TRASLADO DE PACIENTE CRÍTICO

Dr. Heriberto Pérez Alarcón *Dr. Rodrigo Covarrubias Ganderats**

*Jefe SAMU Servicio de Salud Viña del MAR Quillota, Jefe Unidad de Emergencia Clínica Reñaca Viña del MAR** Medico Staff Departamento Neurocirugía Clínica Reñaca Viña del Mar, Residente UCI Instituto Neurocirugía

El manejo de paciente critico, contempla entre otras cosas, el requerimiento de traslado, ya sean estos primarios o secundarios, tanto interhospitalario como intrahospitalario

El proveer camas críticas constituye un problema para cualquier comunidad, tanto en situaciones normales como en situaciones de desastres (4,11) por lo que la necesidad de traslado de pacientes críticos siempre estará presente

El pronóstico del paciente crítico depende no solo de factores que se manejan dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos, sino que también de factores que se presentan en el ámbito prehospitalario y en las unidades de emergencia hospitalarias (1,3, 7, 18)

En nuestro país, existe poca experiencia en transporte de pacientes críticos que hayan comunicado sus resultados, ya sea en adultos como pediátricos(2)

Definición

Para efectos de esta revisión, se definirá paciente crítico como todo aquel que tenga inestabilidad de uno o más de los siguientes sistemas:

1.- Neurológico

a.- Escala de Glasgow <9 b.- Signos de focalización o sospecha de herniación , es decir, anisocoria (definida como diferencia de mas de 1 mm de diámetro pupilar), asimetría de reflejo pupilar o arreflexia (definido como contracción menor a 1 mm ante estímulo lumínico), postura motora de extensión o flexión anormal , o que haya sufrido un deterioro neurológico de dos o mas puntos .c.- Síndrome convulsivo refractario a primera línea de manejo anticonvulsivante

2.- Respiratorio

a.- Cualquiera indicación de manejo invasivo de vía aérea b.- Falla respiratoria, ya sea aguda o crónica descompensada cualquier etiología, con indicación de ventilación mecánica (VM) c.- Ocupación pleural traumática o séptica con pleurotomía 3.- Cardiovascular

H Perez. Traslado Paciente Crítico

1

a.- Paciente recuperado de paro cardiorrespiratoriob.- IAM con inestabilidad eléctrica que requiere manejo farmacológico o marcapasoc.- IAM Killip III – IVd.- Paciente en Shock de cualquier etiología no estabilizado o estabilizado con drogas vasoactivas e.- Paciente con indicación o que se encuentre bajo monitoreo hemodinámico invasivof.- Paciente en insuficiencia cardiaca CF IVg.- Post operatorio Cardiovascular de cirugía de revascularización primeras 24 horas 4.- Metabólico

a.-Trastornos hidroelectroliticos severo sintomático con repercusión sistémicab.- Paciente en falla renal aguda con indicación de de procedimiento dialítico agudo

El traslado del paciente crítico debe cumplir con ciertos estándares, y el equipo que esta a cargo del mismo debe cumplir estos estándares.( 4,7,10 ) Las competencias que tiene que tener el personal a cargo, especificaciones técnicas del equipamiento, criterios de calidad de los sistemas de monitoreo, las variables fisiológicas que se deben monitorear, las consideraciones ergonómicas de los móviles, como también las interaciones que se establecen entre el equipo hospitalario que refiere al paciente, el equipo que recibe, el que ejecuta el trasladado y la familia del paciente (17) son todos aspectos que deben estar protocolizados. Lo anterior se hace más evidente en ciertos traslados que adquieren mayor criticidad como son: los traslados aéreos, los neonatales, el politraumatizado y el paciente con daño neurológico agudo.

Preparación para el traslado

1.- Evaluación del paciente critico

El equipo que toma a cargo el traslado, debe efectuar una acuciosa evaluación de los antecedentes del paciente, verificando los aspectos clínicos y el perfil temporal de las variables fisiológicas. Igualmente, deberán ser revisadas las imágenes tomadas y los exámenes de laboratorio.Antes de iniciar el traslado se debe ejecutar todas las maniobras de reanimación que sean necesarias, El servicio prehospitalario a cargo, debe contar con un sistema de registro que permita hacer un seguimiento de los eventos. La indicación de traslado tiene que estar claramente especificada, como también debe estar señalado el nombre del medico que acepto el traslado. La instalación de los sistemas de monitoreo, las líneas arteriales y venosas como también la instalación de la ventilación mecánica debe hacerse en la cama del paciente.

Si hay indicación de un procedimiento, el cual no se ha efectuado y que es prerrequisito para ejecutar el traslado, se deberá discutir dicha indicación con el medico residente de la unidad, y el procedimiento será efectuado, ya sea por el residente o el medico del SAMU. Es esencial tener claridad en la indicación de ciertos procedimientos que son mandatarios efectuarlos antes de iniciar el traslado, pero que en el ambiente hospitalario tienen indicación relativa. Es el caso, por ejemplo del paciente con

H Perez. Traslado Paciente Crítico

2

neumotórax marginal y que será trasladado por vía aérea y que por lo tanto tiene indicación de instalar previamente una pleurotomía, o el caso del paciente con indicación relativa de intubación endotraqueal que será sometido a un traslado prolongado. Del mismo modo el número de líneas venosas deben ser optimizadas ya que algunas de ellas se perderán en el trayecto, como también se debe definir la indicación de la instalación de una línea arterial.

1.-Evaluación Neurológica:

La evaluación neurológica siempre debe realizarse después de haber estabilizado al paciente en sus parámetros hemodinámicos y respiratorios y antes de sedar al paciente.La escala de coma de Glasgow y el tamaño y reactividad pupilar son las herramientas más útiles para la valoración inicial del TEC grave. La evaluación pupilar debe considerar la medición del tamaño y reactividad a la luz. Son significativas la variación de más de 1mm entre ambas pupilas sea espontáneamente o ante el reflejo lumínico

2.-Vía Aérea:

La hipoxemia debe ser corregida en la evaluación y considerar que es un potente indicador de mal pronóstico neurológico (19). La elección del método debe ser guiada por protocolos locales y de acuerdo con la habilidad de los operadores. Si se utiliza el tubo endotraqueal, la posición de éste debe ser confirmada con auscultación y capnografía. Esta opción se recomienda en aquellos pacientes con GCS<8, obstrucción de vía aérea, tiempo traslado >10 minutos de llegada al hospital y cuando la capacidad del operador lo permita.

3.-Hemodinamia:

La presencia de hipotensión se asocia con una alta posibilidad de complicaciones durante el traslado y de muerte, especialmente en el TEC grave (19), por lo que la identificación y corrección de la presión arterial debe efectuarse antes de iniciar el traslado y en el caso del TEC se debe asegurar una Presión de Perfusión Cerebral (PPC) >60 mmHg. En todo paciente crítico se debe obtener una PAM de al menos 80 mm Hg para asegurar un adecuado flujo sanguíneo a órganos vitales.Se debe definir la indicación de uso de vasoactivos los que deben ser administrados en bomba de infusión a las mismas diluciones que los protocolos locales de las UCI.Si el paciente se encuentra con Swan – Ganz se debe efectuar una evaluación y registro previo al traslado y dejar el catéter in situ en Arteria Pulmonar con balón desinflado

PREPARACIÓN PARA EL TRASLADO:

Monitorización:

GCSTamaño pupilar y RFM ECG continua Sat O2 Presión arterial invasiva

H Perez. Traslado Paciente Crítico

3

Foley: debito urinario CapnografiaPVC si esta indicadoTº

Soporte ventilatorio:

Intubación traqueal en caso de:GCS < 8 Caída del GCS > 2 puntosPérdida de reflejos laríngeosHipoxemia < 90 mmHg con O2 o saturación <90% no corregibleHipercapnia >45 mmHg Hiperventilación espontáneaFractura de mandíbula bilateralHemorragia profusa bucalConvulsiones

Conexión a ventilación mecánica bajo sedación, comprobando el funcionamiento del respirador y la respuesta del paciente a los parámetros programados. Si el paciente se encontraba en ventilación mecánica y no se modificaron los parámetros, se debe monitorear la SaO2.Si para efectuar el traslado el paciente debió ser intubado y conectado a VM, previo al traslado se debe controlar con GSA y Rx Tórax y vigilar la ventilación con capnografía

El paciente no trasladable

Después de evaluar del paciente, el equipo a cargo del traslado, puede declarar que éste no es trasladable Si el sistema prehospitalario cuenta con medico, enfermería y paramédico con competencias para traslado de paciente critico y si además se cuenta con sistemas de monitoreo y de apoyo vital avanzado y las drogas necesarias para el manejo de paciente critico, las contraindicaciones de traslado se reducen significativamente. Las principales causas de contraindicación de traslado son, el no haber resuelto aquellas condiciones fisiopatalógicas que puedan complicar al paciente durante el traslado, no contar con el equipamiento adecuado, no contar con el recurso humano competente o no contar con la disponibilidad de cama en el lugar de referencia.

Sistemas de monitoreo y soporte vital avanzadoLas ambulancias que efectúen traslado críticos deben contar con los siguientes sistemas de monitoreo.

Monitoreo Electrocardiográfico continuoSaturometría de pulso Capnografía Presión arterial no invasiva Presión arterial invasiva Temperatura periférica y central

H Perez. Traslado Paciente Crítico

4

Equipamiento para soporte vital avanzado

Para mantener la estabilidad del paciente, las medidas de soporte vital avanzado no deben diferir de las que se utilizan en una unidad de cuidados intensivos y se debe contar con (17):

Desfibrilador bifásicoMarcapaso externoVentilador de transporte Bombas de infusión Laringoscopios Tubos endotraquealesBolsa de resucitación Tubos pleuralesVálvulas de HeimlichSet para cricotiroidotomiaSet para traqueotomia percutaneaEquipo para osteoclisisSistema de baterías suficiente y con repuesto por eventuales retrasosSistema de O2 con reserva de al menos el doble de lo estimado para el traslado

Personal a cargo del traslado

El personal que efectuará el traslado, debe tener las competencias necesarias para manejar paciente críticos. El equipo debe estar compuesto por un medico entrenado en cuidados intensivos, especialista en medicina de urgencia o anestesiólogo reanimador, además de un enfermero o enfermera y un paramédico, el conductor de móvil debe tener conocimiento de los efectos que produce el transporte en las condiciones del paciente. No es posible aceptar un traslado que esté a cargo de personal no medico, ya que la evaluación inicial al hacerse cargo del paciente, las maniobras de reanimación complementarias previas al traslado y las frecuentes complicaciones durante el mismo requieren la participación medica tanto en su reconocimiento como en su manejo.

TIPO DE TRANSPORTE: TIERRA O AIRE?

La elección del tipo de transporte está relacionada al tipo de emergencia, disponibilidad de transporte, tiempos estimados de movilización, factores geográficos y climáticos, y costo.

TIERRA:

El traslado terrestre es de Menor costo, menos dependiente de condiciones climáticas, mayor Facilidad de monitoreo y menor alteración fisiológica, pero requiere un tiempo mayor de traslado respecto del viaje por aire. En el transporte terrestre se deben considerar los siguientes aspectos

H Perez. Traslado Paciente Crítico

5

fisiopatológicos(21):

1.-ACELERACIÓN Y DESACELERACIONES

Las aceleraciones se producen por arranque brusco o cambios de marcha, y pueden producir:Hipotensión Taquicardia Modificaciones del ECG (alteraciones del segmento ST y alargamiento de la onda P) Disminución PPCLos pacientes con hipovolemia son más sensibles.

Las aceleraciones negativas, o desaceleraciones pueden provocar: Incremento de la Presión arterial Presión venosa central (PVC) Aumento PIC, Bradicardia e incluso paro cardiaco. Especial cuidado requieren pacientes con:

EPAIAMTECEmergencia hipertensiva.

Si la desaceleración es muy grande puede desgarrar vísceras y tejidos elásticos.

2.- VIBRACIONES

Las más nocivas se sitúan entre los 4 y 12 Hz por inducir fenómenos de resonancia en los órganos, lo cual aumentan el riesgo de hemorragias por rotura capilar en pacientes graves (estados de shock).

3.-RUIDOS

Pueden provocar ansiedad, descargas vegetativas y hasta ocasionar crisis sicóticas. Se deben mantener sistemas de asilamiento de cabina y en lo posible evitar uso de sirena.

AIRE:

Se caracteriza por la rapidez, pero tiene un elevado costo. De Elección es el uso de helicópteros en distancias >80 Kms o 2 hrs, o Avión si > 240Kms.Este tipo de traslado es dependiente de las condiciones meteorológicas, limitaciones técnicas de las aeronavesy disponibilidades del medio

A pesar de ser más rápido, se debe considerar los tiempos intertraslados tierra-aire, es decir, el tiempo que demora en llegar una ambulancia hasta el sitio de embarque aéreo con el consiguiente retraso en el paso del paciente de un móvil a otro.

Las condiciones que pueden requerir traslado aéreo son las siguientes (22):

Las variables fisiopatológicas del transporte aéreo de tipo aceleración son bajas salvo

H Perez. Traslado Paciente Crítico

6

emergencias aéreas. Las vibraciones son menos nocivas ya que se sitúan entre los 18 y 28 Hz.En cuanto al ruido, este es mayor en helicóptero (80 a 90 db), lo que necesita protección especial para el paciente y tripulación, además de sistema de monitorización especial de alarmas de los monitores.La temperatura es otro elemento a considerar en helicóptero, ya que no son temperados.

En el aire, se debe considerar la Ley de Boyle, que establece que a una misma temperatura, el volúmen de un gas dependerá de la presión alrededor de él, lo que es importante por ej, para considerar el volumen tidal(fig 2). La consideración de esta ley implica que se debe cuidar de todas las cavidades con aire ej neumotórax, estómago, senos aéreos, etc y en los equipos ej, cuff de tubo endotraqueal, apurador de sueros, medias neumáticas, etc, cuidando de cambiar el aire por suero u otro elemento según el caso, así como drenar cualquier neumotórax antes de iniciar vuelo (23).

Fig 2. Cambios de volumen tidal segun altitud.

Se debe tener presente además, que a mayor altura, menor presión parcial de O2, lo que sumado a lo anterior, se tiene que a mayor altura, se produce una hiperventilación oculta e hipoxia (fig 3)

Fig. 3 Cambios en PaO2 y PCO2 en altura:

H Perez. Traslado Paciente Crítico

7

Complicaciones

El propósito de un traslado interhospitalario de paciente crítico es mejorar su pronóstico, por lo tanto el traslado debe ser lo mas seguro posible y no debe proveer riesgos adicionales.(2,6)

Cualquiera que sea el lugar al que se traslada el paciente, éste puede sufrir complicaciones que pueden colocar en peligro su vida.

Los eventos adversos durante el transporte de pacientes críticos caen en dos grandes categorías:

1.- Los relacionados con fallas técnicas y de procedimientos como por ejemplo: desconección de sensores de monitoreo, pérdida de poder de las baterías de los equipos, perdida de los accesos vasculares, extubación accidental, oclusión del tubo endotraqueal, agotamiento de la fuentes de oxigeno. 2.- Deterioro fisiológico relacionado con el cuadro clínico: como hipotensión, hipoxemia, arritmias, neumotórax y otras

Se han descrito eventos adversos tanto en traslado intrahospitalarios como interhospitalario de paciente críticos

En traslados intrahospitalario de pacientes críticos se han descrito eventos adversos entre 5.9 % y 66 % (16,)Este amplio rango se debería a que no están claras las definiciones y los estudios abarcan distintos tipos de pacientes.En un estudio prospectivo sobre 50 pacientes cardiacos de alto riesgo se comunicó un 84 % de arritmias, de las cuales el 52 % debieron ser tratadas (18).

Existen pocos estudios que comparen la incidencia de complicaciones cuando el traslado se hace con equipo medico especializado y enfermera entrenada en cuidados intensivos, versus un equipo no experimentado en traslado críticos.

En el ámbito de la pediatría Leslie AJ, y Edge WE demostraron una reducción de los eventos adversos cuando los traslados se efectúan con equipo a cargo de medico. En el trabajo publicado por Ligtenberg et al (7) encontraron 34 % de eventos adversos. El 30% de los eventos fueron atribuidos a problemas técnicos. Se estimó que el 70 % de los eventos eran prevenibles con una mejor evaluación y preparación previa al traslado.

Complicaciones que amenazan la vida y de manejo inmediato

PCR ExtubaciónDesaturación severa < 85 % con FIO2 > 0.80 Hipoventilación

H Perez. Traslado Paciente Crítico

8

Hipotensión severa PAS < 60 Aspiración de vomitoSíndrome convulsivoHemorragia no controlableNeumotorax a tensiónTaquicardia supraventricular o FA Arritmias ventriculares Bloqueo AV 3º G sintomático

Cuando ocurre cualquiera de estas complicaciones durante el traslado, pondrá a prueba al equipo a cargo del paciente ya que de no ser reconocidas y manejadas en forma oportuna pondrá en peligro la vida del paciente.Dado que la mayoría de ellas supone instrumentar al paciente, estas maniobras deben hacerse con ambulancia detenida, al menos que se encuentre muy próximo a un Servicio de Urgencia.

Nuestra recomendación es que se debe profesionalizar y optimizar el traslado de paciente crítico en nuestro país, velando por asegurar la confiabilidad de todos los factores que participan en este ámbito Los traslado críticos deben estar a cargo de médicos y personal competente, los sistemas de monitoreo deben ser los adecuados, los elementos de soporte vital avanzado deben ser los apropiados, deben existir protocolos estandarizados y validados y se debe contar con indicadores de resultados. Los sistemas prehospitalarios y específicamente el equipo medico del SAMU a nivel nacional, deben abordar este tema, primero dimensionando el impacto del problema desde el punto de vista epidemiológico y luego clínico para estandarizar una respuesta a nivel nacional y lograr con ello un impacto favorable significativo en el pronostico de este tipo de pacientes.

Referencias:

1.-Adnet F, Lapostolle F, Richard – Hibon A, Carlí P, Goldstein P Intubating trauma patiens before reaching hospital – revisited. Crit. Care 2001, 5:6

2.- Bustos B., Raúl, Villaran V., Gabriel, Rocha G., Marcela et al. Transporte interhospitalario de pacientes pediátricos. Rev. chil. pediatr., 2001, vol.72, no.5, 430-436

3.- Chalfin B, Treciak S, Likourezos A, Baumann B, Dellinger P. Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care uniti.Crit Care Med 2007; 25: 1477- 1483

4.- Edge WE, Kanter RK, Weigle CG, Walsh RF. Reduction of morbidity in interhospital transport by specialized pediatric staff. Crit Care Med. 1994; 22: 1196 – 1191

5.- Hopkins P, Wolff A. Intensive care transfers. Critical Care 2002; 6:123- 124

H Perez. Traslado Paciente Crítico

9

6.- Kanter RK, Tompkins JM. Adverse events during interhospital transport: phypsiologic deterioration associated with pretransport severity of illness. Pediatric. 1989; 84:43- 48

7.- Ligtenberg J, Arnold L, Stienstra Y, Van Der Werf T, Meertens j, Tulleken J, Zijlstra J. Quality of interhospital transport of critically ill patiens: a prospective audit. Crit Care 2005; 9: 46- 51

8.- McGinn G, Mackenzie R, Donnelly J, et L. Interhospital transfer of the critically ill patients, the potential role a specialist transport team in a trauma system. Journal of accident and emergency medicine 1996; 13:90-2

9.- Mc Closkey KA, Faries G, King WD, Orr RA, Plouff RT: Variables predicting the need for a pediatric critical care transport team. Ped Emerg Care 1992; 8: 1-3.

10.- Merello L. Transporte Aéreo de pacientes críticos fisiología del transporte en altura. Boletín Hospital Viña del Mar 2000; 56: 47 - 60

11.- Nakamura T, Fujino Y, Uchiyama A, Maschino T, Nishimura M. Intrahospital transport of critically ill patiens using ventilator with patien- triggering function. Chest. 2003; 123: 159- 164

12.- Pepe PE. Wigginton JG. Key advance in critical care in the out- of – hospital setting: the evolving role of laypersons and technology. Critical Care 2006; 10: 119- 121

13.- Rubinson L, Hick JL, Hanfling DG, Devereaux AV, Et al Definitive care for the critically ill during a disaster: A framework for optimizing critical care surge capacity. Chest 2008; 133: 18-31 14.- Teichman PT, Donchin Y, Kot R. International aeromedical evacuation. N Engl J Med 2007 ; 356 : 262 – 70

15.- Veililla Moliner, A. Gimenez Valverde, A. Requena Lopez, F. Suberviola Gonzalez, A. Et al. Análisis y evaluación del helitransporte sanitario en Aragón. Emergencia.2007; 19: 16-20

16.- Waydhas C. Intrahospital transport of critically ill patiens. Critical Care. 1999; 3: 83- 89

17.- Whiteley S, Gray A, McHugh P, ORiordan B. Guideline for the transport of the critically ill adult. Intensive Care society 2002: 1-21

18.- Young JS, Bassan D, Cephas GA, Brady WJ, Butler K, Pomphrey M. Interhospital versus direct scene transfer of major trauma patients in rural trauma system. Am Surg. 1998; 64: 88 - 91

H Perez. Traslado Paciente Crítico

10

19.- Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al: The role of secundary brain injury in determining outcome from severe injury. J. Truma 34: 216-22, 1993 20.- Keir J. Warner, BS, Joseph Cuschieri, MD, Michael K. Copass, MD, Gregory J. Jurkovich, MD, and Eileen M. Bulger, MD .The Impact of Prehospital Ventilation on Outcome After Severe Traumatic Brain Injury J Trauma. 2007;62:1330 –1338.

21.- A. Lacámara Sánchez. El transporte del pacientecrítico adulto. Emergencias y catástrofes Vol. 1 Núm. 3 2000 pp 186-192

22.- International Aeromedical EvacuationPeter G. Teichman, M.D., M.P.A., Yoel Donchin, M.D., and Raphael J. Kot, M.D .N Engl J Med 2007;356:262-70 23. P.K.Jr. Carlton William W. Hurd, John G. Jernigan .Aeromedical Evacuation: Management of acute and stabilizied patients. Springer; 1 edition October 17, 2002

H Perez. Traslado Paciente Crítico

11