante estadsticas que distinguir sanos de enfermos. Nacida por presiones polticas, confiada en la ciencia empirica, en vuelta en le torbellino de los avatares sociales, la salud publica solo podr cumplir su cometido cuando incorpore al individuo en sus reflexiones y practicas. Dos importantes enfermedades, una infecciosa emergente, la otra no trnasmisible, an invadido las

sociedades contemporneas sin que la salud pblica haya podido elaborar programas eficaces de prevencin y educacin. Ambas, aunque multicausales en su gnesis y diseminacin dependen en lo fundamental de conducta individual. El SIDA seria una enfermedad ocasional y perifrica, la incidencia cayendo dramticamente si todas las personas en riesgo tuviesen relaciones sexuales protegidas. Ambas situaciones reflejan aun la ciudadana entrampada en la paradoja de no querer enfermar, a tiempo que cultiva un comportamiento que la sita en el grupo de alto riesgo. Desde la antropologa medica habr que indagar si una posible respuesta se podra encontrar en el espesor de las fuerzas sociales en el inconsciente individual o en su psicologa.