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7/26/2019 Traduccion-paper.docx

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TC multidetector para penetrar Torso Trauma: Estado del Arte

Aproximadamente 80000 no fatal heridas por arma de fuego y 30000 muertes por armas defuego ocurrir en los Estados Unidos cada ao . Un adicional de 30 000 nonfirearm assault!lesiones penetrantes fueron relacionados reportado en "0" # $ . estos n%meros son

similares en magnitud a EE.UU. anual las muertes de tr&nsito # " $ y compara'le a los datosde incidencia y mortalidad por alguna de las principales causas de c&ncer # 3 $ . (atomograf)a computari*ada # TC$ contin%a +ugar un papel creciente en el diagn,sticoalgoritmos para hemodin&micamente- pacientes esta'les con nonperitonitic traumatismospenetrantes del torso y se utili*a triage pacientes para la cirug)a o expectante gesti,n # $ .Una familiaridad con consideraciones de protocolo- organspecific rendimiento diagn,stico -la utilidad de e/aluaci,n trayectoria - y el papel de complemento semi! in/asi/o dediagn,stico tcnicas es necesario para garanti*ar apropiado utili*aci,n de multidetector CTen la fi+aci,n de torso penetrante trauma.

La evolucin del papel de triple contraste CT

Antes de la introducci,n de selecti/a tratamiento no 1uir%rgico #245$ en la dcada de670 para nonperitonitic esta'les pacientes con heridas de arma 'lanca anterior so're la'ase de un examen f)sico- laparotom)a rutina para penetrar a'dominopl/ica heridasresultaron en no teraputico las tasas de laparotom)a como alta como 30 !9 #!"$.;esde entonces- cada /e* gesti,n impulsada por la tecnolog)a pr&cticas han dado lugar aimportantes disminuciones en el tiempo de hospitali*aci,n y (os costos en los casos no1uir%rgicos- y reducir al m)nimo la mor'ilidad de la lesi,n perdido #6-3!$.El papel de


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confian*a en la tcnica r&pidamente dio lugar a per)odos m&s cortos de o'ser/aci,n#""-"9-3"$. (a pr,xima ola de in/estigaci,n se centr, so're la utilidad de triple contrasteTC para heridas penetrantes a la anterior a'domen. El relati/amente limitado calidad deimagen de una sola secci,n de la TC re1uiere dependencia de signos secundarios de lesi,nintestinal con especificidad limitada y la precisi,n #"7-"9$. =or1ue esto- los estudios se

centraron inicialmente so're todo en el uso de triple contraste CT para exclusi,n de/iolaci,n peritoneal. >a/ora'le precisiones para la detecci,n de la penetraci,n peritonealfueron documentados prospecti/amente a finales de 680 y 660 tempranos #3-"0-"7-"9$-lo 1ue lle/a a la pr&ctica cl)nica de la descarga pacientes sin mayor o'ser/aci,n en laausencia de estigmas de TC peritoneal penetraci,n. El ad/enimiento de la espiral y luegomultidetector la tecnolog)a de la TC en la temprana "000 estimul, una nue/a e/aluaci,n deCT de triple contraste tanto para pualada y heridas de 'ala en el a'domen #-3-33-3$-con nota'les me+oras en el rendimiento diagn,stico #-9-3-3$. Un meta!an&lisis en "006mostraron estimaciones de 6 agrupado la sensi'ilidad- especificidad del 6 - y 6 laprecisi,n de la TC en la predicci,n de la necesidad por laparotom)a en penetrante dea'domen lesiones # $ . traumat,logos comen*aron a explorar el mane+o expectante desuperior derecha 'ala transa'dominal cuadrante heridas con lesiones hep&ticas tan prontocomo sea 687 # -8-3-37 $ - y con la creciente utili*ar de angioem'oli*aci,n ad+unto - estose ha extendido a transa'dominal y heridas de 'ala transpel/ianos # "3-33-3-39-38 $ . Engeneral- las normas de cuidar penetrante tor&cica trauma son m&s uniformes 1ue en ela'domen # 36 $ . 2in em'argo multidetector (a TC y la angio!TC han lle/ado a lasimplificaci,n del comple+o de diagn,stico algoritmos en pacientes con precordial -paraesternal - e incluso transmediastinal heridas #0$.Tcnicas de ;iagn,stico ad+untos El gas y el fluido introducido por diagn,stico la/adoperitoneal puede confundir halla*gos de la TC y en consecuencia de falsos positi/osresultados cuando se reali*a antes de la exploraci,n. la/ado peritoneal diagn,stico Tam'inha aadido /alor poco despus de un negati/o estudio de TC # 9--" $ . ?@=;4 # ig "$. esc&neres de nue/a generaci,n han me+oradodetectores y una me+or calidad de imagen en menor dosis de radiaci,n y el tu'o de usomodulaci,n de la corriente. /eces m&s r&pido escaneo resultar en disminuci,n de lamo/ilidad diafragm&tica artefacto y /ascular m&s consistente opacificaci,n despus de unmaterial de contraste 'olo. (a ad1uisici,n de casi isotr,pica con+untos de datos de todo el

torso dentro la misma fase de me+ora tiene sido posi'le desde la introducci,n de esc&neresde 7 unidades en el "00 #$. earisotropic con+untos de datos son esenciales para la altacalidad reformateos coronal y sagital- 1ue permiten una r&pida e/aluaci,n de la columna/ascular retroperitoneal +unto su e+e largo- /iendo el diafragma de perfil- o el examen de laslesiones en el columna espinal. Tam'in son necesarios para el diagn,stico acepta'letrayectoria E/aluaci,n en planos no est&ndar.


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Las heridas por arma de fuego frente a heridas por arma blanca

(as heridas de 'ala de la causa del a'domen heridas internas en m&s de 80 !60 depacientes- y en el 9- m&s de una ,rgano se lesiona #6$. 2in em'argo- como el " delas heridas por arma de fuego en esta'lo los pacientes pueden 'eneficiarse de protocolos245 #70$. Un n%mero mucho menor pun*ada a'dominal heridas #anterior del a'domen-la espalda y flanco$ re1uiere laparotom)a- ya 1ue s,lo el 0 ! 9 de las heridas de arma'lanca entre en el peritoneo ca/idad- y de ellos el 0 y el 9 lo har& tiene una lesi,n 1uere1uiera reparaci,n 1uir%rgica #9-3$. En general- menos de un tercio de heridas de arma'lanca y aproximadamente 4neFalf a dos tercios de las heridas de 'ala en pacientesesta'les re1uerir& 1uir%rgica reparaci,n #3-7$. lesiones de ,rganos s,lidos son muchom&s pro'a'le 1ue sea de 'a+o grado de heridas de arma 'lanca y tam'in son m&spropensos a in/olucrar otros ,rganos s,lidos y el diafragma sin 1ue implica el intestino#$. Un sustancial proporci,n de los estudios de TC en esta'lo pacientes con heridas porarma de fuego pueden ser espera 1ue muestre heridas tangenciales #8$ sin em'argo- unn%mero creciente de heridas por arma de fuego trans!torso est&n siendo escaneado para laplanificaci,n 1uir%rgica o como potencial 245 candidatos #3$.

Gal)stica : Fechos y mitosLa cavidad permanente y Zona conmocin cerebral ! Temporal de la cavidad ! "

(a ca/idad permanente se refiere a la *ona de laceraci,n y contusi,n directa la composici,nde la pista de la herida - 1ue normalmente medidas entre 0- y " cm # 7"!7 $ . (a ca/idadtemporal trmino se refiere para el efecto de las 'alas en 'al)stica gelatina en estudiosexperimentales - pero es a /eces se usa como sin,nimo de la *ona conmoci,n cere'ralcausada por ondas de cho1ue como la 'ala pasa a tra/s del te+ido . El dao aumenta con ladensidad del te+ido y est& in/ersamente relacionada con la elasticidad del te+ido# 3- $ . te+ido denso como renal parn1uima - el h)gado - el 'a*o y la exhi'ici,n un

mayor grado de destrucci,n del te+ido y la fragmentaci,n #36--73-7$. Contusi,nalrededor de la trayectoria de la 'ala en el altamente el&stico de pulm,n es el m&scom%nmente manifestaci,n /isi'le de la conmoci,n cere'ral efectos de la tomograf)acomputari*ada #$. 2hocHIa/e ha sido descrito como /ia+ar hasta 7!30 cm de distancia dela ca/idad permanente #7"$- pero hay es escasa e/idencia en la literatura 1ue una lesi,nremoto tal cl)nicamente significati/a puede dar como resultado #7$. Fistopatol,gicoexamen de las arterias renales hiliares en muestras de nefrectom)a siguiente renales heridasde fuegos resultados en solo lesiones de la )ntima de menor importancia- a pesar de laproximidad #7-7$- y del parn1uima lesi,n de los tra*ados de cur/a adyacentes a el ri,naparece s,lo para ser cl)nicamente significati/o cuando la trayectoria es menor 1ue cmdel margen renal #7$. nstancias de herida por arma de fuego pro/ocando 1uir%rgicamente

lesiones importantes para el hueco /)sceras sin penetraci,n peritoneal son extremadamenteraras #7"-73-77-79$. En =or otro lado- 'ullet intraperitoneal pistas 1ue /ienen en lasproximidades del colon puede resultar en 1uir%rgicamente lesi,n importante #>ig 3$. (acolocaci,n de demasiado gran nfasis en la posi'ilidad de lesi,n relacionada con la onda decho1ue a distancia puede conducir a ex&menes falsos positi/os e/ita'les


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#ondas de alta frente a ba$a velocidad traumatismopor arma de fuego a menudo se ha clasificado en funci,n de si el arma utili*ada tiene unagran /elocidad inicial # militar o armas de ca*a mayor 1ue 700 m J seg $ o 'a+a a mediana/elocidad de salida # Armas cortas - menos de 700 m J seg $ sin em'argo- hiriendopotencial est& determinado en gran medida por la cantidad de energ)a disipada en el

o'+eti/o- 1ue depende en en gran medida de cali're del proyectil y diseo # 36 $ . =or estara*,n- las heridas de las armas de mano de 'a+a /elocidad pueden ser m&s destructi/as 1uelas de high/elocity armas de asalto y generali*aciones so're los efectos de arma /elocidado entre < alta potencia < grado militar contra armas de uso ci/il en el potencial de heridasde'e ser e/itado.El malentendido generali*ado de estos pro'lemas se ha referido como < (a idolatr)a de la/elocidad ig $. 4tro concepto 1ue +uega unpapel m&s importante en la e/aluaci,n de un traumatismo cerrado de traumatismopenetrante es el de < 'ien protegidas ig $ . 4tro lesiones m&s comunes en lapenetraci,n de un traumatismo cerrado incluir lesiones rectales - pe1ueos defectosdiafragm&ticos - y lesiones en la /ena ca/a inferior #BC $ # 76!9 $ . Fay algunos casos en1ue 'linda+e de ,rganos entra en +ugar en un grado limitado en la penetraci,n heridas . =ore+emplo- el grosor muscular de y estructuras fasciales de la espalda y la armadura ,sea de lapel/is puede tener un efecto protector so're los riones y estructuras pl/icas /itales -respecti/amente. El flanco es m&s penetra'le pero flanco grasa proporciona distancia entrela herida pistas y /)sceras huecas # "" $ # figura 7$.


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Camino de la herida Anlisis % o TC trayectograf&a(a utilidad de la e/aluaci,n delesiones trayectoria en la TC se ha reconocido desde A mediados de los aos 680 . Elinters en esta e/aluaci,n surgi, de un deseo de disminuir mor'ilidad relacionada con no

teraputico cirug)a a'dominal - para orientar el uso de laparoscopia # 6-"9-"8-33-38-7 $ - ypara simplificar los algoritmos de diagn,stico sofisticados en el trauma del mediastino ypel/is # 39-0-9"!9 $ .an&lisis de la trayectoria puede aadir /alor diagn,stico mientras 1ue proporciona unacentrado 1ue permiten ahorrar tiempo al enfo1ue 'uscar ,rganos y estructuras lesionadas#97-99$. pistas de la herida- en particular las con orientaci,n o'licua- eran dif)ciles parae/aluar antes de la llegada de la multidetector CT #"0$- pero son mucho m&s a menudo/isuali*ado con esc&neres de hoy en d)a. En la literatura 1uir%rgica- la utilidad de


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diafragma puede limitar la e/aluaci,n transdiafragm&tica de potencial trayectorias.delimitaci,n precisa de trayectoria en pacientes con m%ltiples heridas de entrada pueden serdif)ciles pero puede aadir un poco de especificidad cuando secundaria signos son difusas#-8-9$. Aun1ue las heridas de cuchillo son com%nmente suscepti'les de 245 y losmdicos colocar una alta dependencia de la TC para este fin #3$- herida de cuchillo pistas

puede ser muy sutil- y una pista continua endurecida puede no ser /isi'le. En otras pala'ras-son pualadas menos pro'a'le 1ue cause 1uir%rgicamente importante lesi,n- pero son m&sdif)ciles de /er cuando hacer. Esta parado+a se traduce tanto en un menor tasa de /erdaderospositi/os y falsos negati/os m&s altos tarifa para heridas de arma 'lanca en comparaci,ncon heridas de 'ala #-3$. =e1uea focos discontinua de gas puede ser %til para identificaruna /)a para la cuchilla- y estos son m&s f&cilmente apreciada en secci,n delgada im&genes.heridas de arma 'lanca son dif)ciles de siga a tra/s de los m%sculos para/erte'rales- y lamigraci,n de enfisema de los te+idos 'landos a lo largo de la pared del cuerpo puedepotencialmente oscura la porci,n superficial de la pista.

Caracter)sticas de TC de las lesiones penetrantes por#egin cuerpo )e*ales de superficie

traumat,logos han utili*ado durante mucho tiempo la superficie puntos de referencia paradistinguir penetrantes heridas por regi,n del cuerpo . Esta informaci,n se utili*a parapredecir el m&s ,rganos propensos a sufrir lesiones . (os radi,logos de'e estarfamiliari*ado con el cuerpo las regiones y los puntos de referencia anat,micos 1uedelimitan ellos para facilitar la comunicaci,n . El torso es sin,nimo de el tronco - e incluyeel pecho - el a'domen - flancos - espalda y la pel/is # -3 $ . (os thoracoa'domen yprecordial o igura 8 Pecho(as lesiones de la pared tor&cica - pleura y lung. ! En la %ltima dcada - se ha producidoha'ido un marcado incremento en la utili*aci,n de TC de t,rax para e/aluar a los pacientescon penetraci,n traumatismo tor&cico # 0-93 $ 88 !69 de las lesiones penetrantestor&cicas implican la de la pared tor&cica - pleura - o de pulm,n # 30 $ - y neumonitis yhemot,rax conforman la gran mayor)a de las lesiones # 30 $ . Tensi,n neumot,rax puededesarrollarse en hasta a un tercio de los pacientes # 30 $ . el fisiol,gica estado de unpaciente inicialmente esta'le con una gran hemot,rax puede ser de die* superflua - ya 1uecada hemit,rax puede acomodar m&s de la mitad de un paciente de/olumen total de sangre # 8 $ . (os pacientes a menudo tienen ya toracostom)a tu'oscolocados en el momento en CT se lle/a a ca'o . (os tu'os tor&cicos pueden no ser efica*para el drena+e de hemot,rax si no posicionado de forma dependiente . grandes hemot,rax #5&s de ( $ podr)an +ustificar una toracotom)a - ya 1ue existe una mayor pro'a'ilidad deuna mayor correspondiente /ascular lesiones y complicaciones de retenida hemot,rax # 8" $. menor perifrica pistas de lesiones pulmonares pueden ser - pero o/erseIn tractotom)apulmonar grapado puede ser re1uerido si hay una gran cantidad de la destrucci,n del.4chenta y cinco ciento de las lesiones pulmonares 1ue re1uieren cirug)a potencialmentepuede gestionarse con esta tcnica # 36 $ . Krande hemot,rax pueden resultar de acti/osangrado de la tor&cica interna oarterias intercostales #83$. En estos pacientes- (a em'oli*aci,n de la 'o'ina puede estar+ustificada en lugar de toracotom)a. Transmediastinal- precordial- y pericla/icular in+uries.!transmediastinal heridas de 'ala est&n asociados con se/era inesta'ilidad hemodin&micarelacionada a la lesi,n /ascular tor&cica en aproximadamente 0 de los pacientes y tienen


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un alto tasa de mortalidad 1uir%rgica #9-9$. Esta Tam'in significa 1ue a1uellos pacientes1ue son lo suficientemente esta'le como para someterse a CT menudo tienen ningunalesi,n gra/e- y s,lo el 9 !33 de pacientes esta'les con transmediastinal heridas de 'alare1uerir&n 1uir%rgica inter/enci,n #9$. En el pasado- los pacientes con heridastransmediastinal rutinariamente pas, por una amplia multimodalidad de las inter/enciones

se panendoscopia incluyendo- esofagrama- y la ecocardiograf)a. 2ignificati/os ahorros decostos se pueden o'tener cuando CT se utili*a para caracteri*ar la herida trayectoria #93$.trayectoria de la herida en proximidad al es,fago o tr&1uea es la indicaci,n principal parareali*ar las endoscopia- 'roncoscopia- y esofagrama- y estas modalidades pueden o'/iarsesi la trayectoria de la herida e/ita claramente el tracto aerodigesti/o. CT tiene unasensi'ilidad de casi 00 y una especificidad de 69- para las lesiones del tractoaerodigesti/o tor&cica #8-87$. Exploraciones se consideran concluyentes si hay hematomamediast)nico- neumomediastino y de te+idos 'landos del cuello uterino enfisema- yfuertemente puede sugieren una lesi,n si la pista cru*a o es proximal a estructuras /itales#93$ #>ig $. eumomediastino puede resultar de las /)as respiratorias o lesiones deles,fago- pero Tam'in puede ser el resultado de causas no 1uir%rgicas tales como el efecto5acHlin- 1ue se refiere a la migraci,n de aire al mediastino a lo largo de las /ainas'ronco/asculares despus de ruptura al/eolar #89$. (a mayor)a de las lesiones a la gran/asos en pacientes esta'les estar&n cerradas lesiones #es decir- pseudoaneurisma- la )ntimalesi,n- o disecci,n$ #93$- 1ue puede excluirse con una excelente precisi,n usando fasearterial CT #88$ #>ig $. lesiones ocultas de la aur)cula derecha o /entr)culo puede ocurrir-so're todo de arma 'lanca heridas dentro de la ca+a cardiaco y sugerido por trayectorialesi,n y hemopericardio- 1ue pueden ser pe1ueas dimensiones a causa a la 'a+a presi,ndentro de la derecha lado del cora*,n #0-83-86$ #>ig 6$. sangrado acti/o de las /enaspulmonares o las arterias se diagnostica inicialmente con CT en raras ocasiones - por logeneral a partir de arma 'lanca heridas #30$- y puede re1uerir la lo'ectom)a oneumonectom)a dependiendoen la centralidad de la lesi,n # >igura 0 $ # 8"!8 $ . A pesar de 1ue los pseudoaneurismascl)nicamente ocultas s,lo representan una pe1uea su'con+unto de grandes /asos ysu'cla/ia lesiones de la arteria - un alto )ndice de sospecha a las lesiones de estos 'u1ues oramas de'e mantenerse en pericla/icular heridas # 0-60 $ #>ig $ . Concurrente llenadode las /enas llena de sangre sugiere arterio/enosa f)stula. (as lesiones pe1ueas son a /ecestratada con expectaci,n y colocaci,n de un stent o angioem'oli*aci,n se utili*a tam'in.

toracoabdominal #egin

(a regi,n toracoa'dominal es la El sitio de la herida de entrada en aproximadamente0 de los pacientes con torso penetrante trauma # 3 $ . (os puntos de entrada sont)picamente intercostal o implican el epigastrio # "0 $ . 5%ltiples lesiones en eltoracoa'dominal regi,n por encima y por de'a+o el diafragma puede hacer dif)ciltrayectoria de rastrear. (a laparoscopia sigue siendo unaherramienta para resol/er pro'lemas %til en lado i*1uierdo heridas toracoa'dominalescuando diafragm&tica o lesiones g&stricas no puede ser excluido con un alto grado deconfian*a en la TC. (as lesiones penetrantes diafragm&ticas son generalmente pe1ueos-del orden de a " cm- y son generalmente asintom&ticos en el momento de admisi,n- perolas rentas pueden propagar- lo 1ue resulta en /)scera hueca posterior hernia y laestrangulaci,n #6-$. lesiones diafragm&ticas penetrantes tienen ha encontrado con unaincidencia de 9 despus de heridas por arma 'lanca a'dominal #-6$ y hasta un 6 de


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'ala toracoa'dominal heridas #36$. numerosos informes descrito fia'ilidad limitada desinglesection CT para las lesiones diafragm&ticas #-9-"0-3!33-$- pero significati/ame+ora en el diagn,stico ha sido logrado con TC multidetector- 5=?- y e/aluaci,n detrayectoria en no est&ndar planos #8-9-6"!6$. en reciente estudios- sensi'ilidades han/ariado desde 93 a 00- y precisi,n glo'al de 90 a 86 #8-9-63$. signos de

herniaci,n relacionados !tradicionalmente utili*ado en el diagn,stico de diafragm&ticaromo ruptura son altamente espec)ficos pero nota'lemente insensi'le en la penetraci,ntrauma. El signo


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ser focal #>ig $ o difusa #>ig $. ;e'ido a potencial la incertidum're en el diagn,stico deintra o lesiones /iscerales huecos retroperitoneales- el seguimiento de las tomograf)ascomputari*adas para casos am'iguos se han sugerido- de a " horas despus de laexploraci,n inicial #8-3-3-6$. in+uries.!(a mayor)a de los pacientes de ,rganos s,lidoscon lesiones penetrantes 1ue implica s,lida ,rganos son inesta'les o tienen otras

indicaciones por laparotom)a emergente #$.2in em'argo- la me+ora de la reanimaci,n- m&s las definiciones li'erales de la esta'ilidadhemodin&mica- y un mayor uso de angioem'oli*aci,n en pacientes con significati/a lasnecesidades de transfusi,n han sido una fuer*a impulsora importante en la e/oluci,n de245 para penetrar en ,rganos s,lidos lesiones #70-69$. 5ientras Asociaci,n Americanapara la cirug)a de la lesi,n Trauma las notas se determinan 1uir%rgicamente- estimacionesde grado lesi,n en la TC son importante en el pron,stico #-68$- con el aumento de losgrados de correlaci,n con el 245 pro'a'ilidad de fracaso. lesiones hep&ticas: (asheridas de 'ala para el cuadrante superior derecho y el h)gado son la transa'dominal m&scom%n lesiones con afectaci,n de ,rganos s,lidos aislados- y no 1uir%rgico exitoso gesti,nutili*ando angioem'oli*aci,n como un ad+unto ha sido ampliamente documentada #>ig 7$.Fasta la mitad de las lesiones de grado B a lah)gado #" !9 del parn1uima hep&ticoenredo- o !3 segmentos Couinaud lesionado$ pueden estar a la expectati/a # $- conmayores grados de parn1uima destrucci,n suscepti'les de 245 1ue en las lesiones deotros ,rganos s,lidos . 245 para las lesiones hep&ticas de grado #menos de un " ladestrucci,n del parn1uima $ tienen una tasa de complicaciones intr)nseca de menos de # 66 $ . lesiones hep&ticas pueden estar asociados con lesiones diafragm&ticas del ladoderecho sin em'argo- stos no se reparan de manera uniforme # 6 $ de'ido a la 'linda+eefecto del h)gado de herniaci,n /isceral. Con poca frecuencia - 'iliar ! pleural (as f)stulaspueden ocasionar y pueden con/ertirse en superinfecci,n . lesiones ca/a retrohep&tica y laslesiones hep&ticas asociadas /enosos con lesiones hep&ticas penetrantes tienen unamortalidad muy ele/ada # 90-66 $ y est&n 1ue dif)cilmente se encuentran en la TC . (aslesiones renales : 245 pueden estar seguros en hasta el 0 de los pacientes esta'lescon heridas de 'ala 1ue in/olucran los riones y el 0 de las heridas de arma 'lanca# 8--03 $ . El tratamiento conser/ador se asocia con una tasa de conser/aci,n renal de 9 !00 # 70.03 $ . ;e nefronas gesti,n con angioem'oli*aci,n de las f)stulasarterio/enosas- pseudoaneurismas - y el sangrado acti/o de parn1uima ramas se gu)anprincipalmente por medio de CT # 70-69 $ #>ig 9 $ . las tasas de xito ele/adas 245 hansido logrado con lesiones de grado B - los cuales extenderse al sistema colector o est&nasociado con las lesiones /asculares cerrados de la arteria renal principal o /ena # .03 $ .efrectom)a es cada /e* reser/ado para los pacientes con afectaci,n /ascular masi/o lesi,n1ue resulta en gran des/itali*ado fragmentos nonenhancing y renal a/ulsi,n de la arteria otrom'osis #grado B lesiones $.=or definici,n- renales de alto grado trauma #Asociaci,n Americana para el Cirug)a deTrauma grado B y B$ es asociada con la extra/asaci,n urinaria #3$. Urinomas ocurren enhasta un 9 de pacientes con trauma penetrante renal. Estos son a menudo apreciadoscomo su'capsular o perirrenal 'a+a atenuaci,n colecciones #3$. orina intraperitoneal fugastam'in pueden ocurrir con penetraci,n trauma de'ido a la interrupci,n de la fascia planos#3$. im&genes de fase retardada puede mostrar fuga sutil o la orina 'ruta en funci,n en lagra/edad de la lesi,n. Urinomas son generalmente suscepti'les de conser/ador gesti,n conel tu'o de nefrostom)a o drena+e percut&neo. lesiones esplnicas: exploraci,n reciente de245 en trauma penetrante esplnica ha sido impulsado en parte por la potencial riesgo de


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sepsis a'rumadora en asplnicos pacientes #$. (a mayor)a de los pacientes con traumapenetrante esplnica sufrir laparotom)a emergente #$. En una serie reciente- s,lo el "de los pacientes con lesiones de grado #laceraciones mayor de 3 cm de profundidad$ o degrado lesiones B #laceraciones 1ue participaron m&s del " de la parn1uima esplnico$fueron considerados candidatos para 245 #$ 2in em'argo- en general- el 73 de los

pacientes con lesiones esplnicas eran penetrantes logrado sin exploraci,n #$. Esplnicaextra/asaci,n acti/a se /e en aproximadamente 3 de los pacientes con trauma penetranteesplnica #3$ y se asociada con una alta necesidad de transfusi,n. =ara ello es necesario unli'eral interpretaci,n de la esta'ilidad hemodin&mica para proceder con la TC multidetector#68$. hueca asociada /isceral y diafragm&tica lesiones son comunes- con tasas de 38 y70- respecti/amente #$. Un alto )ndice de sospecha de'e ser mantenido so're la 'ase detrayectoria lesi,n. (as trayectorias 1ue se extienden m&s centralmente son m&s pro'a'le1ue resulte en /isceral hueco- cola del p&ncreas #>igura $- o mayor lesi,n /ascular- lo 1ueimpide 245 #68$. in+uries.!pancre&tico pancreatico'iliary y pueden producirse lesiones'iliares en pacientes nonperitonitic esta'les #3"$ y algunas /eces se encuentran enC4ECTCUT. Estos son una fuente importante de mor'ilidad y mortalidad enpenetrante trauma. colecciones locali*adas de la 'ilis o l)1uido pancre&tico puede residir enel menor sac o espacio su'hep&tico #$ #>ig 8$.

Al igual 1ue con las lesiones intestinales- signos secundarios de lesi,n pancre&tica soninespec)ficos- y e/aluaci,n est& especialmente limitado en pacientes con poca operipancre&tica grasa retroperitoneal #""$. Bisuali*aci,n las lesiones pancre&ticas hame+orado con la TC de corte fino #66$. me+ora del parn1uima pancre&tico pico se produceantes de lo otro s,lido ,rganos y laceraciones pueden ser los me+oresapreciada a finalesarterial J temprano fase /enosa portal #0$. lesiones pancre&ticas son mucho m&s 1uepuedan resultar de disparo de arma 'lanca heridas #66$- y como tal- las trayectorias de 'alapre/ios o 1ue atra/iesa la p&ncreas son los halla*gos m&s %tiles CT #"7-3"$. ;e'ido a lasgra/es consecuencias de las lesiones pancre&ticas perdidas- trayectorias en la proximidadgeneral de el p&ncreas re1uieren exploraci,n incluso cuando otras lesiones 1uir%rgicasimportantes son ausente #""$. (esiones penetrantes el p&ncreas distales son m&s propensosa ser encontrado en CT ya 1ue son menos pro'a'le 1ue la participaci,n de los /asosmesentricos y la /ena portal #07$ #>ig $.Pelvis

;e'ido a la proximidad de muchos de /ital importancia estructuras de la pel/is- los huesosy fragmentos de proyectiles secundarios pueden causar lesiones en m%ltiples ,rganos y/asos #9"$. A%n as)- al igual 1ue con transmediastinal esta'les heridas de 'ala- unasorprendente n%mero de "7 a " de esta'le(os pacientes de tener ninguna lesi,n importante y puede ser gestionados de formaconser/adora #3909$.Transpel/ianos heridas de 'ala son a menudo exclusi/amente extraperitoneal y dif)cil paraexplorar 1uir%rgicamente #38$. (os pacientes con trayectorias transpel/ianos 1ue no lohacen implicar el recto- la /e+iga o de pr,stata por lo general se puede ahorrar laexploraci,n #6-9"$. (a alternati/a a la TC de rutina de exploraci,n en las heridas de 'alatranspel/ianos es un algoritmo comple+o y consume mucho tiempo 1ue incluyeproctosigmoidoscopia- cistograf)a con/encional- y la serie ex&menes cl)nicos #09-08$. CTlata desempear un papel importante en la disminuci,n de la hospitali*aci,n el tiempo y lareducci,n de costes #38$. lesiones rectales in+uries.!rectal resultan principalmente por


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heridas de 'ala. =roctosigmoidoscopia es especialmente limitado en un intestino nopreparado- y las lesiones rectales se puede perder en un m&ximoa 0 de los pacientes #90$. El procedimiento Tam'in puede exacer'ar potencialmentelesiones existentes #9$. trayectoria de la herida en la TC puede ser al menos tan precisacomo en el diagn,stico de proctosigmoidoscopia trauma penetrante rectal #9.$ y se

puede utili*ar para identificar una proporci,n significati/a de las lesiones rectales 1ueser)an perdido durante la cirug)a #9"$. lesiones rectales son m&s com%nmenteextraperitoneal- seguido de intra y extraperitoneal com'inado heridas #06$. Trayectoriaslas decisiones de gesti,n 'asado en la gu)a distinci,n anat,mica #"$ por1ue el espacioconfinado y la cercana urogenital y las estructuras neuro/asculares- reparaci,n de laslesiones extraperitoneal es tcnicamente dif)cil #06$ y por lo general no se reali*a. lesionest)picamente extraperitoneal curar con xito con el des/)o colostom)a sigmoide solo- 1uepuede ser reali*ado como un procedimiento laparosc,pico=or otra parte- exclusi/amente heridas intraperitoneales son generalmente reparadoprincipalmente y com%nmente no exigen la deri/aci,n fecal #"$. Barios puntos dereferencia se pueden utili*ar en e/aluar el extra o intraperitoneal curso de la trayectoria delas 'alas. el anorrectal uni,n est& demarcada por el ele/ador los m%sculos del ano #9$ y elrecto y colon sigmoide uni,n corresponde con el ni/el de el promontorio del sacro #9$.Entre estos dos puntos- el recto se pueden di/idir en tercios #>ig 6$. posteriormente- lareflexi,n peritoneal se produce en el tercio superior- mientras 1ue en el anteriorrectouterino o 'olsa recto/esical- el refle+o se produce en el tercio inferior #9$. (aslesiones /esicales y ureters.!ureteral puede estar asociada con hematuria pero tam'inpuede ser asintom&tica #08$ y a /eces se pierden en la exploraci,n 1uir%rgica#39$. herida en caso de trayectorias ser e/aluados cuidadosamente para ureteral deproximidad y de im&genes de fase retardada de'e ser o'tenido cuando estas lesiones sonsospechosos. (as lesiones en la /e+iga son comunes en 'ala transpel/ianoheridas- 1ueocurrieron en aproximadamente un tercio de los pacientes #39-9"-06$. Concurrentelesiones rectales y /esicales pueden re1uerir omentoplastia para e/itar 1ue la desarrollo def)stulas recto/esical. lesiones /esical extraperitoneal- 1ue fugas en el espacio de ?et*ius- setaponamiento y suelen ser autolimitadas. Estos a menudo son tratados sin cirug)amcondrena+e suprap%'ico #6$- mientras lesiones intraperitoneales re1uiere reparaci,n parapre/enir la peritonitis urinaria #/er >ig "$. (a distinci,n se hace generalmente en CTcistograf)a- y trayectorias +uegan un papel m&s limitado.

+valuacin de retroperitoneal

Las lesiones vasculares y hematomas

(os hematomas pueden /erse en hasta un de los pacientes con penetrante a'dominaltraumatismo sometidos a TC - y estos son en su mayor)a retroacti/a o extraperitoneal# 3-3 $ . (os hematomas retroperitoneales # ?=F2 $ 1ue se utili*an para ordenar laexploraci,n 1uir%rgica - incluso en pacientes esta'les - pero esto ha cam'iado con elad/enimiento de (a angiograf)a TC # 0. $ . ?=F2 menudoEl resultado de pe1uea retroperitoneal sucursal o hemorragia afluente paraespinal - pareddel cuerpo y de diafragma - o musculofascial sangrado de ,rganos s,lidos laceraci,n y lacolumna /erte'ral o de la pel/is fractura- 1ue no re1uieren cirug)a. ?=F2 tam'in puede elresultado de no /ascular 1uir%rgicamente importante lesiones en el duodeno y colon.lesiones importantes en el mesentrica arterias y la aorta tienen una alta mortalidad y comoresultado es pro'a'le 1ue sean /isto en la TC # 37077 $ . 2in em'argo- contenida


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pseudoaneurismas o tamponaded lesiones BC se pueden encontrar # 08- $ . Aun1ue/asoespasmo - intermitente sangrado - y la depleci,n de /olumen en pacientes conrespuesta transitoria puede de /e* en cuando confundir a la caracteri*aci,n precisa de ?=F# 3 $ - el escaneo fase arterial es de diagn,stico para pseudoaneurismas y sangrado acti/oen la mayor)a de los pacientes # 3 $ . (a estadificaci,n precisa con arterial CT fase puede

e/itar innecesarias la li'eraci,n 1uir%rgica de taponamiento y catastr,fico hemorragia enlos hematomas contenida 1ue ser)a me+or de+ar inalterado y podr)a ser controlada con unatcnicas de /igilancia o angiogr&ficos #>ig "0 $ .

Avenidas futuras de Investigacin

(a incidencia de laparotom)a no teraputica en los candidatos para 245 tiene disminuidoconsidera'lemente con el uso de CT #3$. 4tras me+oras en el diagn,stico el rendimiento dela TC multidetector es pro'a'le 1ue condu*ca a una disminuci,n incrementales tanto delaparotom)a no teraputica y la necesidad de complemento de diagn,stico semi!in/asi/oprocedimientos. (os n%meros pe1ueos de cual1uier tipo de per+uicio- dado 1ue en !"aos (os estudios prospecti/os han planteado dificultades en la e/aluaci,n de ,rgano!espec)fica el rendimiento de la TC multidetector de lesiones- incluyendo el diafragma yhueca /)sceras. A pesar de las limitaciones de estudios retrospecti/os cegados- estos ofrecenpo'laciones m&s concentradas con lesiones espec)ficas y son %tiles para e/aluar 'eneficiosde diagn,stico o'tenidas de esc&neres de nue/a generaci,n- de secciones delgadasim&genes- 5=?- trayectoria de la herida en el an&lisis a/iones no est&ndar- as) como larelati/a /alor de la distensi,n intestinal ,ptima y opacificaci,n con entrica o rectalmaterial de contraste. Estos pueden ser/ir como una importante para salir del paso hasta1ue multicntrico grande estudios prospecti/os se lle/an a ca'o. 1uir,fanos h)'ridos condesli*amiento esc&neres CT p,rtico son cada /e* utili*ado en los principales centros detercer ni/el en oncol,gica y otra no urgente aplicaciones. En el futuro- esta tecnolog)apuede facilitar la exploraci,n en la penetraci,n pacientes con trauma tenue estadohemodin&mico o peritoneal o'/ia signos 1ue de otro modo no ser)an transferi'les a CT#8$.

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