TRACTAMENT DE LA INSUFICIÈNCIA

CARDÍACA AVANÇADA

Dr. Josep Lupón

Unitat d’Insuficiència Cardíaca

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

TRACTAMENT DE LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA AVANÇADA

CLASIFICACIÓN

INSUFICIENCIA CARDIACA

Rev Esp Cardiol. 2008;61:1329.e1-1329.e70

Estadio evolutivo y daño estructural Capacidad funcional

Congest Heart Fail 2011;17:160–8

Insuficiència cardíaca

INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

TRACTAMENT

diürètic

iECA

betablocador

BR aldosterona

digoxina

ARA II

hidralazina

inotròpics iv

nitrats

nansa + tzd

dispositius

UF - DP

assistència

trasplantament

Clase IV Clase II-III

Clase I postIAM

↓ 40%

↓ 25%↓ 15%

↓ 25%

Consensus

SOLVD-P SAVE

SOLVD-T

INSUFICIENCIA CARDIACA

TRATAMIENTO CON IECA

o Creatinina: es considera acceptable un increment de 0.5

mg/dl si la xifra inicial és <2 mg/dl i d’1 mg/dl si és >2 mg/dl

o Suspendre temporalment diürètics/IECA

o Normalitzar la volèmia

o Substituir per hidralazina + nitrats

TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS

AMB INSUFICIÈNCIA RENAL

Carvedilol

(n=696)

Placebo

(n=398)

Supervivència

Dies0 50 100 150200 250 300350400

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

Reducció del risc=65%

p<0.001

US Carvedilol Program

b-blocadors en la ICC MORTALITAT

Dies després de la inclusió

0 200 400 600 800

1.0

0.8

0.6

0

Bisoprolol

Placebo

p<0.0001

Supervivència

Reducció del

risc=34%

CIBIS-II

Mesos de seguiment

Mortalitat (%)

0 3 6 9 12 15 18 21

20

15

10

5

0

Placebo

Metoprolol CR/XL

p=0.0062

Reducció del

risc=34%

MERIT-HF

mesos

100

90

80

60

70

50

240 20161284 28

Placebo

Carvedilol

p=0.0014

35% reducció del risc

COPERNICUS

o Sense contraindicacions

o Pacients euvolèmics

o Vigilar la hipotensió i el possible empitjorament

de la funció renal

o En general no es necessari ajustar la dosi amb

els betablocadors utilitzats en IC

TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS

AMB INSUFICIÈNCIA RENAL

Muerte cualquier causa + hospitalización CV

0

10

20

30

40

50

60

>66 >50<66 <50 <39 <35

Placebo

Nebivolol

Aclaramiento de creatinina

RR=23.1%RR=27.2%

RR=34.6%

SENIORS

ESC Congress Vienna 2007

INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

mesos

Pro

ba

bilitat d

e so

breviu

re

espironolactona

placebo

RALES

NEJM 1999; 341:709

1663 p

Classe III-IV

FE <36%

iECA

diürètic nansa

o Es pot utilitzar amb compte en pacients en classe III-IV

amb creatinines < 2.5 mg/dl

o Utilitzar a dosis de 25 mg/48 hores si es precís

o Vigilar molt d’aprop las cifres de kaliemia

o Administrar Resin Ca si és necessari

o Educar i advertir sobre el risc quan es tinguin diarrees i

sobre l’ús d’AINES

TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS

AMB INSUFICIÈNCIA RENAL

INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

TRACTAMENT

diürètic

iECA

betablocador

digoxina

ARA II

hidralazina

inotròpics iv

nitrats

nansa + tzd

dispositius

UF - DP

assistència

trasplantament

¿?

BR aldosterona

ARA II A LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

Lancet 2003; 362 :772-6

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Mortalitat total

Candesartan Placebo

p=0.03

INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

TRACTAMENT

diürètic

iECA

betablocador

digoxina

ARA II

hidralazina

inotròpics iv

nitrats

nansa + tzd

dispositius

UF - DP

assistència

trasplantament

BR aldosterona

BRIHH

Kass, McVeigh

Normal MCD

més llarg

més curt

relaxat

Contracció anormal de les parets de VE

Asincronía ventricular

Resincronització cardíaca. MCP biVentricular

Resincronització cardíaca. MCP biVentricular

Intrínsec Estimulació biventricular

L’ Estimulació biventricular reestableix la coordinació ventricular

RESINCRONITZACIÓ

mort + hospitalització CV mort per qualsevol causa

CARE - HF

NEJM 2005; 352:1539

813 pacients – Classe III-IV - 29 mesos seguiment

reducció relativa 37%reducció relativa 36%

DAI

DAI

1989-2000

INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

TRACTAMENT

diürètic

iECA

betablocador

digoxina

ARA II

hidralazina

inotròpics iv

nitrats

nansa + tzd

dispositius

UF - DP

assistència

trasplantament

BR aldosterona

DIGOXINA

New Engl J Med 1997; 336: 525

MORTALITAT TOTAL

ESTUDI DIG

MORTALITAT TOTAL + INGRÉS PER IC

Digoxina y mortalidad

ESTUDIO DIG

JAMA 2003; 289: 871

placebo digoxina 0.5-0.8 ng/ml

mortalidad Ingreso

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Total CV IC Total IC

p<0,001

P=0,007

p=0,09

p=0,002

p=0,005

INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

TRACTAMENT

diürètic

iECA

betablocador

digoxina

ARA II

hidralazina

inotròpics iv

nitrats

nansa + tzd

dispositius

UF - DP

assistència

trasplantament

BR aldosterona

•En pacientes sintomáticos con una FEVI ≤ 40%, se puede usar la

combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida (H+DNIS) como

tratamiento alternativo cuando haya intolerancia a IECA y ARA II.

•Se considerará la adición de H+DNIS en pacientes con síntomas

persistentes a pesar del tratamiento con IECA, bloqueadores beta y

ARA o antagonistas de la aldosterona.

•En estos pacientes, el tratamiento con H+DNIS puede reducir el riesgo de

muerte.

- Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B

•Reduce los ingresos hospitalarios por empeoramientode la IC.

- Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B

•Mejora la función ventricular y la capacidad de ejercicio.

- Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia A

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70

La evidencia es más convincente en

pacientes afroamericanos.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Tratamiento con Hidralazina + Nitratos

0%

20%

40%

60%

80%

100%

IECA o

ARA 2

B-B DIU ESP NIT HDZ HDZ+N DIG IVABR DAI TRC

UIC

1524 pacients seguiment

TRACTAMENTS

Unitat d’Insuficiència Cardíaca

INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

TRACTAMENT

diürètic

iECA

betablocador

digoxina

ARA II

hidralazina

inotròpics iv

nitrats

nansa + tzd

dispositius

UF - DP

assistència

trasplantament

BR aldosterona

Use of an inotrope such as dobutamine should usually be reserved for

patients with such severe reduction in cardiac output that vital organ

perfusion is compromised. Such patients are almost always hypotensive

(‘shocked’).

Inotropes cause sinus tachycardia and may induce myocardial ischaemia

and arrhythmias.

There is long-standing concern that they may increase mortality.

There is pharmacological rationale to use levosimendan (or a

phosphodiesterase III inhibitor such as milrinone) if it is felt necessary to

counteract the effect of a beta-blocker.

INOTRÒPICS IV

“Morir de pie o vivir de rodillas!”

Thackray S et al. Eur Journal Heart Failure 2002;4:515

MORTALIDAD

ARGUMENTOS EN CONTRA

QoL

ARGUMENTOS A FAVOR

Delaney et al, Int J Cardiol 2010;138(3):281-289

Levosimendan

Pa

tien

ts

Number of infusions

Before levosimendan After levosimendan

Parle et al. Heart Lung Circ 2008;17:206-10

Altenberger et al. Eur J Heart Fail 2010;12:186-192

Levosimendan

Estudio LION-HEART

Código del ensayo: IMIM-LEV-0901Nº

EudraCT: 2009-014242-28

ClinicalTrials.gov Registration Number:

NCT01536132

Tractaments per millorar els Símptomes i la Qualitat de Vida

Insuficiència cardíaca

Comin-Colet J et al. Eur Heart J. 2013

Tractament del dèficit de ferro

Mean ± SE

*P<0.05 vs placebo

**P<0.01 vs placebo

***P<0.001 vs placebo

Tractament de la anèmia

New Engl J Med 2013; 368:1210-9

Mort per qualsevol causa + ingrés per IC

TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA

Eur J Heart Fail 2002;4: 681-686

ANEMIA EN LA IC

126 pacientes

seguimiento medio 12 ± 8 meses

0

1

2

3

4

NYHA

antes después

0

1

2

3

4

Hospitalizaciones

0%

10%

20%

30%

40%

50%

FE

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Fatiga/disnea

p<0.05

Circulation 2008; 117: 975

o Aquarètics

o Pèptids natriürètics

o Ultrafiltració extracorpòrea

o Ultrafiltració peritoneal

TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS

AMB INSUFICIÈNCIA RENAL

EVEREST

JAMA 2007; 297: 1319-1331

Circulation 2008; 117: 975

o Aquarètics

o Pèptids natriürètics

o Ultrafiltració extracorpòrea

o Ultrafiltració peritoneal

TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS

AMB INSUFICIÈNCIA RENAL

NESIRITIDE

PÈPTIDS NATRIÜRÈTICS

Circ Heart Fail 2008;1:9-16

Mort per qualsevol causa + ingrés CV o renal

PROCEDIMENTS

QUIRÚRGICS I

PERCUTANIS

INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

TRACTAMENT

diürètic

iECA

betablocador

digoxina

ARA II

hidralazina

inotròpics iv

nitrats

nansa + tzd

dispositius

UF - DP

assistència

trasplantament

BR aldosterona

o Revascularización coronaria

o Corrección de valvulopatía

o Pericardiectomía

o Actuación sobre la válvula mitral

o “Restore” ventricular

o Asistencia ventricular

o Trasplante cardiaco

INSUFICIENCIA CARDIACA

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS O PERCUTÁNEOS

Pre-RESTORE Post-RESTORE

INSUFICIENCIA CARDIACA

Restauración ventricular “RESTORE”

Percutaneous Repair or Surgery for Mitral Regurgitation.

EVEREST II Trial

Feldman T et al. N Engl J Med 2011;364:1395-406.

Mitral-valve

clip

ASSISTÈNCIA VENTRICULAR

ASSISTÈNCIA VENTRICULAR

HeartWare Ventricular Assist System

Supervivència per períodes

TRASPLANTAMENT CARDÍAC

J Am Coll Cardiol 2005; 45:1051

Trasplantament renal a la IC

HOSPITAL UNIVERSITARI GERMANS TRIAS I PUJOL

Unitat d’Insuficiència Cardíaca

TRACTAMENT DE LA IC

EN PACIENTS

AMB INSUFICIÈNCIA RENAL

INSUFICIÈNCIA RENAL

TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS

AMB INSUFICIÈNCIA RENAL

IGUAL QUE EN PACIENTS SENSE

INSUFICIÈNCIA RENAL ...

… Y SI NO VAN BÉ … DIÀLISI

TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS

AMB INSUFICIÈNCIA RENAL

IGUAL QUE EN PACIENTS SENSE

INSUFICIÈNCIA RENAL ...

CREATININA COMO CRITERI D’EXCLUSIÓ

EN ELS ESTUDIS D’IC

• SOLVD : > 2 mg/dl

• CONSENSUS : > 3.4 mg/dl

• ATLAS : > 2.5 mg/dl

• COPERNICUS : > 2.8 mg/dl

• CIBIS II : 3.4 mg/dl

• SENIORS : > 2.8 mg/dl

• USA TRIALS : > 2.5 mg/dl

• DIG : > 3 mg/dl

• RALES : > 2.5 mg/dl

• VAL-HeFT : > 2.5 mg/dl

• ELITE II : > 2.5 mg/dl

• CHARM : > 3 mg/dl

INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS

AMB INSUFICIÈNCIA RENAL

IGUAL QUE EN PACIENTS SENSE

INSUFICIÈNCIA RENAL ...???

… Y SI NO VAN BÉ … DIÀLISI

Biomedicine & Pharmacotherapy 2006; 60: 66–70

DIÀLISI EN PACIENTS AMB IC

In conclusion, our data indicate that a single hemodialysis session is

associated with acute deterioration of diastolic and systolic

parameters of myocardial function.

Clin J Am Soc Nephrol 2008;3 : 19-26

Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Jan; 3 :19-26

Hemodialysis-induced cardiac dysfunction is associated with an acute reduction in global and

segmental myocardial blood flow.

McIntyre CW, Burton JO, Selby NM, Leccisotti L, Korsheed S, Baker CS, Camici PG.

Department of Renal Medicine, Derby City Hospital, Uttoxeter Road, Derby, DE22 3NE, UK.

chris.mcintyre@nottingham.ac.uk

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hemodialysis is associated with hemodynamic instability, acute cardiac

ischemia, and the development of regional wall motion abnormalities (RWMAs). This study used serial intradialytic

H(2)(15)O positron emission tomography scanning to confirm that the development of dialysis-induced RWMAs

was associated with reduction in myocardial blood flow (MBF). DESIGN, SETTING, PARTICIPANTS, &

MEASUREMENTS: Four prevalent hemodialysis patients without angiographically significant coronary artery

disease had measurements of MBF during standard hemodialysis and biofeedback dialysis. All patients underwent

serial measurements of MBF using positron emission tomography. Concurrent echocardiography was used to

assess left ventricular function and the development of RWMAs. Hemodynamic variables were measured using

continuous pulse wave analysis. RESULTS: Mean prehemodialysis MBF was within the normal range. Global MBF

was acutely reduced during hemodialysis. Segmental MBF was reduced to a significantly greater extent in areas

that developed RWMAs compared with those that did not. Not all regions with reduced MBF were functionally

affected, but a reduction in myocardial blood flow of >30% from baseline was significantly associated with the

development of RWMAs. No significant differences in hemodynamic tolerability, RWMA development, or MBF

between dialysis modalities were observed. CONCLUSIONS: Hemodialysis is associated with repetitive

myocardial ischemia, which, in the absence of coronary artery disease, may be due to coronary microvascular

dysfunction. Stress-induced segmental left ventricular dysfunction correlates with matched reduction in MBF.

Functional poststress recovery is consistent with myocardial stunning induced by hemodialysis. This process may

be important in the development of heart failure in long-term hemodialysis patients.

CONCLUSIONS: Hemodialysis is associated with repetitive

myocardial ischemia, which, in the absence of coronary

artery disease, may be due to coronary microvascular

dysfunction. Stress-induced segmental left ventricular

dysfunction correlates with matched reduction in MBF.

Functional poststress recovery is consistent with myocardial

stunning induced by hemodialysis. This process may be

important in the development of heart failure in long-term

hemodialysis patients.

DIÀLISI EN PACIENTS AMB IC

Biomedicine & Pharmacotherapy 2006; 60: 66–70

o Canvi en la concentració de calci sèric ionitzat durant

l’hemodiàlisi

o Disminució de la disponibilitat de calci en el miocardi

o Hiperactivitat simpàtica durant l’hemodiàlisi

o Malaltia dels petits vasos que pot causar estaborniment o

isquèmia recurrent

o Augment de l’estrès oxidatiu causat per l’hemodiàlisi

DIÀLISIS EN PACIENTS AMB IC

DIÀLISIS NOCTURNA

Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1518-1521

6 pacients

DIÀLISIS EN PACIENTS AMB IC

0%

10%

20%

30%

40%

50%

FE

convencional nocturna

0

1

2

3

nº medicacions concomitants

convencional nocturna3.2 anys

p=0.01 p=0.02

o Suspendre/evitar fàrmacs nefrotòxics

o Vigilar la hipotensió

o Vigilar més estrictament la funció renal

o Vigilar les xifres de potassi en sang

o Afegir Resin Ca al tractament

TRACTAMENT DE LA IC EN PACIENTS

AMB INSUFICIÈNCIA RENAL

INSUFICIENCIA CARDIACA

IVABRADINA

Lancet 2010; 376: 875

Ivabradina n=793 (14,5 %) Placebo n=937 (17,7 %)

HR = 0,82 p<0,0001

0 6 12 18 24 30

Meses

40

30

20

10

0

Ivabradina

Placebo

Objetivo primario del estudio

- 18 %

Frecuencia acumulada (%)

Lancet. Online 29-08-2010

NNT: 26

Muerte CV + ingreso IC

FC > 70x’ - FE ≤35%

Lancet 2010; 376: 875

Muerte por IC Muerte por cualquier causa