Tratamiento de Emergencia de Asma Stephen C. Lázaro, MD

Desde la División de Pulmonar y Crítica Cuidado y Medicina Cardiovascular Instituto de Investigación de la Universidad de California, San Francisco, San Francisco. Solicitudes de reimpresión al Dr. Lázaro de la Universidad de California, San Francisco, 505 Parnassus Ave., San Francisco, CA 94143-0111, o por lo lazma@ucsf.edu . N Engl J Med 2010; 363: 755-64. Copyright © 2010 Massachusetts Medical Society.

Una mujer de 46 años de edad que ha tenido dos ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para asma durante el pasado año se presenta con una historia de 4 días de la enfermedad del tracto respiratorio superior y una historia de 6 horas de falta de aire y sibilancias. Un corticosteroide inhalado se le ha recetado, pero ella toma solamente cuando tiene síntomas, que es raramente. Ella generalmente utiliza albuterol dos veces al día, pero se ha incrementado su uso para seis a ocho veces por día durante los últimos 3 días. ¿Cómo debe ser manejado este caso en el servicio de urgencias? El problema clínico

El asma es una de las enfermedades más comunes en los países desarrollados y tiene una prevalencia mundial de 7 a 10% 0.1 También es una razón común para la atención urgente y visitas a urgencias. Desde 2001 hasta 2003 en los Estados Unidos, el asma representaron un promedio de 4.210 muertes al año y un promedio total anual de aproximadamente 504.000 hospitalizaciones y 1,8 millones de visits.2 servicio de urgencias La tasa media anual de visitas a urgencias por asma fue del 8,8 por 100 las personas con asma actual. Las tasas fueron más altas entre los niños que entre las adultos (11,2 vs. 7,8 visitas por 100 personas), entre los negros que entre los blancos (21 vs.7 visitas por 100 personas), y entre los hispanos que entre los no hispanos (12.4 vs 8,4 visitas por 100 personas). Las mujeres representan el doble del número de servicio de urgencias visitas como hombres. Aproximadamente el 10% de las visitas resultan en hospitalización. El asma es una enfermedad heterogénea, con variados factores desencadenantes, manifestaciones, y la capacidad de respuesta al tratamiento. Algunos pacientes con asma aguda grave que presenta a el servicio de urgencias tienen asma que responde rápidamente a la terapia agresiva, y pueden ser descargados rápidamente; otros requieren ingreso en el hospital por más prolongada del tratamiento. Las razones de esta diferencia en la capacidad de respuesta a tratamiento incluyen el grado de inflamación de las vías respiratorias, la presencia o ausencia de moco enchufar y capacidad de respuesta individual a los medicamentos-β2 adrenérgicos y corticosteroides. El principal desafío en el servicio de urgencias es determinar qué los pacientes pueden ser dados de alta de forma rápida y que necesitan ser hospitalizados.

Estrategias y evidenciaEvaluación inicial en el Servicio de Urgencias Los pacientes que acuden al servicio de urgencias con asma deben ser evaluados y triaged rápidamente para evaluar la gravedad de la exacerbación y la necesidad de urgente intervención (Fig. 1). Una breve historia se debe obtener, y un examen físico limitado

realizado. Esta evaluación no debe retrasar el tratamiento; se puede realizar mientras que los pacientes reciben tratamiento inicial. Los médicos deben buscar signos

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Todos los derechos reservados. The New England Journal de la medicina 756 N Engl J Med 363; 8 nejm.org 19 de agosto 2010 del asma en peligro la vida (por ejemplo, mental alterado estado, el pecho o el movimiento paradójico abdominal, o ausencia de sibilancias), que requerirá la admisión. Se debe prestar atención a los factores que están asociados con un mayor riesgo de muerte de asma, como la intubación o la admisión previa a una UCI, dos o más hospitalizaciones el asma durante el último año, bajo nivel socioeconómico estado, y varios illnesses.3 coexistentes La medición de la función pulmonar (por ejemplo, forzado volumen espiratorio en 1 segundo [FEV1] o espiratorio máximo Caudal [FEM]) puede ser útil para la evaluación Iniciar el tratamiento con oxígeno para lograr SaO2 ≥90% Reevaluar historia, síntomas, signos vitales, resultados del examen físico, PEF, y SaO2 después de 60-90 minutos de tratamiento.

Triage paciente inmediatamente Tome breve historia de determinar los factores de riesgo Anterior intubación o ingreso en la UCI ≥2 hospitalizaciones o visitas a los servicios de emergencia ≥3 en año pasado > 2 botes de agonista de acción corta β2-adrenérgico por mes Condiciones coexistentes Evaluar los signos vitales y realizar breve examen físico Observar para la disnea Medir la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, la verificación de pulso paradójico Tenga en cuenta si los músculos accesorios de la respiración usados Realizar el examen del pecho Evaluar por exacerbación leve a moderada FEV1 o PEF ≥40% Paciente habla en oraciones Pulso ≤120 latidos / min Mínimo o sin pulso paradójico SaO2 ≥90% Evaluar de exacerbación grave FEV1 o PEF <40% Paciente habla en palabras o frases, pero no oraciones Pulso> 120 latidos / min, respiratorio rate> 30 respiraciones por minuto El pulso paradójico (disminución de la presión sistólica presión arterial por> 25 mm Hg en inspiración) Sibilancias fuertes o pecho en silencio SaO 2 <90% o PaO2 <60 mmHg Iniciar el tratamiento Agonista de acción corta β2-adrenérgicos administrado por medio de un metereddose inhalador con válvula de retención cámara o un nebulizador, hasta 3 dosis en primera hr Los corticosteroides orales si no inmediata respuesta o si el paciente ha recibido recientemente corticosteroides sistémicos. Iniciar el tratamiento Altas dosis de acción corta β2-adrenérgicos agonista más bromuro de ipratropio administrado por medio de un metereddose inhalador con válvula de retención cámara o un nebulizador cada 20 minutos o de forma continua durante 1 hr Los corticosteroides orales.

Figura 1. Evaluación inicial de un paciente que se presenta al Departamento de Emergencia con asma. Adaptado del Informe Nacional Panel de Expertos del Programa de Educación y Prevención del Asma 3.3 FEV1 denota forzados volumen espiratorio en 1 segundo, unidad de cuidados intensivos UCI, PaCO2 presión parcial de dióxido de carbono arterial, PaO2 parcial la presión de oxígeno arterial, el flujo espiratorio máximo PEF, y SaO2 saturación

arterial de oxígeno.

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El tratamiento en el Servicio de Urgencias Todos los pacientes deben ser tratados inicialmente con complementario oxígeno para lograr un oxígeno arterial saturación de 90% o mayor, de acción corta inhalados agonistas β2 adrenérgicos, y corticosteroides sistémicos (Figura 1). La dosis y el momento de estos agentes y el uso de la terapia farmacológica adicional dependerá de la gravedad de la exacerbación.

β2-adrenérgicos agonistas Agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados debe administrarse inmediatamente después de la presentación, y la administración puede repetirse hasta tres veces dentro de la primera hora después de la presentación. El uso de un inhalador de dosis medida con un valved cámara de retención es tan eficaz como el uso de una nebulizador presurizado en los ensayos aleatorios, 4,5 pero la técnica adecuada es a menudo difícil asegurar en pacientes enfermos. La mayoría de las guías recomiendan la el uso de nebulizadores para pacientes con exacerbaciones graves; inhaladores de dosis medidas con cámaras de retención se puede utilizar para los pacientes con leve a moderada exacerbaciones, idealmente con la supervisión de terapeutas respiratorios entrenados o personal de enfermería (Véase el anexo complementario y un Vídeo, ambos disponibles en NEJM.org, para las descripciones de cómo usar los inhaladores con e inhaladores sin una cámara de retención, respectivamente). La dosis administrada por medio de los inhaladores de dosis medidas para las exacerbaciones es sustancialmente mayor que utiliza para el alivio de la rutina: siete y cincuenta y seis bocanadas de albuterol pueden administrarse cada 20 minutos para un máximo de 4 horas y luego cada 1 a 4 horas, según sea necesario (Tabla 1). Albuterol puede ser entregado por medio de un nebulizador de forma intermitente o de forma continua. Un meta-análisis de los resultados de seis ensayos aleatorizados indicaron que la administración intermitente y la administración continua tienen efectos similares en ambos pulmones la función y la tasa global de hospitalización, 6 mientras que una revisión Cochrane de los resultados de ocho ensayos sugirieron que la administración continua traducido en una mayor mejoría en el PEF y el FEV1 y una mayor reducción de los ingresos hospitalarios, particularmente en los

pacientes con severa asthma.7 Albuterol es el agonista β2-adrenérgico inhalado más ampliamente utilizado para la gestión de emergencias. Levalbuterol, el enantiómero R de albuterol, tiene ha demostrado ser eficaz en la mitad de la dosis de albuterol, pero los ensayos aleatorios realizados en el servicio de urgencias no tiene consistentemente se muestra una ventaja clínica de levalbuterol durante albuterol.8,9 racémica Pirbuterol y bitolterol son eficaz para las exacerbaciones leves o moderados, pero se requiere una dosis más alta que con albuterol o levalbuterol, y su uso para las exacerbaciones graves no se ha estudiado.

La administración oral o parenteral de β2- agonistas adrenérgicos no se recomienda, ya que ninguno de ellos ha demostrado ser más eficaz que la inhalado agonistas β2 adrenérgicos, y ambos son asociada con una mayor frecuencia de lado efectos. La acción prolongada inhalados β2-adrenérgicos salmeterol no ha sido estudiado para el tratamiento de las exacerbaciones, aunque los ensayos con formoterol (números ClinicalTrials.gov, NCT00819637 y NCT00900874) están en marcha. Agentes anticolinérgicos Debido a su relativamente lento inicio de acción, se inhala ipratropio no se recomienda como monoterapia en el servicio de urgencias, pero puede ser añadido a un agonista β2-adrenérgicos de acción corta para efecto broncodilatador mayor y más duradero. 10,11 En los pacientes con obstrucción grave del flujo aéreo, el uso de ipratropio junto con un β2- agonista adrenérgico en el servicio de urgencias, en comparación con un agonista β2-adrenérgico solo, se ha demostrado que reducir las tasas de hospitalización en aproximadamente un 25%, 12,13 aunque no es sin aparente beneficio de ipratropio continua después de la hospitalización. Los corticosteroides sistémicos

En la mayoría de los pacientes con exacerbaciones que requieren tratamiento en el servicio de urgencias, corticosteroides sistémicos están garantizados. La excepción es el paciente que tiene una respuesta rápida a la terapia inicial con un β2-adrenérgico inhalado agonista. Aunque la mayoría aleatorizado y controlado

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Tabla 1. Medicamentos para el tratamiento del asma exacerbación en el Servicio de Urgencias. *

Drogas y disponibles Formulación Dosis Comentarios Corto-agonistas β2-adrenérgicos efectos adversos incluyen taquicardia, palpitaciones, temblores y la hipopotasemia. Albuterol Inhaladores de dosis medidas (90 mg / puff) 4-8 inhalaciones cada 20 minutos hasta 4 horas, luego cada 1-4 horas según sea necesario Solución del nebulizador (0,63 mg / 3 ml, 1,25 mg / 3 ml, 2,5 mg / 3 ml, o 5,0 mg / ml) 2,5-5 mg cada 20 min durante la primera hora, luego 2,5-10 mg cada 1-4 horas según sea

necesario o 10-15 mg / h de forma continua Para la entrega óptima, diluir la solución a un mínimo de 3 ml a un flujo de gas de 6-8 litros / min. Utilice nebulizadores de gran volumen para la administración continua. Levalbuterol † Inhalador de dosis medida (45 g / puff) Igual que para el albuterol, inhaladores de dosis medidas; levalbuterol administrado en mitad de la dosis miligramo de albuterol tiene eficacia y seguridad similar Solución del nebulizador (0,63 mg / 3 ml, 1,25 mg / 0,5 ml o 1,25 mg / 3 ml) Dosis 1.25 a 2.5 mg cada 20 min durante la primera hora, después 1,25-5 mg cada 1-4 horas según sea necesario; levalbuterol administrado a media la dosis miligramo de albuterol tiene una eficacia similar y seguridad; nebulización continua no ha sido evaluado Bitolterol no se ha estudiado en pacientes con exacerbaciones graves de asma. No disponible en los Estados Unidos. Inhalador de dosis medida (370 mg / puff) Igual que para el albuterol, inhaladores de dosis medidas; pensamiento bitolterol ser un medio tan potente como albuterol sobre una base miligramo Solución del nebulizador (2 mg / ml) Igual que para el albuterol, solución de nebulizador; pensamiento bitolterol ser un medio tan potente como albuterol sobre una base miligramo Pirbuterol,inhalador de dosis medida (200 mg / puff) Igual que para el albuterol, inhaladores de dosis medidas; pirbuterol pensado para ser un medio tan potente como albuterol en un miligramo base No se ha estudiado en pacientes con exacerbaciones graves de asma.

Agentes anticolinérgicos efectos adversos incluyen sequedad de boca, tos, y visión borrosa.

El bromuro de ipratropiono debe ser usado como terapia de primera línea; debe añadirse a corta acción β2-adrenérgico terapia con agonistas de exacerbaciones graves. La adición de ipratropio a un agonista β2 adrenérgico de acción corta no ha sido demostrado proporcionar beneficio adicional una vez que se encuentra hospitalizado el paciente. Inhalador de dosis medida (18 g / puff) 8 inhalaciones cada 20 min, según sea necesario, para un máximo de 3 horas Nebulizador solución (0,25 mg / ml) 0,5 mg cada 20 min durante 1 hr (tres dosis), a continuación, según sea necesario; se puede utilizar con albuterol en un nebulizador

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ensayos de corticosteroides en pacientes vistos en el servicio de urgencias y los admitidos a

la el hospital han sido pequeños, estos estudios individually14,15 y collectively16-18 muestran que el uso, como en comparación con el no uso de corticosteroides sistémicos se asocia con una mejora más rápida en la función pulmonar, menos hospitalizaciones, y un menor tasa de recaídas después del alta de la Departamento de emergencia. Debido a que las comparaciones de prednisona oral y corticoides intravenosos no han mostrado diferencias en la tasa de mejora de la función pulmonar o en la longitud de la estancia en el hospital, se prefiere la vía oral 19-21 para pacientes con estado mental normal y sin condiciones esperadas para interferir con gastrointestinal absorción. Aunque la dosis óptima de corticosteroides no se conoce, los datos agrupados a partir de ensayos controlados con pacientes vistos en el servicio de urgencias o ingresado en el hospital han demostrado ninguna ventaja significativa de dosis mayor que 100 mg por día de prednisona equivalente. 19,20,22-25 Las directrices más recientes de Nacional de Educación y Prevención del Asma Programa (NAEPP) (Informe del Grupo de Expertos de 3) recomiendan el uso de 40 a 80 mg por día en una sola dosis o dos doses.3 dividida.

Los corticosteroides inhalados Aunque altas dosis de corticosteroides inhalados son a menudo se utiliza para tratar el empeoramiento del control del asma y para tratar de prevenir las exacerbaciones, la evidencia no es compatible con el uso de corticosteroides inhalados como un sustituto de los corticosteroides sistémicos en los corticosteroides inhalados department.26 emergencia son, sin embargo, recomendado a largo plazo el control del asma. En el momento del alta el servicio de urgencias, estos agentes deben Continuará en pacientes que han estado tomando ellos para el control a largo plazo y debe ser prescrito para los pacientes que no han tomado previamente ellos. En un ensayo aleatorio y controlado de 1006 pacientes consecutivamente matriculados con asma aguda tratados en un servicio de urgencias de Canadá, la adición al alta de budesonida inhalada (Durante 21 días) con el tratamiento con corticosteroides orales (Durante 5 a 10 días) se asoció con un 48% reducción en la tasa de recaída a los 21 días y con la mejora en la calidad de vida con respecto al asma (tal como se mide por el asma Calidad de Vida) y los síntomas, como en comparación con el tratamiento con corticosteroides orales alone.27

El bromuro de ipratropio y salbutamolpuede ser usada para hasta 3 horas durante el tratamiento inicial de la severa exacerbaciones. La adición de ipratropio a albuterol no se ha demostrado para proporcionar más beneficios una vez que se hospitalizado el paciente. Inhaladores de dosis medidas (cada bocanada contiene 18 g de ipratropio y 90 mg de albuterol) 8 inhalaciones cada 20 min, según sea necesario, hasta 3 horas Solución de nebulizador (cada vial de 3 ml contiene 0,5 mg de bromuro de ipratropio y 2,5 mg de albuterol) 3 ml cada 20 min durante 3 dosis, a continuación, según sea necesario Corticosteroides sistémicos: prednisona, prednisolona, y metilprednisolona 40-80 mg / día en una sola dosis o dos dosis divididas, dado hasta flujo espiratorio máximo alcanza el 70% del valor predicho o una mejor valor personal No hay ninguna ventaja conocida de dosis más altas de corticosteroides para tratar exacerbaciones graves de asma o de la administración intravenosa durante terapia oral, a condición de que la absorción gastrointestinal no se ve afectada. El curso total de corticosteroides sistémicos para una exacerbación del asma

que requiere una visita de servicio de urgencias u hospitalización puede ser de 3 a 10 días. Para los cursos de corticosteroides de <1 sem, no hay necesidad de disminuir la dosis; para los cursos de 7-10 días, probablemente hay necesidad de disminuir, especialmente si los pacientes son simultáneamente recibiendo corticosteroides inhalados. Los efectos adversos incluyen supresión adrenal, supresión del crecimiento, osteoporosis, debilidad muscular, hipertensión, aumento de peso, diabetes, cataratas, Síndrome de Cushing, y adelgazamiento dérmico. * Adaptado de la educación sobre el asma y el Panel de Expertos del Programa de Prevención Informe Nacional 3.3 † levalbuterol es el enantiómero R de albuterol.

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Tratamientos no recomendados Aunque las metilxantinas fueron una vez una norma tratamiento para el asma en urgencias, ahora está claro que su uso aumenta la riesgo de eventos adversos sin mejorar los resultados. 28 Los antibióticos no deben ser utilizados de manera rutinaria sino que debe reservarse para pacientes en los que infección bacteriana (por ejemplo, la neumonía o sinusitis) parece probable. Del mismo modo, ni la hidratación agresiva ni la administración de agentes mucolíticos es recomendado para exacerbations.3 aguda Evaluación de la respuesta al tratamiento. Los pacientes deben ser reevaluados después del primer tratamiento con un broncodilatador inhalado y otra vez en 60 a 90 minutos (es decir, después de tres tratamientos) 0,3 Esta evaluación debe incluir un estudio de los síntomas, un examen físico, y medición del FEV1 o PEF (Fig. 2). Para las exacerbaciones más graves, esta evaluación debe probablemente repita incluir la medición de la sangre arterial gases.

La mayoría de los pacientes tendrán clínicamente significativa mejoría después de una dosis de una inhalada Reevaluar historia, síntomas, signos vitales, resultados del examen físico, PEF, y SaO2 después 60-90 minutos de tratamiento Dentro de <4 h, tomar la decisión de admitir o de descarga Aprobación de la gestión o admitir, sobre la base de factores de riesgo, la probabilidad de adherencia, y el entorno familiar Admita de descarga El paciente tiene buena respuesta FEV1 o PEF ≥70% sostenido durante 60 min Sin angustia Examen normal El paciente ha continuado leve a moderada exacerbación El paciente ha continuado severa exacerbación Continuar el tratamiento Oxígeno para lograr SaO2 ≥90% Agonista de acción corta β2-adrenérgicos administrado por medio de una inhaladores de dosis medidas con con válvula la celebración de la cámara o un nebulizador, cada 60 min Los corticosteroides orales

Continuar el tratamiento 1-3 horas, siempre hay una mejora Continuar el tratamiento Oxígeno para lograr SaO2 ≥90% Β2-adrenérgicos de acción corta agonista más bromuro de ipratropio administrado por medio de un inhalador de dosis medidas con cámara de retención con válvula o una nebulizador, cada hr o continuamente Los corticosteroides orales Considere sulfato de magnesio o heliox El paciente tiene mala respuesta FEV1 o PEF <40% PaCO2 ≥42 mm Hg Los síntomas graves Somnolencia, confusión El paciente tiene respuesta incompleta FEV1 o PEF 40-69% Síntomas de leve a moderada Figura 2. Continúa Manejo del Asma en el Servicio de Urgencias. Adaptado de la Educación Nacional de Asma y Programa de Prevención de informe del Grupo de Expertos de 3,3 heliox es una mezcla de helio y oxígeno, por lo general 79% y 21%, respectivamente, cuya densidades de aproximadamente un tercio de la del aire. Denota FEV1 volumen espiratorio forzado en 1 segundo, PaCO2 presión parcial de dióxido de carbono arterial, flujo espiratorio máximo PEF, y SaO2 saturación arterial de oxígeno.

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broncodilatador, y de 60 a 70% se reunirá los criterios para el alta del servicio de urgencias (Ver más abajo) después de tres doses.29-31 El grado de subjetiva y la mejora objetiva de que se produce en respuesta al tratamiento predice la necesidad para hospitalization.32-38 En un estudio de 720 pacientes tratada en 36 departamentos de emergencia de Australia, la necesidad de ingreso hospitalario en los pacientes evaluado como teniendo asma moderada, así como la necesidad de atención en la UCI de los pacientes evaluados como teniendo asma grave, fue mejor predicha por el evaluación de la gravedad del asma después de 1 hora de tratamiento que en la evaluación inicial en el department.38 emergencia

Las indicaciones para la Admisión Después del tratamiento en el servicio de urgencias por 1 a 3 horas, los pacientes que tienen una incompleta o pobre respuesta, definido como un FEV1 o PEF de menos del 70% del valor personal mejor o predicho, deben ser evaluados para ser admitidos en el hospital. Lospacientes que tienen un FEV1 de menos de 40%, persistente de moderada a grave síntomas, somnolencia, confusión, o una PaCO2 de 42 mm Hg o mayor debe ser admitido. Los pacientes que tienen una FEV1 del 40 al 69% y síntomas leves deben ser evaluado individualmente para factores de riesgo de muerte, capacidad de adherirse a un régimen prescrito, y la presencia de los desencadenantes del asma en el hogar. La Panel de Expertos NAEPP Informe 3 sugiere que el decisión de admitir o alta a un paciente debe hacerse dentro de 4 horas después de la presentación a la department.3

emergencia Manejo de la Insuficiencia Respiratoria

Los pacientes con alteración del estado mental, agotamiento, o hipercapnia se debe considerar para inmediata intubación y asistencia respiratoria. Porque presiones intratorácicas altas positivos, intubación y ventilación puede provocar hipotensión y barotrauma. Se debe tener cuidado para asegurar una adecuada volumen intravascular, y para evitar el alto presiones de la vía aérea. Una estrategia de "hipercapnia permisiva" logrado mediante el ajuste del ventilador para hipoxemia correcta, evitando alta de las vías respiratorias presiones, se asoció en un estudio observacional estudiar con una disminución de la mortalidad entre los pacientes con el estado asmático, 39 y este enfoque tiene convertido en estándar. Directrices sugieren que una vez que una decisión tiene han realizado en el servicio de urgencias de intubar un paciente, el procedimiento debería ser semielective y realizado en condiciones controladas (Frente realizado como procedimiento de emergencia por la primera personal disponible). Estudios clínicos aleatorizados han mostrado un beneficio de positivepressure no invasiva ventilación para las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero la mayoría la información utilizada para guiar la estrategia de ventilación para el tratamiento del asma aguda proviene de informes de casos o estudios no controlados. Un estudio aleatorizado estudio cruzado que comparó el uso de dos niveles presión positiva durante 2 horas con estándar la atención en los niños con asma aguda mostró una significativamente menor frecuencia respiratoria y la mejora de puntuaciones en un cuestionario sobre el asma síntomas con presión positiva de dos niveles de las vías respiratorias pero ninguna diferencia significativa en oxígeno arterial saturación, los niveles de dióxido de carbono transcutáneo, u otro outcomes.40 En un estudio aleatorizado, shamcontrolled prueba del uso de la vía aérea positiva de dos niveles presión en 30 adultos con asma aguda, se asoció presión positiva de dos niveles de las vías respiratorias con un valor de FEV1 superior a las 4 horas y un menor tasa de hospitalización (17,6%, frente al 62,5% con tratamiento simulado)41 Estos datos sugieren que no invasiva ventilación con presión positiva podría ser considerado para los pacientes que se niegan intubación y para los pacientes seleccionados que tienen probabilidades de cooperar con la terapia de máscara, pero más datos son necesaria para recomendar este enfoque.

Secreción del Servicio de Urgencias Los pacientes pueden ser dados de alta si el FEV1 o PEF después del tratamiento es 70% o más de la personal mejor o el valor predicho y si las mejoras en la función pulmonar y los síntomas se mantienen durante al menos 60 minutos.3 después del alta, los pacientes debe continuar utilizando β2- de acción corta inhalados agonistas adrenérgicos como sea necesario y se debe dar corticosteroides orales para 3 a 10 days3 (Tabla 2). Los corticosteroides inhalados se pueden iniciar en cualquier momento durante el tratamiento de la exacerbación, pero iniciación en el momento de la descarga, si no antes, es prudente reducir el riesgo de relapse.27,42,43

Educación de pacientes La necesidad de tratamiento en el servicio de urgencias a menudo refleja la terapia de mantenimiento inadecuado y el conocimiento suficiente de cómo tratar con un empeoramiento del control del asma. Presentación al servicio de urgencias proporciona un oportunidad única para educar a los pacientes acerca de medicamentos, la técnica de inhalación, y los pasos que puede reducir la exposición a los

hogares activa de reacción alérgica y para asegurar que descargan

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los pacientes tienen un plan de acción para el asma y las instrucciones para el seguimiento de sus síntomas e implementación su plan.Una cita de seguimiento debe ser programado con la cabecera del paciente cuidar proveedor o con un especialista en asma que se produzca 1 a 4 semanas después del alta. Directrices también recomiendan que se aliente a los pacientes a contactar su proveedor de cuidado del asma a menos de 3 a 5 días después de la descarga, cuando el riesgo de recaída es mayor, 3 aunque se carece de datos para demostrar que esta acción mejora los resultados. Áreas de incertidumbre En los pacientes con asma grave que es refractaria al tratamiento estándar, magnesio intravenoso sulfato se usa ampliamente, 44 pero hay controversia en cuanto a su eficacia. Un meta-análisis de 1669 pacientes en 24 estudios que recibieron por vía intravenosa sulfato de magnesio (utilizado en 15 estudios) o sulfato de magnesio nebulizada (utilizado en estudios 9) mostró que el tratamiento intravenoso fue débilmente asociado a la mejora de la función pulmonar en adultos pero no tuvo efecto significativo sobre los ingresos hospitalarios; en los niños, el uso de magnesio intravenoso sulfato mejorado significativamente la función pulmonar y la reducción de las tasas de ingreso hospitalario. La efecto de sulfato de magnesio nebulizada es menos substantiated.45 Experto opinion46 y Directrices3 sugieren que los médicos consideran que el uso de la vía intravenosa sulfato de magnesio en pacientes que tienen exacerbaciones graves y cuyo FEV1 o PEF restos menos de 40% de la mejor personal o valor previsto después de los tratamientos iniciales. Los resultados de un gran ensayo multicéntrico en Estados Kingdom47 (actual número de Ensayos Controlados, ISRCTN04417063) comparar el tratamiento con intravenosa o magnesio sulfato y nebulizada tratamiento estándar en pacientes con asma grave Se espera que en el año 2011. Heliox es una mezcla de helio y oxígeno, por lo general 79% y 21%, respectivamente, con una densidad alrededor de un tercio de la del aire, que reduce resistencia al flujo de aire dentro de las regiones del bronquial árbol donde predomina el flujo turbulento. Ella se cree que reducir el trabajo respiratorio y para mejorar la entrega de medicamentos en aerosol. Sin embargo, su papel en la gestión de aguda asma grave no está claro. Un análisis de Cochrane 544 pacientes en 10 ensayos llevaron a la conclusión que heliox podría ser beneficioso en pacientes con severa obstrucción al flujo aéreo que no han tenido un la respuesta al tratamiento inicial, 48 y actual directrices reflejan esta conclusion.3 Desde la administración de leucotrienos por vía oral inhibidores de resultados en aumentos en el FEV1 dentro 1 a 2 horas, 49,50 ha habido interés en el uso de estos agentes en el servicio de urgencias, pero su utilidad en ese entorno no está claro. En un ensayo aleatorizado, controlado con placebo de intravenosa montelukast en 583 adultos en los cuales permaneció FEV1 en 50% o menos del valor predicho después de 60 minutos de atención

estándar, el uso de montelukast mejorado significativamente el FEV1 en 60 minutos pero no redujo la tasa de hospitalization.51

Directrices

El NAEPP y la Iniciativa Global para el Asma han desarrollado y actualizado directrices basadas en la evidencia para el diagnóstico y manejo del asma. 3,52 Las recomendaciones de este artículo son en consonancia con estas directrices.

El uso de albuterol, pero ella no ha estado recibiendo

Tabla 2. Recomendaciones para la descarga desde el servicio de urgencias. * Medicamentos Continuar inhalado de acción corta agonistas β2 adrenérgicos cada 1-2 horas, según sea necesario Continuar corticosteroides orales a una dosis de 40-80 mg / día durante 3-10 días Si por supuesto es <1 sem, no hay necesidad de cono la dosis Si curso es de 7-10 días, probablemente no hay necesidad de la forma cónica, especialmente si los pacientes son recibir simultáneamente corticosteroides inhalados Continuar o iniciar un corticosteroide inhalado a una "dosis media" (por ejemplo, beclometasona [HFA], 240-480 mg / día; budesonida [DPI], 600-1200 mg / día; o fluticasona [DPI], 300-500 mg / día) Educación Fines de revisión y las dosis de medicamentos para el asma con el paciente Revise la técnica de inhalación con el paciente Enseñe a los pacientes para controlar los signos y síntomas de un mal control del asma Proporcionar paciente con un plan de acción para el asma Seguimiento Asesorar a los pacientes para llamar la atención primaria dentro de 3-5 días después del alta Programar una cita de seguimiento con el proveedor que ocurrirá dentro de1-4 semanas * DPI denota inhalador de polvo seco, y HFA formulación hidrofluoroalcano.

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Conclusiones y Recomendaciones

El paciente descrito en la viñeta tiene crónica asma no controlada necesitando rescate diaria terapia de control diaria. Su historia de admisiones en UCI y el uso excesivo de albuterol indican que ella es un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma. El tratamiento con oxígeno, salbutamol en aerosol y ipratropio, y sistémicos corticosteroides se debe iniciar. El paciente debe ser monitoreado de cerca y sus signos y síntomas reevaluados con frecuencia, y la decisión de admitir o Aprobación de la gestión de su debe hacerse dentro de 4 horas después de la presentación. Si ella se descarga de la servicio de urgencias, ella debe ser educado acerca de los medicamentos, la técnica de inhalación, y los pasos para el seguimiento de los síntomas y de la gestión de las exacerbaciones. Personal del departamento

de emergencia debe proporcionarle un plan de alta, programar una cita de seguimiento, y asegurarse de que ella tiene medicamentos o prescripciones que durarán hasta adecuadas esa cita. A causa de sus ingresos previos en la UCI y su historia de manera consistente mal control del asma, la remisión a un asma especialista sería prudente. Sin potencial conflicto de interés relevante para este artículo fue reportado.

Formas de divulgación proporcionados por el autor están disponibles con la texto completo de este artículo en NEJM.org. Referencias

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