CONGRESOURGRAV, CENFEMED,ALACED

2004

DR. MANUEL ANGEL CORREA FLORES

TRASPLANTES Y TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

AMTIP 2004

ACTUALMENTE TENEMOS DOS OPCIONES:- TERAPIA INTENSIVA CON CUBÍCULOS PARA

TRASPLANTES- UNIDADES DE TRASPLANTES CON TERAPIA

INTENSIVA

PERFIL DEL INTENSIVISTA PEDIATRA EN TRASPLANTES:

- DETECCIÓN DONADOR MULTIORGÁNICO Y MANEJO DEL DONADOR VIVO RELACIONADO- INMUNOSUPRESIÓN- MANEJO TRANS Y POSTOPERATORIO DE LOS TRASPLANTES DE ALTO RIESGO (CORAZÓN, HÍGADO, PULMÓN, MEDULA ÓSEA, RIÑÓN)- MANEJO DEL PACIENTE TRASPLANTADO CON COMPLICACIONES

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RESEÑA HISTÓRICA DELCENTRO MEDICO LA RAZA

• 1989 INTEGRACIÓN Y PRIMER TRASPLANTE RENAL

• 1990 INICIA EL PROGRAMA DE DONADOR CADÁVER

• 1996 PRIMER TRASPLANTE HEPÁTICO

• 1997 INVERSIÓN RELACIÓN DE DONADOR VIVO A CADÁVER (PRIMER PROGRAMA NACIONAL)

• 1998 TRASPLANTE CORAZÓN - RIÑÓN

• 1989 A 2003 : 676 TRASPLANTES DE RIÑÓN

• 24 TRASPLANTES CARDIACOS

• 12 TRASPLANTES HEPÁTICOS

• CENTRO DE ASISTENCIA CIRCULATORIA

• (THORATEC, ABDIOMED , NOVACORT)

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Programas Desarrollados

• Donantes en Paro Cardiaco• Donantes en Muerte Cerebral• Órganos Ofertados de otros centros• Corneas Importadas• Donador vivo relacionado.• Donador emocionalmente relacionado

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DONADOR CADAVÉRICO SIN LATIDO (NHBCD)

• EL DONANTE A CORAZÓN PARADO ES UNA NUEVA OPCIÓN

• CON EL INCONVENIENTE DE TENER TIEMPOS DE ISQUEMIA PROLONGADOS, SE HAN IDEADO MÉTODOS PARA LA OBTENCIÓN DE ÓRGANOS:

– INSERTAR UN CATÉTER EN LA AORTA ABDOMINAL A TRAVÉS DE LA A. FEMORAL Y SE INFLA UN BALÓN POR ARRIBA DE LA A. RENALES

– LAS A. RENALES SON PERFUNDIDAS A ALTA PRESIÓN CON UNA SOLUCIÓN FRÍA DE PRESERVACIÓN

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TRASPLANTE RENAL

• ES LA OPCIÓN PARA EL 70% DE LOS PACIENTES CON IRC,OFRECIENDO UN TRATAMIENTO CURATIVO CON BUENACALIDAD DE VIDA, MEJOR SOBREVIDA Y MENOR COSTO.

• REPRESENTA EL 20% DE LOS PROGRAMAS ANUALES

PROBLEMATICAL DE LA IRC EN MEXICO, D.F

• TENEMOS UNA INCIDENCIA DE 100 X 1, 000, 000 HABITANTES POR AÑO

• SI CONTAMOS CON UNA POBLACIÓN DE 20 MILLONES DE HABITANTES ESTO REFLEJARÍA UNA INCIDENCIA DE 1, 800 A 2, 200 CASOS DE IRC AL AÑO

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• EL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR CONTEMPLA TRES ETAPAS.• A) TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN.• B) TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO.• C) TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS DE RECHAZO.

INMUNOSUPRESIÓN

PAUTAS DE INDUCCIÓN• Cuádruple:

– CyA, Pred, Aza, Ac

– CyA, Pred, Aza, Simulect.

– CyA, Pred, MMF, Simulect.

– Tacro, Pred, MMF, Antic.

• Triple:– Tacro, Pred, Aza

– Tacro, Pred, MMF

– CyA, Pred, Aza

– CyA, Pred, MMF

• Doble:– Tacro, Pred

INDUCCIÓN: SIMULECT, ATGAM, OKT3, ZENAPAX

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TRASPLANTE RENAL

• LA REALIZACIÓN DEL TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES DE ALTO RIESGO CON CARDIOPATÍA DILATADA (FE DEL 35-50%)

• EL TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES TESTIGOS DE JEHOVÁ (AUTOTRANSFUSIÓN, ERITROPOYETINA Y RECUPERADOR CELULAR)

• LA REALIZACIÓN DE NEFRECTOMÍA DE MÍNIMA INVASIÓN CON DECREMENTO EN LA MORBILIDAD Y REDUCCIÓN DE LOS DÍAS ESTANCIA

• LA UTILIZACIÓN DE LA MAQUINA DE PERFUSIÓN RENAL EN EL RIÑÓN DE DONADOR CADÁVER HA MEJORADO LA FUNCIONALIDAD

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PRODUCTIVIDAD TRASPLANTE RENAL.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

DVR

CAD

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Nivel de inmunosupresión

RECHAZO Infecciones

Enf. Linfoproliferativa

Tumores...

INMUNOSUPRESION

Insuficiente EXCESIVO

EFECTO TERAPÉUTICO

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Evaluación Previa por Imagenología

Pruebas Cruzadas

Rx Convencional

TC 3D

Ultrasonido

Rx Intervencionista

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Evaluación del Trasplante Renal mediante Ultrasonido

Escala de Grises Color y Vascular de Poder Espectro Doppler Triplex

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Rechazo Agudo

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COMPLICACIONES VASCULARES

Estenosis de la Arteria Renal Trombosis de la Arteria Renal Trombosis de la Vena Renal Estenosis de la Vena Renal Fístulas Arterio-Venosas Seudoaneurismas

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TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES DE ALTO RIESGO

• TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA DILATADA (FE DEL 35-50%)

• TRASPLANTE RENAL EN TESTIGOS DE JEHOVÁ (AUTOTRANSFUSIÓN, ERITROPOYETINA Y RECUPERADOR CELULAR)

• TRASPLANTE RENAL EN BLOQUE

• TRASPLANTE RENAL EN MENORES DE 20KG

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TRASPLANTE RENAL

• LA NEFRECTOMÍA DE MÍNIMA INVASIÓN CON DECREMENTO EN LA MORBILIDAD Y REDUCCIÓN DE LOS DÍAS ESTANCIA

• EL USO DE MAQUINA DE PERFUSIÓN RENAL EN EL RIÑÓN DE DONADOR CADÁVER

• EN EL TRASPLANTE RENAL DE DVR TENEMOS UNA SOBREVIDA DEL 90% EN EL PRIMER AÑO Y DEL 85% A LOS 3 AÑOS.

• EN EL TRDC LA SOBREVIDA EN EL PRIMER AÑO ES DEL 85% Y DEL 80% A LOS 3 AÑOS

• EL PORCENTAJE DE RECHAZO EN DONADOR VIVO ES DEL 2O% Y DEL 38% EN DONADOR CADÁVER

• TENIENDO COMO PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE LA SEPSIS

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LA ANESTESIA EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO.

• Durante el TH se producen alteraciones hemodinámicas, metabólicas y de la coagulación, las cuales se manejan durante las fases anestésicas del TH:

– I. FASE PREANHEPÁTICA.

– II FASE ANHEPÁTICA.

– III FASE NEOHEPÁTICA

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TRASPLANTE HEPÁTICO

• LA HEPATECTOMÍA PRESENTA 3 PROBLEMAS PRINCIPALES

1. HEMORRAGIA MASIVA

2. DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA

3. ALTERACIONES METABÓLICAS E HIDROELECTROLÍTICAS

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RECOMENDACIONES EN THO

• SIMV + Presión soporte.• Gasometría y Iones.• Avances en el control pulmonar:

Sedación con propofol.• Saturación arterial

– Capnografía– Presión Art. Pulmonar.

• No politransfusión (SDR).• Avances en el control Hemodinámico.• Estabilidad pre, trans y postoperatoria.• Terapias de reemplazo renal (hemodiafiltración,

Prisma).• Nutrición temprana (digestiva, endovenosa).

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PROTOCOLO

UTIP/HIM

Peso y edo. nutricional

ESTADO NUTRICIONAL

Peso x = 11kg (6.5-54.4kg)

4

3

2Normal

Desnutrición

Grado I

Desnutrición

Grado II

ENFERMEDAD DE BASE

0

2

4

6

Enfermedad de Base

No

. d

e C

aso

sAtresia VB

Cirrosis

Criptogénica

Tirosinemia con Ca.

Hepatocelular

Hepatitis Neonatal

Hepatitis Crónica

Autoinmune

Enfermedadde base

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PROTOCOLO

UTIP/HIM

ComplicacionesHepáticas

COMPLICACIONES HEPATICAS

4

1

4

Rechazo Agudo

Falla primaria del

injerto

Sin complicación

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

0

2

4

6

Complicación

No

. d

e C

aso

s Neumonía

Atelectasia

Edema Pulmonar

SIRA

Derrame Pleural

Hemotórax

Barotrauma

ComplicacionesRespiratorias

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PROTOCOLO

UTIP/HIM

ComplicacionesMetabólicas

ComplicacionesAcido-Base

COMPLICACIONES METABOLICAS

0

2

4

6

Complicación

No

. d

e C

as

os

Hipernatremia

Hipokalemia

Hipocloremia

Hiperglicemia

Hiponatremia

Hipoglicemia

Hiperkalemia

Hipomagnesemia

Hipocalcemia

GRAFICA No. 7

COMPLICACIONES ACIDO-BASE

02468

Acidosis

Metabólica

Acidosis

Respiratoria

Alcalosis

Respiratoria

Complicación

No

. d

e C

as

os

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COMPLICACIONES RENALES

• La Insuficiencia Renal Aguda es una complicación frecuente,aún en enfermos con función renal previa normal.

• Tenemos que considerar también la presencia de agentes nefrotóxicos: CyA, Aminoglucósidos, Aciclovir, Anfotericina B, Contrastes Yodados.

COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS

• Trombocitopenia.

• Pancitopenia.

• Hemólisis.

• Trastornos de la Coagulación.

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PROTOCOLO

UTIP/HIM

- Ortotópico completo = 30 pacientes

- Ortotópico segmentario = 2 pacientes

- Tiempo Qx: x = 9.9 hrs ( 7.2 - 13.3 hrs)

- Tx: Tacrolimus + esteroide = 26 pacientes

- Reingreso: 2 pacientes (fallecidos)

- Reintervención: 3 pacientes (1 fallecido)

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PROTOCOLO

UTIP/HIM

No. de Paciente

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tiempo de estancia UTIP 24 26 27 1.5 10 11 8 1 6

Días de Ventilación 1.5 22 5 * 1.8 1.6 2 * 0.6

Extubación fallida 3

Extubación accidental 2 1

Reingreso a terapia + +

*Fallecidos en las primeras 48 horas

- Tiempo en UTIP: x = 12.7 días (1 - 27 días)

- Días de ventilación X = 4.9 días (15hrs-22 días)

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PROTOCOLO

UTIP/HIM

No de

paciente

Estado

Actual

Sobrevida Causa de muerte

1 Fallecido 56 días Aspergilosis pulmonar y

cerebral

2 Vivo 2 años

3 Vivo 1.7 años

4 Fallecido 1.5 días Falla primaria de injerto

5 Vivo 1.1 años

6 Vivo 0.8 años

7 Fallecido 22 días Neumonía por Adenovirus

8 Fallecido 23 hrs Hemorragia pulmonar

9 Vivo 0.2 años

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TRASPLANTE HEPÁTICO

• FUTURO

• Incremento en THO donador cadáver

– TRASPLANTE REDUCIDO

– TRASPLANTE SEGMENTARIO

– TÉCNICA DE SPLIT LIVER

– TRASPLANTE ORTOTÓPICO AUXILIAR

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TRASPLANTE CARDIACO• TRASPLANTE CARDIACO ORTÓPICO

– PRIMERO EN MÉXICO 1988

• TRASPLANTE CARDIACO HETEROTÓPICO *6*• CIRUGÍA DE BATISTA• SOPORTE CARDIACO COMO PUENTE A TRASPLANTE

TRASPLANTE CARDIACO HETEROTÓPICO

• CLASE FUNCIÓN III-IV NYHA

• FRACCIÓN DE EXPULSIÓN MENOR DEL 25%

• CONSUMO MAX DE O2 MENOR DE 15 ml/ l

• RESISTENCIAS PULMONARES MAYOR DE 8 US. WOOD

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Indicaciones

1) Generales• Enfermedad cardiaca terminal

• Grado funcional III-IV de la NYHA

• Fracaso del tratamiento convencional

2) En Pediatría• Miocardiopatías

• Cardiopatías congénitas

– Ventrículo izquierdo hipoplásico

– Otras cardiopatías complejas

• Tumores

• Arritmias intratables

HOSPITAL UNIVERSITARIO

L A P A Z

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Diagnóstico no invasivo del rechazo

CLÍNICA: Irritabilidad, nauseas, anorexia, dolor abdominal, taquipnea, crepitantes, hepatoesplenomegalia, taquicardia, galope, arritmias

RADIOLOGÍA: Cardiomegalia, edema pulmonar, derrame pleural

E.C.G.: Disminución voltaje QRS, arritmias, trastornos de la conducción

ECOGRAFÍA: Aumento masa miocárdica, alteración funciones sistólica y diastólica, derrame pericárdico, insuficiencias valvulares AV

HOSPITAL UNIVERSITARIO

L A P A Z

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SOPORTE CARDIACO MECÁNICO • SISTEMA THORATEC:

• SOPORTE UNI O BIVENTRICULAR PARACORPÓREO PULSÁTIL Y DE PROPULSIÓN NEUMÁTICA

• ES UN SOPORTE A MEDIANO O LARGO PLAZO.

• SOPORTE COMO PUENTE A TRASPLANTE O POSTCARDIOTOMÍA .

CUIDADOS EN LA UTI DEL THORATEC• REDUCCIÓN DEL APORTE AMINÉRGICO• INDIVIDUALIZARSE LA ANTICOAGULACIÓN• EL GASTO CARDIACO DEPENDE DEL VOLUMEN CIRCULANTE.• LA RECUPERACIÓN DE LAS FALLAS TERMINALES DE MANERA PAULATINA• MEDICINA INTERNA DE MÉXICO 1997;13(3) 204-208

COMPLICACIONES DEL THORATEC• SANGRADO (BALANCE DE LA ANTICOAGULACIÓN)• INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS• ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA• SHOCK SÉPTICO• ESTADO DE ANSIEDAD/ DEPRESIÓN• MEDICINA INTERNA DE MÉXICO 1997;13(3) 204-208

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SOPORTE CARDIACO MECÁNICO

• SISTEMA NOVACOR/BAXTER.

• ES UNA BOMBA SANGUÍNEA IMPLANTABLE DE FLUJOPULSÁTIL.

• SOPORTE PROLONGADO COMO PUENTE A TRASPLANTE O ASISTENCIA CRÓNICA.

• ES DE OPERACIÓN ELÉCTRICA

• SE IMPLANTA EN EL ABDOMEN (EXTRAPERITONEAL)

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OBTENCIÓN DE ÓRGANOS CADAVÉRICOS SÓLIDOS PARA TRASPLANTE

• LA OBTENCIÓN DE ÓRGANOS ES UN PROCESO EN EL QUE INTERVIENEN DIVERSOS EQUIPOS RELACIONADOS, TIENEN LA FINALIDAD EL HACER DISPONIBLE A DONADORES DE UNO O VARIOS ÓRGANOS PARA PACIENTE CON FALLA TERMINAL

DONADOR TIPO A (UNOS)

• CON MENOS DE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN Y HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE

• REGLA DE LOS 100: SATURACIÓN 100%, TAM 100 mmHg y 100 cc DE

DIURESIS HORARIA

• DONADOR MULTIORGÁNICO IDEAL

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DONADOR TIPO B (UNOS)

• CON 24 A 48 HORAS DE EVOLUCIÓN, SE MANTIENE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE GRACIAS AL PASO DE VOLUMEN (COLOIDES O CRISTALOIDES)

• PUEDE SER AUN CONSIDERADO PARA DONAR TODO

DONADOR TIPO C (UNOS)

• DE MAS DE 48 HORAS DE EVOLUCIÓN

• HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE

• YA NO RESPONDE A VOLUMEN, SINO QUE NECESITA DROGAS VASOPRESORAS

• CANDIDATO A DONAR CORNEAS, Y PROBABLEMENTE RIÑÓN

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CRITERIOS DE DONACIÓN I

• EL DONADOR MULTIORGÁNICO ES UN PACIENTE PREVIAMENTE SANO QUE HA SUFRIDO UN DAÑO CEREBRAL CATASTRÓFICO E IRREVERSIBLE

• ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES– TCE– HEMORRAGIA INTRACRANEANA– TUMOR CEREBRAL PRIMARIO– ANOXIA CEREBRAL– AHOGAMIENTO– PARO CARDIACO– SOBREDOSIS DE DROGAS

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RECURSOS DE LA TERAPIA INTENSIVA UTILIZADOS EN TRASPLANTES

PRISMA

• SISTEMA UTILIZADO COMO TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL Y HEPÁTICO

• HEMODIÁLISIS

• HEMOFILTRACIÓN

• HEMOULTRADIAFILTRACIÓN

• GRAN VARIABILIDAD DEL VOLUMEN CIRCULANTE

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APORTACIONES PARA LA TERAPIA INTENSIVA

• MARS (MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM)• EL CUAL COMBINA LA ELIMINACIÓN ESPECÍFICA DE TOXINAS

PRODUCIDAS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA (TOXINAS UNIDAS A ALBUMINA)

• CON LA ELIMINACIÓN DE TOXINAS SOLUBLES EN AGUA (TIPO HEMODIÁLISIS)

• SIN ELIMINACIÓN DE SUSTANCIAS ESENCIALES Y PROTEÍNAS.

TROMBOELASTOGRAFÍA• TROMBOELASTOGRAMA:• ES LA REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA FORMACIÓN Y LISIS

DEL COÁGULO• MIDE LAS PROPIEDADES VISCOELÁSTICAS DE LA SANGRE IN

VITRO.

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CAPACITACIÓN DEL INTENSIVISTA

• CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN EL EXTRANJERO.

• CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN CENTROS DE TRASPLANTES

• INCLUIRLO COMO MATERIA OBLIGATORIA EN EL CURSO UNIVERSITARIO DE TERAPIA INTENSIVA

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CONCLUSIONES EN DONACIÓN DE ÓRGANOS

• El país y el IMSS están reestructurándose en este rubro

• Deben determinarse funciones de los participantes y elaborar manuales de procedimientos

• Atención con donaciones espontáneas

• Bancos de tejidos

• La creación y regionalización de Coordinaciones de Donación (separar el proceso de donación)