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 ABC de curación de herida

Las úlceras por presión

Una úlcera por presión es definida por el European Pressure Ulcer Advisory Panel como un área de dañolocalizado en la piel y el teido su!yacente causado por presión" el roce o fricción" o una com!inación de estas#Las úlceras por presión son causadas por un deterioro localizado del teido !lando como resultado de lacompresión entre una prominencia ósea y una superficie e$terna#

Por lo %eneral se desarrollan en la mitad inferior del cuerpo& dos tercios alrededor de la pelvis y una tercera enlos miem!ros inferiores" con ulceración del talón cada vez es más común en las personas# Los ancianos son el%rupo más propenso a tener úlceras por presión' esto es especialmente cierto para los mayores de () años" delos cuales han tenido una ciru%*a de cadera por fracture# A+uellas con lesiones de la m,dula forman otro %rupo"en el +ue la prevalencia es del -). /0). entre uno y cinco años despu,s de la lesión#

La mayor*a de las úlceras por presión sur%en en el hospital" donde la prevalencia entre los pacienteshospitalizados es de 0. a 12." aun+ue puede ser tan alta como (). en pacientes de edad avanzada conpro!lemas ortop,dicos# La incidencia de úlceras por presión en los hospitales es del 1. /3.# En pacientes +ueestán confinados a la cama o de una silla durante más de una semana" la incidencia se eleva a casi el 4. #Enlos centros de salud a lar%o plazo 1"3. /-3. de los pacientes desarrollan ulceras por presión# Casi una +uintaparte de desarrollar úlceras por presión en el pa*s y un +uinto más en ho%ares de ancianos# La prevalencia de

úlceras por presión en los ho%ares de ancianos no es mucho mayor +ue en hospitales# La ulceración por presión en pacientes de edad avanzada se asocia con un aumento de cinco veces en la mortalidad y lamortalidad hospitalaria en este %rupo es del -3. /00 .# Las estimaciones del costo de las úlceras por presiónpara el 567 van desde 8 14)m 9: 014m' ; -<3m= a cerca de 8 - mil millones al año#

Pato%,nesis

Los cuatro factores principales implicados son la presión por contacto" cortes" fricción" y la humedad# Cuando sealivia la presión de corta duración" los teidos demuestran hiperemia reactiva" lo +ue reflea el aumento del fluode san%re al área# 7in em!ar%o" alta presión sostenida conduce a la disminución del fluo san%u*neo capilar" laoclusión de los vasos san%u*neos y los vasos linfáticos" y la is+uemia de los teidos#

Estos cam!ios son los responsa!les de la necrosis del músculo" teido su!cutáneo" dermis y la epidermis" y laconsi%uiente formación de la úlcera por presión# Una presión e$terna de 3) mm 6% puede aumentar a más de-)) mm 6% a una prominencia ósea" lo +ue lleva" con el tiempo" a lo profundo la destrucción del teido" lo +uepuede no ser evidente en la superficie del relieve de la piel# >e%ular las altas presiones en el paciente ensituación de ries%o es esencial para prevenir la ulceración por presión#

La fuerza de corte se %enera por el movimiento del hueso y el teido su!cutáneo de la piel" +ue está impedidode moverse de!ido a las fuerzas de fricción 9por eemplo" cuando un paciente sentado se desliza hacia a!aouna silla o cuando se eleva la ca!eza de una cama más de 0) ?= #En tales circunstancias la presión necesariapara ocluir los vasos san%u*neos se reduce# En la mayor*a de los pacientes de edad avanzada" tienen unacantidad reducida de elastina en la piel +ue predispone a los efectos adversos del esfuerzo cortante#

La fricción se opone al movimiento de una superficie contra las fuerzas de otra# Las fuerzas de fricción pueden

conducir a la formación de ampollas intraepiteliales" +ue a su vez puede conducir a erosiones superficiales de lapiel" +ue inician o aceleran la úlcera por presión# @ales fuerzas se producen" por eemplo" cuando un paciente esarrastrado a trav,s de una hoa de cama o como resultado de prótesis mal austadas o por calzado#

Un am!iente e$cesivamente húmedo causada" por eemplo" por la transpiración" incontinencia urinaria o fecal" odrenae e$cesivo de la herida aumenta los efectos delet,reos de la presión" fricción" y de corte# Esto tam!i,ncausa la maceración de la piel circundante" lo +ue a%rava estos factores# La fricción y la humedad eercen susefectos más %randes en áreas de alta presión& los efectos de la fricción son hasta cinco veces peor si lahumedad está presente#

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Clasificación

Entre los diversos es+uemas de clasificación para la ulceración por presión" la desarrollada por the EuropeanPressure Ulcer Advisory Panel 9EPUAP= utiliza un simple" clasificación por cuatro %rados# 5o e$iste un sistemade clasificación ideal' EPUAP del %rado 1 ulceración" por eemplo" puede ser dif*cil de detectar en laspersonas con pi%mentación oscura en la piel# La escara 9seco" ne%ro" duro" teido necrótico= +ue cu!re unaúlcera por presión impide una clasificación e$acta# La neutralización de los teidos adyacentes" y la sinusitisheridas" comúnmente ocurren y pueden afectar a la clasificación" as* como la curación#

Clasificación de las úlceras por presión" por %rado

rado 1/ piel des!lan+ueada y eritema# Decoloración" calor" induración o endurecimiento de la piel puedetam!i,n ser utilizados como indicadores" particularmente en personas con piel más oscura

rado -/ Parcial p,rdida del espesor de la piel +ue implica a la epidermis" dermis" o am!as# La úlcera essuperficial y se presenta cl*nicamente como una a!rasión o ampolla

rado 0/ P,rdida completa del %rosor de la piel +ue implica daño o necrosis del teido su!cutáneo +ue puedee$tenderse" pero no a trav,s" de la fascia su!yacente

rado 2/ E$tensa destrucción 5ecrosis del teido o daño al músculo" hueso o estructuras de soporte" con o sinp,rdida del %rosor completo de la piel

7e%ún la definición de the European Pressure Ulcer Advisory Panel#

Prevención y tratamiento de úlceras por presión

actores de ries%o

La edad por s* sola no es un factor de ries%o" sino +ue son los pro!lemas más comunes en las personas deedad avanzada +ue están asociados con úlceras de presión# Estos incluyen las fracturas de cadera"incontinencia fecal y urinaria" el ta!a+uismo" la piel seca" las condiciones sist,micas crónicas" y las

enfermedades terminales# @odos los factores de ries%o de!en ser minimizados a trav,s de su maneo óptimo#La inmovilidad 9la incapacidad para cam!iar la posición sin ayuda= y la actividad limitada son pro!a!lemente losprincipales factores de ries%o de úlceras por presión y pueden ocurrir por varias razones# Los adultos mayoresson particularmente propensos a este tipo de pro!lemas# Los d,ficits sensoriales dan lu%ar a la capacidadalterada para perci!ir el dolor y el malestar asociada con la presión local persistente" y esto conduce a lareducción de la frecuencia del cam!io de posición#

 Al estar confinados a la cama o una silla aumenta si%nificativamente el ries%o de úlcera de presión' de!enproporcionarse posturas superficies de alivio de presión# Los individuos con un aumento del tono e$tremidad9espasticidad= pueden !eneficiarse de intervenciones como la fisioterapia" relaantes musculares 9por eemplo"!aclofeno=" !lo+ueo del nervio" o sur%ery#Care de!en ser tomadas con el uso de sedantes" anal%,sicos ymedicamentos +ue causan alteración en la piel el fluo de san%re" tales como antihipertensivos#

E$iste una correlación entre el %rado de desnutrición y la e$tensión y %ravedad de la úlcera por presión# Además" la desnutrición retrasa la curación de las ulceras# Fedidas de predicción del estado nutricional de lasúlceras de presión incluyen una disminución reciente en el peso corporal" disminución del espesor del plie%uecutáneo tricipital" y linfocitopenia 9G1#4$1)H=# La al!úmina s,rica puede ser utilizada como un marcador sustituto" aun+ue su relativamente lar%a vida media no proporciona un refleo preciso del estado nutricional# Losmarcadores más suscepti!les incluyen preal!úmina s,rica y las concentraciones de transferrina' prue!as deestos" sin em!ar%o" no está disponi!le ha!itualmente#

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La evaluación de ries%os

Una evaluación sistemática de los factores de ries%o le ayudará a identificar a los pacientes en ries%o de úlcerapor presión# Estos individuos de!en evaluarse re%ularmente" y las escalas de valoración del ries%o de!e ser utilizado como un complemento" no un sustituto" el uicio cl*nico# Iarias escalas de evaluación de ries%o seutilizan actualmente" pero var*an en la evaluación de los factores de ries%os# Las directrices del Jnstituto5acional para la 7alud y el estado E$celencia Cl*nica 95JCE=" dicen +ue la disposición de los dispositivos dealivio de presión tam!i,n de!e !asarse en consideraciones de costos y una evaluación %lo!al de la persona" nosólo en los resultados de la evaluación de ries%os#

 Alivio de presión

La inspección re%ular de la piel de pacientes con ries%o de úlceras por presión se centrará especialmentealrededor de las prominencias óseas# El e$ceso de humedad de!ido a" por eemplo" la incontinencia urinaria ofecal" sudor" o drenae de la herida de!en minimizarse# Pacientes confinados a la cama de!e ser volteados por lo menos cada dos horas" la frecuencia +ue depende el tipo de superficie de soporte utilizado y el %rado deries%o#

La mayor*a de los pacientes son atendidos en un colchón estándar de hospital# 7in em!ar%o" las personas en

ries%o pueden necesitar ser atendido en una presión estática aliviar el colchón o colchón de superposición"+ue no de!er*a ser capaz de tocar fondo" es decir" el colchón no de!e proporcionar menos de -"3 cm deapoyo=#

Los colchones dinámicos" colchones de aire fluido y superposiciones dinámicas proporcionan un alivio depresión alterna de manera c*clica# Estos son adecuados para pacientes de alto ries%o" incluyendo a+uellos enlos +ue el contacto de la presión con el colchón es inevita!le" a+uellos con úlceras muy %randes o varias" ya+uellos con úlceras +ue no cicatrizan#

El contacto directo de las prominencias óseas" tales como las rodillas y los to!illos se de!e evitar mediante eluso de coines de espuma o cuñas# El e$ceso de presión anormal en los talones de!e ser descar%ada mediantedispositivos para el alivio de la presión# El paciente no de!e colocarse so!re el trocánter femoral# La presión y lafricción de!en reducirse al m*nimo mediante el mantenimiento de la ca!ecera de la cama a menos de 0) ? y el

uso de dispositivos de elevación adecuados en lu%ar de arrastrar los pacientes durante el traslado yreu!icación#

 Al sentarse en una sil la o silla de ruedas" un paciente con ries%o de úlceras por presión de!e utilizar un co*naliviar la presión para reducir la presión" ase%urar un !uen e+uili!rio en silla" y proporcionar comodidad alpaciente de!en ser alentados a cam!iar de posición cada 13/0) minutos# 7i no son capaces de hacer esto deforma independiente +ue de!e ser reposicionado al menos cada hora# Las donas o coines de anillos no de!eutilizarse ya +ue pueden a%ravar en lu%ar de prevenir el ries%o de ulceración#

Des!ridamiento y vendaes

Las úlceras por presión necróticas y mudantes de!en des!ridar para promover la curación y para permitir la

etapa de la úlcera a ser evaluada con precisión# El teido desvitalizado puede retirarse a la cama por des!ridamiento +uirúr%ico con un !istur*' puede ser necesaria anestesia local# des!ridamiento +uirúr%ico formalpuede ser necesario para las úlceras e$tensa de %rado 0 o 2 de presión# Estas úlceras tam!i,n pueden re+uerir ciru%*a plástica para reconstruir la zona# Los apósitos son la !ase del tratamiento de las úlceras por presión#Ktros tratamientos" como las larvas y las terapias asistidas por vac*o de cierre" pueden ser !eneficiosos 9v,aseel penúltimo art*culo de la serie=#

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Complicaciones

@odas las úlceras por presión serán colonizadas por !acterias# nicos si%nos de infección cl*nica de!e impulsar el cultivo !acteriano para confirmar el or%anismo y sensi!ilidad a los anti!ióticos# !acteriemia y septicemia

secundaria pueden complicar la ulceración de presión" y cada una de estas condiciones está asociada con unamayor mortalidad# Los anti!ióticos a menudo se comenzaron emp*ricamente" lo +ue reflea el sitio y laprofundidad de la úlcera de presión# A crónica" indolente herida" no curación puede reflear el desarrollo de laosteomielitis su!yacente" la flora de +ue a menudo es ram ne%ativo o anaeró!ico 9tratamiento de la infecciónse discute en un art*culo posterior=# En raras ocasiones" la amiloidosis o mali%nidad pueden sur%ir comoresultado de la ulceración crónica de presión#

actores de ries%o de ulceración presión

Enfermedad %rave

El aumento de la tasa meta!ólica y la demanda de o$*%eno comprometer los teidos#

Edad La enfermedad crónica" accidente cere!rovascular" alteración de los nutrientes" confinado a la silla o lacama" incontinencia fecal" fractura del cuello del f,mur#

5ivel de consciencia

Enfermedad a%uda o crónica" medicamentos 9sedantes" anal%,sicos" anest,sicos=#

La movilidad limitada o inmovilidad accidente cere!rovascular" lesión de la m,dula espinal 9hemiparesia"paraparesia" cuadripleia=" espasticidad" artritis" pro!lemas ortop,dicos 9especialmente fractura del cuello delf,mur=" los pacientes confinados en silla o cama

Las neuropat*as por deterioro sensorial 9poreemplo" la dia!etes=" disminución de los niveles de conciencia"medicamentos" lesión de la m,dula espinal

La dia!etes crónica %rave o enfermedad terminal" enfermedad pulmonar o!structiva crónica" enfermedadcardiovascular crónica" enfermedad terminal

umar Enfermedad vascular" dia!etes" enfermedad vascular perif,rica" anemia" anti/hipertensivos

La desnutrición o deshidratación 6istoria del daño por presión

7o!re la !ase de directrices 5JCE para la prevención de úlceras por presión

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7oporte nutricional nutricional&

• Es fundamental en la prevención y maneo de las úlceras por presión• pacientes con alto ries%o y a+uellos con ulceración esta!lecidos de!erán evaluarse y revisarse por un

dietista• alimentación suplementaria" ya sea asistida o enteral 9por sonda naso%ástrica o %astrostom*a

endoscópica percutánea 9 PE= tu!o= puede ser necesario• la suplementación con vitaminas y oli%oelementos tam!i,n de!en considerarse• hidratación adecuada es esencial

Componentes m*nimos de las escalas de evaluación de ries%os

• Edad•  Actividad• Fovilidad• 5ivel de conciencia• 5utrición• continencia• estado de la piel• severidad de la enfermedad

Basado en las recomendaciones del 5JCE" -))0

Cien años atrás Fedicina y hom!res de letras

Es un hecho curioso +ue %randes escritores" ha!lando en t,rminos %enerales" se han producido los amantes dela profesión m,dica# Esta es sin duda la razón por la cual los m,dicos en su mayor parte una fi%ura as* lo sientoen literatura# Escri!as de todo tipo +ue reci!e %usto especial en ceñir a ellos# 7haMespeare" de hecho" los utilizócon suavidad" como si ,l los ama!a# Aun+ue la medicina de su tiempo era un tema tentador para el sat*rico" su%ran mente vio la no!leza de su o!etivo" +ue al menos penetrantes y los oos simpático fue disfrazado por lapo!reza de su vestimenta e$terior" y divina las posi!ilidades de desarrollo +ue yacen ocultos en la masa deerror y la superstición de la +ue consist*a principalmente# Pero Petrarca escri!ió tratados contra la medicina ysus profesores' Fontai%ne se rió de ellos' FoliNre los puso en el escenario como fi%uras fias" con el despreciode tiempo para señalar con el dedo a' >ousseau ellos vilipendiado' Ioltaire es el autor de

la famosa diciendo +ue el arte de la curación consiste en verter medicamentos de los cuales el m,dico sa!e

poco en un cuerpo del +ue sa!e menos" y Carly le dio +ue as* podr*a confiar sus sufrimientos a la orea peludade un asno como a la de un m,dico# Es esta actitud de la mente de!ido a la superioridad intelectual o"simplemente" a la vanidad y el e%o*smo +ue son in%redientes !astante constantes en la composición del %enioOPara el m,dico todos los hom!res son i%uales' son simplemente los casos" y el caso de un vendedor am!ulantepuede ser más interesante +ue la de un poeta o un filósofo# 7in em!ar%o" los filósofos y poetas" pro!a!lementepiensan +ue sus dolencias se de!en tratar como e$cepcional" ya los +ue padecen de ellos son personase$cepcionales# lau!ert/mismo" por cierto" se/ciruano dio +ue el hio de un distin%uido ha!er odiado a losm,dicos" ya +ue lo trataron como un !ur%u,s

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