Trastorno bipolar 2012
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Trastorno Bipolar:
Prof: Oscar Medina Ortiz, MD, PhD
PsiquiatríaFacultad de Medicina
Universidad de los AndesSan Cristóbal – Venezuela
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¿Qué se entiende por Trastorno Bipolar?
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Trastorno Bipolar
Es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por la presencia de uno o más episodios con niveles anormalmente elevados de energía, pensamiento y del estado de ánimo
Alternado con episodios de depresión
Se suele oscilar entre la alegría y la tristeza
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FASE MANÍACA FASE DEPRESIVA
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¿Cuáles son los síntomas que se deben reconocer?
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Fase maníaca
Hiperactividad Euforia Conducta desordenada Ideas delirantes
Trastorno bipolar: fases
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Trastorno bipolar: fases
Fase depresiva
Apatía Sensación de tristeza o
de vacío Deseo de morir Inhibición social
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Trastorno bipolar: fases (cont.)
Fase mixta
Hostilidad Cambios rápidos de humor Comportamiento descontrolado Insomnio
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Trastorno bipolar: características clínicas
Como media, se producen 4 episodios cada 10 años Algunos pacientes experimentan más (p. ej., cicladores rápidos ≥4 episodios al año)
Trastorno crónico que afecta de forma importante la vida diaria y la calidad de vida del paciente
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TaquipsiquiaTaquipsiquia DistraibilidadDistraibilidad Escasa conciencia de Escasa conciencia de
enfermedadenfermedad DesorganizaciDesorganizacióónn InatenciInatencióónn ConfusiConfusióónn
DeliriosDelirios AlucinacionesAlucinaciones Hiperactividad sensorialHiperactividad sensorial
SSííntomasntomas cognitivoscognitivos
SSííntomas psicntomas psicóóticosticos
Euforia Grandiosidad Habla acelerada Impulsividad Libido excesiva Conducta imprudente Necesidad de sueño
disminuida
Depresión Ansiedad Irritabilidad Hostilidad Violencia o suicidio
Humor y comportamiento Humor y comportamiento manmanííacoaco
Disforia o humor Disforia o humor y comportamiento y comportamiento negativonegativo
ManManíía y mana y maníía mixta: sa mixta: sííntomas dominantesntomas dominantes
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¿Cuándo puede iniciarse la identificación de los síntomas?
Respuesta: 1. Antes de estructurar una nueva familia2. Antes de casarse
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Heredabilidad de distintos trastornos mentales
60-80Esquizofrenia
40Trastorno de angustia
45Suicidio
60Alcoholismo
30-40Depresión mayor
Heredabilidad (%)Trastorno
70-80Trastorno bipolar
35Fobias
30Trastorno de ansiedad generalizada
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Incidencia del trastorno bipolar
Crecimiento en los últimos años debido a:
Anticipación genética: aparición de enfermedades genéticas con precocidad creciente en cada generación
Extensión generalizada del uso de antidepresivos y del trastorno bipolar III
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Trastorno bipolar I 0 – 1,7%
Trastornos del espectro bipolar 2,6 – 6,5%
Angst, 1998
Prevalencia-vida
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Cada vez hay más indicios de inicio del trastorno bipolar en la pubertad o antes, aunque de forma inespecífica y sutil
Edad de inicio más frecuente: 20 años Edad de inicio mayor para el trastorno bipolar II respecto del
trastorno bipolar I
Angst, 1998
Edad de inicio
20 años
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Trastorno bipolar infantojuvenil
Prevalencia-vida de trastorno bipolar: 1%
Prevalencia-vida de trastorno bipolar subsindrómico: 5%
DelBello, 2004
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Caracterizado por:
55% episodios mixtos 60% síntomas psicóticos 87% cicladores rápidos Elevadas tasas de comorbilidad con trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH)
Trastorno bipolar infantojuvenil
DelBello, 2004
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Bipolaridad en niños
Medina O y col., Archivos venezolanos de psiquiatría. 2007
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Bipolaridad en niños
Sus síntomas no tienden a ser característicos
Pueden pasar de un estado agradable a irritable
Explosiones de rabia y llanto
Se confunde con Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
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Bipolaridad en la adolescencia Puede iniciar con cuadros depresivos
Puede iniciar con un episodio maníaco franco
Tienden a ser mixtos o cicladoresrápidos
Se asocia al consumo de alcohol y otras sustancias
Al igual que en niños pueden haber episodios de agresividad y explosividad
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Género
En las mujeres predominan los episodios depresivos, mientras que en los hombres los episodios maníacos igualan o superan a los depresivos
Rasgon, 2004
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El espectro bipolar Casos típicos
Bipolar I: episodiosmaníacos (con humoreufórico o irritable) y episodios de depresión mayor
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El espectro bipolar (cont.)
Fases seudounipolares
Bipolar II: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía
Bipolar III: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía secundarios a antidepresivos
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Trastorno bipolar y comorbilidad
Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols., 1990;Kruger y cols., 1995
17-16Trastorno de pánico13-23Trastorno del control de los impulsos
12-15Bulimia nerviosa
29Migraña18-35Trastorno obsesivo-compulsivo18-60Abuso/dependencia de sustancias39-61Abuso/dependencia de alcohol
Prevalencia-vida (%)Trastornos comórbidos
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Trastorno bipolar: curso natural
Aproximadamente el 40-70% se recuperan
Aproximadamente el 60-70% recaen
El trastorno bipolar comporta peor funcionamiento y más intentos de suicidio, ansiedad comórbida, trastornos de conducta y utilización de servicios de salud mental que las depresiones unipolares
![Page 27: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/27.jpg)
Trastorno bipolar: curso natural El trastorno bipolar comporta peor funcionamiento y más intentos
de suicidio, ansiedad comórbida, trastornos de conducta y utilización de servicios de salud mental que las depresiones unipolares
Los pacientes suelen tomar múltiples medicaciones (eutimizantes, antidepresivos, estimulantes)
El trastorno bipolar produce conflictos familiares (p. ej., problemas de relación entre progenitores y problemas económicos en la familia)
![Page 28: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/28.jpg)
Información esencial para el paciente y su familia
Los cambios inexplicables en el estado de ánimo y comportamiento son signos de enfermedad mental
Existen tratamientos eficaces a corto y largo plazo (preventivos)
Si se dejan de tratar los episodios maníacos pueden generar situaciones peligrosas y conflictivas (pérdida del trabajo, problemas legales o económicos, desinhibición sexual)
Existe un riesgo de suicidio aumentado
![Page 29: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/29.jpg)
Recomendaciones Específicas a Pacientes y sus Familiares
Pregunte sobre un posible riesgo de suicidio durante el estado depresivo
![Page 30: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/30.jpg)
Durante los episodios maníacos:
Evitar confrontaciones y prevenir actos peligrosos Ser precavido ante un comportamiento impulsivo o
peligroso Estrecha vigilancia del paciente Considerar la necesidad de internar al paciente
Recomendaciones Específicas a Pacientes y sus Familiares
![Page 31: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/31.jpg)
Tratamiento
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Tratamiento
OBJETIVOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTODEL TRATAMIENTO
Reducir/Eliminar signos, síntomas
Restablecer el funcionamiento
normal
Minimizar el riesgo de recaídas y
reincidencias
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Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato, carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc.
Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina
Tipo 2
Tipo 1
Eutimizantes
![Page 34: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/34.jpg)
Eutimizantes en el trastorno bipolar
ClCláásicos (accisicos (accióón preferentemente n preferentemente antimanantimanííacaaca):): LitioLitio Valproato (Valproato (CicladoresCicladores rráápidos, manpidos, maníía a disfdisfóóricarica, , comorbilidadcomorbilidad
alcohol)alcohol) CarbamazepinaCarbamazepina
Nuevos:Nuevos: LamotriginaLamotrigina (acci(accióón preferentemente antidepresiva)n preferentemente antidepresiva) TopiramatoTopiramato (acci(accióón preferentemente n preferentemente antimanantimanííacaaca)) OxcarbazepinaOxcarbazepina (acci(accióón preferentemente n preferentemente antimanantimanííacaaca))
![Page 35: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/35.jpg)
Profilaxis: Profilaxis: Litio o valproato; como alternativa: Litio o valproato; como alternativa: lamotriginialamotriginia
DEPRESIDEPRESIÓÓN:N: Litio o Litio o lamotriginalamotrigina; como alternativa: TEC; como alternativa: TEC
MANMANÍÍA: A: Litio o valproato + antipsicLitio o valproato + antipsicóótico attico atíípico; como alternativa: pico; como alternativa:
carbamazepina/carbamazepina/oxcarbazepinaoxcarbazepina Ciclado rCiclado ráápido: pido:
Litio o valproato; como alternativa: Litio o valproato; como alternativa: lamotriginalamotrigina
El litio sigue siendo el medicamento de referencia
Recomendaciones APA (2.ª ed. , 2002)
![Page 36: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/36.jpg)
Agudos: Temblor Poliuria Diarrea Náuseas Polidipsia
Crónicos: Renales Obesidad Hipotiroidismo Alteraciones cognitivas Toxicidad neurológica
Litio: efectos secundarios y tóxicos
Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002
![Page 37: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/37.jpg)
Dosis iniciales y habitualesDosis iniciales y habituales
Dosis habituales
1200-2100 mg/día
1000 mg/día
1500 mg/día
Dosis iniciales
LITIO: 600mg/día. Alcanzar litemias de 0,8-1,2mEq/l
CARBAMACEPINA: 400mg/día. Alcanzar niveles plasmáticos 4-12 ng/ml.
VALPROICO: 250mg/día. Alcanzar niveles plasmáticos 50-125ng/ml
![Page 38: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/38.jpg)
Tratamiento del trastorno bipolar: Tratamiento del trastorno bipolar: uso de antidepresivosuso de antidepresivos
Su empleo es polSu empleo es poléémico:mico:
Pueden inducir cambio de fase a manPueden inducir cambio de fase a manííaa Pueden inducir ciclado rPueden inducir ciclado ráápidopido Tienen efectos secundarios a veces problemTienen efectos secundarios a veces problemááticosticos
![Page 39: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/39.jpg)
ISRS: ventajas y limitaciones
Son los antidepresivos de elecciSon los antidepresivos de eleccióón:n: Baja toxicidadBaja toxicidad Facilidad de empleoFacilidad de empleo Bajo riesgo de viraje a manBajo riesgo de viraje a manííaa
Combinar siempre con Combinar siempre con eutimizanteseutimizantes
Retirar tras 6 semanas sin sRetirar tras 6 semanas sin sííntomas depresivosntomas depresivos
![Page 40: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/40.jpg)
ISRS: ventajas y limitaciones
Ventajas: menor riesgo de viraje a manVentajas: menor riesgo de viraje a manííaa
Limitaciones: Limitaciones: Menor eficacia que otros antidepresivos de acciMenor eficacia que otros antidepresivos de accióón dualn dual Efectos secundarios: descenso de la libido, aumento de Efectos secundarios: descenso de la libido, aumento de
peso, asteniapeso, astenia
Yatham y cols., 1997
![Page 41: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/41.jpg)
Trastorno bipolar y suicidio
Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994
0 10 20 30 40 50 60
Tentativa suicida
Tasa de suicidio
Ideas de suicidio 50%
15%
25%
Pacientes (%)
![Page 42: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/42.jpg)
Comportamiento suicida en pacientes Comportamiento suicida en pacientes bipolares: factores de riesgobipolares: factores de riesgo
Ausencia de un tratamiento Ausencia de un tratamiento adecuadoadecuado
Episodio depresivoEpisodio depresivo
Episodio mixtoEpisodio mixto
IdeaciIdeacióón suicidan suicida
Ansiedad, agitaciAnsiedad, agitacióónn
Alteraciones del sueAlteraciones del sueññoo
Reinares y cols., 2004
![Page 43: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/43.jpg)
Comportamiento suicida en pacientes Comportamiento suicida en pacientes bipolares: factores de riesgobipolares: factores de riesgo
DesesperanzaDesesperanza
ImpulsividadImpulsividad
AgresividadAgresividad
Gravedad de los sGravedad de los sííntomas ntomas depresivosdepresivos
Abuso o dependencia de Abuso o dependencia de alcohol u otras drogasalcohol u otras drogas
Trastorno de personalidad Trastorno de personalidad concomitanteconcomitante
![Page 44: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/44.jpg)
Caso clínico
En contraste, otros periodos de energEn contraste, otros periodos de energíía, a, optimismo, y confianza extrema en soptimismo, y confianza extrema en síímismo, aunque irritable e irascible, mismo, aunque irritable e irascible, gastando grandes cantidades de dinero gastando grandes cantidades de dinero en compras innecesarias (sistema en compras innecesarias (sistema estestééreo costoso, varios Doberman), y reo costoso, varios Doberman), y algunas aventuras sexuales.algunas aventuras sexuales.
![Page 45: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/45.jpg)
Información esencial para el paciente y su familia CIE-10
Los cambios inexplicables en el estado de ánimo y comportamiento son signos de enfermedad mental
Existen tratamientos eficaces a corto y largo plazo (preventivos)
Si se dejan de tratar los episodios maníacos pueden generar situaciones peligrosas y conflictivas (pérdida del trabajo, problemas legales o económicos, desinhibición sexual)
Existe un riesgo de suicidio aumentado
![Page 46: Trastorno bipolar 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022052400/559768dc1a28abaa558b484c/html5/thumbnails/46.jpg)
Pregunte sobre un posible riesgo de suicidio durante el estado Pregunte sobre un posible riesgo de suicidio durante el estado depresivo. Necesidad de vigilancia estrecha. Valorar el riesgo pdepresivo. Necesidad de vigilancia estrecha. Valorar el riesgo para ara los demlos demáás.s.
Durante los episodios manDurante los episodios manííacos:acos: Evitar confrontaciones y prevenir actos peligrososEvitar confrontaciones y prevenir actos peligrosos Ser precavido ante un comportamiento impulsivo o peligrosoSer precavido ante un comportamiento impulsivo o peligroso Estrecha vigilancia del pacienteEstrecha vigilancia del paciente Considerar la necesidad de internar al pacienteConsiderar la necesidad de internar al paciente
Recomendaciones Específicas a Pacientes y sus Familiares