Trasplante de órganosabdominales y presión

intraabdominal

Trasplante de órganosabdominales y presión

intraabdominal

MSc. Dra. Caridad Soler Morejón.

Medicina Interna e Intensiva

MSc. Dra. Caridad Soler Morejón.

Medicina Interna e Intensiva

II Simposio Internacional de Urgencia-Emergencia MédicaCIMEQ- 2007

II Simposio Internacional de Urgencia-Emergencia MédicaCIMEQ- 2007

Sobrevida del injertoSobrevida del injerto

• métodos de preservación de los órganos a trasplantar

• técnica quirúrgica

• cuidados postoperatorios

• inmunosupresión

• métodos de preservación de los órganos a trasplantar

• técnica quirúrgica

• cuidados postoperatorios

• inmunosupresión

Med Clin (Barc). 2004 Sep 18;123(9):321-7 Med Clin (Barc). 2004 Sep 18;123(9):321-7

131 pacientes, trasplante ortotópico de hígadoAnálisis multivariante de las complicaciones: tuvieron significación estadística solo el gasto cardiaco bajo y el uso de dos o más fármacos vasoactivos

131 pacientes, trasplante ortotópico de hígadoAnálisis multivariante de las complicaciones: tuvieron significación estadística solo el gasto cardiaco bajo y el uso de dos o más fármacos vasoactivos

Entonces…Entonces…

Estrategia de reanimación adecuadaEstrategia de reanimación adecuada

Perfusión de órganos intraabdominales

Protección del injerto

Perfusión de órganos intraabdominales

Protección del injerto

PIAPIA

PIAPIA

• La elevación de la presión intraabdominal produce efectos adversos sobre la perfusión hepática y esplácnica, que son amplificados por los efectos que la hipertensión abdominal determina en los sistemas respiratorio, cardiovascular y en todo el organismo en general.

• Efectos más intensos si insuficiencia cardiaca o renal previa, hipovolemia o hemorragias masivas

• La elevación de la presión intraabdominal produce efectos adversos sobre la perfusión hepática y esplácnica, que son amplificados por los efectos que la hipertensión abdominal determina en los sistemas respiratorio, cardiovascular y en todo el organismo en general.

• Efectos más intensos si insuficiencia cardiaca o renal previa, hipovolemia o hemorragias masivas

PIA elevadaPIA elevada• Alteraciones renales (oliguria,

anuria)

• Alteraciones cardiovasculares (disminución del gasto cardiaco, aumento de RVS)

• Alteraciones respiratorias (hipoxemia hipercapnia)

• Hipoperfusión hepática, mesentérica, intestinal (acidosis intestinal, traslocación bacteriana)

• Alteraciones neurológicas (PIC)

• Alteraciones renales (oliguria, anuria)

• Alteraciones cardiovasculares (disminución del gasto cardiaco, aumento de RVS)

• Alteraciones respiratorias (hipoxemia hipercapnia)

• Hipoperfusión hepática, mesentérica, intestinal (acidosis intestinal, traslocación bacteriana)

• Alteraciones neurológicas (PIC)

•Oliguria•Anuria•Hipo perfusión

•hepática•mesentérica, •pancreática•intestinal

•Translocación bacteriana y de toxinas•Liberación de mediadores inflamatorios

•Oliguria•Anuria•Hipo perfusión

•hepática•mesentérica, •pancreática•intestinal

•Translocación bacteriana y de toxinas•Liberación de mediadores inflamatorios

DMODMO

SepsisSepsisMUERTEMUERTE

Existe una clara correlación entre

PIA elevada y mortalidad

Existe una clara correlación entre

PIA elevada y mortalidad

• Los pacientes que reciben un trasplante de órganos intraabdominales tienen riesgo de presentar hipertensión intraabdominal:

– debido a la fisiopatología de su enfermedad hepática preoperatoria (hepático)

– a consecuencia de hemorragias intraperitoneales frecuentes por complicaciones quirúrgicas o coagulopatía

– empaquetamiento perihepático o retroperitoneal para controlar el sangramiento,

– congestión intestinal por hipertensión portal o administración masiva de fluidos o ambos, etc

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.

Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

• Los pacientes que reciben un trasplante de órganos intraabdominales tienen riesgo de presentar hipertensión intraabdominal:

– debido a la fisiopatología de su enfermedad hepática preoperatoria (hepático)

– a consecuencia de hemorragias intraperitoneales frecuentes por complicaciones quirúrgicas o coagulopatía

– empaquetamiento perihepático o retroperitoneal para controlar el sangramiento,

– congestión intestinal por hipertensión portal o administración masiva de fluidos o ambos, etc

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.

Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

Trasplante de órganos y PIA Trasplante de órganos y PIA

Trasplante de órganos y PIA Trasplante de órganos y PIA

• La hipertensión abdominal fue un hallazgo frecuente después de trasplante hepático (34/108 pacientes, 32%) y se asoció a un aumento en la incidencia de complicaciones.

• La hipertensión abdominal fue un hallazgo frecuente después de trasplante hepático (34/108 pacientes, 32%) y se asoció a un aumento en la incidencia de complicaciones.

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.

Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.

Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

Trasplante de órganos y PIA Trasplante de órganos y PIA

• Una de las complicaciones más frecuentes en el paciente trasplantado (Tx hepático, renal y pancreático) es la falla renal

• Una de las complicaciones más frecuentes en el paciente trasplantado (Tx hepático, renal y pancreático) es la falla renal

La falla renal fue más frecuente en el grupo H (La falla renal fue más frecuente en el grupo H (p<p<0.001)0.001)tres de ellos requirieron terapia de reemplazo continuo. tres de ellos requirieron terapia de reemplazo continuo. Los pacientes con disfunción renal tuvieron cifras promedio de PIA de 19 Los pacientes con disfunción renal tuvieron cifras promedio de PIA de 19 En los que presentaron falla renal fue de 27 (En los que presentaron falla renal fue de 27 (p<p<0.0001).0.0001).

La falla renal fue más frecuente en el grupo H (La falla renal fue más frecuente en el grupo H (p<p<0.001)0.001)tres de ellos requirieron terapia de reemplazo continuo. tres de ellos requirieron terapia de reemplazo continuo. Los pacientes con disfunción renal tuvieron cifras promedio de PIA de 19 Los pacientes con disfunción renal tuvieron cifras promedio de PIA de 19 En los que presentaron falla renal fue de 27 (En los que presentaron falla renal fue de 27 (p<p<0.0001).0.0001).

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.

Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.

Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

Otras complicaciones asociadas a la HIA

Otras complicaciones asociadas a la HIA

• Los pacientes con HIA necesitaron ventilación más prolongada y la extubación fue más tardía que en el otro grupo.

• La relación PaO2/FIO2 fue mejor en los no hipertensos

• Los pacientes con HIA necesitaron ventilación más prolongada y la extubación fue más tardía que en el otro grupo.

• La relación PaO2/FIO2 fue mejor en los no hipertensos

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.

Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.

Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

Finalmente…Finalmente…

Los pacientes con hipertensión abdominal presentaron:

•Peor función del injerto a los siete días (14,7% vs. 5,4%)

•Mayor mortalidad (17,62% vs. 2,77%)

Los pacientes con hipertensión abdominal presentaron:

•Peor función del injerto a los siete días (14,7% vs. 5,4%)

•Mayor mortalidad (17,62% vs. 2,77%)

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

Paciente trasplantadoPaciente trasplantado

HIA o SCAHIA o SCAPresión de Perfusión

Abdominal ↓

Presión de PerfusiónAbdominal ↓

RiñónHígado

IntestinoPáncreasPulmón

SNCACV

INJERTO!!!INJERTO!!!

SRISSepsisFMO

SRISSepsisFMO

IsquemiaIsquemiaGC ↓GC ↓

Translocación bacterianaCitoquinas

Translocación bacterianaCitoquinas

PPAPPA• Parámetro análogo a la PPC

• Igual especificidad y mayor sensibilidad que la PIA

• Superior a otros parámetros como el pH y el lactato arterial, el exceso de base o el gasto urinario

• Predictor de mortalidad durante el tratamiento de pacientes en riesgo o portadores de hipertensión abdominal o síndrome de compartimiento abdominal,

• Debe ser tomado como meta para la reanimación

• PPA= PAM-PIA

• Cheatham ML, Whit MW, Sagraves S G, Johnson JL, Bolck EF. Abdominal Perfusion Pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49(4):621-626

• Parámetro análogo a la PPC

• Igual especificidad y mayor sensibilidad que la PIA

• Superior a otros parámetros como el pH y el lactato arterial, el exceso de base o el gasto urinario

• Predictor de mortalidad durante el tratamiento de pacientes en riesgo o portadores de hipertensión abdominal o síndrome de compartimiento abdominal,

• Debe ser tomado como meta para la reanimación

• PPA= PAM-PIA

• Cheatham ML, Whit MW, Sagraves S G, Johnson JL, Bolck EF. Abdominal Perfusion Pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49(4):621-626

PPAPPA

¿Meta terapéutica?

PAM

¿Meta terapéutica?

PAM

GF = PFG-PTP PFG = MAP-PIA

Cuando existe HIA, PTP= PIA, entonces

GF = PAM - 2 PIAGF Gradiente de filtración PFG Presión de filtración glomerularPTP Presión tubular proximal

GF = PFG-PTP PFG = MAP-PIA

Cuando existe HIA, PTP= PIA, entonces

GF = PAM - 2 PIAGF Gradiente de filtración PFG Presión de filtración glomerularPTP Presión tubular proximal

Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. En: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M:

Abdominal Compartment Syndrome, Landes Bioscience / Eureka.com, Texas , 2006, pp 69-81

Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. En: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M:

Abdominal Compartment Syndrome, Landes Bioscience / Eureka.com, Texas , 2006, pp 69-81

Los cambios en la PIA tienen un mayor impacto sobre la función renal y la producción de orina que la PAM:

Los cambios en la PIA tienen un mayor impacto sobre la función renal y la producción de orina que la PAM:

Riesgo de HIA o SCARiesgo de HIA o SCA

¿PIA > 25 o

Falla de órganos ?

SCA

Descompresión abdominal

Descompresión abdominal

SiSi

NoNo¿PIA < 15 ?

SiSi

Medición seriada de la PIA

Medición seriada de la PIA

PPA > 50

NoNoSiSi

HIAHIA

NoNo

Reanimar para mantener

PPA > 50-60 mmHg

Reanimar para mantener

PPA > 50-60 mmHg

Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. En: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M:

Abdominal Compartment Syndrome, Landes Bioscience / Eureka.com, Texas , 2006, pp 69-81

Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. En: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M:

Abdominal Compartment Syndrome, Landes Bioscience / Eureka.com, Texas , 2006, pp 69-81

ConclusionesConclusiones

• El paciente trasplantado tiene un riesgo elevado de presentar PIA elevada

• La PIA elevada en el trasplantado determina complicaciones graves que influyen de forma adversa en la mortalidad y en la sobrevida del órgano trasplantado

• La PIA debe ser medida habitualmente en el paciente trasplantado

• Debe reanimarse buscando como meta una óptima PPA

• El paciente trasplantado tiene un riesgo elevado de presentar PIA elevada

• La PIA elevada en el trasplantado determina complicaciones graves que influyen de forma adversa en la mortalidad y en la sobrevida del órgano trasplantado

• La PIA debe ser medida habitualmente en el paciente trasplantado

• Debe reanimarse buscando como meta una óptima PPA