Transtorno de personalidade limtrofeOrigem: Wikipdia, a enciclopdia livre.

Transtorno de personalidade limtrofe

Classificao e recursos externos

CID-10F60.3

CID-9301.83

MedlinePlus000935

eMedicinearticle/913575

MeSHD001883

Aviso mdico

Transtorno de Personalidade Limtrofe (TPL) ou Transtorno de Personalidade Borderline (TPB)1 (borderline significa "fronteira" ou "limite" em ingls), chamado de "transtorno de personalidade emocionalmente instvel, tipo bordeline" no CID-10, um transtorno de personalidade no qual h uma tendncia marcante a agir impulsivamente e sem considerao das consequncias, juntamente com acentuada instabilidade afetiva.2 O padro est presente no incio da idade adulta e ocorre em uma variedade de situaes e contextos.3 Outros sintomas podem incluir um intenso medo de abandono e intensas raiva e irritabilidade que outros tm dificuldade em compreender a razo.3, 4 As pessoas com TPL muitas vezes se envolvem da idealizao e desvalorizao de outros, alternando entre uma alta considerao positiva ou uma grande decepo.5 Automutilao e comportamento suicida so comuns.6H um debate em curso sobre a terminologia desta doena, especialmente a palavra "borderline" ("limite").7,8 O manual CID-10 refere-se a este transtorno como "transtorno de personalidade emocionalmente instvel" e tem critrios diagnsticos semelhantes. H uma preocupao relacionada com que o diagnstico de TPB cria estigmas apoiando prticas discriminatrias, porque sugere que a personalidade do indivduo falha.9 No DSM-5, o nome do distrbio permanece o mesmo.10ndice 1 Histria 2 Epidemiologia 3 Sinais e sintomas 3.1 Emoes 3.2 Comportamento 3.3 Automutilao e comportamento suicida 3.4 Relaes interpessoais 3.5 Senso de si 3.6 Cognies 3.7 Diferenciais por gnero e idade 4 Diagnstico 4.1 Avaliao inicial 4.2 Semiologia adicional e biomarcadores TPB 4.3 Critrios do DSM-IV-TR 4.4 Diagnsticos comparveis 4.5 Diagnstico diferencial 4.5.1 Transtornos afetivos 4.5.2 Comorbidades 5 Causas 5.1 Gentica 5.2 Anormalidades cerebrais 5.2.1 Hipocampo 5.2.2 Amgdala 5.2.3 Crtex pr-frontal 5.3 Fatores neurobiolgicos 5.3.1 Estrognio 5.4 Experincias adversas na infncia 5.5 Outros fatores de desenvolvimento 5.6 Fatores de mediao e moderao 5.6.1 Ambiente familiar 5.6.2 Auto-complexidade 5.6.3 Supresso de pensamento 6 Tratamento 6.1 Psicoterapia 7 Referncias 8 Ligaes externasHistriaA coexistncia de intenso humor divergente dentro de um indivduo foi reconhecido por Homero, Hipcrates e Areteu, o ltimo descrevendo a presena hesitante de raiva impulsiva, melancolia e mania dentro de uma nica pessoa. O conceito foi revivido pelo mdico suo Thophile Bonet em 1684, que usando o termo folie maniaco-mlancolique,11 12 descreveu o fenmeno dos humores instveis que se seguiam em curso imprevisvel. Outros escritores observaram o mesmo padro, incluindo o psiquiatra norte-americano C. Hughes em 1884 e J. C. Rosse em 1890, que chamou o transtorno "insanidade limtrofe".13 Em 1921, Kraepelin identificou uma "personalidade excitvel" que se aproxima bastante das caractersticas borderline descritas no conceito atual de TPB.14O primeiro trabalho psicanaltico significativo a usar o termo borderline/fronteira foi escrito por Adolf Stern em 1938.15 Ele descreveu um grupo de pacientes portadores do que ele pensava ser uma forma leve de esquizofrenia, na fronteira entre a neurose e a psicose.Os anos 1960 e 1970 viram uma mudana de pensamento sobre a condio borderline ser esquizofrenia e passeou a ser considerada como um transtorno afetivo limtrofe (transtorno de humor), margem do transtorno bipolar, ciclotimia e distimia. O DSM-II, sublinhando a intensidade e a variabilidade dos humores, chamou de "personalidade ciclotmica" (personalidade afetiva).16 Enquanto o termo "fronteira" estava evoluindo para se referir a uma categoria distinta de desordem, psicanalistas, como Otto Kernberg o estavam usando para se referir a um amplo espectro de questes, descrevendo um nvel intermedirio de organizao da personalidade14 entre a neurose e psicose.17Depois que critrios padronizados foram desenvolvidos18 para distingui-lo de transtornos de humor de outros transtornos do Eixo I, o TPB tornou-se um diagnstico de transtorno de personalidade em 1980, com a publicao do DSM-III.19 O diagnstico foi distinguido da esquizofrenia sub-sindrmica que foi chamada de "transtorno de personalidade esquizotpica".17 O Eixo II do DSM-IV do Trabalho da Associao Americana de Psiquiatria finalmente decidiu sobre o nome "transtorno de personalidade borderline", que ainda est em uso pelo DSM-IV hoje.20 No entanto, o termo "limite" tem sido descrito como exclusivamente insuficiente para descrever os sintomas caractersticos desse transtorno.21EpidemiologiaA prelavncia do TPB foi inicialmente estimada em 1 a 2 por cento da populao em geral19 22 e ocorrem trs vezes mais frequentemente em mulheres do que em homens.23 24 No entanto, a prevalncia de TPB em um estudo de 2008 verificou-se ser de 5,9% da populao geral, ocorrendo em 5,6% dos homens e 6,2% das mulheres.25 A diferena nas taxas entre homens e mulheres neste estudo no considerada estatisticamente diferente.25Transtorno de personalidade borderline estimado contribuir em 20 por cento das internaes psiquitricas e ocorrem entre 10 por cento dos pacientes ambulatoriais.6Sinais e sintomasOs sintomas mais distintivas do TPB so marcadas sensibilidade quanto rejeio, pensar e sentir muito medo de um possvel abandono. 26 No geral, as caractersticas de TPB incluem anormalmente intensa sensibilidade nos relacionamentos com os outros, dificuldade de regular emoes e impulsividade. Outros sintomas podem incluir sensao de insegurana quanto a prpria identidade e valores pessoais, pensamentos paranicos quando se sente estressado e gravedissociao.26 27EmoesAs pessoas com TPB sentem as emoes com mais facilidade, de modo mais profundo e por mais tempo do que os outras.28 29 As emoes podem repetidamente reacender, ou reiniciar, prolongando assim suas reaes emocionais.29 Por conseguinte, pode levar um longo tempo para as pessoas com TPB voltarem a ter uma base emocional estvel aps uma experincia emocional intensa.30ComportamentoComportamentos impulsivos so comuns, incluindo:abuso de substncias ou alcoolismo, transtorno alimentar, sexo de risco ou indiscriminado com mltiplos parceiros, gastos imprudentes e direo perigosa.31 Os comportamentos impulsivos pode tambm incluir abandono de empregos ou relacionamentos, fuga e auto-mutilao.32Automutilao e comportamento suicidaA automutilao ou comportamento suicida um dos principais critrios diagnsticos do DSM-IV-TR. A gesto e recuperao deste comportamento pode ser complexo e desafiador.33 A taxa de suicdio entre pacientes com TPB de 8 a 10 por cento.26 27Essa atitude comum e pode ocorrer com ou sem a inteno de suicdio.34 35As razes alegadas para auto-mutlizaes no-suicidas so diferentes das razes para a de tentativas de suicdio,36 as razes incluem expressar raiva, auto-punio, gerao de sentimentos normais (muitas vezes em resposta a dissociao) e distrao para dor emocional ou circunstncias difceis.36O abuso sexual pode ser um gatilho especfico para o comportamento suicida em adolescentes com tendncias TPB.37Relaes interpessoaisAs pessoas com TPB podem ser muito sensveis maneira como os outros a trata, sentindo intensa alegria e gratido em expresses percebidas de bondade, do mesmo modo, intensa tristeza ou raiva se percebidas crtica ou ofensa.38 Seus sentimentos sobre os outros, muitas vezes mudam de positivo para o negativo depois de uma decepo, uma ameaa de perder algum, ou uma perda percebida da estima aos olhos de algum que valorize. Esse fenmeno, chamado s vezes de diviso ou pensamento em preto-e-branco, inclui uma mudana da idealizao de outros (sensao de admirao e amor) para desvalorizao (se sentindo raiva ou antipatia).39 A combinao de humor, idealizao e desvalorizao pode minar os relacionamentos com a famlia, amigos e colegas de trabalho.40Embora desejando fortemente a intimidade, as pessoas com TPB tendem a ser inseguras, esquivas ou ambivalentes, ou terrivelmente preocupadas com padres de apego em relacionamentos41 e muitas vezes vem o mundo como perigoso e mau.38 O TPB est ligada ao aumento dos nveis de estresse crnico e aos conflitos nos relacionamentos amorosos, diminuio da satisfao dos parceiros romnticos, abuso e gravidez indesejada. No entanto, estes factores parecem estar ligadas s desordens de personalidade em geral.42Manipulao psicolgica para obter carinho considerada uma caracterstica comum de TPB por muitos estudos que tratar sobre distrbio, bem como pelo DSM-IV.43 44 No entanto, alguns profissionais de sade mental advertem que uma nfase excessiva e uma definio muito ampla de manipulao pode levar a mal-entendidos e tratamento preconceituoso das pessoas com TPB dentro do sistema de sade.45Senso de siAs pessoas com TPB tendem a ter dificuldade em ver uma imagem clara de sua prpria identidade. Em particular, eles tendem a ter dificuldade em saber o que valorizam e apreciam.46 So muitas vezes inseguros sobre suas metas de longo prazo quanto a relaes e empregos. Essa dificuldade de saber quem eles so e o que eles valorizam pode levar as pessoas com TPB a experimentar uma sesao de "vazio" e "perda".46CogniesAs intensas emoes, muitas vezes vividas por pessoas com TPB pode dificultar a ela ter controle e sobre seu foco e ateno - elas tm dificuldade em se concentrar.46 Alm disso, as pessoas com TPL podem tender a dissociar o que pode ser pensado como uma forma intensa de "zoneamento externo".47 A dissociao ocorre frequentemente em resposta ao experimentar um acontecimento doloroso (ou experimentar algo que desencadeia a memria de um acontecimento doloroso). Isso envolve a mente redirecionar automaticamente a ateno sobre o evento, supostamente para proteo contra enfrentar a intensa emoo e seus impulsos comportamentais indesejados que tal emoo poderiam desencadear.47 Embora o hbito de bloquear intensas emoes dolorosas da mente pode proporcionar um alvio temporrio, tambm pode ter o efeito colateral indesejado de bloquear ou embotar a experincia de emoes comuns, reduzindo assim o acesso das pessoas com TPB s informaes contidas nessas emoes que a ajudariam a guiar de modo eficaz a tomada de decises na vida diria.47 s vezes, possvel para outra pessoa dizer quando algum com TPB est dissociando, pois suas expresses faciais ou vocal pode tornar-se planas ou sem expresso, ou elas podem parecer se distrair, mas em outros momentos, a dissociao pode ser pouco perceptvel.47Diferenciais por gnero e idadeA primeira diferena significativa a maior prevalncia (3:1) em mulheres que em homens, o que gerou todo tipo de investigaes. Existem duas opes para explicar essa diferena. A primeira a existncia de alguma falha nas observaes das estatsticas. A segunda que realmente existem diferenas sociais e biolgicas. Quando aos motivos por que h mais diagnsticos so: abuso sexual, que comum nas histrias de TPB, h mais mulheres; sendo que estas sofrem mais mensagens inconsistentes e incapacitantes.48 Em geral, ambos os sexos compartilham mais semelhanas que diferenas, no entanto, alguns estudos epidemiolgicos indicam que o curso da doena geralmente tem caractersticas de diferenas de gnero49, em especial: Homens com TPB tm mais problemas com abuso de substncias como lcool e drogas, e comorbidade narcisista, esquizotpica e antissocial. As mulheres, pelo contrrio, so mais propensas a sofrer estresse ps traumtico, transtornos alimentares e problemas na identidade.Alm disso, um estudo50 mais recente encontra as seguintes diferenas50: Mulheres com TPB so mais propensas a sofrer de transtornos de ansiedade, histeria e transtorno de personalidade histrinica. Alm disso, tm maiores taxas de depresso, ansiedade, obsesso, compulses e manias que prejudicam o desempenho de tarefas. Da mesma forma, as mulheres estavam em pior situao em termos de funes emocionais, sociais e de sade mental do que os homens. Em adolescentes, tem-se observado os mesmos sintomas em adultos. Em particular, as crianas numa fase dita "pr-TPB" so mais agressivas, perturbadoras e antissociais.51DiagnsticoO diagnstico de TPB enfrenta vrios desafios: O traos de personalidade podem tambm ser causados por doenas fsicas. Para evitar confuso deve-se realizar uma avaliao inicial. Outras doenas podem ter sintomas semelhantes, mas diferentes em variveis nveis (durao, percepo pelo sujeito...). Por isso, necessrio considerar os padres de diagnstico diferencial. Com alta probabilidade, muito provavelmente o paciente tambm sofrer, simultaneamente, de outros transtornos de personalidade, incluindo aqueles cujo diagnstico diferencial necessrio para distingui-los. Diz-se que, neste caso, h comorbidades. E, finalmente, o diagnstico do transtorno de personalidade borderline controverso. Os profissionais fazem uso de manuais e protocolos convencionais que se baseiam em caractersticas essencialmente generalizadas, no entanto, todos os pacientes so diferentes, mesmo e toda a histria, o paciente pode apresentar variadas manifestaes das doenas que podem causar confuso no diagnstico. Se isso real para outras doenas, muito mais para o TPB.

Vermeer Girl Interrupted at Her Music, pintura a leo deJan Vermeer que inspira Susanna Kaysen, diagnosticada como portadora de personalidade borderline em seu livro "Moa, Interrompida".Por tudo isso, o diagnstico pode ser um processo longo e complexo, que muitas vezes leva anos, sendo que o diagnstico precoce pode ser incorreto ou incompleto. Para estabelec-lo, o profissional baseado nas experincias relatadas pelo paciente, bem como caractersticas do transtorno observado por um psiquiatra, psiclogo ou terapeuta. A lista mais comum de critrios que devem ser encontradas para o diagnstico geralmente oDSM-IV.Avaliao inicialA avaliao inicial normalmente pode incluir um exame fsico por um mdico. Embora no existam testes fisiolgicos para confirmar o TPB, pode-se usar testes de excluso de qualquer outra condio mdica que apresenta-se tambm com sintomas psiquitricos: Exames de sangue para medir os nveis de TSH para excluir hipotireoidismo, e clcio srico para descartar uma doena metablica. Um hemograma completo para descartar uma infeco sistmica ou qualquer outra doena crnica facilmente diagnosticada pelo exame de sangue. A sorologia para excluir a infeco por sfilis ou HIV. Exames neurolgicos como EEG, ressonncia magntica e tomografia computadorizada podem ser importantes para excluir leses, tumores, e outras doenas cerebrais.Entre outros instrumentos de avaliao psicolgica, podem ser usados questionrios de personalidade.Semiologia adicional e biomarcadores TPBForam observados alguns dos seguintes sinais de funes fisiolgicas atingidos pelo TPB: Teste de supresso de dexametasona como um biomarcador de TPB. Os resultados so ambguos e parecem ter maior validade para pacientes com comorbidades com transtorno do estresse ps-traumtico.52 Observa-se em pacientes borderlines muitos sintomas do hipotireoidismo: cerca de um tero dos pacientes tm uma tirotropina reativa com hormnio liberador debilitada.53 Tambm so frequentemente encontrados anticorpos de tireide. Sintomas neurolgicos leves. Irregularidades no sono.54 Reaes anormais s drogas:1. Procana e anestsicos opiides: isto porque, em parte, h um aumento da irritabilidade lmbica no TPB. A administrao de procana estimula estruturas lmbicas tais como a amgdala e o crtex cingulado, causando mais irritabilidade no humor dos pacientes TPB.552. Os perodos de impregnao de algumas drogas so muito mais elevados e tambm parecem necessitar de doses maiores.3. O alprazolam pode piorar notavelmente a falta de controle da conduta do paciente.4. A amitriptilina parece aumentar as ameaas de suicdio, tendncias agressivas e ideaes paranides56, especialmente em crianas e adolescentes que comeam a desenvolver o TPB. Anormalidades no eletroencefalograma. Algumas caractersticas so tpicas da esquizofrenia57 e, em geral, mal se pode distinguir do transtorno de personalidade esquizotpica58. Por isso, pensava-se, a princpio, em origem comum das doenas. As anormalidades bioqumicas e do papel da serotonina srica particularmente evidente em plaquetas, que so as transportadoras de serotonina:1. Problemas no transporte de serotonina plaquetria59 e na atividade da monoaminaoxidase (MAO)60.2. Aparoxetina, um antidepressivo inibidor seletivo da recaptao da serotonina, tem uma capacidade de ligao inferior a esta enzima.613. Nvel baixo de melatonina.624. Baixo nvel de transporte de ons, especialmente o ltio.63 Anormalidades na tomografia axial computadorizada da cabea. Segundo alguns especialistas, encontrado geralmente baixos nveis de vitamina B12 em pacientes borderlines.64Critrios do DSM-IV-TRA ltima verso do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ou Manual Diagnstico e Estatstico de Desordens Mentais (DSM-IV-TR) - o guia americano amplamente usado por mdicos procura de um diagnstico de doenas mentais define o TPL (cdigo do DSM-IV-TR: 301.83) como: um padro invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos e acentuada impulsividade, que comea no incio da idade adulta e est presente em uma variedade de contextos. Um diagnstico de TPL requer cinco dos nove critrios listados no DSM e que os mesmos estejam presentes por um significante perodo de tempo. Os critrios so44:Critrios diagnsticos segundo o DSM-IVSintomas afectivos1. Instabilidade afetiva acentuada devida reatividade intensa do humor (por exemplo: episdios de disforia, irritabilidade, ou ansiedade geralmente durante algumas horas e raramente, no mximo, alguns dias).2.Ira, dio ou raiva inapropriados, intensos e de difcil controle (por exemplo: apresenta frequentes demonstraes de irritao, raiva constante, sentimento de vinganas, lutas corporais recorrentes.)3. Sentimentos crnicos de vazio e tdio.

Sintomas impulsivos4. Conduta recorrente de tentativas ou ameaas de suicdio e comportamentos de automutilao.5. Um padro de relacionamentos interpessoais instveis e intensos, caracterizado por extremos de idealizao e desvalorizao, ou amor e dio, bom ou mau etc.6. Impulsividade em pelo menos duas reas potencialmente prejudiciais prpria pessoa (por exemplo, exageros em: gastos financeiros, sexo, drogas, lcool, direo imprudente, comer, cleptomania ou outros tipos de compulses.) Nota: no incluir comportamento suicida ou auto-mutilante estabelecido no critrio 4.

Sintomas interpessoais7. Esforos frenticos para evitar um abandono/rejeio real ou imaginado. Nota: no incluir comportamento suicida ou auto-mutilante estabelecido no critrio 4.8. Instabilidade na identidade: auto-imagem, preferncia sexual, gostos e valores persistentemente instveis.

Sintomas cognitivos9. Ideao paranoide transitria relacionada ao estresse, ou severos sintomas dissociativos.Diagnsticos comparveisA Classificao Internacional de Doenas - Volume 10 (CID-10), da Organizao Mundial da Sade, tem um diagnstico comparvel chamado Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instvel Tipo Borderline (F60.31). Nele (alm do critrio geral de transtorno de personalidade) se requer perturbaes e incertezas sobre a auto-imagem, metas, preferncias internas (incluindo sexualidade), oscilaes de humor, tendncia em se envolver em relaes intensas e instveis frequentemente levando a crises emocionais, excessivos esforos para se evitar abandono, pensamentos e ameaas recorrentes ou atos de auto leso e suicdio; e sentimentos crnicos de vazio.A Sociedade Chinesa de Psiquiatria tem outro diagnstico comparvel chamado Transtorno de Personalidade Impulsiva. Um paciente diagnosticado com TPI deve demonstrar "exploses afetivas" e "demonstrvel comportamento impulsivo", mais trs de oito sintomas. Este diagnstico descrito como um hbrido dos subtipos impulsivo e borderline do Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instvel do CID-10, e tambm incorpora seis dos nove critrios do DSM-IV-TR.65Diagnstico diferencialSINTOMASTPBOUTRAS DOENAS

DEPRESSOnimo baixo, curto e intermitente.nimo baixo, longo e contnuo.

MUDANAS DEHUMORmuito rpida: segundos, horas, no mximo um dia; reativo ao ambiente.no bipolar, longa: dias, semanas, meses; sem motivo nenhum.

IDENTIDADEmutvel, indecisa, no sabe quem e o que quer.estvel, concreta, certeza.

COGNIOalucinaes e paranoias ao estresse.na esquizofrenia, alucinaes contnuas.

SINTOMASTPBOUTRAS DOENAS

DESPERSONALIZAOsensao de irrealidade quando em estresse.pouco frequente, na sndrome do pnico contnua.

Transtornos afetivosO transtorno de personalidade borderline geralmente co-ocorre com transtornos de humor. Algumas caractersticas do TPB podem at coincidir com os mesmos distrbios, dificultando a avaliao de diagnstico diferencial.66 67 68Ambos diagnsticos envolvem sintomas comumentes conhecidos como oscilaes emocionais. Na doena bipolar do humor, o termo refere-se a episdios cclicos de depresso e euforia que duram dias inteiros, semanas ou at mesmo meses, em geral. No bipolar, no aparecem sintomas como medo do abandono e rejeio, demonstrado atravs de raiva intensa e sentimentos de cimes patolgico, rancor e vingana contra a outra pessoa, alm do pensamento extremista e o mecanismo de ciso que tpica no TPB. No TBP, o humor muito reativo, dependendo sempre das circunstncias externas, tendo duraes curtas (em segundos ou horas), enquanto que o bipolar possui um humor independente do ambiente externo, tendo duraes maiores que o borderline (em um dia, semanas ou mais).Uma situao borderline tpica marcada por instabilidade e reatividade emocional excessiva que muitas vezes referida por desregulao emocional. O comportamento ocorre em resposta a extressores externos, intrapsquicos e psicossociais, podendo aparecer e desaparecer, de repente e dramaticamente, durando segundos, minutos ou horas.A depresso uni ou bipolar mais generalizada, com perturbao do sono, apetite, assim como uma marcada ausncia de resposta emocional, ao tempo que o estado de nimo de uma personalidade borderline com co-ocorrncia de uma distimia permanece com destacada reatividade e sem transtornos agudos do sono.69H um debate sobre a relao entre transtorno bipolar e TPB. Alguns especialistas argumentam que este ltimo representa uma forma subliminar de transtorno afetivo70 71, enquanto outros defendem a distino entre as doenas, embora refira-se que muitas vezes ocorram simultaneamente.72 73ComorbidadesEm algumas ocasies, dito que o TPB um "paradigma da comorbidades" (Martnez Raga y otros, 2005). Assume-se que vrias condies ocorrem geralmente em conjunto com o TPB para74: Transtornos do humor, como depresso nervosa; Transtornos de ansiedade; Transtorno de personalidade histrinica; Transtorno de personalidade antissocial ou psicopatia; Narcisismo; Transtornos alimentares; Transtornos somatoformes e histeria; Distrbios psicossomticos; Abuso de medicamentos e substncias psicoativas;

CausasComo o caso de outras perturbaes mentais, as causas do TPB so complexas e no totalmente aceitas.8 Algumas evidncias sugerem que o TPB e o transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) pode ser relacionados de alguma forma.75 A maioria dos pesquisadores concordam que uma histria de trauma na infncia pode ser um fator contribuidor, 76 enquanto menos ateno tem sido historicamente dada a investigar os papis causais desempenhados por anomalias congnitas do crebro, gentica, fatores neurobiolgicos e outros que fatores ambientais trauma.8 77GenticaO hereditariedade do TPB estimada em 65%.78 Isto , 65 por cento da variabilidade em sintomas entre diferentes indivduos com TPB podem ser explicadas por diferenas genticas. (Note que isto diferente de dizer que 65 por cento dos TPB "causado" por genes). Estudos com gmeos podem superestimar o efeito dos genes sobre a variabilidade nos transtornos de personalidade, devido ao fator complicador de um ambiente familiar compartilhado.79Gmeos, irmos e outros estudos com familiares indicam herdabilidade parcial para a agresso impulsiva, mas os estudos de genes de serotonina aparentados sugeriram apenas modestas contribuies ao comportamento.80Anormalidades cerebraisHipocampoO tamanho do hipocampo tende a ser menor em pessoas com TPB, assim como em pessoas com transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT). No entanto, no TPB, ao contrrio do TEPT, a amgdala tende a ser menor.81AmgdalaEm pessoas com TPB a amgdala menor e mais ativa.81 A diminuio do volume da amgdala tambm foi encontrada em pessoas com transtorno obsessivo compulsivo.82 Um estudo descobriu atividade anormalmente forte na amgdala esquerda de pessoas com TPB ao experimentar e ver demonstraes de emoes negativas.83 Uma vez que a amgdala uma grande estrutura envolvida na gerao de emoes negativas, essa atividade excepcionalmente forte pode explicar a fora incomum e durao do medo, da tristeza, da raiva e da vergonha experimentada por pessoas com TPB, bem como a sua sensibilidade s exibies dessas emoes nos outros.81Crtex pr-frontalO crtex pr-frontal tende a ser meno ativo em pessoas com TPB, especialmente quando recordando memrias de abandono.84 Esta relativa inatividade ocorre no crtex cingulado anterior direito (nas reas 24 e 32).84 Dado o seu papel na regulao da excitao emocional, a relativa inatividade do crtex pr-frontal poderia explicar as dificuldades que as pessoas com TPB tm em regular suas emoes e respostas ao estresse.85Fatores neurobiolgicosEstrognioAs diferenas individuais nos ciclos de estrognio das mulheres pode estar relacionada com a expresso dos sintomas de TPB em pacientes do sexo feminino.86 Um estudo de 2003 descobriu que os sintomas do TPB em mulheres foram previstos por alteraes nos nveis de estrognio durante todos os seus ciclos menstruais, um efeito que permaneceu significativo quando os resultados foram controlados por um aumento geral de efeito negativo.87Experincias adversas na infnciaH uma forte correlao entre o abuso de crianas, especialmente o abuso sexual infantil e o desenvolvimento de TPB.76 88 89 90 91 Muitos indivduos com TPB relatam uma histria de abuso e negligncia quando eram crianas pequenas.92 Pacientes com TPB foram significativamente mais propensos a relatarem ter sido verbalmente, emocionalmente, fisicamente ou sexualmente abusados por cuidadores de ambos os sexos. Eles tambm relatam uma alta incidncia de incesto e perda de cuidadores na infncia.93Indivduos com TPB tambm estavam propensos a relatar ter cuidadores de ambos os sexos negam a validade de seus pensamentos e sentimentos. Os cuidadores tambm foram relatados como no terem conseguido fornecer proteo necessria e de ter negligenciado os cuidados fsicos de seus filhos. Os pais de ambos os sexos normalmente relataram ter reprido a criana emocionalmente e de ter tratado a criana inconsistentemente.93 Alm disso, as mulheres com TPB que relataram uma histria de negligncia por um cuidador do sexo feminino e abuso por parte de um cuidador do sexo masculino foram significativamente mais propensas a relatos de abuso sexual por um no-cuidador.93Tem sido sugerido que as crianas que sofrem maus tratos crnicos e dificuldades de apego podem vir a desenvolver transtorno de personalidade borderline.94No entanto, nenhum desses estudos fornecem evidncias de que traumas de infncia, necessariamente, causam ou contribuem para causar o TPB. Pelo contrrio, tanto o trauma e o prprio TPB podem ser causados por um terceiro fator. Por exemplo, pode ser que muitos cuidadores que tendem a expor as crianas a experincias traumticas o fez em parte devido prpria hereditriedade de transtornos de personalidade, a predisposio gentica para que possam transmitir aos seus filhos, que desenvolvem TPB, como resultado de que a predisposio e outros fatores, e no como resultado de maus tratos anteriores.95Outros fatores de desenvolvimentoA intensidade e reatividade da afetividade negativa de uma pessoa, ou tendncia a sentir emoes negativas, prev sintomas do TPB mais fortemente do que no abuso sexual na infncia.96 Esta constatao, se baseia em diferenas na estrutura cerebral (ver seo Anormalidades cerebrais) e o fato de que alguns pacientes com TPB no relatam uma histria traumtica,97sugerem que o TPB diferente dotranstorno de estresse ps-traumticoque freqentemente a acompanha. Assim, os pesquisadores examinam as causas de desenvolvimento, alm de traumas de infncia.Em artigo na tradio psicanaltica, Otto Kernberg argumenta que a falha de uma criana em realizar a tarefa de desenvolvimento de esclarecimento psquico do "eu" e "do outro" e a incapacidade de superar a separao podem aumentar o risco de desenvolver uma personalidade borderline.98Incapacidade de uma criana em tolerar o atraso de uma gratificao aos 4 anos no prediz o desenvolvimento posterior de TPB.99Fatores de mediao e moderaoEnquanto a alta sensibilidade a rejeio est associada a sintomas mais fortes de transtorno de personalidade borderline, a funo executiva aparece na mediao entre relao e sensibilidade rejeio e sintomas do TPB.99 Ou seja, um grupo de processos cognitivos, que incluem planejamento, memria de trabalho, ateno e resoluo de problemas pode ser o mecanismo atravs do qual a sensibilidade a rejeio afeta os sintomas da TPB. Um estudo de 2008 descobriu que a relao entre a sensibilidade rejeio de uma pessoa e os sintomas do TPB foi mais forte quando a funo executiva era menor e que o relacionamento era mais fraco quando a funo executiva era maior.99 Isto sugere que uma alta funo executiva pode ajudar a proteger as pessoas com alta sensibilidade a rejeio contra os sintomas do TPB.99Um estudo de 2012 descobriu que os problemas na memria de trabalho pode contribuir para uma maior impulsividade em pessoas com TPB.100Ambiente familiarO ambiente familiar media o efeito do abuso sexual em crianas no desenvolvimento de TPB. Um ambiente familiar instvel prediz o desenvolvimento da doena, enquanto que um ambiente familiar estvel prev um risco menor. Uma possvel explicao que uma ambiente estvel amortece contra seu desenvolvimento.101Auto-complexidadeAuto-complexidade, ou considerar a si mesmo como tendo muitas caractersticas diferentes, parece moderar a relao entre real-ideal auto-discrepncia e o desenvolvimento de sintomas de TPB.Ou seja, para os indivduos que acreditam que suas caractersticas reais no correspondem s caractersticas que esperam adquirir, a elevada auto-complexidade reduz o impacto de sua auto-imagem em conflito sobre os sintomas do TPB. No entanto, a auto-complexidade no modera a relao entre a auto-discrepncia real e o desenvolvimento de sintomas do TPB.O papel protetor da auto-complexidade na auto-discrepncia real-ideal, mas no na auto-discrepncia real, sugere que o impacto da auto-imagem no TPB depende da auto-viso do indivduo auto vistas em termos de caractersticas que ele espera adquirir, ou em termos de caractersticas que ele j deveria ter.102Supresso de pensamentoTratamentoPsicoterapia

Medicamentos podem ser usados para tratar comorbidades e sintomas-alvo, mas a psicoterapia importantssima para um tratamento eficaz.103Tradicionalmente h um ceticismo em relao ao tratamento psicolgico de transtornos de personalidade, mesmo assim muitos tipos especficos de psicoterapia para TPB foram desenvolvidos nos ltimos anos. Os estudos (limitados) j registrados no confirmam a eficcia desses tratamentos, mas pelo menos sugerem que qualquer um deles pode resultar em alguma melhora. Terapias individuais simples podem, por si mesmas, melhorar a auto-estima e mobilizar as foras existentes nos borderlines. Terapias especficas podem envolver sesses durante muitos meses ou, no caso de transtornos de personalidade, muitos anos. Psicoterapias so frequentemente conduzidas com indivduos ou com grupos. Terapia de grupo pode ajudar a potencializar as habilidades interpessoais e a autoconscincia nos afetados pelo TPB.Exemplos comuns de terapias indicadas aos limtrofes incluem: Terapia comportamental dialtica: Estabelecida nos anos 1990, a terapia comportamental dialtica se tornou uma forma de tratamento do TPB, originada principalmente como uma interveno para pacientes com comportamento suicida.Essa forma de psicoterapia deriva da terapia cognitivo-comportamental e enfatiza a troca e negociao entre o terapeuta e o cliente, entre o racional e o emocional, e entre a aceitao e a mudana. O tratamento tem como alvo os problemas com a automutilao. O aprendizado de novas habilidades um componente principal, incluindo conscincia, eficcia interpessoal, cooperao adaptativa com decepes e crises; e na correta identificao e regulao de reaes emocionais. Terapia de esquemas: Outra forma de terapia que tambm se estabeleceu nos anos 1990 e tem como base uma aproximao integrativa derivada de tcnicas cognitivas-comportamentais juntamente com relaes objetais e tcnicas da gestalt. Esta terapia se direciona aos mais profundos aspectos da emoo, personalidade e esquemas (modos fundamentais de relacionamento com o mundo). A terapia tambm foca o relacionamento com o terapeuta (incluindo um processo de quase paternidade), vida diria fora da terapia, e experincias traumticas na infncia. Terapia cognitivo-comportamental: A TCC o tratamento psicolgico mais usado em doenas mentais, mas parece ter menos sucesso no TPB, devido parcialmente s dificuldades no desenvolvimento de uma relao teraputica e aderncia terapia. Um estudo recente descobriu que resultados com essa terapia aparecem, em mdia, depois de 16 sesses ao longo de um ano. Terapia matrimonial ou familiar: Terapia matrimonial pode ajudar na estabilizao da relao matrimonial e na reduo dos conflitos matrimoniais que podem piorar os sintomas do TPB. Terapia familiar pode ajudar a educar os membros da famlia acerca do TPB, melhorar a comunicao familiar, e prover suporte aos membros da famlia ao lidar com a doena de seus amados.Um dos maiores problemas com as psicoterapias so os elevados nmeros de abandono das mesmas pelos portadores de TPB.Referncias1. Ir para cimaBorderline, Amborder, Departamento de Psiquiatria daUnifesp2. Ir para cimaCelso Luiz.Medicina Legal - 5 Edio. Elsevier Brasil;ISBN 978-85-352-6350-3. p. 140.3. American Psychiatric Association 20134. Alfredo Cataldo Neto.Psiquiatria para estudantes de medicina. EDIPUCRS; 2003.ISBN 978-85-7430-370-3. p. 573.5. Linehan 19936. BPD Fact Sheet. National Educational Alliance for Borderline Personality Disorder (2013).7. 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Acesso: 17/01/201441