TRASTORN AFECTIU BIPOLAR FASE MIXTE

Residents R2 PsiquiatriaXarxa assistencial Fundació Althaia

Manresa

REVISIÓ

Laura Plans PujolResident R2 Psiquiatria

Xarxa assistencial Fundació Althaia Manresa

CONCEPTE DE FASE MIXTA

Fase d’alteració de l’estat d’ànim en el que es troben presents de forma simultània símptomes propis de fases eufòriques i símptomes propis de fases depressives.

Kreapelin fou un gran estudiós de les fases mixtes i descrigué fins a 6 tipus diferents de fases mixtesen funció de la alteració existent en tres símptomes :1-Humor 2-Activitat motora 3- Llenguatge/pensament

KRAEPELIN (I): fases mixtes amb hiperactivitat

MANIADEPRESSIVA o

ANSIOSA

DEPRESSIÓAGITADA

MANIA AMB POBRESA DE PENSAMENT

HU

MO

R AnsiósAnsiosamentdesesperat.

AnsiósAbatut, auto-ironia,

irritabilitat, malhumor

ExaltacióAlegre, jovial,

desenfrenat, algo irritable, repel·lent.

ACTIV

ITAT Hiperactivitat

Gran inquietud, activitat sense

sentit…

HiperactivitatVan d’un lloc a un

altre, fregament de mans, llancen

coses,...

HiperactivitatExpressions facials,

llençar objectes, canvis de vestit,….

EN

SAM

EN

T

Fuga d’ideesDistracció,

incapacitat de concentració,

escripturadesordenada

Inhibició del pensamentPobresa de pensament, expressions

monòtones dificultat

Inhibició del pensament

Percepció lenta e imprecisa, discurs

monoton,….

KRAEPELIN (II): fases mixtes amb retard motor

ESTUPOR MANÍAC DEPRESSIÓ AMB FUGA D’IDEES MANIA INHIBIDA

HU

MO

R ExaltacióAlegre, jovial,

somriuresimmotivats,…

DepressióAbatut i

desesperançat, trist i de mal humor.

ExaltatacióExuberant, irritable,

graciós,…

ACTIV

ITAT Retard motor

Immobilitat al llit, sense signes d’inquietud, cataplèsia,..

Retard motorMostren interès per

l’entorn però es manté gairebé mut i

rígid.

Retard motorAparentment

tranquil, gran tensióinterna, violents

PEN

SAM

EN

T Inhibició del pensament

Deliris de contingutvariable,…

Fuga d’ideesDeliris, pensamentsinconnexes, salt de

pensaments,….

Fuga d’ideesVerborrea,

associacionsrítmiques en el

discurs

Criteris diagnòstics DSM IV

A. Es compleixen els criteris tant per un episodi maníaccom per un episodi depressiu major (excepte en ladurada) gairebé cada dia durant al menys un períoded’una setmana.

B. L’alteració de l’estat d’ànim és suficientment greu pera provocar un important deteriorament laboral, socialo de les relacions amb els altres, o per a necessitarhospitalització amb la fi de prevenir danys a un mateixo als altres, o hi ha símptomes psicòtics.

C. Els símptomes no són deguts als efectes fisiològicsdirectes d’una substància (Ex: droga, fàrmac o unaltre tractament) ni a una malaltia mèdica (Ex:hipertiroïdisme).

Alternatives a DSM-IV

El DSM-IV és molt restrictiu i nomésreconeix fases mixtes en TAB tipus I.

Criteris més amplis:Criteris de McElroy: fases mixtes en el TAB tipus I quan es compleixen criteris de mania i hi ha com a mínim 2 símptomes de depressióCriteris Akiskal: fases mixtes en el TAB tipus II. Quadres mixtes més habituals. Es tracta de quadres depressius majors acompanyants com a mínim de 2 símptomes de hipomania/mania=Estat depressiu mixte

ESTAT DEPRESSIU MIXTE

KM Bailara :Depressive mixed state: Evidence for a new form of depressive state in type I and II bipolar patients. Neuropsychiatr Dis Treat. 2007 December; 3(6):

899–902

42 pacients Bipolars I i II depressius resistents 2 grups:

Episodi Depressiu Major pur (50%).Episodi Depressiu Major + al menys 2 símptomes hipomaníacs (DMX) (50%)

L’Episodi Depressiu Major respon molt bé a antidepressius.

L’Episodi Depressiu Mixte respon a estabilitzadors de l’humor + antipsicòtic atipic

ESTAT DEPRESSIU MIXTE

Benazzi va estudiar el número de símptomes hipomaníacs durant episodis Depressius Majors.

Els símptomes hipomaníacs més prevalents van ser:Irritabilitat.Acceleració del pensament.Verborrea.Disctracibilitat

Casi 2/3 dels intents de suicidi no violents de una mostra consecutiva de 100 TA ,tenien un estat depressiu mixt

The close link between suicide attempts and mixed (bipolar) depression: implications for suicide prevention. J Affect Disord. 2006 Apr;91(2-3):133-8. Epub 2006 Feb 3. H

DSM-V

Desaparició de les fases mixtes en el DSM-V “With mixed features” (“amb trets mixtes”).

Poden aparèixer en :- Qualsevol de les tres fases afectives (M, HM i DM) -Qualsevol dels tipus de T. Bipolar (BPI i BPII)

CARACTERÍSTIQUES FASE MIXTA

Els malalts que comencen amb fases mixtes tenen més fases mixtes i depressives que els que comencen amb mania.Predomini sexe femení i major incidència en adolescents.Relacionades amb l’abús d’OH i BDZ , i amb el tractament amb antidepressiusPrevalença oscil·la entre 15% i 70% en funció del criteri diagnòstic utilitzat.Estudi Goodwin (1990) 40% bipolars eren mixtes.

CARACTERISTÍQUES FASE MIXTA

Gran varietat de presentacions.Molt difícil de diagnosticar especialment quan es presenta com un primer episodi psicòtic sense antecedents previs.Pitjor evolució.Duració més llarga.Recuperació més lenta.Alt risc de suïcidi i problemes socials.

Major número d’hospitalitzacions i recaigudes.

SUÏCIDI i FASE MIXTA

50% ideació suïcida.Causa + freqüent de temptativa autolítica: Cognicions depressives + inquietud psicomotriu e impulsivitat. Al nostre hospital, 37’5% de Bipolars que ingressen després d’una TA, estan en fase mixta.En un estudi Finlandés, només un 11% dels Bipolars amb suïcidi consumat són en fase mixta.El % real pot ser més alt degut a dificil diagnòstic.

TRACTAMENT

Tractament = al de la mania = Eutimizant i/o AP atípic *Evitar i/o retirar els antidepressius

Valproat (1ªopció) més rapid i eficaç que liti (2ªopció) segons algun estudi.

Carbamazepina i oxcarbazepina com eutimitzants de 3ª elecció

Antipsicòtic atípic + Valproat junts més eficaç que per separat

TRACTAMENT

Estudis recents han demostrat que l’olanzapina és tant eficaç com el valproat.

La asenapina també funciona molt bé en les fases maníaques/mixtes i millora més els simptomes depressius

En quadres greus i/o resistents:TEC Clozapina

CAS CLÍNIC

Maria Gallardo GuillénResident R2 Psiquiatria

Xarxa assistencial Fundació AlthaiaManresa

CAS CLÍNIC

MOTIU D’INGRÉS (16 novembre 2012): ♀53 a, IMVA

ANTECEDENTS MEDICOQUIRÚRGICS: HTA en ttm amb enalapril/hidroclortiazida 20mg/12.5mg

Hàbits tòxics: fumadora de 20 cig/dia. Consum de 1 copa vi/dia, 2 combinats/dia i puntualment abús de begudes estimulants.

ANTECEDENTS PSIQUIÀTRICS FAMILIARS: Germana TAB I Germana Abús de múltiples tòxics.

ANTECEDENTS PSIQUIÀTRICS PERSONALS: L’any 2000 sp depressiva, diversos ttm, mal cumpliment. Puntual abús de Bzd. Oscil·lacions anímiques, molt irritable.

CAS CLÍNIC

MALALTIA ACTUAL: La pacient: empitjorament anímic des del maig del 2012 per diversos estressors. El dia anterior desbordament amb IMVAbaixa impulsivitat i baixa rescatabilitat.

La família: conflictes familiars, to deliroideautoreferencial i de perjudici, irritable, disfòrica. Abús de bzd, alcohol i begudes estimulants.

CAS CLÍNIC

EXPLORACIÓ PSICOPATOLÒGICA: Vigil i orientada, amb ansietat psíquica marcada, col·laboradora.

Taquípsiquia amb un discurs verborreic amb alta pressió a la parla i difícil d’interrompre, en ocasions amb un to molt elevat, centrat en múltiples esdeveniments adversos ocorreguts els darrers dies. Projectes de futur no del tot inadequats però sí amb intenció de realitzar múltiples compres els propers dies. Irreconduïble i sense fer una correcte crítica de la temptativa autolítica que realitzà, a més d’ambivalent amb les respostes.

No alteracions de la sensopercepció.

CAS CLÍNIC

EXPLORACIÓ PSICOPATOLÒGICA: Ànim disfòric, amb certa expansivitat, amb labilitat i sentiments de desesperança a més d’irritabilitatfàcil, autoreferencial i interpretativa amb l’entorn sobretot amb la jove i amb un to deliroide de perjudici.

Ansietat física i psíquica puntualment desbordant, amb persistència d’ideació auto i heteroagressiva. Insomni de conciliació, sense alteració del patró de la gana.

Nul·la consciència de trastorn.

CAS CLÍNIC

Sp depressius

Sp maníacs Sp depressius/maníacs

Sp no específics afectius

Labilitat (plor)Sentiments de desesperançaIdeació autolíticaIMVA

TaquipsíquiaVerborreaMúltiples compresExpansivitat

InsomniIrritabilitat

AnsietatAutoreferencia-litatInterpretativa amb l’entornIdeació de perjudici

CAS CLÍNIC

PROVES COMPLEMENTÀRIES: Analítica d’ingrés: Hemograma amb tres series normals, coagulació normal. Bioquímica amb paràmetres dins el rang normal excepte hipercolesterolèmia i lleuger augment dels enzims hepàtics. TSH normal.

Serologies HIV, VHC, VHB i lues negatives.

Tòxics en orina només positius a benzodiazepines.

CAS CLÍNIC

PROVES COMPLEMENTÀRIES:Psicometria (28/11/12):

- Cognitivament: WAIS IV CIT 75. Rendiments disharmònics. Eficàcia general tipus límit.Actualment desorganitzada (millor rendiment en vocabulari: vocabulari ampli però llenguatge desorganitzat, caòtic, verborreic i egocèntric).En la resta penalitza l’estil impulsiu i desorganitzat(en les proves verbals contradiccions i argumentacions confoses).Treballant fa i no planifica

CAS CLÍNIC

Psicometria (28/11/12):

- Personalitat: PDQ4+: 2 possibles TP (paranoide i obsessiu)MMPI-2: perfil anòmal, no clarament patològic, corba indeterminada.Les escales de validesa suggereixen certa demanda d’ajuda en una persona amb un autocontorl molt precari. Les escales clíniques descriuen un funcionament histriònic, amb algú extrovertit i poca capacitat d’autocontrol, no preocupada pel seu funcionament.

CAS CLÍNIC

EVOLUCIÓ: Tractament: àcid valproic 1000 mg/dia (nivells 26/11/12 53.5mg/L) + quetiapina 200 mg/dia.Milloria a partir del 5è dia d’ingrés: disminució disfòria i irritabilitat, simptomatologia depressiva i no ideació autolítica, correcte crítica IMVA.Permisos de sortida sense incidències.

Alta hospitalària 28/11/12 (12 dies d’ingrés).

Tractament a l’alta: àcid valproic 1000mg/dia + quetiapina 200mg/dia

CAS CLÍNIC

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA:

Eix I: trastorn afectiu bipolar tipus I actual episodi mixte. Abús d’alcohol. Dependència a nicotina

Eix II: Diagnòstic aplaçat

Eix III: Hipertensió arterial

Eix IV: Problemes relatius a l’àmbit laboral i econòmic i problemes relatius al nucli primari de recolzament.

Eix V: GAFF Ingrés 20; Alta 63

CAS CLÍNIC

VISITA CONTROL POST-ALTA (11/12/12):

La pacient explica estabilitat des de l’alta, tot i persistència dels estressors ambientals.Manté consum de begudes estimulants i puntualment consum d’alcohol.

CAS CLÍNIC

VISITA CONTROL POST-ALTA (11/12/12): A l’exploració: Vigil i orientada, bon aspecte, contacte sintònic, tranquil·la i col·laboradora. Discurs fluid i coherent, sense alteracions del curs ni del contingut del pensament. No alteracions de la sensopercepció ni simptomatologia de l’esfera psicòtica, tampoc simptomatologia afectiva major, ansietat puntual però sense arribar a desbordar-la i menys irritable. Manté insomni de conciliació puntual. No idees de mort ni autòlisi, tampoc alteracions de conducta.

CAS CLÍNIC

MOLTES GRÀCIES