Paper de la quimioteràpia

Tractament adjuvant en el Carcinoma No Microcític de Pulmó

12 d’Abril de 2011Barcelona

Enric Carcereny i CostaServei d’Oncologia MèdicaHospital Germans Trias i Pujol-ICO Badalona

Paper de la quimioteràpia

Introducció

Estadi TNM Supervivència a 5 anys (%)

IA T1N0M0 73IB T2N0M0 58IIA T1N1M0 46IIB T2N1M0 36

T3N0M0IIIA T3N1-2 24

T1-3N2IIIB T4N0-1 9

T1-4N3IV T1-4N0-3M1 13

I 10%

II 15%

III 30%

IV 45%

Introducció

Metaanàlisi NSCLC Collaborative GroupBMJ 1995

1960 1970 1980 1990 2000 2010

MRC LU02BJC 1985

VASAGCancer 1972

EORTC 08741aRaven Press 1979

VASOG 5Cancer 1972

WLP 7351Raven Press 1979

OLSG 1a/1bLung Cancer 1988 SGACLA 1

Hai-gan 1992

WJSG 2Lung cancer 1991

LCSG 801JCNC 1993

FLCSG 1JCO 1992

SGACLA 2

IPCRLung Cancer 1991

LCSG 853

JLCSSG JTCS 1993

Introducció

Metaanàlisi NSCLC Collaborative Group

Meta-analisys NSCLC Collaborative Group. BMJ 1995

Test heterogenicidad p= 0.02

14 estudis4357 pacients

Augment de la SG 5%p=0.30

Metaanàlisi NSCLC Collaborative GroupBMJ 1995

IALT NEJM 2004

ANITAJCO 2005

1960 1970 1980 1990 2000 2010

JBR.10NEJM 2005

CALGB 9633JCO 2004

CALGB 9633JCO 2006

LACEJCO 2008

MRC LU02BJC 1985

VASAGCancer 1972

EORTC 08741aRaven Press 1979

VASOG 5Cancer 1972

WLP 7351Raven Press 1979

OLSG 1a/1bLung Cancer 1988 SGACLA 1

Hai-gan 1992

WJSG 2Lung cancer 1991

LCSG 801JCNC 1993

FLCSG 1JCO 1992

SGACLA 2

IPCRLung Cancer 1991

LCSG 853

JLCSSG JTCS 1993

Introducció

AOM05209Lancet 2010

ECOG 3590NEJM 2000 BLT

EJCS 2004

ALPIJNCI 2003

NATCHJCO 2010

LACE metaanàlisi

ALPI: Cisplatí + Mitomicina C + Vindesina

ANITA: Cisplatí + Vinorelbina

BLT: Cisplatí+ Vinorelbina/ Vindesina/ Mitomicina + Vindesina/ Mitomicina + Ifosfamida.

JBR10. Cisplatí + Vinorelbina

IALT: Cisplatí + Vinorelbina/ Vindesina/ Vimblastina/ Etopósid

Efecte de la quimioteràpia p=0.004

Pignon, JCO 2008

5 estudis 4584 pacients

Pignon, JCO 2008

LACE metaanàlisi

43.5

48.961

57.1

Augment de SG 5.4%

Disminució del risc de mort 11%

Pignon, JCO 2008

Estadi patològic: I A: 8% I B: 30% II: 35% III: 27%

1. Es útil en tots els estadis de la malaltia ?

2. Quin impacte tenen els canvis que s’han aplicat en el TNM?

3. Quin esquema de quimioteràpia , es l’òptim?

4. És útil l’adjuvància en la població “unfit” ?

5. Quin es el futur de l’adjuvància en el càncer de pulmó?

1. Es útil en tots els estadis de la malaltia ?

2. Quin impacte tenen els canvis que s’han aplicat en el TNM?

3. Quin esquema de quimioteràpia , es l’òptim?

4. És útil l’adjuvància en la població “unfit” ?

5. Quin es el futur de l’adjuvància en el càncer de pulmó?

Es útil en tots els estadis de la malaltia ?Es útil en tots els estadis de la malaltia ?

ECOG 3590

BLT ALPI IALT CALGB9633

ANITA JBR10 LACE

IA 1,41

(0,96-2,09)

IB 0,92

(0,78-1,10)

II 0,83 0,73-0,95)

III 0,83

(0,73-0,95)

?

Strauss JCO 2006

Pignon, JCO 2008

Es útil en tots els estadis de la malaltia ?

Scagliotti JNCI 2003.

Arriaga NEJM 2004Winton NEJM 2005.

Douillard JCO 2005

Keller NEJM 2000

Waller JCS 20004

Es útil en tots els estadis de la malaltia ?Es útil en tots els estadis de la malaltia ?

344

pa

cien

ts

ESTA

DI I

B

CIRUGIA

OBSERVACIÓ

Carboplatí AUC 6 + Paclitaxel 200 mg/m2

cada 21d x 4 cicles

Overall Survival

Adjuvancia Control p

3 anys% 90% CI %

80 73 .02074-86 65-79

5 anys%90% CI %

60 58 .19052-68 51-66

Strauss JCO 2006

Es útil en tots els estadis de la malaltia ?

> 4 cm < 4 cm

Disminució del risc de mort del 31%

Strauss JCO 2006

1. Es útil en tots els estadis de la malaltia ?

2. Quin impacte tenen els canvis que s’han aplicat en el TNM?

3. Quin esquema de quimioteràpia , es l’òptim?

4. És útil l’adjuvància en la població “unfit” ?

5. Quin es el futur de l’adjuvància en el càncer de pulmó?

Quin impacte tenen els canvis que s’han aplicat en el TNM?

T i M N0 N1 N26ª edició TNM 7ª edició TNM

ESTADI

T2 (< 5 cm) T2a IB IIB IIA IIIAT2 (5 a 7 cm) T2b IB IIA IIB IIIAT2 ( > 7 cm) T3 IB IIB IIB IIIA IIIA

T4 ( nóduls mateix lóbul) IIIB IIB IIIB IIIA IIIB IIIA

T4 ( exctensió) T4 IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB

M 1 ( nóduls ipsilaterals) IV IIIA IV IIIA IV IIIB

1. Es útil en tots els estadis de la malaltia ?

2. Quin impacte tenen els canvis que s’han aplicat en el TNM?

3. Quin esquema de quimioteràpia , es l’òptim?

4. És útil l’adjuvància en la població “unfit” ?

5. Quin es el futur de l’adjuvància en el càncer de pulmó?

Quin esquema de quimioteràpia , es l’òptim?

Estudi faseIII(n=250)

VNR 25 mg/m² setmanalCDDP 100 mg/m² D1Cada 4 setmanes

VNR 30 mg/m² D1,D8CDDP80 mg/m² D1Cada 3 setmanes

RG 34% 32%

MS 9.5 mesos 10 mesos

Sup

ervi

venc

ia (

%)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 > 6

64.155.057.5

46.1

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 > 6

64.155.057.5

46.1

ControlNAVELBINE + CDDP

A 5 anys:A 3 anys: 6.6% + 2.3% 8.9% + 2.5%

Gebbia, Lung Cancer 2008

Neutropèniafebril

Neutropènia Gr 3-4

(p= 0.0001)

(p= 0.026)

0

10

20

30

40

50

60

7068%

34%

12%5%

24%

10%

22%

9%

Omisióterapia

Reducció enintesitat dosis

(p= 0.0037)

VRL sem. + CDDP

VRL D1,D8 + CDDP (p= 0.0001)%

pa

cien

ts

Pignon, JCO 2008

Quin esquema de quimioteràpia , es l’òptim?Cisplatí vs carboplatí

8 estudis2948 pac

La tassa de resposteses més gran en el grup del cisplatí.OR 1.36 (95% IC 1.15-1.61 p< .001)

Hotta et al. JCO 2004; 22: 3852-59

quimioteràpia basada en cisplatí no s’associa a milloria en la SG

PLatí + fàrmac de 3ª generació s’observa augment de la SG 11%HR 1.106 95%IC 1.005-1.218P .039

1. Es útil en tots els estadis de la malaltia ?

2. Quin impacte tenen els canvis que s’han aplicat en el TNM?

3. Quin esquema de quimioteràpia , es l’òptim?

4. És útil l’adjuvància en la població “unfit” ?

5. Quin es el futur de l’adjuvància en el càncer de pulmó?

És útil l’adjuvància en la població “unfit” ?

> 70 a

< 65 a 65-69 a >70 a Tots

SexeHome Dona

2577 (79%)691 (21%)

773 (86%)126 (14%)

335 (81%)78 (19%)

3685 (80%)895 (20%)

HistologiaEscatósAdenoca.

1503 (46%)1372 (42%)

497((55%)312(35%)

231(56%)133(32%)

2231(49%)1817(39%)

ECOG012

1323(40%)1045(32%)126(4%)

291(32%)297(33%)34(4%)

155(37%)191(46%)23/6%)

1769(39%)1533(33%)183(4%)

> 70 a: menys pneumonectomies (32% vs 18%) i menys radioteràpia (24% vs 14%)

Els pacients > 70 a van rebre menys cicles de QT ( p<0.001) i una dosis total de cisplatí menor (p 0.001)

Fruh , JCO 2008

És útil l’adjuvància en la població “unfit” ?

Performance Status

Metaanàlisi LACE PS2 4%

Indicat en PS 0-1

Pignon, JCO 2008

>65 a

JBR.10

Pepe, JCO 2007

1. Es útil en tots els estadis de la malaltia ?

2. Quin impacte tenen els canvis que s’han aplicat en el TNM?

3. Quin esquema de quimioteràpia , es l’òptim?

4. És útil l’adjuvància en la població “unfit” ?

5. Quin es el futur de l’adjuvància en el càncer de pulmó?

Quin es el futur de l’adjuvància en el càncer de pulmó?

ERCC1

ERC

C1

Neg

ati

uER

CC

1 P

osit

iu

Olaussen NEJM 2006

47%

39%

Quin es el futur de l’adjuvància en el càncer de pulmó?

N Median (95% C.I.) P

High 11 NR

Intermediate 28 NR

Low 44 19.6 0.36

N Median (95% C.I.) P

High 11 NR

Intermediate 28 33.03

Low 44 NR 0.56

Doc

Doc/Cis

Gem/Cis

Doc

Doc/Cis

Gem/Cis

BRCA 1

CALGB C30506CALGB C30506

CP

CN

P IA

CirugiaAnàlisi de expressió gènica

Baix risc

Alt risc

OBS

OBS

QT

SCAT

CP

CN

P pN

1, p

N2

control

experimental

CDDP/ Doc

Q1 BRCA 1

Q2;3 BRCA 1

Q4 BRCA1

CDDP/ Gem

CDDP/ Doc

Doc

SO7020

CP

CN

P I

ERCC1RRM1

CDDP/Gem

OBSERVACIÓ

Quin es el futur de l’adjuvància en el càncer de pulmó?

Quin es el futur de l’adjuvància en el càncer de pulmó?

IB (> 4cm), II, IIIAPS 0-1

Quimioterapia* 4 cicles +Bevacizumab 15 mg/kg q21 d x 1 any

Quimioterapia* 4 cicles 1500 p

*CDDP/Vinorelbina, CDDP/Docetaxel, CDDP/Gemcitabina o CDDP/ Pemetrexed

ECOG 1505

RADIANT

IB , II, IIIAPS 0-1

EGFR + IHQ

Erlotinib 150 mg/d

Placebo

4 cicles QT basat en plati ( opcional)

IB, II, IIIAPS 0-1

Expressió MAGE A3

Vacuna MAGE A 3

Placebo

MAGRIT

4 cicles QT basat en plati