TRASTORN DE PÀNIC (TP)AMB/SENSE AGORAFÒBIATRACTAMENT COGNITIVOCONDUCTUAL

Natxo GarridoNovembre 2013

GUIES CLÍNIQUES:ASSOCIACIÓ AMERICANA DE PSIQUIATRIA (APA) (USA) Tant ttx farmacològic com TCC són tractaments

eficaços per al TP No hi ha evidència de major eficàcia d’un respecte

l’altre Altres psicoteràpies poden ser útils (dinàmica,

teràpia de suport, familiar) El ttx combinat (medicació + TCC) pot tenir

avantatges respecte a la monoteràpia Escollir una o altra modalitat de ttx s’ha de fer

valorant beneficis/riscos, preferències del pacient, etc.

GUIES CLÍNIQUES:GUIES NICE (GRAN BRETANYA)

Ttx farmacològic, TCC i autoajuda (basada en TCC) són tractaments eficaços per al TP

Per ordre de major durada de l’efecte: TCC, ttx farmacològic, autoajuda

A l’hora d’aplicar una o altra modalitat de ttx s’ha de tenir en compte l’accessibilitat i les preferències del pacient

GUIES CLÍNIQUES:GUÍA SNS – MINISTERIO SANIDAD (ESPANYA) TCC i tractament farmacològic són

tractaments d’elecció en el TP El ttx combinat (antidepressius + TCC) és un

tractament recomanat, d’acord amb les preferències del pacient

El ttx amb antidepressius com a monoteràpia no s’ha de recomanar com a primera elecció si hi ha possibilitats d’aplicar TCC

Es poden recomanar programes d’autoajuda (biblioteràpia)

GUIES CLÍNIQUES:RECOMANACIONS TERAPÈUTIQUES EN PSIQUIATRIA (RTM) Agorafòbia sense Pànic:

1a elecció: TCC (Exposició en viu) Antidepressius: Tricíclics i IMAOs, els més contrastats

Agorafòbia amb Pànic: 1a elecció: ISRS + benzodiazepina

Casos greus: Tricíclics TCC

Trastorn de pànic: 1a elecció: ISRS+ benzodiazepina 2a elecció: Tricíclics TCC

GUIES CLÍNIQUES:TRACTAMENT FARMACOLÒGIC ANTIDEPRESSIUS:

Només els antidepressius (ISRS i tricíclics) tenen beneficis a llarg termini; ISRS tractament d’elecció (NICE)

Els ISRS serien el tractament d’elecció; els tricíclics i els IMAOs també poden ser eficaços (APA)

Els ISRS, ISRN i tricíclics poden ser eficaços (SNS)

GUIES CLÍNIQUES:TRACTAMENT FARMACOLÒGIC BENZODIAZEPINES:

Útils en fases inicials per a una ràpida remissió de les crisis, en combinació amb altres modalitats de tractament; risc de recaiguda; risc que el pacient mostri resistència a la supressió de BDZ; risc que redueixi la motivació del pacient per la TCC (APA)

No obtenen bons resultats a llarg termini, i no s’haurien de prescriure en el TP (NICE)

Utilitzar-les a curt termini, dosis el més baixes possibles, i només si ansietat greu (SNS)

GUIES CLÍNIQUES:TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL CONDICIONS D’APLICACIÓ

Fase aguda: 12 setmanes

Sessions amb freqüència setmanal

1-2 hores / sessió

12 h / 4 mesos

o TRACTAMENT INDIVIDUAL MITJÀ a CSMA• Sessions de 30 minuts• Freqüència mensual

2 h / 4 mesos

GUIES CLÍNIQUES:TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL

ALTRES FORMATS de la TCC: Tractament breu (7 sessions)

Tractament en format grupal

Tractament on-line

CONCLUSIONS METAANÀLISIS

CONCLUSIONS METAANÀLISIS:EFICÀCIA FASE AGUDA (fins a 12 setmanes):

Fàrmacs i TCC eficàcia similar (resultats poc consistents)

Ttx combinat superior a les 2 monoteràpies

FASE de SEGUIMENT (entre 6-12 mesos): TCC superior a Fàrmacs Ttx combinat més eficaç que Fàrmacs Ttx combinat mateixa eficàcia que TCC (alguns

estudis TCC superior a Ttx combinat)

CONCLUSIONS METAANÀLISIS:RECAIGUDES I ABANDONAMENTS Taxa de RECAIGUDES:

Després de retirar fàrmacs: 40-70% (als 6-12 mesos)

Després de la TCC: 10-25%

Taxa d’ABANDONAMENTS:• FÀRMACS: 20’4 %• TCC : 15’1 %• Ttx COMBINAT: 20,5 %

CONCLUSIONS METAANÀLISIS:EFICÀCIA DE LA TCC Al post-ttx:

70% milloria significativa 70-87% lliures de crisis d’ansietat 45-60% remissió total en TP amb agorafòbia eficàcia lleugerament

inferior que en TP sense agorafòbia

Al seguiment: els resultats es mantenen fins als 3 anys de

seguiment

CONCLUSIONS METAANÀLISIS:RECOMANACIONS FINALS TCC com a tractament de 1ª elecció En ttx farmacològic:

antidepressius com a opció preferent en cas d’utilitzar benzodiazepines, dosis més baixes

possibles i retirar progressivament en un temps breu Ttx combinat millor que ttx farmacològic sol No hi ha evidència de beneficis a mig/llarg

termini del ttx combinat sobre la TCC sola TCC mostra eficàcia en pacients resistents al ttx

farmacològic (Heldt, 2006) Considerar disponibilitat ttx i preferències

pacient

MODEL EXPLICATIU DEL PÀNICActivació fisiològic

a

Percepció d’amena

ça

Crisi d’ansieta

t

EE interns o externs

Biaixos cognitius

Conductes

d’evitació

Conductes de

seguretat

Disminució ansietat

Vulnerabilitat bio/psicològica

+Estrés psicològic

Activació fisiològicaAnsietat anticipatòriaAtacs de pànic

MODEL EXPLICATIU DEL PÀNIC

CONDUCTA

COGNICIÓ

EMOCIÓ

Conductes d’evitació:

- situacions externes- canvis internsConductes de seguretat

Cognicions catastròfiquesPercepció d’amenaçaPor a la porSensibilitat a l’ansietat

TIPUS D’ATACS DE PÀNIC

Crisis INESPERADES

Crisis determinades situacionalment

Crisis predisposades

situacionalment

TRASTORN de PÀNIC

FÒBIES ESPECÍFIQUESFÒBIA SOCIAL

TOCTEPT

AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS Qüestionari de COGNICIONS AGORAFÒBIQUES

Mai ho penso Sempre ho penso

1 5

• Vomitaré• Em desmaiaré• Podria tenir un tumor cerebral• Tindré un atac de cor• Moriré per asfíxia• Em comportaré com un boig• Em quedaré cec

• Perdré el control• Faré mal algú• Em quedaré apoplègic• Em tornaré boig• Em posaré a cridar• Parlaré de forma estranya• Em paralitzaré per la por

Cognicions catastròfiques de tipus social

Cognicions catastròfiques de tipus físic

COGNICIONS EN EL TP

Cognicions catastròfiques

de tipus mental

AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS Qüestionari de SENSACIONS CORPORALS

Gens procupat Extremadament espantat

1 5

• Palpitacions• Pressió o dolor al pit• Cames i braços endormiscats• Formigueig als dits• Sensació de manca d’aire• Mareig o vertigen• Visió borrosa o ennuvolada• Nàusees

• Sensacions a l’estómac• Nus a l’estómac• Dificultats per empassar• Cames dèbils• Sudoració• Coll sec• Sentir-me desorientat o confós• Sentir-me desconnectat del cos

AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS Inventari de MOBILITAT per a l’AGORAFÒBIA

Mai ho evito Sempre ho evito

1 5Sol/a VS

Acompanyat/da• Teatres• Supermercats / Grans magatzems• Aules• Restaurants• Ascensors• Auditoris o estadis• Garatges• Llocs elevats• Llocs tancats• Llocs oberts o exteriors

• Viatjar en:- autobús- tren / metro- avió / barco

• Conduir:- en general- per autopista

• Fer cua• Creuar ponts• Caminar pel carrer• Allunyar-se de casa

AVALUACIÓ DEL TP: AUTORREGISTRE PÀNIC

DESENCADENANTSENSACIONS CORPORALS

PENSAMENTS NEGATIUS

GRAU CREENÇA (0-100)

CONDUCTA

TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL

Teràpia Cognitiva per al PànicSalkovskis i Clark (1991)

12 sessions individuals setmanals1h / sessió

+3 sessions individuals

mensuals

Tractament de Control del PànicBarlow i Craske (1989)

12-15 sessions individuals setmanals1h / sessió

+3 sessions individuals

mensuals

TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL

Teràpia Cognitiva per al PànicSalkovskis i Clark (1991)

PsicoeducacióReestructuració cognitivaExperiments conductuals

Tractament de Control del PànicBarlow i Craske (1989)

PsicoeducacióExposició interoceptivaReestructuració cognitivaEntrenament en relaxació

COMPONENTS DE LA TCC: Psicoeducació Reestructuració cognitiva Exposició interoceptiva Exposició en viu Respiració controlada Prevenció de recaigudes

COMPONENTS DE LA TCC: Psicoeducació

l’ansietat i els atacs de pànic model explicatiu del pacient autoobservació atacs de pànic (desencadenants i

conseqüències) presentació del model cognitiu del pànic (paper

central de la interpretació dels símptomes) justificació del tractament ús de materials d’autoajuda

COMPONENTS DE LA TCC: Reestructuració cognitiva

diàleg socràtic - discusió cognitiva identificar els pensaments negatius (ansiògens) buscar evidència a favor/en contra de les

creences del pacient anàlisi de probabilitats explicacions alternatives (reatribució) desdramatització utilització d’experiments conductuals

COMPONENTS DE LA TCC: Reestructuració cognitiva

Exemple 1:

“Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac, que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i el cor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés a passar alguna cosa.

Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes que se’m passi i ganes de baixar del cotxe”

COMPONENTS DE LA TCC: Reestructuració cognitiva

Exemple 1:

“Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac, que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i el cor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés a passar alguna cosa.

Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes que se’m passi i ganes de baixar del cotxe”

CAL CONCRETAR-HO!

COMPONENTS DE LA TCC: Exposició interoceptiva

Consisteix en l’exposició a determinades sensacions físiques temudes a través de determinats exercicis específics

Seqüència habitual:exposició interoceptiva temps breu – autoobservació sensacions físiques i cognicions – reestructuració cognitiva – respiració controlada (si cal)

Exposició repetida i progressiva Atenció focalitzada en els símptomes, de forma

objectiva

COMPONENTS DE LA TCC: Exposició interoceptiva

Per a la por a un atac de cor… Per a la por a desmaiar-se… Per a la por a ofegar-se… Per a la por a tornar-se boig…

COMPONENTS DE LA TCC: Respiració controlada

eficàcia dubtosa… però molt útil per a alguns pacients (augmenta la percepció de control)

respirar lentament, 8-12 respiracions/minut

respiració diafragmàtica

variant: aturar respiració 1-2 minuts

COMPONENTS DE LA TCC: Exposició in vivo

tractament d’elecció per a l’agorafòbia consisteix en l’exposició a situacions externes

temudes l’eficàcia es basa en els principis d’habituació

(psicofisiologia), extinció (conducta) i canvi d’expectatives (cognitiu)

COMPONENTS DE LA TCC: Exposició in vivo

exposició gradual (jerarquia de situacions), preferiblement

exposició perllongada (mínim 40 minuts) atenció a la finalització de l’exposició exposició continuada (3-4 dies/setmana) retirada progressiva de conductes de seguretat exposicions “augmentades”

- exposició en viu + exposició interoceptiva- exposició a situacions especials (sauna, augment de la ingesta

de cafeïna,…)

COMPONENTS DE LA TCC: Exposició in vivo

possibles “ajudes” (respiració controlada, distracció cognitiva, medicació, autoinstruccions…): programar la seva retirada!

exposició amb terapeuta o coterapeuta (com a pas previ a l’autoexposició)

possibilitat d’exposició en imaginació prèvia possibilitat d’escapar-se temporalment de la

situació

COMPONENTS DE LA TCC: Exposició in vivo

Màxima FinalANSIETAT (0-10)SITUACIÓ

d'EXPOSICIÓTEMPS

d'EXPOSICIÓCONDUCTES

de SEGURETATVALORACIÓ

LES REGLES D’OR:1. Recorda que les sensacions no són res més que una exageració

de reaccions corporals normals2. No són perjudicials ni perilloses, només desagradables3. Observa què li està passant al teu cos ara, sense anticipar4. Intenta trobar pensaments alternatius menys catastròfics, més

positius5. Ja has passat altres vegades situacions com aquesta i les has

superades6. Si esperes una estona, l’ansietat baixarà7. Com altres vegades, pots disminuir la crisi si controles els

pensaments i la respiració8. La millor manera de progressar és afrontant la por, no evitant-la9. Pensa en el progrés que has fet fins ara10. Pensa en com et sentiràs de satisfet/a quan ho aconsegueixis

BIBLIOGRAFIA Bados, A (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces

para la agorafobia. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, C i Amigo, I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. (pp.247-270). Madrid: Pirámide

Botella, C (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, C i Amigo, I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. (pp.287-310). Madrid: Pirámide

Botella, C i Ballester, R (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y tratamiento. Barcelona: Martínez-Roca

Farré, JM i Fullana MA (coord.) (2005). Recomendaciones terapéuticas en Terapia Cognitivo-Conductual. Barcelona: Ars Medica

Furukawa, TA, Watanabe, N i Churchill, R (2006). Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia. British Journal of Psychiatry, 188, 305-312.

BIBLIOGRAFIA Heldt, E. et al. (2006). One-year follow-up of pharmacotherapy-

resistant patients with panic disorder treated with cognitive-behavior therapy: Outcome and predictors of remission. Behaviour Research and Therapy, 44, 657-665.

Kenardy, J, Robinson, S i Dob, R. (2005). Cognitive Behaviour Therapy for panic disorder: Long-term follow-up. Cognitive Behaviour Therapy, 34 (2), 75-78.

Kircanski, K, Craske, MG, Epstein, AM i Wittchen, H (2009). Subtypes of panic attacks: A critical review of the empirical literature. Depression and Anxiety, 26, 878-887.

Landon, TM i Barlow, DH (2004). Cognitive-Behavioral treatment for panic disorder: Current status. Journal of Psychiatric Practice, 10 (4), 211-226

Mitte, K. (2005). A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. Journal of Affective Disorders, 88, 27-45.