Dr. Víctor Adorno

“Cualquier estado emocional prolongado que influye en la

personalidad y en el funcionamiento vital de la

persona”

1) Emoción: Afectos bruscos y agudos que se desencadenan por una percepción (interna o externa) y tienen abundante correlación física. Respuesta efímera.

2) Sentimiento: Estados anímicos mas difusos, experimentados de forma paulatina o progresiva y que son mas duraderos sin acompañarse de síntomas somáticos.

3) Afecto: Sentimiento subjetivo que acompaña a una idea o representación mental.

4)Humor: Estado emocional basal del sujeto. Tono afectivo, sobre todo como lo experimenta interiormente el individuo. Equivalente a estado de animo.

5) Afectividad: Constituye la vida emocional total del individuo.

Es un tono emocional sostenido, perceptible a lo largo de Un espectro continuo que va desde la tristeza a la felicidad

ESPECTRO CONTINUO DE RESPUESTAS EMOCIONALES

Sensibilidad emocional

Reacción deDuelo no complicada

Supresión deLas emociones

Reacción deDuelo retrasada

Depresión/mania

RESPUESTAS ADAPTADAS RESPUESTAS INADAPTADAS

• Inicialmente denominada melancolía (del griego clásico µέλας "negro" y χολή "bilis") y frecuentemente confundida con ella, la depresión (del latín depressus, abatimiento) es uno de los trastornos psiquiátricos más antiguos de los que se tiene constancia.

• A lo largo de la historia se evidencia su presencia a través de los escritos y de las obras de arte, pero también, mucho antes del nacimiento de la especialidad médica de la psiquiatría, es conocida y catalogada por los principales tratados médicos de la antigüedad.

• El origen del término melancolía se encuentra, de hecho, en Hipócrates, aunque hay que esperar hasta el año 1725 en el que el británico Sir Richard Blackmore rebautiza el cuadro con el término actual de depresión.

• Hasta el nacimiento de la psiquiatría científica, en pleno siglo XIX, su origen y tratamientos, como el del resto de los trastornos mentales, basculan entre la magia y una terapia ambientalista de carácter empírico (dietas, paseos, música...), pero con el advenimiento de la biopsiquiatría y el despegue exitoso de la farmacología pasa a convertirse en una enfermedad más.

• De hecho el éxito de los modernos antidepresivos (especialmente la fluoxetina, más conocida por uno de sus nombres comerciales: Prozac, y rebautizada como píldora de la felicidad) ha reforzado el mito del fármaco de la sociedad occidental del siglo XX.

• La medicina oficial moderna considera cualquier trastorno del humor que disminuya el rendimiento en el trabajo o limite la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea o no conocida, como un trastorno digno de atención médica y susceptible de ser tratado mediante farmacoterapia o psicoterapia.

• Cultura Griega Clásica: 4 humores • Bilis negra melancolía

• Romanos: • Bilis oscura melancolía

• Richard Blackmore (1725): estar deprimido en profunda tristeza.

• Robert Whytt (1764): depresión mental con espíritu bajo, hipocondría y melancolía .

• William Griesinger: estados de depresión mental como sinónimo de melancolía.

• Emil Kraepelin: locura depresiva • Adolf Meyer: propuso abandonar el término melancolía y

sustituirlo por el de depresión.

1. Trastornos depresivos • T. Depresivo mayor, episodio único

• T. Depresivo mayor, recurrente

• T. Distímico

2. Trastornos bipolares • Bipolar I, episodio maníaco único

• Bipolar I, episodio hipomaníaco actual

• Bipolar I, episodio mixto actual

• Bipolar I, episodio depresivo actual

• Bipolar II

• T. Ciclotímico

• Bipolar no especificado

Manía

Hipomanía

Depresión grave

Depresión breve

recurrente

Depresión

Normal

Depresión mayor

Distimia Personalidad distímica

Ánimo normal

Goodwin y cols., 1990

Variación Personalidad Ciclotimia Trastorno Manía Trastorno de ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar I normal

Manía

Hipomanía

Depresión

Depresión grave

Normal

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables4. insomnio o hipersomnia casi cada día5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)6. fatiga o pérdida de energía casi cada día 7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor.

Codificar el estado del episodio actual o más reciente: .0 Leve

.1 Moderado

.2 Grave sin síntomas psicóticos

.3 Grave con síntomas psicóticos

.4 En remisión parcial/en remisión total

.9 No especificado

Especificar (para el episodio actual o para el más reciente): Crónico

Con síntomas catatónicos Con síntomas melancólicos Con síntomas atípicos De inicio en el posparto

A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.

B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. pérdida o aumento de apetito2. insomnio o hipersomnia3. falta de energía o fatiga4. baja autoestima5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones6. sentimientos de desesperanza

C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.

D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.

Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímíco.

F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.

G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

• AFECTIVIDAD – Tristeza vital:

• Gran intensidad • Anhedonia • Corporalizada • Sentimientos de culpa

– Angustia vital • Corporalizada • Intensa • Agresividad : Auto, hétero

• PSICOMOTILIDAD – INHIBICIÓN:

• Hipobiotonía • Inhibición psicomotriz

– AGITACIÓN

• RITMOS VITALES – Ritmo diurno – Despertar precoz – Pérdidad de apetito – Pérdida de peso – Pérdida de líbico • PERCEPCIÓN – Hipoestesia • MEMORIA – Amnesias y dismnesias • PENSAMIENTO – Monoideismo – P. Inhibido – Ideal deliroides (ruina, culpa e

hipocondriasis) • IDEAS DE SUICIDIO • BAJA AUTOESTIMA

• Tristeza y ansiedad menos intensa, fluctuante e hiperreactiva • No hay sentimientos de culpa • Empeoramiento vespertino • Insomnio precoz o medio • Ligera pérdida de apetito o pérdida de líbido • No hay monoideismo • No hay ideas deliroides • Si hay sesgos cognitivos • Malestar subjetivo crónico • Relaciones interpersonales inestables • Excepcionalmente ideas de suicidio, como llamada de

atención • Cuando existe una personalidad neurótica, toda la

sintomatología anterior se tiñe de la misma.

DISTIMIA • El paciente lleva durante

al menos dos años, en los que parte del día y de la mayoría de los días se siente con un: – Estado de ánimo deprimido – Aumento o disminución de

apetito – Insomnio – Dificultades para

concentrarse – No tienen en este momento

un episodio depresivo mayor

CICLOTIMIA • El paciente lleva durante al

menos dos años con numerosos períodos de síntoma hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen criterios para un episodio depresivo mayor

– Estos síntomas no han dejado de presentarse durante un tiempo superior a dos meses

– No ha presentado en dos años ningún episodio maniaco, ni depresivo mayor, ni mixto

– No se debe a efectos fisiológicos directo de sustancias o enfermedad médica

DEPRESIÓN BIPOLAR

DEPRESIÓN UNIPOLAR fase

intervalo

ciclo

Fase depresiva Fase

maníaca

NORMALMENTE SE TIENEN 4 FASES AL AÑO

▪ Cerca de 10 – 40 % pctes presentan sintomatología depresiva, pero < 50 % cumple criterios de TDM

▪ En paises desarrollados ✓ 2.3 – 3.2 % hombres ✓ 4.5 – 9.3 % mujeres

▪ TDM 5 – 10 % Atenc. primaria ✓ Comunidad: 2 – 4 % 10 – 20 % Hospitalizados ▪ T Depresivo en ancianos es causa de morbi-mortalidad

conocida ▪ Costos laborales bordean U$ 31000000 /año

• Estudio ECA (Epidemiologic Catchment Area) mostró prevalencia de vida de 5.8%

• La proporción hombre/mujer es de 1:3

• El riesgo de depresión entre familiares de primer grado es 1.5 a 3 veces mayor que la población general

• Alta comorbilidad: 61% otra patología psiquiátrica 30% trastorno de la personalidad

• Los estresores psicosociales son frecuentes en el desencadenamiento de los primeros episodios

• Edad de comienzo en la tercera década • Comienzo progresivo en días o semanas • Los episodios no tratados duran hasta seis meses o

mas • 50 a 80% de recurrencia, más alta si hay una distimia • 20 a 35% de los pacientes permanecen con síntomas

residuales persistentes • 10 a 15% de suicidio consumado en T. Afectivos

mayores.

• EPISODIO – Severidad (leve, moderado, severo) – Tipo (depresivo, maníaco, mixto) – Rasgos especiales (psicóticos, agitación)

• CURSO – Unipolar o Bipolar

• ETIOLOGIA – Predominantemente reactivo o endógeno

• Gemelos Monocigotos: 70%

• Gemelos Dicigotos 20%

• Se han identificado locus de susceptibilidad en cromosomas 18, 21 y X.

• Es improbable que exista un locus genético único para T. Unipolar o bipolar.

• Las hipótesis de trabajo actuales incluyen la interacción entre varios genes y factores ambientales

• La manipulación farmacológica de noradrenalina (NA) y serotonina (5HT) puede inducir depresión disminuyendo la cantidad de NA Y 5HT en el espacio sináptico

• Reserpina depleta almacenamiento NA y 5HT, revertir la depresión aumentando la disponibilidad de NA y 5HT

• Antidepresivos bloquean recaptura NA y 5HT

• Sujetos sanos sometidos a dieta sin triptofano o con bloqueadores de la síntesis de NA no desarrollan depresión

• Aunque los antidepresivos aumentan rápidamente el nivel de monoaminas en el espacio sináptico su acción terapeútica tiene una latencia de varias semanas

• Factores neurotróficos (factor de crecimiento nervioso, factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), neurotrofina 3,4,5) juegan un papel crítico en la diferenciación, desarrollo y sobrevida neuronal

• El estrés y los glucocorticoides disminuyen la expresión de BDNF

• El estrés y los glucocorticoides causan atrofia neuronal y disminución del número y la longitud de las dendritas

• Se ha demostrado que el volumen del hipocampo se encuentra disminuido en pacientes con depresión o estrés post-traumático

• En pacientes deprimidos disminuye la regulación inhibitoria del hipocampo sobre el eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal

• Sin embargo, aún no se sabe si la alteración del hipocampo es primaria o secundaria

• Se ha demostrado que los AD aumentan la expresión del BDNF en el hipocampo

• Los AD bloquean la disminución de BDNF producida por estrés

• La cascada del AMPc, Ca ² activa la expresión de BDNF

• Múltiples episodios en el pasado • Persistencia de síntomas de distimia luego

de la recuperación de un episodio depresivo mayor

• Comorbilidad psiquiátrica • Presencia de comorbilidad orgánica general

crónica

• Intentos suicidas previos • Ideación suicida • Alta desesperanza, anhedonia, ausencia de

reactividad • Bipolaridad • Angustia e insomnio severo • Comorbilidad, depresión doble • Depresión recurrente

• Presencia de planes, ideación o intento • Acceso a medios y letalidad de tales medios • Síntomas psicóticos, alucinaciones

tanáticas, o angustia severa • Uso de alcohol o drogas • Historia y severidad de intentos previos • Historia familiar o exposición reciente a un

suicidio

• Evaluación diagnóstica: síntomas, historia psiquiátrica, historia de los tratamientos y su respuesta, historia médica general, uso de sustancias, historia personal e indicadores de trastorno de la personalidad, historia ocupacional, social y familiar, medicamentos actuales, revisión de sistemas, examen mental, examen físico, diagnóstico diferencial, exámenes de laboratorio.

• Evaluación del riesgo suicida

• Evaluación del funcionamiento

• Determinar necesidad de hospitalización

• Establecer y mantener una alianza terapéutica

• Educar al paciente y a su familia

• Estimular la adherencia al tratamiento

• Trabajar con el paciente para identificar síntomas de recaída

Recuperación Completa

Severidad

Tiempo

Respuesta

RecaídaRecurrencia

MantenimientoContinuaciónAgudaFases del Tratamiento

Síntomas

Remisión

Sindrome

Recaída

Progresión

hacia la Depresión

Sin Depresión

X

X

Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34. WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.

Fases de la Depresión

Tratamiento

Reducir/Eliminar Signos/Síntomas

Minimizar riesgo de Recaída /RecurrenciaReestablecer

el Rol o Función

AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.

Reimherr FW, et al. Am J Psychiatry. 1998;155(9):1247-1253..

• Cuando el tratamiento antidepresivo es mantenido por 6 - 9 meses, la incidencia de recaídas disminuye significativamente.

• Altas tasas de recurrencia en depresión unipolar y bipolar.

• El riesgo de futuros episodios aumenta con cada nuevo episodio.

• Duración de los períodos intercríticos se acortan progresivamente.

• Discapacidad y calidad de vida empeoran con cada episodio.

• Disminución de la "Capacidad de respuesta al tratamiento antidepresivo"

• Aparición de síntomas físicos.

• Desorden depresivo recurrente

• Distimia previa

• Larga duración del tratamiento

• Mayor severidad de la depresión

• Síntomas depresivos residuales

• Factores sociales y de personalidad

Thase ME, Sullivan LR. CNS Drugs. 1995;4:261-277.

• 25% de los pacientes que discontinuan el tratamiento antes de los 4 meses, recaerán dentro de los 2 meses siguientes1

• Sobre 1/3 de los pacientes (37-54%) recaerán dentro del primer año de remisión2

• En los pacientes adultos, la mayoría de las recaídas ocurren en los primeros 4 meses2

• En pacientes ancianos, las recaídas ocurren más frecuentemente sobre los 12 meses2

• Los pacientes afectados por un episodio depresivo mayor, tienen un 50% de probabilidades de sufrir un episodio subsecuente, y con cada episodio subsecuente el riesgo de recurrencia aumenta sobre el 90%3

• El pronóstico a largo plazo de la depresión es pobre.

• OMS predice que la depresión será la principal causa de discapacidad en los próximos años.

• Las actuales estrategias para el tratamiento a largo plazo no son óptimas.

• En general, los pacientes no reciben las pautas recomendadas del tratamiento a largo plazo.

• Sólo alrededor de 1/3 de los pacientes con depresión mayor busca atención para su depresión1

• Menos del 50% de los pacientes con depresión mayor es explícitamente reconocido como depresivo2,3

• Sólo alrededor del 50% de todos los pacientes con depresión recibe alguna forma de tratamiento para su enfermedad2,3

• Sólo alrededor de un 25% de los pacientes con depresión reciben una adecuada dosificación y duración del tratamiento antidepresivo4

• Se sienten mejor

• No pueden tolerar los efectos secundarios

• No necesitan el medicamento

• Sienten que el medicamento no funciona

• Olvidan tomar el medicamento

Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74.

% pacientes de acuerdo (n=272)

Mi depresión podría desaparecer sin tratamiento 85% Los antidepresivos pueden cambiar su personalidad 59% Toma antidepresivos sólo hasta que te sientas mejor 56% Puedes tomar tabletas adicionales en los días que te sientes peor 98% Puedes tomar pocas tabletas en los días que te sientes mejor 84% Mi doctor me presionó para aceptar un tratamiento con antidepresivos 77%

.

Se sienten mejor 55% Efectos secundarios 23% Miedo a depender de drogas 10% Se sienten incómodos 10% Pérdida de eficacia 10% Creencia de poder superar el problema por si mismos 9.0%

% pacientes de acuerdo (n=272)

• Cuando y con que frecuencia tomar el medicamento

• El período de latencia de la respuesta • Continuar AD aún cuando se sienta mejor • Consultar antes de discontinuar el

tratamiento • Qué hacer si surgen problemas o dudas

• ANTIDEPRESIVOS • PSICOTERAPIA • TEC • TMS • LUMINOTERAPIA • MEDICINAS NATURALES

• ANTIDEPRESIVOS – ISRS:

• Fluoxetina 20-40 mgr /día • Paroxetina 20-40 mgr/día • Citalopran 30-45 mgr/día • Escitalopran 10-20 mgr /día • Venlafacina 75 mgr/día

• ANSIOLÍTICOS – Clonacepam

• Revisar al mes • Mantener el tratamiento como mínimo 6 meses

aunque haya mejoría

• ANTIDEPRESIVOS – Tetracíclicos o de núcleo atómico

• Maprotilina 75 mgr/dia/por la noche • Maprotilina 15 a 30 mgr/día/por la noche

• ANSIOLÍTICOS – Clonacepam

• ANTIDEPRESIVO – IRNA

• Reboxetina: 4-8 mgr/día

• ANSIOLÍTICOS – Clonacepam

• Tipo de efecto colateral y su probable impacto en el paciente

• Historia de respuesta a AD del paciente o algún miembro de la familia

• Preferencia del paciente • Cantidad y calidad de los ensayos clínicos

• Tricíclicos: inhibición recaptura NA, 5HT • Inhibidores MAO: inhiben metabolismo Na, 5HT • Inhibidores específicos recaptura 5HT • Mirtazapina: bloqueo alfa-2, 5HT2, 5HT3

• Bupropión: inhibición recaptura NA, DA • Venlafaxina: inhibición recaptura NA, 5HT

• Efecto primario: inhibición de la recaptura de 5HT. • Tipos: ➢ Fluoxetina: 20-40 mg/d ➢ Paroxetina: 20-40 mg/d ➢ Sertralina: 50-100 mg/d ➢ Fluvoxamina: 100-200 mg/d ➢ Citalopram: 20-40 mg/d Nota: • Interacciones: en general inhiben citocromo P 450, por lo

que aumentan niveles de otras drogas ( menos interac: Sertralina y Citalop ).

• Efectos colaterales: ➢ Bloqueo 5HT: cefalea, diarrea. ➢ Ag. 5HT 1: Sind. Serotoninérgico. ➢ Ag. 5HT 2: nerviosismo, insomnio, anorexia, disfunción sexual,

acatisia, distonía y parkinsonismo. ➢ Ag. 5HT 2c: baja apetito: Fluoxetina ➢ Ag. 5HT 3: nauseas. Mayor en Fluvoxamina. ➢ Antimuscarínicos: Paroxetina ➢ Inhib. NO sintetasa: disfx. Erectil: Paroxetina. ➢ Elev. Prolactina leve: Paroxetina y Citalopram ➢ SIADH: Na menos 123mmol/l: E° Confusional ➢ Sind. Discontinuación: mareo,nauseas-sínt.

Resfrío,nerviosismo,insomnio-parestesias.

• Fase Aguda: ( 1-3 meses ) ➢ Objetivo: mejoría sintomática ( a partir 3ra semana ) y recuperación

funcional. ➢ Efectividad: 50-75% todos AD. ( salvo Venlafaxina ) Nota: Placebo: 30%. 15% respuesta parcial. 20-35% no responden. • Fase Continuación: ( 6 meses ) ➢ Objetivo: prevenir recaída ( = dosis a F.Ag. ) Nota: discontinuación AD: 25% recaída a 2m. • Fase Mantención: ( 6 meses – 1 a 2 años ) ➢ Objetivo: prevenir recurrencia. ➢ Recurrencia: 1E:50%, 2E:70%, 3E:mayor90%

• Viraje farmacológico a Hipomanía - Manía y episodios Mixtos:

Factores de riesgo: ➢Inicio depresión antes 25 años. ➢Depresión recurrente. ➢Distimia. ➢Depresión Atípica. ➢Depresión Psicótica. ➢Depresión de inicio en postparto. ➢Historia familiar de Bipolaridad. ➢Personalidad Hipertímica.

• Mecanismo de acción: 5HT, NA o Dopa. • Otros efectos: ➢Ansiolisis: Paroxetina, Venlafaxina, Mirtazapina. ➢Sedación: Amitriptilina, Mirtazapina, Trazodona. • Efectos colaterales: ➢Boca seca, constipación: TCA. ➢Nauseas, vómitos, diarrea: IRSS. ➢Baja apetito: IRSS ( FXT ), Bupropion. ➢Aumento apetito: AMT., Mirtazapina. ➢Cefalea: IRSS. ➢Confusión: TCA ( tb. Paroxetina )

• Efectos colaterales: ➢Ortostatismo: IMAO, TCA, Trazodona. ➢HTA: Venlafaxina ➢Cardiotoxicidad: TCA ➢Disfunción sexual: IRSS ( tb. TCA y V.) ➢SIADH: TCA y IRSS. • Comorbilidad Médica: ➢Polifarmacia: Sertralina, Citalopram, Mirtaz. ➢Disfunción renal y Hepática: Sertralina, Citalopram. ➢Inmunosupresión: evitar Mirtazapina, Mianserina.

• Comorbilidad Neurológica: ➢Dolor Crónico: TCA, Venlafaxina. ➢TEC: CI: Bupropion. ➢Epilepsia: bajan umbral convulsivo. Menos dism: Moclobemida, Citalopram. CI: Bupropion, Nefazodina, Maprotilina. ➢Parkinson: IRSS: en ocasiones inducen parkinsonismo. Reboxetina: sin efecto 5HT. Bupropion: efecto dopaminergico.

• Comorbilidad Psiquiátrica: ➢T. Pánico y TOC: IRSS, Clomipramina. ➢Bipolaridad: menos viradores: Bupropion,

Paroxetina. ➢Psicosis: CI: Bupropion. ➢Suicidalidad: evitar TCA. ➢Tabaquismo: Bupropion. • Antecedente de buena respuesta personal o

familiar. • Costo.