TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

Amanda Soares Vanessa Castro

• Personalidade: é o que forma o adulto em sintonia com a norma cultural, social e ética no meio em que vive.

Indivíduo X Personalidade

Transtorno X Personalidade• O desenvolvimento da personalidade se fixa a um padrão

anormal

Transtornos de Personalidade• Perturbações da personalidade• Os transtornos de personalidade são um grupo de

doenças psiquiátricas em que padrões de comportamento e os pensamentos a longo prazo são muito diferentes das expectativas da cultura e causam sérios problemas em relacionamentos e na profissão.

• CID-10: estados e tipos de comportamentos característicos que expressam maneiras da pessoa viver e de estabelecer relações consigo mesma e com os outros.

Transtornos de Personalidade • Compromete pelo menos duas das seguintes áreas:

• Cognição• Afetividade• Controle de impulsos• Relacionamento com outros

Classificação (DSM-IV)• Os transtornos de personalidade são reunidos em três

grupos:

Agrupamento A:

Esquisitos e Excêntricos

TP Paranóide

TP Esquizóide

TP Esquizotípica

Classificação (DSM-IV)

Agrupamento B:

Dramáticos e Emotivos

TP

AntissocialTP

BorderlineTP

HistriônicaTP

Narcisista

Classificação (DSM-IV)

Agrupamento C:

Ansiosos/Medrosos/Temerosos

TP Esquiva TP Dependente

TP Obsessivo-Compulsiva

Características:

TP PARANÓIDE

DESCONFIANÇA

HOMENS

ANSIOSOS, MAU-HUMORADOS,

ARGUMENTADORES

Características:

TP ESQUIZÓIDE

NÃO SENTE PRAZER NO CONVIVIO

SOCIAL

SOLITÁRIAS

INDIFERENTES

Características:

TP ESQUIZOTÍPICO

CRENÇAS ABSURDAS

ISOLADOS

EXCENTRICOS

Características: Agrupamento B

TP ANTISSOCIAL

NÃO APRESENTAM SINAIS DE COMP.

ANORMAL

INDIVIDUO TRANSGRESSOR

FACILIDADE EM ESTABELECER

RELACIONAMENTOS

Sintomas do TP Antissocial• Sintomas de Humor

Exemplo: depois de fazer algo errado, inapropriado ou ilegal, a pessoa com TPAS não mostrará qualquer ansiedade, culpa ou remorso. Esses indivíduos não tem o constrangimento tipicamente suprido pela ansiedade, tendem a ser impulsivos e a ter uma atitude temerária.

Ausência de ansiedade/culpa Hedonistas

Não se apega emocionalmente a outras pessoas

Sintomas do TP Antissocial• Sintomas Cognitivos

Exemplo: um encantador homem de 26 anos que três dias antes de casar-se foi descoberto por sua noiva tendo um caso com uma outra mulher. Quando confrontado com evidências do seu comportamento inapropriado, o jovem primeiro professou seu amor verdadeiro pela noiva e então prosseguiu explicando, da maneira mais sincera, que não tinha qualquer sentimento verdadeiro pela outra mulher. De fato, ele explicou que traiu a noiva para o bem dela, prometeu que jamais isso aconteceria novamente. Eles casaram conforme o planejado, mas o homem prosseguiu envolvendo-se em longas séries de romances, cada um bem explicado e seguidos de declarações e mais promessas de mudar.

Parecem inteligentes

Habilidades verbais e sociais

Racionalizam seu

comportamento inapropriado

Sintomas do TP Antissocial• Sintomas motores

Exemplo: Filme “Shame”

A necessidade de repetir a sedução e manter relações sociais com parceiras corresponde à incapacidade de estabelecer vínculos afetivos.

Comportamento impulsivo

Causam prejuízo

emocional e financeiro

Atos de agressão

Critérios Diagnósticos para o TP Antissocial

• Ter pelo menos 18 anos de idade

• A pessoa sofreu de um transtorno de conduta antes dos 15 anos de idade

• Padrão invasivo de desrespeito aos direitos dos outros desde os 15 anos• Falha em adaptar-se• Irresponsabilidade• Impulsividade• Mentir repetidamente• Desrespeito• Ausência de culpa

Tratamento:• Psicoterapia em grupo• Sintomática – ansiedade, raiva, depressão

Características: Agrupamento B

TP Histriônica

Atraentes, charmoso e sedutores

Agem de modo dramático e emocional,

buscando serem o centro de

atenção.

Sem regras, excêntricos

Critérios Diagnósticos para o TP Histriônico

• A interação se caracteriza por um comportamento inadequado, sexualmente provocante ou sedutor

• Exibe mudança rápida e superficialidade na expressão das emoções

• Usa consistentemente a aparência física para chamar a atenção sobre si próprio

• Discurso excessivamente impressionista e carente de detalhes

• Autodramatização, teatralidade e expressão emocional exagerada

• Facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias

• Considera os relacionamentos mais íntimos do que realmente são.

Tratamento:• Psicoterapia: noção de seu comportamento

Critérios Diagnósticos para o TP Borderline

• Esforços para evitar um abandono real ou imaginado

• Perturbação da identidade• Impulsividade em pelo menos

duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa

• Sentimentos crônicos de vazio• Ideação paranóide transitória e

relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos

Principais sintomas no TP Borderline

Tratamento: • Psicoterapia é o tratamento de escolha• Farmacoterapia:

- Antipsicóticos: controle da raiva- impulsividade- depressão

Características: Agrupamento B

TP Narcisista

Exigem atenção e admiração

Fingem simpatia para conseguir seus objetivos

Menos de 1% da população

geral

Critérios Diagnósticos para o TP Narcisista

• Sentimento grandioso da própria importância

• Preocupação com poder, inteligência, beleza ou amor ideal

• Exigência de admiração excessiva

• Freqüentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia

• Comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes

Tratamento • Transtorno crônico e de difícil tratamento• Psicanálise parece mais efetiva

Características: Agrupamento C

TP Esquiva

Sensíveis à rejeição social

Sentimentos de inadequação

A evitação é uma defesa

Critérios Diagnósticos para o TP Esquiva

• Evita atividades que envolvem contato interpessoal significativo por medo de críticas, desaprovação ou rejeição

• Vê a si mesmo como socialmente inepto, sem atrativos pessoais ou inferior

• Preocupação com críticas ou rejeição em situações sociais

• Mostra-se reservado em relacionamentos íntimos, em razão do medo de ser envergonhado ou ridicularizado

Exemplo: • Certo jovem com transtorno de personalidade esquiva

desejava desesperadamente ter amigos próximos com quem pudesse partilhar experiências, mas tinha tanto medo de rejeição (ela provaria que ele era inadequado) que jamais tentou estabelecer amizades. Ao invés disso, focalizou seus esforços em “realizações” na esperança de que os outros o aceitariam devido à sua competência, mas a aceitação embasada em suas conquistas e competência não satisfazia sua necessidade de amizade. Este jovem muito competente viveu uma existência isolada e não preenchida.

“se eu não me aproximo, não serei rejeitado

ou magoado”

Características: Agrupamento C

TP Dependente

Necessidade invasiva e

excessiva de ser cuidado

Comportamento submisso e aderente

Pavor de separação

Critérios Diagnósticos para o TP Dependente

• Dificuldade em tomar decisões do dia-a-dia sem uma quantidade excessiva de conselhos

• Dificuldade em expressar discordância de outros, pelo medo de perder o apoio ou aprovação

• Sente desconforto ou desamparo quando só, em razão de temores exagerados de ser incapaz de cuidar de si próprio

• Preocupação irrealista com temores de ser abandonado à sua própria sorte

“Provavelmente estarei errado, então se eu não iniciar nada não posso ser

incriminado ou criticado”

Características: Agrupamento C

TP Obsessivo-Compulsiva

organização

perfeccionismo

controle mental e interpessoal

Critérios Diagnósticos para o TP Obsessivo-Compulsiva

• Perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas

• Devotamento excessivo ao trabalho e à produtividade

• Incapacidade de desfazer-se de objetos usados ou inúteis, mesmo quando não têm valor sentimental

• Rigidez e teimosia

Neurobiologia dos TP• As evidências advêm de traços ou características de

comportamento, tais como impulsividade, comportamento suicida, agressividade, entre outros e não dos TP em si.

• O ponto de partida para a investigação biológica costuma ser a observação de que são no mínimo parcialmente de caráter hereditário e que essa predisposição genética causa uma vulnerabilidade que, em conjunto com fatores ambientais, leva à doença.

TP Borderline• Neurotransmissores (disfunção serotoninérgica ↓)• Neuroendocrinologia (↑ reatividade do eixo hipotálamo-

hipófise-adrenal e da noradrenalina ao estresse)• Genética • Neurocircuito da dor (disfunção do sistema opioide

endógeno → incapacidade de sentir)• Neuroimagem estrutural (hipometabolismo princ. nas

regiões dos córtices pré-frontal medial e orbital)• Estruturas temporolímbicas (diminuição do hipocampo)

• Neuropsicologia Os principais déficits estão relacionados a funções

atencionais, aprendizagem, memórias visual e verbal, processamento visuoespacial e funções executivas, incluindo os processos de flexibilidade cognitiva, planejamento, controle inibitório e tomada de decisão.

Cerca de 80% associam déficits cognitivos com

alterações das regiões pré-frontal dorsolateral e orbitofrontal.

Apresentam falhas da cognição social, principalmente em relação a capacidade de reconhecer emoções básicas em face, como raiva, aversão, medo e tristeza.

São hipervigilantes aos estímulos sociais, principalmente a sinais que indiquem rejeição, funcionando como gatilho para instabilidade emocional.

Hipersensibilidade a emoções negativas, o que vem a contribuir para a visão de mundo e das pessoas como sendo “perigosas” e a visão de si mesmo como “frágil” e “incapaz”.

TP Antissocial• Sistema autonômico (↑ - hiporresponsividade → perda do

remorso e empatia)• Hormônios (desequilíbrio do cortisol e testosterona)• Anormalidades estruturais e neurofuncionais (redução da

substância cinzenta e no HD)• Amígdala (estudos contraditórios)• Conexões córtico-subcortical (interrupções entre áreas)• Genética (interação com situações traumáticas na

infância).

• Neuropsicologia Há 3 modelos relacionados aos aspectos

neuropsicológicos:

1. Disfunção do lobo frontal: falhas no controle inibitório (impulsividade), rigidez cognitiva, inabilidade para solucionar problemas e prejuízo atencional, além de uma inabilidade para reconhecer pistas em meio a um determinado contexto social.

2. Sistema emocional integrado: dificuldade para associar um comportamento com a consequente punição, insensíveis as mudanças nas contingências de reforço, o que caracteriza a inflexibilidade cognitiva.

A disfunção da amígdala e do córtex frontal ventrolateral orbital dificulta o aprendizado em situações aversivas e/ou punitivas.

3. Sistema nervoso autonômico: quando punidos são menos responsivos em termos do SNA, o que pode reforçar comportamentos ainda mais inapropriados nos psicopatas.

Embora sejam inábeis para sentir emoções genuínas em resposta ao sofrimento alheio, mostram-se capazes de entender o estado mental do outro (aspecto cognitivo da empatia), o que lhes permite utilizar persuasão e manipulação para obter benefícios. Essas falhas têm sido associadas a déficits estruturais em regiões cerebrais essenciais para o julgamento e a conduta moral, os quais servem como reguladores do comportamento.

TP Esquizotípica• Neurotransmissores (maior liberação de dopamina em

resposta à anfetamina e aumento da ativação estriatal)• Neuroendocrinologia (hiporreatividade de dopamina

subcortical e resposta ao cortisol diminuída)• Neuroimagem (redução de giro temporal superior E., do

genu do corpo caloso, do volume do putame e aumento do metabolismo, aumento do cavum do septo pelúcido e diminuição da amígdala)

• Genética (polimorfismo no gene que codifica o COMT)

• Neuropsicologia Déficits cognitivos similares aos da esquizofrenia em

menor proporção: dificuldades relacionadas a capacidade de abstração, atenção, linguagem, memória e funções executivas, que estão associadas a alterações nas regiões frontal e temporolímbica à esquerda.

Estudos apontaram prejuízos moderados e generalizados envolvendo o H.E., sugerindo déficits específicos nos estágios iniciais do processamento do aprendizado verbal nessa população, além de dificuldades para decodificar mensagens irônicas.

OBS! Não há estudos com os demais TP.

Avaliação Psicológica da Personalidade

• Propicia desenvolvimentos interdisciplinares, absorvendo as contribuições de outras ciências do campo da saúde mental, e trazendo para ela suas colaborações.

• Padrões comportamentais • Ação e reação em situações diárias • Concepções do self / relações interpessoais • Vivencias emocionais prevalentes

A avaliação psicológica divide-se em: • Avaliação da personalidade:

• Traços comportamentais• Padrões emocionais • Experiências afetivas

• Avaliação Neuropsicológica:• Cognição• Analisa-se a inteligência, memória/atenção

• No estudo da cognição são investigadas os aspectos que mais implicam na função intelectuais da personalidade. • Exemplo: casos que os aspectos cognitivos do paciente

influenciem de maneira negativa em sua personalidade.

Entrevista Clínica• Articular Hipóteses • Desenvolvimento Neuromotor• Histórico escolar e ocupacional• Acontecimentos influentes na formação do

sujeito/interesses/realizações• Natureza dos laços afetivos • Angustias recorrentes • Estratégias de defesa

Simon: • As entrevistas devem avaliar quatro setores da conduta

humana.1. AR – Afetivo Relacional

2. Pr – Produtividade

3. SC – Sócio Cultural

4. Or – Orgânico

Kernberg:• Pioneiro na definição do T.Borderline• Técnica: entrevista de avaliação da personalidade

Representações do próprio self e do objeto

Compreensão dos outros

Self observador

Capacidade reflexiva e empatia

Afetos e cognições do paciente

Tipos de Testes de Provas Psicológicas

• Provas como instrumentos projetivos de atribuição de significado ao estímulo, em que o sujeito fala de si mesmo com o auxilio do instrumento em uso.

• Provas projetivas de atribuição de significado ao estímulo, em que o sujeito fala de si mesmo pelo estilo pessoa.

Provas de atribuição de significado projetivo ao estímulo• Envolvem:

1. Provas associativas

2. Provas de associação verbal

3. Provas de construção histórica

4. Provas gráficas • Avaliam os padrões existentes no funcionamento da

personalidade que refletem na dinâmica da estrutura intrapsíquica do individuo.

Predominância de angustia

Vivência de destrutividade

Sensação de fragilidade no limites entre as realidades interna e externa

Estrutura Psicótica

Testes de Atribuição de Características:

• A personalidade pode ser decomposta em fatores mais particulares:• Padrão de expressão da agressividade• Necessidade de reconhecimento• Apoio afetivo

• Instrumentos:• Inventários • Escalas• Questionários de personalidade

TP e TDAH• O TDAH é considerado uma doença do

neurodesenvolvimento, caracterizada por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade.

• DSM – IV DesatentoHiperativo/impulsivoCombinado.

• Elevada herdabilidade (80% do fenótipo).• Fatores não ambientais (drogas na gestação, hipóxia,

TC).• Modelos neuropsicológicos relacionam o TDAH a

anormalidades em F.E. (controle inibitório pobre).• Déficits cognitivos no TDAH x Sistema de recompensa

(delay aversion).• Em torno de 80% dos pacientes com TDAH apresentam

uma ou mais condições comórbidas.

Semelhanças entre os sintomas• TP Borderline (impulsividade, dificuldades no controle da

raiva, prejuízos interpessoais).• TP Histriônica (expressividade exagerada das emoções,

sugestionabilidade).• TP Dependente (necessidade que o outro assuma

responsabilidades, dificuldade de iniciar projetos).• TP Narcisista (tendência a devaneios, egocentrismo,

baixa tolerância a frustrações).• TP Antissocial (impulsividade, dificuldade de seguir

regras, irresponsabilidade).

OBS! Maior risco para TP comparado aos controles.

TDAH e TP Antissocial• Hiperatividade de início precoce

• Agressão física persistente

• Transtorno da conduta de início precoce

• Predomínio no sexo masculino

• Risco maior de envolvimento com a justiça

TDAH e TP Borderline• 60% dos pctes. com TPB apresentaram critérios para

TDAH na infância

• 16,1% ainda apresentavam TDAH e TPB na vida adulta

• Semelhanças: déficits na regulação do afeto e no controle de impulsos, déficits atencionais, abuso de substâncias, relações interpessoais conflitantes e baixa autoestima.

• Diferença nos mecanismos de regulação afetiva

• Pctes. com TDAH têm um déficit atencional maior quando perdem o estímulo externo (excesso de esportes, comp. Sexual, agressivo/impulsivo através de brigas).

• Pctes. com TPB (via de regra mulheres com TEPT) tendem a apresentar estados dissociativos ou “comportamento congelado” quando exposto a estresse emocional, e automutilação e comportamento suicida ou explosivo para pôr fim à tensão.

Algumas semelhanças neurobiológicas:

• Disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA)• Desequilíbrio do cortisol (Em associação com

adversidades na infância)• Abuso sexual (muito presente no TPB)• Persistência dos sintomas de TDAH• Disfunção dopaminérgica (+ no TDAH com evidências no

TPB)• Desregulação serotonérgica e noradrenérgica (comp.

Impulsivos e agressivos)• Estudos de neuroimagem evidenciam similaridades em

regiões do córtex pré-frontal

TP em idosos• Os TP têm importante impacto na qualidade de vida, na

morbidade e mortalidade do idoso.

Existiriam modificações desses transtornos ao longo da vida?

As alterações cognitivas comuns na senilidade modificariam os TP?

O temperamento, componente biológico da personalidade e seus transtornos, se modificaria com a idade?

• O DSM determina o diagnóstico de TP a partir dos 18 anos, mas não existe nenhuma consideração acerca as sintomatologia em idade mais avançada.

• F60.8 Outros transtornos específicos da personalidade

• F60.9 Transtorno de personalidade não especificado

• F07.0 Transtorno orgânico da personalidade – engloba os casos de degeneração lobar frontotemporal, subtipo demência frontotemporal (DLFT), cujo núcleo é a alteração do comportamento e da personalidade.

• F07.8 Transtornos de comportamento decorrentes de doença, lesão ou disfunção cerebral – envolvem alterações cognitivas leves e que não correspondem, ainda, a quadros de demência.

• Em idosos, os TP, estão mais comumente associados a transtornos afetivos, de ansiedade e sexuais.

• Um estudo com 623 indivíduos (17 a 87 anos) encontrou evidências de mais características esquizoides e obsessivo-compulsivas em idosos que outras faixas etárias.

• Expressão sintomática dos TP em idosos que podem agravar, atenuar ou modificar comportamentos associados aos TP:

Diferenças nos estressores, eventos vitais e tipos de vidaDiminuição de energia, impulsividade e/ou extroversãoAprendizado com a experiência Efeitos de doenças cerebrais ou sistêmicas.

TP e Depressão

• A literatura sugere maior prevalência de TP dos grupos A e C em idosos e particularmente em idosos deprimidos.

• O TP comórbido dificulta o tratamento e piora o prognóstico da depressão. Sendo o neuroticismo o sintoma principal.

Personalidade e Demência

• Os TP podem influenciar o surgimento e as manifestações clínicas das demências, como presença e intensidade dos sintomas psicológicos e comportamentais.

• As alterações no quadros de demência frontotemporal (DFT) são mais significativas do que no Alzheimer e nas vasculares.

• A DFT tem como manifestações clínicas mais evidentes as alterações de personalidade, que muitas vezes surgem antes mesmo dos déficits cognitivos e do achados em exames de neuroimagem.

• Essas alterações de personalidade ocorrem devido ao processo degenerativo no córtex frontal (orbitofrontal) e nas vias frontossubcorticais.

• Os Pctes. apresentam dificuldade de controlar impulsos, de planejar e executar tarefas, de abstração, de resolução de problemas e de focar a atenção e pouca crítica dessas alterações (t. orgânico da personalidade).

• Para o tratamento dos TP em idosos são citados os antidepressivos, estabilizadores de humor, ansiolíticos, antipsicóticos e terapia.

• Características ou traços de personalidade mantêm-se mais ou menos estáveis ao longo do ciclo de vida, influenciando a saúde mental, a satisfação com a vida e/ou favorecendo ou protegendo contra o surgimento de transtornos mentais de múltiplas maneiras, dependendo dos fatores aos quais o indivíduo é exposto.

Referências

Livro• LOUZA NETO, Mario R. et al. Transtornos de

personalidade. Porto Alegre: Artmed, 2011.

Artigo• GIL, Gislaine e SAVÓIA, Mariângela G. A avaliação

neuropsicológica no auxílio do diagnóstico diferencial entre transtornos clínicos e de personalidade na clínica psiquiátrica. São Paulo, 2005.