Trastorno del Habla Evaluación IntervenciónDISARTRIA

- Trastorno articulatorio de los fonemas ocasionado por lesiones en zonas del SNC que gobiernan los músculos de los órganos fonoarticulatorios DIFICULTAD EN LA PROGRAMACIÓN Y EJECUCIÓN MOTORA.

- Afectación neurológica del SNC y/o SNP que produce dificultades en la programación o ejecución motora dando lugar a alteración en los procesos motores básicos.

CLASIFICACIÓN:- FLACCIDA (Neurona motora

inferior): Asociada a neuropatías y distrofia muscular. Alteracion de la coordinación de la musculatura del habla, reducido tono muscular. Debilidad, hipotonía, flaccidez, atrofia, fibrilaciones y fasciculaciones. Afecta fonación, resonancia y prosodia. Respiración: Inspiracion audible, dificultosa.Fonación: Voz áspera, monótona.Articulación: Incompetencia articulatoria (I. consonántica de moderada a severa, fonemas prolongados)

Objetivos de evaluación: General:Comprender en forma global el funcionamiento del paciente y su grado de discapacidad, y de esta forma delimitar su diagnostico.

Específicos: Determinar el grado de severidad de las alteraciones en los procesos motores básicos.Determinar el grado de inteligibilidad del habla del paciente.

PROTOCOLO DE EVALUACION DE HABLA DE RAFAEL GONZALES PEPLAFMétodos de clasificación

Neuroimagen cerebral TAC RM RM f PET

- Recopilar información relevante del paciente

- Historia clínica: origen y evolución del problema informe de otros profesionales

- Entrevista con la familia y el propio paciente

Objetivos de intervención:GeneralLograr expresarse de manera efectiva, satisfaciendo sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, laboral o social.

Específicos:- Lograr una adecuada coordinación

fonorrespiratoria acorde a sus necesidades.

- Lograr una fonación acorde a sus necesidades.

- Aumentar el recorrido y velocidad de los músculos fonoarticulatorios.

- Mejorar inteligibilidad del habla a través del ritmo y prosodia.

Principios generales de intervención:1. Compensación funcional2. Actividad intencional3. Control4. Comienzo temprano5. Trabajo con la familia

Aproximaciones terapéuticasMedicas: procedimientos quirúrgicos, administración de fármacos.Ayudas técnicas e instrumentales: aparatos, amplificadores (SCAA complejos). Pragmáticas: estrategias sobre el contexto

Resonancia: Hipernasalidad variableProsodia: insuficiencia prosódica, acento prosódico parejo, monotonía. Características asociadas: Reducida expresión facial, disfagia y babeo.

- ESPÁSTICA (Neurona motriz superior): Hipertonia, debilidad, hiperreflexia, espasticidad. Afecta prosodia y articulación.Respiración: Frecuencia rápida, capacidad vital disminuida, control voluntario pobre.Fonación: Voz forzada, estrangulada, áspera, tono bajo, monotonía, reducción de la intensidad.Prosodia: insuficiencia prosódica, acentuación reducida, excesivo acento prosódico. Resonancia: hipernasalidad.Articulación: imprecisión consonántica, lentitud y debilidad.Características asociadas: Reducida expresión facial, deglución afectada, babeo, labilidad emocional.

- DISARTRIA MNS UNILATERAL:Debilidad inferior unilateral contralateral al sitio de la lesión; debilidad de la lengua unilateral; tasa de movimientos alternantes

- Valoración física- Pares craneales- Funciones cognitivas- AVD- Deglución- Lenguaje- Estado psiquiátrico- El paciente es susceptible de recibir

rehabilitación- Qué programas son más adecuados a

cada CasoFonoaudiólogo:

- Recopilación de antecedentes- Cuestionario de independencia

funcional comunicativa- Registro de hábitos personales- Exploración de aspectos

neurofisiológicos- Exploración de aspectos perceptivos- Exploración de aspectos acústicos- Estimación de la severidad- Estimación de la inteligibilidad para

establecer el pronóstico y manejo terapéutico.

- Delimitación del diagnóstico.

- Historia clínica- Exploración clínica- Examen neurofisiológico- Exploración perceptiva- Evaluación acústica- Análisis acústico de la Fonación,

articulación, resonancia y prosodia.

comunicativo y actuación de los interlocutores en la comunicación.Conductual logopédico (intervención de los procesos motores básicos): técnicas tradicionales de intervención que actúan sobre la conducta con el fin de mejorar el soporte fisiológico y/o reducir sus limitaciones funcionales.

Intervención a modo general- Orientado a trabajar las deficiencias neurofisiológicas.- Fundamentados en teorías de aprendizaje motor y sus principios.- Planificar una estrategia de intervención.- programa de rehabilitación: puede partir de una visión jerárquica de los mecanismos de habla, o bien de una visión dinámica que tenga en cuenta los mecanismos alterados y relaciones entre los mismos.

irregular, lenta e imprecisa; disociación en expresión facial.Articulación: Rupturas articulatorias; imprecisión consonantica.Resonancia: En ocasiones hipernasalidad. Fonación: voz ronca.Características asociadas: Leve disfagia bucofaríngea y sialorrea.

- ATÁXICA: (cerebelo y conexiones aferentes y eferentes con el SNC). Alteracion en la coordinación de la musculatura del habla, reducido tono muscular, hipotonía, temblor, ataxia, lentitud para iniciar movimientos (bradicinesia). Afecta fonación, prosodia y articulación.Respiración: Ciclo respiratorio irregular, incoordinación respiratoria, movimientos paradójicos e irregulares.Fonación: tono monótono e interrumpido, temblor vocal, voz áspera, monointensidad o variación excesiva de esta.Resonancia: Generalmente normal, a veces hipernasalidad.Articulación: imprecisión consonántica, distorsión vocálica, cadencia articulatoria irregular, bradilalia, habla segmentada, irregular.

- Grado de inteligibilidad y determinación de la severidad.

- Evaluación de las limitaciones en la actividad

- Diagnóstico diferencial

Prosodia: prolongación de fonemas e intervalos, entrecortada, frecuencia lenta.

SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL:- HIPOCINÉTICA (Parkinson):

lesiones que afectan a los ganglios basales (n. caudado, putamen y globo pálido) o haces neuronales aferentes y eferentes, rigidez, temblor en reposo, reducida fuerza y rango de movimiento. Afecta articulación y prosodia.Articulación: habla imprecisa y mal pronunciada.Prosodia: habla monótona, rápida.

- HIPERCINÉTICA (Ganglios basales): (Corea: movimientos rápidos; atetosis: movimientos lentos), temblor, distonía. Movimientos involuntarios (rítmicos/irregulares) Altera fonación, resonancia, prosodia y articulación.Respiración: Inspiracion súbita, forzada. Suspiros de espiración.Fonación: Voz aspera, estrangulada, excesiva variación de intensidad.Articulacion: imprecisión consonántica, distorsión vocálica.Prosodia: monotonía, monointensidad, acentuación excesiva y uniforme, silencios

inadecuados, frecuencia variable.- MIXTA:

ELA: Fláccida/espástica.EM: atáxica/espástica.E.Wilson: Espastico/Ataxia/Hipocinético

APRAXIAApraxia dificultad en la planificación fonético-motora, Apraxia de la marcha Apraxia oral Apraxia ideacional Apraxia del vestir Apraxia del habla Apraxia constructiva Apraxia del desarrollo Apraxia motora Apraxia ideomotora

Apraxia del habla (APH):Desorden motor del habla que resulta del deterioro de la capacidad para programar comandos sensoriomotores para el posicionamiento y movimiento de músculos voluntarios en la producción del habla. Esto puede ocurrir sin debilidad o enlentecimiento neuromuscular y en ausencia de perturbaciones del pensamiento o idioma. (Daffy, 1995)

Causas APH:Consecuencia de una lesión unilateral del

Evaluación APH- Protocolo de habla (PMB), Gonzales

y Toledo 2002.- Pauta de evaluación de OFA.- Evaluación miofuncional.- Herramientas objetivas.- Complemento neuroimagenes.

Se pueden aplicar observaciones y aplicación de pruebas informales (para complementar diagnóstico):

- Pruebas de repetición.- Pruebas de lectura.- Escritura.- Calculo.- Pruebas de expresión oral y

espontánea.

Objetivo general de intervención:Aumentar el control motor voluntario del habla, mejorando su capacidad de comunicación funcional con el medio.Objetivos especifico de intervención:

1. Aumentar la fluidez de la producción verbal a través del tarareo de palabras, frases y melodías simples.

2. Aumentar la calidad articulatoria a través de estimulación integral.

Intervención APH:1. Tratamiento de movimientos

articulatorios: la terapia debe concentrarse en el desorden articulatorio, destacando la recuperación y adecuado punto articulatorio en la secuencia de movimientos necesarios para la producción del habla.

2. Tratamiento para el control de ritmo y frecuencia: actúa sobre la premisa de que la apraxia está caracterizada por interrupciones durante la producción del habla.

3. Tratamiento con SCAA: este enfoque

hemisferio izquierdo que afecta la 3° circunvolución frontal, la zona anterior del lóbulo de la ínsula y la región motora supramarginal o subcortical.

Sintomatología: 1. Presencia de esfuerzo, ensayo error,

movimientos articulatorios tentativos e intentos de autocorrección.

2. Disprosodia; que se caracteriza por una disminución en la velocidad de las producciones de más de una silaba, acompañada por prolongaciones y pausas al inicio, entre silabas y entre palabras.

3. Inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo enunciado. Estas, son producto de sustituciones, adiciones, distorsiones y repeticiones de fonemas.

4. Disociación automático-voluntaria; mayor desempeño en el lenguaje automático en comparación con el voluntario, ya que este último requiere mayor planeamiento sensoriomotor.

5. Dificultad para comenzar los enunciados, debido a las alteraciones antes mencionadas.

se basa en la necesidad de mejorar la comunicación mediante otra modalidad diferente al habla. Este método puede ser apropiado para pacientes que tienen una producción verbal muy limitada o que manifiestan necesidades comunicativas que no pueden satisfacerse.

4. Tratamiento enfocado en el incremento de las habilidades conversacionales, recibiendo entrenamiento de automonitoreo y autorregulación.

En relación al tratamiento de la apraxia del habla el objetivo es ayudar al paciente apráxico a reconquistar el correcto control voluntario para programar la posición de sus articuladores a fin de producir fonemas y secuencias de fonemas.Se utilizan técnica de respuestas automáticas para fomentar producciones correctas, se basa en producción de categorías fonémicas (según adquisición de sonidos en el niño), utilizando longitudes de expresión menor solo ejercitando silabas y la serie CVCV. La producción de sonidos vocálicos se basara en contrastes máximos articulatorios, utilizando exageración en entonación y acentuación. Se utiliza como facilitador la imitación y colocación de fonemas, además de apoyo visual.

DISFLUENCIA

Trastorno funcional de la comunicación oral, que afecta el ritmo articulatorio de la palabra y que no deriva de ninguna alteración de los OFA. Afecta la capacidad de realizar transiciones entre sonidos de manera ágil y coordinada temporoespacialmente. SINTOMATOLOGÍA:

1. Lingüística: uso de muletillas verbales, perífrasis y lenguaje redundante, alteraciones sintácticas, abuso de sinónimos, discurso sin coherencia, desorganización del pensamiento y/o lenguaje.

2. Conductual: Mutismo e inhibición temporal, retraimiento y logofobia, reacciones de angustia y ansiedad, conductas de evitación, inmadurez afectiva.

3. Corporal: cincinesias o movimientos asociados, espasmos musculares, rigidez facial, hipertonía muscular, alteraciones fonorrespiratorias, respuestas ansiosas neurovegetativas, enrojecimiento-palidez.

CLASIFICACIÓN SINTOMATOLOGÍA:1. Tónica. 2. Clónica.3. Mixta.

Perspectiva integral multidimensional de la tartamudez (conducta, pensamiento, emociones):DIMENSIÓN EXTERNA: Instrumentos que permitan evaluar de manera objetiva el patrón de tartamudez.

- Diagnostico diferencial: Cluttering, tartamudez del desarrollo persistente, tartamudez neurogénica.

- Grado de severidad: tipo, frecuencia, síntomas secundarios o concomitantes.

- Lineamientos terapéuticos: tipo de abordaje (modelado de la fluidez o modificación de la tartamudez), IC.

Instrumentos de evaluación de la dimensión externa:

- Protocolo de información diagnostica.

- Protocolo de análisis del patrón de tartamudez.

- Cuestionario de tartamudez.

DIMENSIÓN INTERNAEscalas que permitan evaluar de manera subjetiva el impacto sobre las actitudes, pensamientos, emociones y calidad de vida.Instrumentos de evaluación de la dimensión interna:

- Encuesta clínica sobre actitudes G&C.

INTERVENCIÓN DIRECTAObjetivo general de intervención: Disminuir el número y severidad de disfluencias en habla conversacional.Objetivos específicos:

1. Controlar la respiración2. Adquirir adecuada coordinación

fonorrespiratoria3. Aprender a liberar focos de tensión4. Manejar técnicas de comienzo fácil5. Utilizar un patrond e habla rítmico6. Reducir la velocidad del habla7. Utilizar estrategias de control del

habla aprendida, en ciertas actividades de la vida diaria (AVD)

8. Disminuir la tensión de la musculatura corporal

9. Utilizar técnicas modeladoras de la fluidez

Estimulación de la fluidez mediante actividades cognitivas.Estrategias de conciencia: importancia del contenido por sobre la forma.Responsabilidad y autonomía para elegir y modificar voluntariamente los patrones de habla.

INTERVENCIÓN INDIRECTA :Disminución y/o regulación de las demandas Trabajo en actitudes: actitudes demostrativas de apoyo emocional y afectivo.

1. Primaria2. Secundaria

1. Típica 2. Atípica

Disfluencia persistente: constituye un trastorno del habla de carácter multidimensional, conformado por: el síntoma verbal y las conductas físicas concomitantes (dimensión externa) y actitudes, pensamientos y sentimientos negativos reactivos a la dificultad (dimensión interna).

Disfluencias atípicas (Hill, 1993):- Repetición palabras polisilabicas

(más de tres – acentuación irregular - contension)

- Repeticiones palabras monosilábicas (más de tres – acentuación irregular – contención)

- Repeticiones de silabas de palabras polisilabicas (más de tres – acentuación irregular – contension)

- Repetición de sonidos - Prolongaciones- Bloqueos- Tensión visible en musculos faciales- Movimientos faciales corporales

asociados

Modelo de capacidades y demandas (W. Starkweather)

1. Control motor.2. Habilidades en lenguaje.3. Desarrollo cognitivo.4. Madurez socioemocional.

Conversaciones en que se compartan las impresiones acerca de las expectativas.Conversaciones en las que se busquen significados compartidos acerca de las dificultades, pero con sentido dignificador para la persona con tt.

CÓMO INTERVENIR:- Trabajo en lentificación- Trabajo en énfasis prosódico- Suavizar la articulación- Coarticulación- Búsqueda de nuevas formas de

tartamudeo- Énfasis en el contenido: producción “de

la palabra al discurso”

Intervención en AdultosObjetivos dimensión conductual:- Modificar y controlar el patrón de

tartamudez, para lograr una reducción del nivel de severidad.

- Desarrollar el control motor voluntario o automonitoreo del habla, necesario para implementar estrategias favorecedoras de la fluidez.

Objetivos dimensión cognitiva y emocional:- Modificar las actitudes, pensamientos y

sentimientos negativos, desarrollados como sonsecuencia de la tartamudez, que sostienen la conducta disfluente.

- Desensibilizarse en relación a las palabras y situaciones de habla temidas.

- Lograr la transferencia y mantenimiento d elos logros en situaciones cotidianas.

Fases:1. Trabajo en relación a la dimensión

conductual.2. Trabajo en relación a las

dimensiones cognitiva y emocional3. Proceso de transferencia4. Proceso de mantenimiento

Abordaje en dimensión conductual:1. Modificación de la tartamudez

(control y modificación de las instancias de tt./ enfrentar miedos y evitaciones)

2. Modelado de la fluidez (uso de técnicas y generalizadas a la vida diaria)

3. Control motor voluntario (capacidad de automonitoreo)

Estrategias preparatorias en dimensión conductual:

1. Congelamiento2. Tallying3. Practica negativa

Estrategias de modificación en dimensión conductual:

1. Contacto visual2. Tartamudez voluntaria3. Cancelación4. Pull out

Estrategias modeladoras de la fluidez en dimensión conductual:

1. Inicio suave

2. Habla continuada3. Contactos articulatorios suaves4. Control de la velocidad5. Respuesta diferida.

Dimensiones cognitiva y emocional:- Identificar y modificar los pensamientos

y sentimientos negativos que motivan la conducta disfluente.

- Desensibilización; proceso de descondicionamiento de determinadas reacciones emocionales y cognitivas, a situaciones de habla específicas.

- Otras estrategias:1. Tartamudez voluntaria2. Anunciar 3. Disfluencias voluntarias

Proceso de transferencia:Consiste en la implementación gradual y progresiva de los trabajado para llevarlo a situaciones de habla reales.Proceso de mantenimiento:Planificar estrategias de mantenimiento para que la persona mantenga los cambios a largo plazo, dependiendo cada vez menos del tto. Y el terapeuta y mas del automonitoreo.Dispositivos electrónicos:Feedback auditivo enmascarante (MAF), feedback auditivo demorado (DAF), feedback auditivo alterado frecuencialmente (FAF)