Trastornos Depresivos

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Trastornos Depresivos

Introduccin En la vida cotidiana, existen cambios naturales en los estados de nimo. os problemas diarios que pueden producirse por dificultades familiares, econmicas o laborales, son sorteados por las personas de acuerdo a sus capacidades individuales para enfrentar los conflictos. En ocasiones una persona puede experimentar estados pasajeros de tristeza cuando sus expectativas no son satisfechas o cuando enfrentan dilemas o contrariedades: decepciones amorosas, separaciones familiares, desempleo, desajustes conyugales, u otros. Sin embargo, algunas personas comienzan a tener un cambio sostenido del estado de nimo que interfiere con su acostumbrado rendimiento social. Cuando esto ocurre, y de acuerdo a las caractersticas que presentan las personas, es posible que ya no se trate de una simple variacin del estado anmico, sino de un episodio depresivo. Los trastornos depresivos causan dolor y sufrimiento en la vida de muchas personas. Lamentablemente, una gran mayora de las personas afectadas por la depresin no buscan ayuda porque ellas mismas desconocen que gran parte de ese sufrimiento podra ser evitado. Hoy se sabe que el apoyo psicoteraputico y algunos medicamentos pueden ser sumamente eficaces para tratar la depresin.

Trastornos Depresivos I. Definicin: Las depresiones son un grupo heterogneo de trastornos afectivos que se caracterizan por un estado de nimo deprimido, disminucin del disfrute, apata y prdida de inters en el trabajo, sentimientos de minusvala, insomnio, anorexia e ideacin suicida. A menudo manifiestan ansiedad y sntomas somticos variados que se mantiene por un tiempo prolongado. Provoca una incapacidad importante de la persona que lo padece, en todas las esferas de su vida.Un trastorno depresivo no es reaccionar con tristeza ante un acontecimiento vital indeseable. Hablamos de depresin cuando la alteracin aparece sin estar en relacin con nada o como respuesta desproporcionada a un hecho negativo o estresante (en duracin y/o en intensidad).EI paciente con depresin no tiene historia previa de mana o de hipomana, dicho antecedente la convierte en trastorno bipolar.[footnoteRef:1] [1: Ricardo Jos Toro Greiffenstein, Luis Eduardo Yepes Roldan. FUNDAMENTO DE MEDICINA: PSIQUIATRA. 4 edicin. Medelln, Colombia: Corporacin para Investigaciones Biolgicas; 2004. Pp. 154]

II. Sntomas caractersticos:Estar triste no es lo mismo que estar deprimido. En la depresin aparecen otros sntomas como: Valoracin negativa de uno mismo, baja autoestima. Sentimientos de inutilidad y/o de culpa. Desesperanza, desgana, ansiedad. Dificultades para concentrarse y/o tomar decisiones. Pensamientos repetitivos relacionados con la propia muerte o incluso ideas de suicidio. Disminucin del inters social (menos ganas de relacionarse con los dems, tendencia a aislarse, no salir de casa Disminucin de la actividad y deseo sexual. Alteraciones en el sueo, por defecto (insomnio) o por exceso (hipersomnio) Alteraciones en la alimentacin, por defecto (ausencia de apetito, prdida de peso) o por exceso (apetito excesivo, aumento de peso). Alteraciones en la actividad, tanto por defecto (enlentecimiento generalizado de los movimientos, el habla, los gestos que puede llegar al mutismo e inactividad casi total), como por exceso (estado de agitacin, con la sensacin de no poder parar. Sensacin constante de fatiga, prdida de energa.[footnoteRef:2] [2: Instituto Superior de Investigacin para la Calidad de Vida, Consejo general de Enfermera. Gua de Recomendacin al Paciente: Trastornos Depresivos. Espaa Diciembre 2006. En lnea accesado 17 de Septiembre 2013. Disponible: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application/ ]

III. Etiologa de los Trastornos DepresivosMuchos factores pueden contribuir a la aparicin de depresin. Para algunas personas, un nmero de factores parecen estar involucrados, mientras que para otras, un solo factor puede causar la enfermedad. En algunas ocasiones, la gente se puede deprimir sin ninguna razn aparente. Sin embargo, la ciencia, a travs de nmeros estudios defiende, como nosotros opinamos, que la depresin en una enfermedad mental con factores biolgicos, psicolgicos y sociales, en ocasiones propios del pacientes pero en otras con influencias del entorno. A continuacin hacemos referencia a algunos de estos factores, recomendando actuar especficamente sobre cada uno de ellos cuando es detectado, y por qu no?, hacer partcipe al paciente de ellos, si creemos en la alianza teraputica. Los principales factores son:

Cognitivos: Individuos con patrones negativos del pensamiento y baja autoestima tienen ms posibilidades de desarrollar depresin. Existe una distorsin cognitiva, en la que el depresivo distorsiona la realidad vindose de forma negativa as mismo, al mundo y el futuro. Biolgicos: la depresin est originada por un desequilibrio de los neurotransmisores, especialmente serotonina, noradrenalina y en menor medida la dopamina. Est demostrado que cuando estamos deprimidos tenemos ese desequilibrio y que cuando tomamos la medicacin adecuada, los neurotransmisores se equilibran y nuestro estado de nimo cambia. Estos aspectos sern explicados de forma ms amplia en el apartado de tratamiento farmacolgico, para facilitar la comprensin de los mecanismos de accin de los antidepresivos. Gnero: Tal y como hemos especificado en el apartado de epidemiologa, las mujeres sufren de depresin en un ndice que es casi el doble que los hombres. las razones de eso no estn todava muy claras, se incluyen los cambios hormonales por los cuales pasan las mujeres durante la menstruacin, el embarazo, puerperio y menopausia. Enfermedad Orgnica: La depresin clnica tiende a ocurrir a la par de ciertas enfermedades, como las del corazn, cncer, Parkinson, diabetes, Alzheimer y desrdenes hormonales. Medicamentos: algunos medicamentos pueden ocasionar depresin como efecto secundario, por ejemplo los corticoides. Gentica: Historia familiar de depresin clnica aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad. Situacional: Eventos difciles en la vida (divorcio, problemas financieros, muerte de un ser querido) pueden contribuir a la depresin.

IV. Clasificacin: Todos los trastornos depresivos comparten sntomas similares, pero el grado de intensidad vara. Un estado de nimo depresivo tiene facetas. La cuarta edicin del Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), la diferencia en cuatro sndromes depresivos bsicos: depresin mayor, depresin menor, distimia y reaccin depresiva. Estos cuatro trastornos se especifican en nueve categoras diagnsticas. Y estas a su vez, en funcin de especificaciones de etiologa, severidad y evolucin, se diversifican hasta ms de 20 categoras finales. Con algunas diferencias, estas categoras se mantienen en el captulo de los Trastornos Mentales y del Comportamiento de la 10 Revisin de la Clasificacin internacional de enfermedades (CIE 10).[footnoteRef:3] [3: Cimadevila lvarez, Carlos. ESTUDIO DE LA RELACIN ENTRE DETERIORO COGNITIVO Y SINTOMATOLOGA DEPRESIVA EN LA POBLACIN GALENA MAYOR DE 65 AOS. Espaa: UNIVERSODAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA. Pp. 29-33.]

a. Trastorno depresivo mayor: Es un trastorno del estado de nimo que se caracteriza por uno (episodio nico) o ms episodios depresivos mayores (recidivante) sin que exista historia de episodios manacos, mixtos o hipomanacos. No es infrecuente que los pacientes con sndromes linfoproliferativos puedan desarrollar en algn momento de la enfermedad un trastorno depresivo mayor. La deteccin del trastorno es importante porque en estos pacientes puede haber un mayor riesgo de suicidio; adems el tratamiento de la enfermedad de base (leucemia, linfoma, mieloma) puede ser ms complejo.El Trastorno Depresivo Mayor (TDM) est caracterizado por la presencia de diferentes sntomas que tienen que ver con la tristeza, alteraciones cognitivas y sntomas somticos. Los nios o adolescentes que presentan TDM experimentan nimo bajo, que a diferencia de los adultos se manifiesta principalmente con irritabilidad, incapacidad para disfrutar de las cosas que les gustan, problemas para estar concentrados en comparacin con el funcionamiento previo, fallas de atencin, ideas de ser menos valiosos que otros, aislamiento, disminucin del rendimiento escolar, prdida o aumento notable del apetito, con falta de incremento ponderal esperado para su edad y sexo, labilidad emocional, llanto fcil, alteraciones en el sueo y Ia energa, dificultad para pensar en el futuro y cuando es grave puede haber intentos suicidas o sntomas de psicosis, consistentes en alucinaciones (alteraciones somatosensoriales) o delirios (creencias falsas). La duracin de los sntomas es de al menos dos semanas y representa un malestar importante para el chico con un deterioro de varias de las reas de su vida cotidiana.[footnoteRef:4] [4: Juan Linares, Carmen Campos. Tras la honorable fachada: Los trastornos depresivos desde una perspectiva relacional. Espaa: Ediciones Paidos Ibrica, S.A.; 2008. Pp. 27-29]

Criterio de diagnstico: Muchos casos de depresin son claramente apreciables en la prctica clnica, aunque raras veces resulta fcil establecer su autonoma diagnstica respecto de otras entidades psicopatolgicas. As, por ejemplo, la asociacin entre trastorno depresivo y de ansiedad es alta y con diversas combinaciones sintomticas en sus manifestaciones. La depresin tambin puede concurrir con el abuso de alcohol u otros txicos, y con algunas enfermedades orgnicas cerebrales y sistmicas.Si bien las causas de la depresin no son conocidas, diferentes factores podran intervenir en su gnesis, como determinados factores genticos, vivencias de la infancia y adversidades psicosociales actuales (contexto social y aspectos de la personalidad). Tambin podran jugar un papel importante como factores de riesgo en el desarrollo de una depresin, dificultades en las relaciones sociales, el gnero, el estatus socio-econmico o disfunciones cognitivas, aunque lo ms probable sea una interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales.

Presencia de un nico episodio depresivo mayor. No se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no esta superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco. Nota: esta exclusin no es aplicable si los episodios similares a la mana, a los a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.

Sntomas y trastornos asociadosCaractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. El trastorno depresivo mayor est asociado a una mortalidad alta. Los sujetos con trastorno depresivo mayor que mueren por suicidio llegan al 15 %. Los datos epidemiolgicos tambin sugieren que las tasas de muerte en los sujetos con trastorno depresivo mayor de ms de 55 aos aumentan hasta llegar a cuadruplicarse. Los sujetos con trastorno depresivo mayor ingresados en residencias geritricas pueden tener un mayor riesgo de muerte en el primer ao. De los sujetos visitados en consultas de medicina general, los que presentan un trastorno depresivo mayor tienen ms dolor y ms enfermedades fsicas y una peor actividad fsica, social y personal.El trastorno depresivo mayor puede ir precedido por un trastorno distmico (en un 10 % en estudios epidemiolgicos y en un 15-25 % en poblacin clnica). Tambin se estima que cada ao aproximadamente el 10 % de los sujetos con un trastorno distmico iniciarn un primer episodio depresivo mayor. Otros trastornos mentales se presentan con frecuencia al mismo tiempo que el trastorno depresivo mayor (p. ej., trastornos relacionados con sustancias, trastorno de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno lmite de la personalidad).

Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. El trastorno depresivo mayor puede asociarse a enfermedades mdicas crnicas. Hasta un 20-25 % de los sujetos con determinadas enfermedades mdicas (p. ej., diabetes, infarto de miocardio, carcinomas, accidentes vasculares cerebrales) presentarn un trastorno depresivo mayor a lo largo del curso de su enfermedad mdica. Si hay un trastorno depresivo mayor, el tratamiento de la enfermedad mdica es ms complejo y el pronstico, menos favorable.

Prevalencia: Los estudios del trastorno depresivo mayor han indicado un amplio intervalo de valores para la proporcin de la poblacin adulta que padece el trastorno. El riesgo para el trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida en las muestras de poblacin general ha variado entre el 10 y el 25 %para las mujeres y entre el 5 y el 12 % para los varones. La prevalencia puntual del trastorno depresivo mayor en adultos en muestras de poblacin general han variado entre el 5 y el 9 % para las mujeres y entre el 2 y el 3 % para los varones. Las tasas de prevalencia para el trastorno depresivo mayor parecen no estar relacionadas con la raza, el nivel de estudios o de ingresos econmicos, ni con el estado civil.

Curso: El trastorno depresivo mayor puede empezar a cualquier edad, y la edad promedio de inicio es la mitad de la tercera dcada de la vida. Los datos epidemiolgicos sugieren que la edad de inicio est disminuyendo entre las personas nacidas ms recientemente. El curso del trastorno depresivo mayor, recidivante, es variable. Algunas personas tienen episodios aislados separados por muchos aos sin sntomas depresivos, en tanto que otras tienen episodios agrupados, e incluso otras tienen episodios cada vez ms frecuentes a medida que se hacen mayores. Algunos datos sugieren que, en general, los perodos de remisin duran ms en las fases tempranas del curso del trastorno. El nmero de episodios previos es predictor de las probabilidades de presentar un episodio depresivo mayor posterior. Aproximadamente, se puede esperar que el 50-60 % de los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio nico, tengan un segundo episodio. Los sujetos que han tenido un segundo episodio tienen un 70 % de posibilidades de tener un tercero y los sujetos que han tenido tres episodios tienen un 90 % de posibilidades de tener el cuarto. Entre el 5 y el 10 % de los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio nico, presentan ms tarde un episodio manaco (p. ej., presentan un trastorno bipolar I).Los episodios depresivos mayores pueden desaparecer completamente (aproximadamente en dos terceras partes de los casos) y no hacerlo o hacerlo slo parcialmente (en aproximadamente un tercio de los casos). Los sujetos que presentan slo una remisin parcial tienen ms probabilidades de presentar otros episodios y de continuar con el patrn de recuperacin parcial interepisdica. Por tanto, las especificaciones de curso, con recuperacin interepisdica total sin recuperacin interepisdica total, pueden tener valor pronstico. Algunos sujetos presentan un trastorno distmico previo al inicio del trastorno depresivo mayor, episodio nico. Hay datos que sugieren que estos sujetos tienen ms probabilidades de presentar otros episodios depresivos mayores, tienen una peor recuperacin interepisdica y pueden necesitar un tratamiento ms intenso en la fase aguda y un perodo ms largo de tratamiento continuado para alcanzar y mantener un estado eutmico ms completo y de larga duracin.Los estudios de seguimiento del curso natural sugieren que despus de 1 ao del diagnstico de un episodio depresivo mayor el 40 % de los sujetos presenta an sntomas que son de la suficiente gravedad como para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, ms o menos el 20 % sigue teniendo algunos sntomas que ya no cumplen los criterios completos para un episodio depresivo mayor (p. ej., trastorno depresivo mayor, en remisin parcial) y un 40 % no presenta trastorno del estado de nimo. La gravedad del episodio depresivo mayor inicial parece ser predictora de la persistencia del trastorno. Tambin las enfermedades mdicas son un factor de riesgo para episodios ms persistentes.A menudo, los episodios de trastorno depresivo mayor se producen despus de un estrs psicosocial grave, como la muerte de un ser querido o el divorcio. Algunos estudios sugieren que los acontecimientos psicosociales (estresores) desempean un papel importante en la precipitacin del primer o el segundo episodios del trastorno depresivo mayor y que desempean un papel menor en el inicio de los episodios posteriores. Las enfermedades mdicas crnicas y la dependencia de sustancias (especialmente la dependencia de alcohol o cocana) pueden contribuir al inicio o la exacerbacin del trastorno depresivo mayor.Es difcil predecir en qu casos el primer episodio de un trastorno depresivo mayor en una persona joven va a convertirse finalmente en un trastorno bipolar. Algunos datos sugieren que el inicio agudo de una depresin grave, especialmente con sntomas psicticos y enlentecimiento psicomotor, en una persona joven sin psicopatologa prepuberal, es probable que sea predictor de un curso bipolar. La historia familiar de trastorno bipolar tambin es sugerente de la aparicin posterior de un trastorno bipolar.

Diagnstico diferencial: Una historia de un episodio manaco, mixto o hipomanaco excluye el diagnstico de trastorno depresivo mayor. La presencia de episodios hipomanacos (sin historia de ningn episodio manaco) indica el diagnstico de trastorno bipolar II. La presencia de episodios manacos o mixtos (con o sin episodios hipomanacos) indica el diagnstico de trastorno bipolar I.Los episodios depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor deben ser diferenciados de un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. El diagnstico es trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo). Esta decisin se basa en la historia clnica, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Si se considera que los sntomas depresivos no son la consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad mdica, el trastorno primario del estado de nimo se anota el Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor) y la enfermedad mdica se anota en el Eje III (p. ej., infarto de miocardio). Por ejemplo, ste sera el caso si se considera que el episodio depresivo mayor es la consecuencia psicolgica directa de tener la enfermedad mdica o si no hay relacin etiolgica entre el episodio depresivo mayor y la enfermedad mdica.Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se diferencia de los episodios depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor por el hecho de que una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera que est etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo. Por ejemplo, el estado de nimo depresivo que se presenta nicamente en el contexto de una abstinencia de cocana sera diagnosticado como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntomas depresivos, de inicio durante la abstinencia.El trastorno distmico y el trastorno depresivo mayor se distinguen en base a la gravedad, la cronicidad y la persistencia. En el trastorno depresivo mayor el estado de nimo depresivo debe estar presente la mayor parte del da, casi cada da, durante un perodo de al menos 2 semanas, mientras que en el trastorno distmico debe estar presente la mayora de los das a lo largo de un perodo de al menos 2 aos. El diagnstico diferencial entre el trastorno distmico y el trastorno depresivo mayor resulta especialmente difcil por el hecho de que los dos trastornos comparten sntomas parecidos y porque sus diferencias en cuanto al inicio, la duracin, la persistencia y la gravedad no son fciles de evaluar retrospectivamente. El trastorno depresivo mayor suele consistir en uno o ms episodios depresivos mayores separados, que se pueden distinguir de la actividad normal de la persona, mientras que el trastorno distmico se caracteriza por sntomas depresivos menos graves y crnicos, que se han mantenido durante muchos aos. Si el en el inicio de la alteracin los sntomas depresivos crnicos son de suficiente gravedad y nmero como para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, el diagnstico debe ser trastorno depresivo mayor, crnico (si todava se cumplen los criterios), o trastorno depresivo mayor, en remisin parcial (si ya no se cumplen los criterios). Slo se establece el diagnstico de trastorno distmico con posterioridad a un trastorno depresivo mayor si el trastorno distmico se produjo antes del primer episodio depresivo mayor (p. ej., ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de los sntomas distmicos) o si ha habido una remisin total del episodio depresivo mayor (p. ej., que dure al menos 2 meses) antes del inicio del trastorno distmico.El trastorno esquizoafectivo difiere del trastorno depresivo mayor, con sntomas psicticos, por la exigencia de que en el trastorno esquizoafectivo tiene que haber al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones que aparezcan en ausencia de sntomas afectivos acusados. Puede haber sntomas depresivos durante la esquizofrenia, el trastorno delirante y el trastorno psictico no especificado. En la mayora de los casos estos sntomas depresivos pueden considerarse caractersticas asociadas a estos trastornos y no son tributarios de un diagnstico independiente. No obstante, puede realizarse un diagnstico de trastorno depresivo no especificado adicional al diagnstico de esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psictico no especificado cuando los sntomas depresivos cumplan los criterios completos para un episodio depresivo mayor (o cuando son de especial significacin clnica). La esquizofrenia, tipo catatnico, puede ser difcil de diferenciar de un trastorno depresivo mayor, con sntomas catatnicos. Los antecedentes personales y familiares son tiles a la hora de hacer esta distincin.En los ancianos suele ser difcil determinar si los sntomas cognoscitivos (p. ej., desorientacin, apata, dificultades de concentracin, prdida de memoria) son atribuibles a una demencia o a un episodio depresivo mayor de un trastorno depresivo mayor. El diagnstico diferencial puede basarse en una evaluacin mdica general completa y en la consideracin del inicio de la alteracin, la secuencia temporal de los sntomas depresivos y cognoscitivos, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El estado premrbido del sujeto puede ayudar a diferenciar un trastorno depresivo mayor de una demencia. En la demencia suele haber una historia premrbida de deterioro de las funciones cognoscitivas, mientras que el sujeto con un trastorno depresivo mayor es mucho ms probable que tenga un estado premrbido relativamente normal y un deterioro cognoscitivo brusco asociado a la depresin.

b. Trastorno Distimico: Este un trastorno que viene caracterizado por la existencia de al menos dos aos en los que ha habido ms das con estado de nimo depresivo que sin l, acompaado de otros sntomas qua no llegan a alcanzar los criterios para el diagnstico de episodio depresivo mayor.

Criterio de diagnstico Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante 2 aos (nota: en los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin de al menos 1 ao). Presencia, mientras est deprimido, de uno o ms do los siguientes sntomas: Prdida o aumento de apetito Insomnio o hipersomnia Falta do energa o fatiga Baja autoestima Dificultad para la toma de decisiones o concentrarse Sentimientos de desesperanza Durante el periodo de la alteracin, (dos aos en adultos, uno en nios y adolescentes), el sujeto no ha estado sin sntomas de los criterios Ay B durante ms de dos meses seguidos. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros dos aos de la alteracin (uno para nios y adolescentes) Nunca ha habido un episodio maniaco, mixto, o hipomaniaco, y nunca se ha cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico, La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico. Los sntomas no son debido a los efectos directos de una sustancia o enfermedad mdica. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo Una vez realizado el diagnstico de trastorno distimico, la DMS-IV propone una especificacin sobre un inicio segn este sea temprano (antes de los 21 aos) o tardo (cuando se produce a esta edad, o con posterioridad).[footnoteRef:5] [5: Servicio Navarro de Salud Osasubidea: Auxiliares de Enfermera. Temario volumen 1. 2 edicin. Espaa: EDITORIAL MAD, S.L.; 2006. Pp. 337-339]

Sntomas y trastornos asociados: Las caractersticas asociadas al trastorno distmico son parecidas a las de un episodio depresivo mayor. Varios estudios sugieren que los sntomas ms frecuentemente encontrados en el trastorno distmico son los sentimientos de incompetencia; la prdida generalizada de inters o de placer; el aislamiento social; los sentimientos de culpa o tristeza referente al pasado; los sentimientos subjetivos de irritabilidad o ira excesiva, y el descenso de la actividad, la eficiencia o la productividad. En los sujetos con trastorno distmico los sntomas vegetativos (p. ej., sueo, apetito, cambio de peso y sntomas psicomotores) parecen ser menos frecuentes que en los sujetos con un episodio depresivo mayor. Cuando hay un trastorno distmico sin un trastorno depresivo mayor previo, existe un riesgo de presentar un trastorno depresivo mayor en el futuro (el 10 % de los sujetos con un trastorno distmico presentar un trastorno depresivo mayor a lo largo del ao siguiente). El trastorno distmico puede ir asociado a los trastornos de la personalidad lmite, histrinico, narcisista, por evitacin y por dependencia. Sin embargo, la valoracin de las caractersticas de los trastornos de la personalidad en estos sujetos es difcil, porque los sntomas crnicos del estado de nimo pueden contribuir a los problemas interpersonales o estar asociados a una percepcin de s mismos distorsionada. Otros trastornos crnicos del Eje I (p. ej., la dependencia de sustancias) o el estrs psicosocial crnico pueden ir asociados al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, a los trastornos de comportamiento, los trastornos de ansiedad, los trastornos del aprendizaje y el retraso mental.

Sntomas dependientes de la edad y el sexo: En los nios el trastorno distmico parece presentarse por igual en ambos sexos y provoca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interaccin social. En general, los nios y adolescentes con un trastorno distmico estn irritables e inestables, adems de tristes. Tienen una baja autoestima y escasas habilidades sociales, y son pesimistas. En los adultos las mujeres son dos o tres veces ms propensas que los varones a presentar un trastorno distmico.

Prevalencia: La prevalencia-vida del trastorno distmico (con o sin un trastorno depresivo mayor superpuesto) es aproximadamente del 6 %. La prevalencia puntual del trastorno distmico es aproximadamente del 3 %.

Curso: Frecuentemente, el trastorno distmico tiene un inicio temprano e insidioso (p. ej., en la niez, adolescencia o al principio de la edad adulta), as como un curso crnico. Habitualmente, en el marco clnico, los sujetos con trastorno distmico presentan un trastorno depresivo mayor superpuesto, que suele ser la razn por la que buscan tratamiento. Si el trastorno distmico precede al inicio del trastorno depresivo mayor, es menos probable que se produzca una recuperacin completa espontnea entre los episodios depresivos mayores y hay ms probabilidades de presentar ms episodios posteriores.

Diagnstico diferencial: El diagnstico diferencial entre el trastorno distmico y el trastorno depresivo mayor resulta especialmente difcil por el hecho de que los dos trastornos comparten sntomas parecidos y porque sus diferencias en inicio, duracin, persistencia y gravedad, no son fciles de evaluar retrospectivamente. Normalmente, el trastorno depresivo mayor consiste en uno o ms episodios depresivos mayores diferenciados que se pueden distinguir de la actividad normal de la persona, mientras que el trastorno distmico se caracteriza por sntomas depresivos menos graves y crnicos, que se han mantenido durante muchos aos. Cuando el trastorno distmico es de muchos aos de duracin, la alteracin de estado de nimo no puede distinguirse con facilidad del funcionamiento normal del sujeto. Si al iniciarse los sntomas depresivos crnicos, stos son de suficiente gravedad y nmero para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, el diagnstico ser trastorno depresivo mayor, crnico (si todava se cumplen los criterios), o trastorno depresivo mayor, en remisin parcial (si ya no se cumplen los criterios). Slo se establece el diagnstico de trastorno distmico con posterioridad a un trastorno depresivo mayor si el trastorno distmico se produjo antes del primer episodio depresivo mayor (p. ej., ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de los sntomas distmicos) o si ha habido una remisin total del episodio depresivo mayor (p. ej., que dure al menos 2 meses) antes del inicio del trastorno distmico.Los sntomas depresivos pueden ser una caracterstica asociada habitual en los trastornos psicticos crnicos (p. ej., el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el trastorno delirante). No se establece un diagnstico independiente de trastorno distmico si los sntomas se presentan nicamente en el curso del trastorno psictico (incluidas las fases residuales).El trastorno distmico debe ser diferenciado del trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. El diagnstico es trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple). Esta decisin se basa en la historia clnica, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Si se considera que los sntomas depresivos no son la consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad mdica, el trastorno primario del estado de nimo se anota en el Eje I (p. ej., trastorno distmico) y la enfermedad mdica se anota en el Eje III (p. ej., diabetes mellitus). Por ejemplo, ste sera el caso si se considera que los sntomas depresivos son la consecuencia psicolgica directa de tener la enfermedad mdica o si no hay relacin etiolgica entre los sntomas depresivos y la enfermedad mdica. Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se diferencia de un trastorno distmico por el hecho de que una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera que est etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo. Es frecuente que haya indicios de una alteracin coexistente de la personalidad. Cuando el cuadro cumple los criterios tanto para trastorno distmico como para trastorno de la personalidad, se establecern ambos diagnsticos.

c. Trastorno depresivo no especificado: viene a suponer una categora residual que recoge todos aquellos trastornos caracterizados por el predomino de sntomas depresivos, pero que no llega a cumplir los criterios establecidos para el diagnstico de trastorno depresivo mayor, distimia, trastorno adaptativo con estado deprimido, o trastorno de estado mixto ansioso y depresivo. Dado que se trata en este caso de una categora diagnostica insuficientemente valorada, y a menudo tratada con cierta ligereza, nos detendremos, aun cuando solo sea en forma mnima, algunos de los trastornos actualmente en fase de investigacin, que viene a darse cita en el marco de esta categora diagnostica. Trastorno depresivo menor. En cuanto a su contenido, esta alteracin viene configurada por la presencia de al menos dos semanas de sntomas depresivos, pero con menos de los 5 items requeridos para el diagnstico de un episodio depresivo mayor. Trastorno depresivo breve recidivante. Indicado por episodios depresivos con una duracin de dos das a dos semanas que se presentan al menos una vez una vez al mes durante doce meses. Episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante. Como podra ser el caso de determinados trastornos degenerativos a nivel cognitivo.Aquellos casos en los que el clnico llaga a la conclusin de la existencia de un trastorno depresivo, sin que pueda determinar si es primario, debido a enfermedad mdica, o incluso por ingestin de algunas sustancias.[footnoteRef:6] [6: Antonio Riquelme. DEPRESIN EN RESIDENCIAS GERATRICAS: UN ESTUDIO EMPRICO. Espaa: UNIVESRSIDAD DE MURCIA; 1997. Pp. 37, 38]

V. Estadsticas en el PerEn agosto de 2004, el Ministerio de Salud (MINSA) consider conveniente la conformacin de equipos tcnicos itinerantes de salud mental. El MINSA solicit entonces a los tres centros de atencin en salud mental ms importantes del pas -Hospital Vctor Larco Herrera, Hospital Hermilio Valdizn y el INSM-, que conformaran equipos para brindar capacitacin en salud mental al personal de salud y atencin a la poblacin los siguientes fueron los resultados: El diagnstico ms frecuente fue el trastorno depresivo, en su forma episdica y crnica, seguido de trastorno de ansiedad (Figura 3). Dentro del porcentaje con diagnstico de depresin, predomin el sexo femenino. Las mujeres adultas mayores que acudieron presentaron un perfil frecuente, en el cual confluan la viudez, abandono por parte de sus hijos, pobreza extrema y dolores fsicos crnicos.

Datos generales: 20 de cada 100 peruanos sufre de depresin. Casi un 60% de esas personas no obtiene la ayuda que necesita. 30 veces ms probabilidades de atentar contra su vida. Con tratamiento se alivian los sntomas en ms de un 80% de los casos. Edad promedio: comprendida entre los 25 y 35 aos.

Ms Estadsticas 15% de suicidios = nios y menores de 18 aos. 15% de suicidios lo constituye los adultos mayores. 50% son jvenes. Se suicidan ms hombres que mujeres. Sin embargo, es mayor el porcentaje de mujeres que intentan suicidarse. Alrededor del 75% de casos de suicidios puede evitarse con deteccin precoz de depresin. Recadas: 50% cuando ha habido un episodio previo, y 90% de posibilidades con 2 ms episodios. El riesgo de sufrir depresin es mayor para la mujer que para el hombre. Proyeccin para el ao 2020 por la OMS (Organizacin Mundial de la Salud): ser la segunda causa de discapacidad en el mundo luego de las enfermedades cardiovasculares. De cada 10 personas que se suicidan, 9 de ellas dijeron claramente sus propsitos y la restante dej entrever sus decisiones de acabar con su vida.[footnoteRef:7] [7: Psiclogo - Psicoterapeuta Luis Venegas Chalen. en lnea. Lima Per: PSICOLOGOS-PER; 24 de julio 2011; accesado 19 Oct. De 2013. Disponible en: http://psicologosperu.blogspot.com/2009/12/estadisticas-sobre-depresion.html.]

VI. Tratamiento: Una vez identificado el cuadro, debe tratarse lo antes posible y no conformarse con palabras de aliento ("pon de tu parte", "t puedes!", "no necesitas pastillas", "has ejercicios y se te pasa"), que no ayudan al paciente y hasta pueden empeorarlo. La depresin mayor es un trastorno, no es "falta de voluntad" ni "debilidad". El tratamiento serio comprende el uso de frmacos antidepresivos y psicoterapia, administrados por un profesional. Actualmente existen varios grupos de antidepresivos (ver tabla). Las ltimas generaciones suelen tener menos efectos adversos.Como norma general, tratar con farmacoterapia y psicoterapia, tanto la distmia como la depresin leve, mientras que, la depresin moderada o grave, puede tratarse con frmacos simplemente, ya que la psicoterapia no ha demostrado mejorar el curso de la enfermedad.

Farmacoterapia: Si el paciente tuvo un episodio previo, y fue adecuadamente controlado, utilizar el mismo frmaco de entrada. Preguntar al paciente, en el caso de haber sido llevado por otro mdico.

Los SSRS son los frmacos de primera eleccin, por su mejor tolerancia, menor tasa de abandono y misma eficacia que otros antidepresivos. El Citalopram seria indicado, en principios, por sus menores efectos secundarios respecto al resto del grupo y menor tasa de abandono.

Fluoxetina: Provoca ansiedad, administrar ansioliticos si precisa. Fluvoxamina: Efecto sedante ms pronunciado que elresto. Paroxetina: 20-30 mg/da y hasta 50 mg/dia. Aumento de peso y desgana sexual. Sertralina: 50-100 mg/da ya hasta 200 mg/da. Alcanzar dosis recomendada a los 8-10 das, para disminuir sntomas digestivos.Ms usados en el Per[footnoteRef:8] [8: Santiago Stucchi Portocarrero, Mdico Psiquiatra. La Depresin. en lnea. Lima-Per: INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL, HONORIO DELGADO- HIDEYO NOGUCHI; 2010. accesado 25 Oct. De 2013. Disponible en: http://www.insm.gob.pe/investigacion/articulos/1b.html]

Manejo de los ISRS:Dar dosis plenas, independientemente de la levedad de los sntomas, esperando sus efectos al menos 4-6 semanas, aunque, la mejora clnica puede verse incluso en los primeros 10 das.Se considera como ineficaz, si tras 6 semanas de tratamiento no se ha producido mejora clnica del cuadro, entonces, debe retirarse el actual y repetir el proceso con otro ISRS.En caso de ser eficaz, el ISRS debe mantenerse hasta 6 meses despus de desaparecer Ia clnica, 12 meses si hay un episodio previo, o 24 meses si hay dos o ms episodios previos: debe ser retirado, paulatinamente, en 2 semanas.Los ISRSN se consideran tratamiento de segunda eleccin, aunque Ia venlafaxina estara indicada para el tratamiento de depresin con ansiedad, con los controles adecuados (valorar segn paciente, debido a Ia necesidad de control estrecho).

Beneficios de los antidepresivos: Me ayudar el medicamento?Cunto tiempo tardar enSentirme mejor?

La mayora de las personas encuentran un antidepresivo efectivoLa mayora de las personas necesita tomar regularmente un antidepresivo por un mnimo de 6 semanas, para empezar a obtener el efecto completo.

Seis de cada 10 personas se sienten mejor con el primer antidepresivo que prueban. El resto necesitar probar diferentes antidepresivos hasta encontrar el adecuado.Si an no se siente mejor, su mdico o enfermera pueden recetarle un antidepresivo diferente o aadir otro.

La mayora de las personas debe seguir tomando estos medicamentos de 6 a 9 meses. Algunas personas necesitan tomarlos por ms tiempo.

Explicacin de los efectos segundarios La mayora de las personas que toman estos medicamentos presentan por lo menos un efecto secundario. Es difcil saber de antemano qu medicamento tendr cierto efecto secundario en una persona determinada. Los efectos secundarios ms frecuentes son estreimiento, sueo durante el da, diarrea, mareo, boca seca, dolor de cabeza, nuseas, problemas sexuales, temblores, problemas para dormir, y aumento de peso. Muchos efectos secundarios desaparecen despus de algunas semanas. Sin embargo, algunos se resuelven solamente despus de suspender el medicamento.

Psicoterapia: se da en combinacin con farmacoterapia en distimia y depresin leve. Se puede dar tambin en grave o moderada, aunque es difcil demostrar su eficacia. Terapia cognitivo-conductual: 6-8 sesiones durante 10-12 semanas. Terapia interpersonal: en caso de que se considere sus relaciones interpersonales como uno de los desencadenantes del trastorno. Terapia psicoanaltica: en caso de considerar problemas derivados de su personalidad, como relevantes en el sufrimiento del paciente.En todo caso, la psicoterapia, solo es efectiva llevada a cabo por profesionales debidamente preparados, por lo que, en caso de no tener acceso a estos en el centro de salud, deberemos obviarla durante el tratamiento.[footnoteRef:9] [9: Agency for Healthcare Research and Quality. MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS GUA PARA ADULTOS CON DEPRESIN. en lnea. Carolina del Norte-U.S.A.; Effective Health Care.: Number 07(09)-EHC007-B July 2009. Disponible en: http://www.healthtranslations.com/userdocs/documents/AntiDepressants_Span.pdf ]

VII. Recomendaciones Para ayudar a las Personas Deprimidas Entender que la persona no est as porque quiere. Se trata de un trastorno mental frecuente en nuestra sociedad, que requiere tratamiento. No es una debilidad de carcter ni un signo de dejadez o pereza. Actitud comprensiva y abierta. Evite infravalorar el problema con frases como nimo que es slo algo de los nervios, ya te han dicho que no tienes nada. Escuchar sin juzgar. No agobiarse por no saber qu decir, la mayora de las veces no se tiene por qu decir nada, ni dar respuestas ni explicaciones ni encontrar culpables: con escuchar es suficiente. Mantener una actitud de espera activa, transmitindole el convencimiento de que saldr de su situacin con ayuda profesional, ya que existen tratamientos eficaces. Mostrarle el cario, sin agobiarle ni sobreprotegerle. Asumir que un familiar o amigo no puede curar la depresin de un ser querido pero s puede dar un apoyo o afecto insustituibles. Prestarle atencin y proporcionarle apoyo ante los pequeos cambios positivos. Considerar que la mejora es un proceso progresivo, paso a paso. Paciencia cuando no haya avances y el paciente se enrede en quejas y lamentaciones, limitando la atencin en estos momentos para que el ovillo no crezca. Recordarle que en pocas de crisis es mejor no hacer cambios drsticos y animarle a retrasar cualquier toma de decisiones importantes (excepto en casos en los que esa toma de decisiones est vinculada al desencadenante de la depresin). Estar alerta a los comentarios o alusiones al suicidio para informar al profesional que le trata y si se sospechara la intencin someterle a vigilancia estricta. En esos momentos permitirle hablar con calma de ello; no enjuiciarle, no tratarle como si fuera un irresponsable ni agobiarle con preguntas o consejos. Hablar de ello no facilita el suicidio, ms bien al contrario; puede ayudar a la persona a que se desahogue, y as disminuya su angustia. Proponer conversaciones e invitarle a actividades que solan gustarle. Nunca imponerlas como necesarias para salir de su situacin. Las ganas de hacer cosas son como las bateras de los coches: en ocasiones al principio cuesta arrancarlas, pero una vez que se ponen en marcha cada vez se cargan ms de energa. Empezar siempre por tareas sencillas que no requieran excesivo esfuerzo, preferentemente activas (mejor dar un paseo que ver la televisin) y sociales (mejor acompaado que solo). Adaptarse a los cambios que puedan surgir en la relacin a partir de la depresin y/o a partir de la terapia. Se debe considerar que es una mejora ya que implica una valoracin ms positiva de s mismo y se debe aceptar como parte del progreso. Ayudarle a seguir el tratamiento mdico y/o psicolgico pautado hasta el final.

VIII. Recomendaciones para las personas deprimidas Se trata de un TRASTORNO MENTAL que requiere tratamiento, la superacin de una depresin no depende del paso del tiempo ni de su fuerza de voluntad. Si siente que presenta sntomas depresivos que suponen una alteracin grave o fuera de lo normal, comnteselo a los profesionales sanitarios de Atencin Primaria (mdico habitual, enfermera). En Atencin Primaria pueden facilitarle el tratamiento con frmacos (antidepresivos) y el apoyo necesario y valorar si precisa de una atencin psquica especializada. En este ltimo caso, le remitirn a un Servicio de Salud Mental. Reconocerse los propios mritos: salir de la cama, ducharse, vestirse; pueden suponer en ocasiones un importante esfuerzo que uno debe valorar como muy positivo. Quizs le ayude hacer un listado diario de cosas buenas que han ocurrido durante el da. Ver a un amigo o familiar, recibir una llamada telefnica, abrazar a un ser querido, salir a dar un paseo o que haga buen tiempo, son sucesos positivos que pueden ocurrir con frecuencia y que no siempre se valoran en su justa medida. En cualquier caso, no se sienta culpable si no siente la misma ilusin con estos sucesos que antes, es un sntoma de la depresin. Permitirse estar mal, descargarse de obligaciones y exigencias sociales y personales. Hacer lo posible por cuidarse da a da. Hacer al menos tres comidas, regular el horario de sueo intentando no levantarse tarde, evitar txicos, hacer algo de ejercicio fsico diariamente, procurar no pasarse el da entero encerrado en casa. Limitar el tiempo dedicado a pensar sobre las causas y consecuencias de la tristeza. Hacer actividades que permitan distraerse durante un tiempo hasta que el estado de nimo vaya mejorando. Cuando la persona est mejor de nimo, estar ms preparada para reflexionar de un modo adecuado y til.

IX. Modos De Vida para Evitar la Depresin Contar con personas en las que confiar y cuidar esas relaciones. Tomar las responsabilidades personales en su justa medida, sin extremismos ni responsabilizar a los dems de lo que nos ocurre ni culpabilizarles por cometer errores. Ser capaz de ver los aspectos positivos de uno mismo, de reconocer las propias capacidades y de alabarse por ello. Darse oportunidades de disfrutar y de desarrollar aficiones. Valorarse a uno mismo como persona, independientemente de cuestiones externas, creer en la importancia de lo que uno mismo es. Ser capaz de realizar una autocrtica constructiva de los aspectos negativos y errores que uno comete. Aceptar los propios lmites. Ponerse metas apropiadas y realistas, sostener valores flexibles, preferencias que tengan en cuenta las propias necesidades y sentimientos y los posibles cambios. Tolerar que en la vida las cosas no son blancas o negras: contemplar el cambio como caracterstica habitual de la vida y como una oportunidad para el crecimiento personal; aceptar las contradicciones de los propios sentimientos. Anticiparse a las recadas: en cuanto crea que tiene sntomas que avisen de una posible depresin, acuda a un profesional, comunqueselo a las personas ms cercanas y realice las estrategias que le hayan servido anteriormente. Seguir en todo momento y hasta el final el tratamiento propuesto por los profesionales que le atienden.

X. Cundo Acudir a los Servicios Sanitarios Cuando dure varias semanas la vivencia de estar continuamente triste o si siente que presenta sntomas depresivos que suponen una alteracin grave o anormal. Si tras la mejora vuelven a aparecer los sntomas de tristeza, desgana, desesperanza, culpa Cada vez que le cite su enfermera y/o mdico de Atencin Primaria, o especialista en Salud Mental (psiquiatra o psiclogo clnico, enfermera de Salud Mental). No abandone el tratamiento aunque se encuentre mejor: hblelo siempre antes con el profesional que le trata. Si el tratamiento no le sienta bien. Si tiene pensamientos de suicidio.

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