155N: 0214-0314Cuadernos de Trabajo Social1999, 72:185-197

Trabajo social de casos/familia en Centros

de Salud de Atención Primaria (INSALUD)

Gloria NÚÑEZ CASTILLO *

Resumen AbstractEsta breve exposición intenta aproximamos

a la práctica socialde caso/familia en un Centro deSalud <Atención Primaná-Insaladj En reflexionesprevias se pone de manifiesto e/espacio profesio-nal dentro del sistema salud El modelo de referen-cia utilizado que permite adentrarse en la comple-jidad de las relaciones familiares, es el enfoque sis-témico. Finalmente tres ejemplos de intervencionesque se relacionan con el envejecimiento y proce-sos crónicos, sean en tase aguda o en progresivodeterioro.

Reflexiones previas

H ace algún tiempo, me pregunta-ron ¿Qué hacéis las trabajado-ras sociales en el Insalud si no

hay “recursos” que ofrecer a la pobla-ción? La respuesta fue rápida y since-ra, el recurso es la propia persona, sufamilia, su grupo.

En raras ocasiones he considera-do el “recurso instrumental” como un finen sí mismo. Es un medio de apoyo, dealivio, que palia algunas situacionessociales problemáticas. Nuestra propia

The aim of this brief review is fo help osapproaeh the tamily/case social practice in a HealthCentre (Primar,’ Care-lnsaludj. Ir prior de/ibera-tions, the protessional space within the hea/th sys-1am is made evident; it fo/loes that Ihe guide/ineused, v’hich permits us fo gain an insight intocomp/ex tamilyrelations. is Ihe systemic approach.Final/y three examples of pertormances are pre-sented regarding aging and chronic processes,both in Ihe acute anó progressive deteriorationpirases.

profesión, con los instrumentos técnicosy el enfoque teórico conforman unrecurso en sí, en el que nos apoyamosno sólo para mirar la realidad social quenos presentan, sino para orientar laacción. Por lo tanto, nuestra tarea engeneral, es ser potenciadores de lascapacidades de las personas/familias;capacidades humanas que son infinitasy que no se limitan tan sólo a la resolu-ción de problemas. Tienen que ver conla realidad multidimensional del serhumano: la capacidad de goce; decomunicación no sólo verbal, tambiéncorporal, emocional; de crítica y auto-

- Trabaisdora social. Atención Primaria. Área 11 de Madrid. Insalud.

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crítica (tan necesarias hoy, ante el indi-vidualismo alienante); capacidad deautonomía, vital en un sistema saludcontrolador de la vida cotidiana, dondeconfiar en las propias fuerzas es com-plicado; capacidad de solidaridad defi-nida como la conciencia de unidad(Weinstein, 1 g78).

Cuántas veces hemos escuchadoa l@s profesionales de enfermería yde la medicina esta pregunta: “¿Quépuedo hacer yo, si la mayoría de losproblemas que me llegan son sociales,disfrazados de enfermedad?”. Obser-vamos que esos problemas no resuel-tos tienen su repercusión, en lo indivi-dual, en el cuerpo. Pero ¿es conve-niente medicalizarlo?; cuántos de esosproblemas necesitarían un diagnósticosocial claro para que puedan ser trata-dos adecuadamente.

En la trayectoria del TrabajoSocial en Centros de Salud hemos pre-senciado, planificado y ejecutado unavariedad de experiencias de trabajo decasos/familia que han evolucionadoa lacolectivización de determinados proble-mas, como una forma de reorientarlosa sus cauces, que es el propio medio:su familia, el barrio, la comunidad; endonde las personas viven, sufren,gozan... experiencias que sirven pararecuperar la confianza personal y colec-tiva, evitando el asistencialismo innece-sario. Otras experiencias han respondi-do a proyectos interinstitucionales comorespuesta globalizadora de la salud.

La incorporación de l@s trabaja-doras sociales a los Centros de Saludde Atención Primaria ha abierto una

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dimensión integradora en la prácticasociosanitaria con la introducción de unenfoque que complementa al biológico,esto es, sobre los procesos de salud—enfermedad, su estado de desarrollo,las interacciones familiares que se pro-ducen ante las crisis, los deterioros, laenfermedad; la forma en que los indivi-duos/familia se explican, resuelven sumalestar; cómo experimentan otro tipode relaciones, un nuevo equlibrio fami-liar (Camdessus, íggs>.

A pesar de la negación de nues-tro servicio en los planes y programasoficiales y la “renuncia” a los plantea-mientos iniciales de la Atención Pri-maria por el Insalud se ha ido constru-yendo una relación directa y cercanacon los miembros de los EAP, dandosentido, no sólo al concepto de saludque integra lo bio-psico-social, sino alintercambio, a la cooperación, al enri-quecimiento mutuo.

Los años de práctica social en elsector salud, con sus desafíos, aciertos,fracasos, irremediablemente te eníren-ta a la autocrítica, a la búsqueda denuevos enfoques teóricos que permitanmirar, explicar la complejidad de lasrelaciones familiares sumergidas enuna situación de cambio; búsqueda deun modelo que cuestionase el modelotradicional causal lineal, habitual ennuestras intervenciones; un modelo quepermitiese conversar con las perso-nas/farnilias, acompañarlas en su pro-ceso.

El modelo sistémico me ha dadoesa mirada globalizadora, al considerara los integrantes de la familia “como ele-

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mentos de un circulo de interacción” enel que “cada integrante influye en losdemás y es influido a su vez por estos”(Stierlin y otros, 1986:22).

Intervención situacionesde crisis ante elenvejecimiento,presencia o aparición deenfermedades invalidantes

En el sector salud, las palabrascrisis, cambio, ruptura de equilibrio,adquieren una significación real.Familias “funcionales” ante una etapade transición como el envejecimiento(que lleva implícito un cambio en losroles paterno-filiales), ante hechos ines-perados (una caída, un accidente cere-bro-vascular o una artrosis que ha lle-gado a ser invalidante) ven cuestionadatoda la organización de su vida cotidia-na porque son procesos que sometenlas relaciones de sus miembros, confrecuencia, a un contexto de ansiedad,desasosiego, a conflictos, ante los pre-visibles cambios que tienen que enfren-tar.

No es nada fácil aceptar losdete-rioros del envejecimiento. Nos resisti-mos a pensar y prever situaciones. Esdoloroso presenciar cómo una hija sufrecon tanto desconsuelo, resistiéndose acreer que su madre a quién ‘tengopasión” pueda comportarse de unamanera extraña e incluso cruel, ene-mistando a sus propios hijos; como esel caso de Juana López, de setenta ycuatro años que sufrió un accidentecerebro vascular y ha comenzado el

irreversible proceso hacia la dependen-cía.

El estado en que acuden las fami-lias que demandan ayuda social,muchas veces, es de agotamiento de lacuidadora principal (CP), de confusión.El problema familiar se ha tornado inso-portable cuando la “solución” adoptadaha sido frustrante.

La demanda de ayuda socialgeneralmente viene derivada de l@sprofesionales médicos y de enfermeríao, en ocasiones, se plantean desde laurgencia. Son familias que han perdidoel control y requieren en un primermomento rebajar la tensión acumuladapara después buscar alternativas, queno sólo pasa en algunos casos porimplementar apoyos, sino por una for-ma de entender/comprender el proble-ma, que ayude a flexibilizar las relacio-nes y permita el cambio.

Las experiencias que he selec-cionado se relacionan con el envejeci-miento y con procesos crónicos, seanen fase aguda como prolongados y/o enprogresivo deterioro.

El impacto en las interaccionesfamiliares ha sido muy diferente entreunas y otras. En la familia de JuanaLópez fue desestabilizante. Su estruc-tura de relaciones previa a la crisis secaracterizaba por una fuerte ligazóncon la madre, quedando algunas de lashijas atrapadas en el vínculo, con inten-so sentimiento del deber; otros conintentos de separación vividos desde laculpa. Una estructura familiar rígida,con limites muy difusos en la relaciónmaternofilial.

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Josefa y Pedro, de ochenta y dosy noventa años respectivamente, quemantenían un prolongado proceso cró-nico invalidante. La desvinculación desus hij@s mantenía a la pareja en unestado de abandono también crónico.

En cambio Teresa de veintinueveaños, cuidando de su tía abuela deochenta y seis años, en estado desemidependencia con problemas agu-dos, corría el riesgo de bloquear laeta-pa del ciclo vital: constituir su propia uni-dad familiar

A las tres experiencias les unía laresistencia de las personas mayores adelegar responsabilidades, a la pérdidade cierto poder y control de las relacio-nes familiares, y en consecuencia aaceptar ayuda, especialmente externa ala familia. Culturalmente ellos no conci-ben el cuidado por personas extrañas.

Juana y la tía abuela de Teresahabían delegado ya esa responsabili-dad en un miembro de la familia. Encambio Pedro, con noventa años, queejercía de cuidador principal de Josefa,con serias limitaciones para ello, consí-

deraba un signo de debilidad la ayudaexterna.

Era necesaria la utilización deservicios externos en los tres casospero, por razones diferentes, en unasayudaría a preservar las fuerzas y lavida personal de los miembros de lafamilia y en otras a paliar el nivel dedesatención al que estaba sometida.Esta es la realidad compleja que se nospresenta en la Atención Primaria.

1. Familia López. “La apariciónde una enfermedadinvalidante”

Juana, viuda de setenta y cuatroaños, hasta hace dos años manteníauna gran vitalidad y presencia activa enla vida de sus cinco hij@s: dos varonesy tres mujeres. Ést@s la describíancomo una mujer fuerte, decidida, conmucho genio y con poder sobre eIl@s.Mantuvo hasta el final su rito de unir al@s hij@s todos los sábados del año.No permitía colaboración ante los pre-parativos de ese evento.

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Silviacuidadora

~2

Patricia carmen Mario Juancasada casada separado Barrio

Barrio nueva pareja casado

Anacasadasin hijos

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(

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Dos de los/as cinco hijos/as resi-dían en el mismo barrio, Carmen yJuan. Tod@s casad@s con descen-dencia, a excepción de Ana, en trámi-tes de adopción.

Carmen, que manifestaba tener“adoración por su madre”, asumió des-de la infancia el cuidado de sus her-man@s; fue la hija más disponible y sin-tiéndose la más “mal-tratada”. Les uníafuerte vinculo que hacía los límites muyfrágiles cuando Carmen deseaba tomarsus propias decisiones.

La situación económica/laboralera estable pero modesta. Juana sub-sistía con la pensión de viudedad queno alcanzaba el sueldo mínimo inter-profesional.

Desencadenante de la crisis

Juana comenzó a padecer mare-os y pérdidas de memoria temporo-espacial. Hace un año le diagnosticaronun accidente cerebro vascular que seañade a la diabetes insulinodependien-te tipo II y artrosis crónica.

Con dos accidentes, fractura delbrazo y el vascular, sometió a la familiaa una rápida reorganización: cuidados aturnos mensuales en los domicilios del@s hi¡@s.

El médico de cabecera me solici-ta que entreviste a Juana lo antes posi-ble, resaltando que el trastorno psico-afectivo y la conflictividad familiar esta-ba impidiendo todo tipo de cuidadosque no fuesen en su propio domicilio yque eran necesarios.

La tensión aumentó cuando el hijomayor, Mario, decidió la contrataciónparticular de una persona interna, en elperiodo que le correspondía cuidar aJuana.

La reacción de Juana fue deindignación, violencia y de rivalidaddesmedida con riesgo de peligrar laintegridad física de la cuidadora.

En la primera entrevista conJuana y la cuidadora, Silvia, todo suempeño fue demostrarme el intento desus hijos/as de abandonarla, de “man-dar en su vida”, imponiéndole la pre-sencia de Silvia. Descalifica perma-nentemente a la cuidadora adjudicán-dole la apropiación de objetos, dinero(Silvia totalmente azorada, consternaday sin entender nada de lo que estabasucediendo).

Me aproximo a Juana, no sóloemocionalmente, sino también física-mente, tratando de conectar con sussentimientos de rabia, dolor; le pre-gunto qué le sucedió para que preci-sara los cuidados (cual era el proble-ma, cómo lo percibía y capacidadesque manifiesta), y como le hubieragustado ser cuidada. Definió su esta-do de salud como transitorio, le preo-cupaba más su artrosis que le impedíamoverse con más agilidad. En relaciónal tipo de ayuda, su deseo es que fue-se atendida en su domicilio, delegan-do en Carmen esa responsabilidad,considerando incluso el traslado de suhija a su domicilio si lo hubiera preci-sado. Delegación realizada desde laligazón que aumentó la tensión porqueno se había llevado a cabo.

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Aproximación al problema

Crisis de una persona mayor antela pérdida parcial de su autonomía poraccidente cerebro vascular asociado aotras patologías crónicas y alteracióndel comportamiento, que ofrece resis-tencia a aceptar la reorganización de suvida cotidiana por sus hijos/as y la inver-sión de roles, con fuertes sentimientosde rivalidad afectiva y miedo a la pérdi-da del control de su vida y de los demás.

Se determina una serie de pasosprevios a la entrevista familiar que per-mitan:

Conocer la naturaleza y desarro-lío del problema de salud, secuelas, tra-tamientos, interconsulta con médico decabecera, historia clínica y con laUnidad de Salud Mental y programa-ción de la primera entrevista familiar.

Entrevista familiar

En la primera de ellas se presen-ta Juana, Mario, Carmen, la cónyuge deJuan y la cuidadora, Silvia. La tensiónes alta, no pueden dar crédito al dis-curso mal intencionado y de descon-fianza de su madre, intentando expli-carlo: “siempre nos ha tenido en unpuño y quiere seguir teniéndonos”.Juana llora al manifestar que no quierencuidarla “con lo que he sido para mishijos”. Comenta el cambio de actitud desu hija Carmen hacia ella y le resultamuy doloroso que ella no se hubieraofrecido.

Al rastrear en su historia conecta-mos con su dolor y sentimientos de cuí-

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pa por no haber podido cuidar a su pro-pia madre en su domicilio, “mi maridono lo quiso” (del cual se separó por pro-blemas de “infidelidad” años antes defallecer por suicidio).

El mismo día de la primera entre-vista se hace necesaria una visitadomi-ciliaria urgente: Juana había intentadoagredir físicamente a Silvia <cuidadora).Su hi¡o mayor había intervenido en sudefensa provocando la ira de su madre;rápidamente se decide suspender lacontratación.

Juana se había replegado en sudomicilio no permitiendo la entrada deningún hijo/a. Ante la presencia de latrabajadora social se muestra cordialaunque triste: “No puedo entendercomo mi hijo le cree a Silvia antes quea su madre”. Se muestra muy vulnera-ble y contradictoria. Se reduce la ten-sión no entrando en su discurso defen-sivo, de desconfianza y rivalidad, si no,admitiendo la dificultad de convivir conuna persona extraña, legitimándole sumiedo a la dependencia. A pesar de surechazo a que acudan sus hij@s,ést@s se presentan muy preocu-pad@s. A lo largo de la entrevista apa-rece Juan que me lo presenta conmucho cariño. Más tranquila, conversa-mos cómo le puedo ayudar para que noesté sola; admite esa dificultad y acep-ta que juntas pensemos cómo quiereser cuidada y a negociarlo con sushij@s, evitando así que Carmen asu-miera toda la responsabilidad. El objeti-vo es que recupere el protagonismo.

En las siguientes entrevistas seprioriza resolver lo inmediato: el cuida-do de Juana y compartir sentimientos e

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información sobre su estado de saludcon la participación del médico de fami-lia. Una vez resuelto el apoyo externo sedecide alternar las entrevistas por sub-sistemas familiares y sistema familiar:

1. Con el subsistema fraternal

Se aborda la dificultad para acep-tar la semi-dependencia psico-física dela madre. Poder mirarla como una per-sona mayor en que va disminuyendo suresistencia, admitiéndoles el fuertecarácter (Camdessus, 1995). Tambiénque se permitan la descarga de emo-ciones: dolor, rabia, desconcierto, yfavorecer la comprensión del lugar queocupa cada hij@ en la relación ante elriesgo de desunión.

Valoré que no iba a ser fácil acep-tar el estado de Juana, especialmentepara Carmen y Ana, que dificultaríaenormemente la relación entre ellas ysu madre, con el riesgo de ruptura.

Para Carmen las relacionesactuales con su madre significaba “másde lo mismo” y desde ahí se mostrabahostil y rebelde, acentuando la descon-fianza en Juana. A Ana le invadía sen-timientos de soledad, consideraba queera el comienzo del fin de la unión fami-liar Ya no podría contar con su madreen su proyecto: adopción de hija.Patricia, la hija mayor se mantenía almargen, aunque colaboradora. Seincorporó al núcleo familiar cuandotenía catorce años, fue criada por laabuela materna. Mario, hijo mayor,admirado por su madre, había logradouna mejor diferenciación dentro del sis-

tema familiar, aunque consideraba quehabía hecho sufrir a su madre por“intentar hacer su vida”. En medio de lacrisis se negoció que él asumiera la res-ponsabilidad ante las decisiones. Y porúltimo, Juan, que delegaba en la pare-ja parte de su responsabilidad en el cui-dado de su madre y también la asis-tencia a las entrevistas, corría el riesgode quedarse al margen alegando moti-vos laborales, situación que se intentóevitar.

2. Juana y la nueva cuidadora

Las entrevistas se centran en laetapa de adaptación de ambas, losbeneficios que Juana percibe y los obs-táculos que aparecen. Nos introducimosen la pena por su “desvalimiento”.Transita en la ambivalencia entre lanecesidad de ser cuidada permanente-mente, aceptando que sus hij@s nopueden vivir con ella, y la vergúenza por-que sea una persona extraña quien lacuide, “¿qué van a decir en mi pueblo?”.

3. Con todo el sistema familiar

Se retoman aspectos de las entre-vistas de los otros subsistemas parafavorecer el acercamiento a los senti-mientos y poder acompañarles en elproceso de elaboración de la pérdida dela madre “todopoderosa”, y dar paso auna mujer frágil, vulnerable, con pérdidade su autonomía que se debate, concierta rabia, ante la angustia de dejarde ser y saber quien es (Camde-

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ssus, 1 g95). La tarea no es fácil, pero losintentos continúan. Se trata de conectara Juana con el cuidado que proporcionóa su madre, legitimándolo como unaexcelente oportunidad que tuvo, y laocasión que ería está dando a tod@ssus hij@s para que se ocupen de ella.

2. Familia de pareja de ancianos:Josefa y Pedro

El segundo muestra porqué semovilizaron redes de apoyo social/infor-mal/formal: en el caso de Josefa yPedro, 82 y 90 años, con tres hij@s, unapareja en estado de desatención y deriesgo para la salud de Josefa. Ambosse encontraban viviendo solos. Fueronderivados por el colectivo de Enferme-ría, quienes acudían a diario por los pro-blemas de salud crónicos-invalidantesque padecían: diabetes, insulino-depen-diente tipo II; miocardiopatía dilatada;

incontinencia urinaria; artrosis generali-zada e inicio de demencia senil.

Se estructuró la intervención en eldomicilio con una periodicidad: en unprimer momento cada quince días, yposteriormente, cada mes con una horade duración. Más adelante se iniciaronlos contactos telefónicos con sus doshijas y entrevistas irregulares con el hijo.Dos de sus tres hi¡@s residían enBarcelona: Isabel, 63 años, viuda, contres hij@s, con cierta solvencia econó-mica; Francisca, 56 años, separada, conuna hija, se dedica a trabajos tempora-les en la limpieza; y Fernando, 40 años,con residencia en Madrid, separado, dequien se desconocía la existencia depareja, trabaja como guardia jurado.

¿Cuál era el problema básico dela desatención?

En las primeras visitas se vandetectando un abanico de situaciones

PEDRO7

JOSEFA

Francisca Fernando7

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Isabel

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problemáticas que van completando elmapa:

Aislamiento con el exterior.Josefa se encontraba inmovilizada, susrelaciones se reducían a su cónyuge,quien ejercía como cuidador principal(CP), personal de Enfermeria, y su hijoque acudía irregularmente. La situaciónse agravaba por residir en un segundopiso sin ascensor.

e Deficiencia en la higiene perso-nal en ambos ancianos y de la vivienda.

• Sin apoyo social de la red infor-mal y formal.

• La calidad de los cuidados esta-ba gravemente amenazada: dieta insu-ficiente y no adecuada a las necesida-des de Josefa.

Josefa llevaba alrededor de cua-tro años sin salir de su domicilio, sumarido boicoteaba todo intento de reci-bir visitas, apoyos; le resultaba unaamenaza a su rol y valía como únicocuidador. Constantemente hacía de-mostraciones físicas de cuidarse y cui-dar a Josefa. No reclamaba la ayuda desus hij@s, si el deseo de verl@s más amenudo. Estos no le visitaban desdehacía dos años, los contactos eranesporádicos y por teléfono. Josefa, tími-damente, manifestaba su necesidad derelacionarse, sentía temor de las ame-nazas que realizaba su cónyuge demarcharse a Barcelona ‘si veníaalguien a casa”, con referencia al apo-yo externo. Acerca del distanciamientode sus hijas lo justificaba diciendo“Isabel no me quiere porque soy roja”’,y “Francisca no tiene dinero”. Vivió peri-

odos de reclusión alrededor de sieteaños durante la Guerra Civil por motivosideológicos. Su hija Isabel fue cuidadadurante su primera infancia por suabuela materna y el padre. Su historiaestá marcada por la desvinculaciónafectiva, la precariedad y la movilidadgeográfica.

Isabel explicaba el distanciamien-to con su madre, en un principio por susobligaciones familiares, y en todomomento se mostraba dispuesta a ayu-dar a sus padres. Poco a poco su pre-ocupación va dejando paso al resenti-miento por el “abandono” que sufriódurante la infancia, y a cuestionarse sidebía ocuparse especialmente de sumadre. En cambio, Francisca, con mejorvínculo, se encontraba sumergida entresus dificultades de separación y preca-riedad económica. Fernando, el máscercano y desconocido, aparecía ydesaparecía con igual facilidad; suspadres no podían localizarle en situa-ciones de emergencia; mostraba unarelación de apego por su madre, peroaún asi no respondió al deseo de coo-perar.

Al subsistema fraternal les uníalazos afectivos muy frágiles y divididosentre las alianzas con los padres.

Aproximación al problema

Nos encontramos ante una fami-lia desligada, sin la conexión emocionaly afectiva necesaria que les permitauna mayor proximidad. El distancia-miento entre los miembros del sistemase puede explicar, en parte, por las pro-

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tundas y viejas heridas que nunca cica-trizaron. Desde esta situación, agrava-da por la distancia geográfica de lashijas y de “despreocupación” del hijo, noera posible centrar la intervención en latoma de decisiones ante el cuidado deambos ancianos, ni el reparto de res-ponsabilidades entre los herman@s.

Centramos, por lo tanto, los objeti-vos de la intervención en garantizar loscuidados básicos a Josefa, introducien-do los beneficios del apoyo externo. Al@s hij@s se res pidió colaboración paraque Pedro aceptase ese apoyo y de estaforma posibilitar el acercamiento a suspadres en esta última etapa de la vida.

Las actuaciones se orientaron:

• A la continuidad de los contac-tos telefónicos con ambas hijas y con elhijo a través de los padres.

• Comunicar, conjuntamente conel equipo de Atención Primaria, a lacomisión de tutela del mayor el proble-ma de desatención por las graves con-secuencias para la salud de Josefa,decisión que se informó a todo el siste-ma familiar no alterando la continuidadde los contactos.

• Coordinarme con los serviciossociales para valoración conjunta deSAD y prepararla para el momento enel que el cuidador principal aceptase.

• Con las personas mayoresmantener la continuidad de visitas conel objetivo propuesto.

Los resultados no fueron del todoalentadores pero el más importante seconsiguió:

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— El cuidador principal aceptóSAD, ayudó a ello un ingreso hospitala-rio de Josefa por hipoglucemia asicomo el cansancio de Pedro.

— Las hijas aumentaron el con-tacto por teléfono y les visitaron porseparado, pero sólo Francisca logródespedirse de su madre. (Josefa falle-ció a los meses siguientes de la instau-ración del servicio.)

— La comisión de Tutela delMayor aún no ha dado respuesta.

Pedro hoy, se encuentra solo consu duelo, satisfecho de haber cuidadode Josefa. Mantiene un relativo nivel deautonomía que le permite satisfacer susnecesidades básicas. Se resiste a visi-tar a sus hijas por dificultad del idioma,ypor la falta de amigos. El seguimientocontinúa, mantiene aún un cierto gradode descuido. El SAD fue suspendido.

3. Familia de Teresa:¿ Cómo conciliar ladependencia a la queaproxima el envejecimientoy la autonomía de losmiembros de la familia?

Teresa, de 29 años, dedicada atrabajarcomo administrativa, manteníauna relación afectiva hace algunosaños, que con la responsabilidad decuidar a su tía-abuela veía peligrar unode sus proyectos personales: El consti-tuir su propia unidad familiar. El vínculoque mantenía con su tía abuela,Maribel, de 89 años, el control que éstaejercía hacia su vida personal y losespacios de ocio iban en aumento en la

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medida que también aumentaba sudependencia de lealtad, tratando dedemostrarle que fuera cual fuese suproyecto de vida, no la abandonaría.

Los años de convivencia habíanestructurado una relación con un altogrado de cohesión que no facilitaba elproceso de diferenciación que dieralugar sin grandes costes emocionales ysin renunciar a la etapa del ciclo vitalque Teresa quería iniciar.

Desde muy pequeña, Teresa sin-tió suya la responsabilidad de repre-sentar a toda su familia, de cuidarles,

especialmente a las ancianas. Crecióhasta los 15 años en una familia queunía varias generaciones: Padres sor-domudos, un hermano menor, laabuela y tía-abuela materna. A partirde esa edad, sus padres y su herma-no trasladan la residencia a un pueblode otra ciudad para cuidar a los abue-los paternos, situación que se mantie-ne después del fallecimiento deambos. Teresa decidió continuar juntoa las personas mayores entre otrasrazones por estudios. La abuela falle-ció a los cinco años después y la tía-abuela, Maribel, viuda, sin hijos/as

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asumió el control y los quehaceresdomésticos hasta hace año y medio,cuando sufre un cuadro agudo quealteró el funcionamiento familiar, pro-longándose innecesariamente duranteeste periodo.

La madre de Teresa se trasladódel pueblo a cuidarla “provisionalmente”acentuando la dependencia de Maribel;sus capacidades de autonomía semanifestaban de forma diferente segúnquién la cuidase, introduciendo así laobligación en el otro de continuar osten-tando el poder de cómo y quién debecuidarla (Barbajelata, 1994).

En la medida en que se iba ins-taurando la dependencia de Maribel ibareplegándose sobre si misma, cuestio-nándose su lugar en la familia, mani-festando sentimientos de carga y porotro lado, luchando por mantener supoder; situación que producía en Teresaculpa y dificultad para legitimar susespacios de autonomía y proyectospersonales.

¿Qué impulsó a Teresa a pedirayuda? Los cambios introducidos: eltraslado de la madre de Teresa paracompartir el cuidado que se prolongabaen el tiempo, el aumento de la depen-dencia de la tía y sus propias dificulta-des para preservar sus espacios per-sonales manifestándose con la apari-ción de síntomas como alto nivel deansiedad, mareos, sensación de verseatrapada. “Me vi sin fuerzas, incapaz,empeoró la relación con mi novio ycomencé a considerar lo que María(médica de cabecera) me había dichoque buscara ayuda”.

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La percepción del problema quetiene Teresa es enfrentarse a una dobledificultad:

— La tía abuela se resiste a cual-quier cambio en las relaciones familia-res y por lo tanto en la organización.Reclama a la madre de su sobrina-nie-ta para que la cuide permanentementecon el elevado coste de dejar a su cón-yuge e hijo en el pueblo.

— Ella misma no se legitima suspropias necesidades: Casarse, salir Leinvade la responsabilidad y la culpa.

Aproximación al problema

En las crisis que afectan a las per-sonas de edad avanzada, según Cam-dessus (1995), el abordaje es muy dife-rente a aquellas familias donde la peticiónes la liberación del síntoma (por ejemplo:Una fuga en el adolescente o delicuencia)en l@s ancian@s, “el envejecimiento y laenfermedad es irreversible, puede aliviar-se pero no curarse’. Entonces ¿cuál es elproblema en el caso de Teresa? Éste fuedefinido por dificultades de conciliar unaetapa del ciclo vital: Constituir una parejacon los cuidados que requería la depen-dencia a causa del envejecimiento, sinque se vivieran, por ambas partes, comoantagónicas.

Desde esta perspectiva se realizóel encuadre de la intervención. Lasentrevistas individuales se realizaroncada quince días con Teresa con elsiguiente objetivo:

• Apoyar el proceso de autono-mía (individuación relacional) y afian-

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zando su proyecto de vida. Comenzó aplanificar sus vacaciones, sus espaciosde ocio al margen de la familia.

Visitas a domicilio cada veintedias para conversar con la tía abuela yla madre de Teresa sobre la necesidadde acompañamiento cuandosu sobrinaregrese al pueblo con su marido ypotenciar los niveles de autonomía dela tía abuela.

Síntesis

Resaltaría 3 aspectos que meparecen esenciales en estos casos:

1. En las intervenciones confamilias se presentan dificultades paraentrevistar a todos los miembros a lavez según el modelo clásico de terapiafamiliar sistémica. Se trabaja con entre-vistas por separado pero sin excluir aninguno de ell@s. La exclusión podriaaumentar aún más la disfunción de lafamilia.

Se les clarifica que toda la infor-mación que se maneje en los subsiste-mas familiares revertirá sobre el siste-ma, evitando así secretos, coalicionesque bloqueen la crisis intrafamiliar y lanegociación (Barbajelata, 1994).

2. Tener presente que los con-flictos no resueltos en los procesos deseparación intergeneracional, de auto-nomía, etc., se manifiestan con tal fuer-

za que recobran actualidad ante la apa-rición de una crisis (Bowen, 1991>.

3. El constituir un nuevo siste-ma: familia, paciente identificado y ser-vicios asistenciales de salud, en un con-texto de colaboración donde los benefi-ciarios sean todos, ayuda a evitar eldepositar la responsabilidad exclusiva-mente en los Servicios de Salud (com-plementariedad rígida).

Bibliografía

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Gloria NÚÑEZ CASTILLOTrabajadora social Atención Primaria.

Insalucj

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