Trastorno Bipolar

Aproximación y nuevas estrategias de Tratamiento

Concepto actual de trastorno bipolar (I)

Los trastornos bipolares son trastornos cerebrales complejos, multidimensionales, recurrentes, progresivos y crónicos

La dimensión afectiva es la característica esencial pero no la única expresión

A los episodios sindromicos se añaden deterioro funcional y neurocognitivo debido a una sintomatología subsindrómica interepisódica.

Psicopatología no afectiva coexistente

Afecciones médicas generales

EL TRASTORNO BIPOLAR O LA MONTAÑA RUSA

Modelo de inestabilidad del ánimo.

Presencia de recurrencias frecuentes ( fases de hipomania-manía alternantes con depresión).

Recuperación incompleta.

Funcionamiento interepisódico insatisfactorio.

Muchos pacientes presentan algunos síntomas interepisódicos leves incluso en periodos de remisión mantenida.

La recuperación funcional tarda varios meses en aparecer tras la remisión del episodio completo.

Trastorno bipolar o la montaña rusa

Hoy por hoy se considera un trastorno cerebral crónico de toda y para toda la vida.

A veces tan complejo como su tratamiento es su diagnóstico.

Conseguir que su sintomatología se mantenga a un nivel subumbral compatible con un buen nivel de actividad del paciente .

Lograr una buena tolerancia a la medicación para no deteriorar la actividad del paciente y permitir que este pueda cumplir el régimen terapéutico sería lo deseable en todos los pacientes.

05

1015202530

T. af

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Neuro

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.

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDATRASTORNO PSIQUIÁTRICO EN FALLECIDOS POR SUICIDIO

Reflexiones globales TB l

La asistencia en este trastorno se construye en torno a la alianza terapéutica medico-paciente, indispensable y complicada cuando :

la enfermedad dura toda la vida.

es multidimensional.

esta asociada a factores hereditarios.

es clave la adherencia terapéutica.

empeora o mejora en función de factores ambientales habituales

Reflexiones globales ll

La depresión es un problema común y donde mayor tiempo están en el curso longitudinal los pacientes con trastorno bipolar.

El riesgo de suicidio (20%-) es mayor en las fases mixtas y en los episodios depresivos. Más si existe abuso de alcohol.

Alta comorbilidad psiquiátrica y física.

Los clínicos tenemos que trazar una línea fina entre el optimismo no realista y el pesimismo nihilista; los tratamientos , si hay adherencia, no son perfectos pero hay evidencia contundente de que mejoran la evolución y la calidad de vida del paciente y de la familia.

Reflexiones globales lll

El tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar debe centrarse en la enfermedad y no en el episodio. Facilita los siguientes objetivos:

La implicación de la familia

La adherencia terapéutica

El reconocimiento del pródromos y de de los factores de riesgo de recaídas, es decir el abordaje psicoeducacional.

La supervisión debe de ser regular, mas en periodos de riesgo, y frecuente aunque el paciente funcione bien (6-12 anuales)-

Clave la monitorización y la disponibilidad

Estudio Bipolar 2000 NDMDA de 600 pacientes bipolares:

35% eran sintomáticos durante más de 10 años antes del diagnóstico correcto

+10 años

Diagnóstico previo más frecuente

Depresión unipolar 60%

69%Inicialmente sin diagnosticar

National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), Constituent Survey, 2001; Hirschfeld y cols., 2003

Tasas elevadas sin diagnosticar

Los pacientes bipolares pasan casi la mitad de sus vidas con síntomas

53%

32%

9%6%

Semanas asintomaticos

Semanas deprimidos

Semanas (hipo)maníacos

Semanas mixtos o ciclando

n = 14613 años seguimiento

Judd et al., Arch Gen Psychiatry 2002

¿Existen subgrupos de pacientes bipolares con patrones de evolución consistentes?

3 grandes grupos

El primer grupo (15-20% de pacientes): Remisión completa y funcionamiento general normal

El segundo grupo (10-15% de pacientes): Mala evolución

El tercer grupo (50-60% de pacientes): Evolución variable, gran heterogeneidad, 20% deterioro funcional moderado, resto mayor o menor grado de remisión y de ajuste global sin presentar una tendencia consistente. Presentan algún grado de deterioro profesional, síntomas afectivos subsindrómicos u ocasionales hospitalizaciones

Existe un considerable potencial tanto para la mejoría como para el empeoramiento

Alcanzar y mantener una verdadera “eutimia” ajustando el tratamiento para:

Controlar los síntomas residuales

Minimizar las recurrencias

Manejo individualizado para distintos subgrupos de pacientes (tipo I y II, polaridad, cicladores rápidos)Establecer una estrategia a largo plazo más allá de la resolución de los episodios agudos

Mejorar la funcionalidad global y calidad de vida

Trastorno Bipolar: Nuevos objetivos

Vieta E. Managing bipolar disorder in clinical practice, 2nd edition. London, 2009

Síntom. agudosManía

Síntomas. subsindrómicos

Mantenimiento en Trastorno Bipolar: Objetivos y abordaje terapéutico

Síntomas agudosDepresión

Litio / Valproato+ Antipsicóticos+ Anticonvulsivantes

Litio / Valproato+ Lamotrigina+ Antidepresivos+ Antipsicóticos (Quetiapina LP)

LitioValproato, LamotriginaAntipsicóticos atípicos

Mantenimiento

Prevención recurrencias

Vieta E. Managing bipolar disorder in clinical practice, 2nd edition. London, 2009

Sin embargo, esto no se corresponde con muchos tratamientos, en los que no establece una estrategia de tratamiento en el largo plazo, sino una continuidad

con fármacos de fases agudas

Si bien clásicamente se han pautado diferentes tipos de fármacos para cada una de las fases, en muchos casos además estos tratamientos se mantienen en el tiempo:

Número medio de fármacos en fase de mantenimiento: 2,7

Tras el episodio depresivo agudo, en el 49% de los pacientes se mantuvo el antidepresivo

EPIDEP N = 368 pacientes (71% TB tipo I); España

EMBLEM N = 2.416 pacientes; 14 países

Majadas S et al. Rev Psiquiatría y Salud Mental 2009;2 (esp. Congreso):71Rosa A et al. J Clin Psychiatry 2010;71:1000-6

Tratamiento de primera línea en Mantenimiento

Yatham LN et al. Bip Disord 2009;11:225-255

Mo n o te ra p ia ¬ L itio¬ L a m otrig ina ( lim ita da e fic a c ia pa ra pre v e n ir m a nía )¬ Va lproa to¬ O la nz a pina¬ Q ue tia p ina¬ R is pe ridona IM¬ Arip ipra z ol (princ ipa lm e nte pa ra pre v e nir m a nía )

C o m b in a c ió n L itio o v a lproa to +¬ Q ue tia p ina¬ R is pe ridona IM¬ Z ipra s idona

¿Cómo elegir el tratamiento de

Vieta E et al. Int J Neuropsychopharmacol 2011;14:1029-1049

Eficacia en base al NNT (Número necesario de pacientes a tratar)

Eficacia según la polaridad: IP (índice de polaridad)

Respuesta previa: en el episodio agudo, en mantenimiento

Perfil de tolerabilidad

Datos en monoterapia y/o combinación

NNT:

Popovic D et al. Psychopharmacology 2011;213:657-667

Definición: Número necesario de pacientes a tratar con un determinado

fármaco para obtener un efecto

A número más pequeño, es mayor la eficacia del fármaco

Solo se consideran significativos los NNT < 10

Polaridad Predominante

Colom F et al. J Affect Disord 2006;93:13-17

PP Depresiva: al menos 2/3 episodios previos que cumplen criterios DSM-IV de episodio depresivo mayor

PP Maníaca: al menos 2/3 episodios previos que cumplen criterios DSM-IV de episodio maníaco

22%

44%

34%

19

HASTA 40% pacientes bipolaresMás bipolares IInicio del primer episodio más frecuente maníacoMás joven e inicio precozMás abuso de sustanciasMás síntomas psicóticosMás deterioro cognitivoMás hospitalizacionesMejor respuesta a largo plazo a antipsicóticos atípicos

Polaridad maníaca:

(Colom F et al., J Affect Disord 2006)

20

HASTA 50-60% de los pacientes bipolaresMás bipolares IIInicio del primer episodio más frecuente depresivoMayor número de intentos de suicidioMás frecuente patrón estacionalMás manifestaciones clínicas melancólicasMejor respuesta a largo plazo a lamotriginaMás uso de antidepresivos

¿Papel de algunos antipsicóticos atípicos?

(Colom F et al., J Affect Disord 2006)

Polaridad depresiva:

Polaridad Predominante

Goodwin GM et al. J Psychopharmacol 2009;23:346-388

Si predomina Manía:

Proteger contra la polaridad maníaca

Si predomina Depresión:

Proteger contra la polaridad depresiva

MANEJO A LARGO PLAZO 1ª LÍNEA

Considerarlitio, aripiprazol, quetiapina,

valproato u olanzapina

Considerarquetiapina

o lamotrigina

Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011

Indicador para establecer EL PERFIL de los tratamientos farmacológicos

para evitar las recurrencias y no su eficacia

NNT prevención Depresión

NNT prevención Manía IP =

NNT = nº pacientes necesarios a tratar para evitar una recurrencia

> 1 mayor acción preventiva maníaca

< 1 mayor acción preventiva depresiva

Fármaco ideal: IP lo más cercano a 1

Nuevo concepto: Índice de Polaridad (IP)

NNT: prevención de recurrencias

N N T p re ve n c ió n

Ma n ía

N N T p re ve n c ió nD e p re s ió n

A rip ip ra z o l 8 ,8 3 8 ,5

R is p e rid o n a I M

4 ,4 5 3 ,2

Z ip ra s id o n a 1 4 ,1 5 5 ,1

O la n z a p in a 4 .7 1 4

V a lp ro a to 2 1 ,3 1 0 ,5

L a m o trig in a 5 0 ,4 2 0 ,2

L it io 4 ,4 6 ,1

Q u e tia p in a 3 ,5 4Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011

NNT e IP: prevención de recurrencias

N N T p re ve n c ió n

Ma n ía

N N T p re ve n c ió nD e p re s ió n

Í n d ic eP o la rid a d

A rip ip ra z o l 8 ,8 3 8 ,5 4 ,3

R is p e rid o n a I M

4 ,4 5 3 ,2 1 2 ,1

Z ip ra s id o n a 1 4 ,1 5 5 ,1 3 ,9

O la n z a p in a 4 .7 1 4 2 ,9

V a lp ro a to 2 1 ,3 1 0 ,5 0 ,4

L a m o trig in a 5 0 ,4 2 0 ,2 0 ,4

L it io 4 ,4 6 ,1 1 ,4

Q u e tia p in a 3 ,5 4 1 ,1Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011

NNT e IP: prevención de recurrencias

N N T p re v e n c ió n

Ma n ía

N N T p re ve n c ió nD e p re s ió n

Í n d ic eP o la rid a d

A fin id a dD 2

(K i)*

A rip ip ra z o l 8 ,8 3 8 ,5 4 ,3 0 ,4

R is p e rid o n a I M

4 ,4 5 3 ,2 1 2 ,1 2 ,2

Z ip ra s id o n a 1 4 ,1 5 5 ,1 3 ,9 3 ,1

O la n z a p in a 4 .7 1 4 2 ,9 2 0

V a lp ro a to 2 1 ,3 1 0 ,5 0 ,4

L a m o trig in a 5 0 ,4 2 0 ,2 0 ,4

L it io 4 ,4 6 ,1 1 ,4

Q u e tia p in a 3 ,5 4 1 ,1 1 8 0Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011

*Ki = constante de disociación

Quetiapina Risperidona imOlanzapina

Aripiprazol

Valproato

LitioLamotrigina

Ziprasidona

PPD PPM

IP=1

IP: equilibrio en prevención de recurrencias de ambas polaridades

Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011

1,1

1,4

2,9

3,9

4,3

12,1

0,4

Conclusiones

Es necesario establecer una estrategia a largo plazo en el manejo del

trastorno bipolar más allá de la resolución de los episodios agudos,

minimizando el riesgo de recurrencias

El tratamiento de mantenimiento debería ser elegido de acuerdo al

predominio de episodios previos maníacos o depresivos

Popovic D et al. Psychopharmacology 2011;213:657-667Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011

Ventajas de la psicoeducación para el tratamiento del Trastorno Bipolar

Percepción de una mejora en la calidad asistencial

Aumento de la frecuencia de visitas. Es más fácil garantizar cierta eutimia.

Sentimiento de formar parte más activa del tratamiento y de un equipo multidisciplinar

Potencia un papel más activo del paciente

Paso de la culpa a la responsabilidad. Primer paso para aceptar el tratamiento.

Responde al derecho a la información de todo paciente

Da más sensación de seguridad al paciente

Mecanismos de acción

Objetivos de primer nivel

Adquisición de conciencia de enfermedad

Detección precoz de síntomas prodrómicos

Cumplimiento del tratamiento

Psicoeducación para el

Mecanismos de acción

Objetivos de segundo nivel

Control del estrés

Evitar el abuso de sustancias

Lograr una regularidad de hábitos

Prevención de la conducta suicida

Mecanismos de acción

Objetivos de “excelencia terapéutica”

Incrementar el conocimiento y el afrontamiento de las consecuencias psicosociales de episodios pasados y futuros

Mejorar la actividad social e interpersonal interepisodios

Afrontar los síntomas residuales subsindrómicos y el deterioro

Incrementar el bienestar y mejorar la calidad de vida

Gracias !!!