Trastorno Obsesivo CompulsivoDr. Manuel Alberto Valencia CuéllarResidente Primer Año de Psiquiatría y Salud Mental

IntroducciónAunque la enfermedad obsesiva es

conocida desde la antigüedad, y ha sido fuente de estudio en los dos últimos siglos, experimenta un reconocido interés en las dos últimas décadas, fundamentalmente por 3 factores:

1) La clomipraminaII) La hipótesis serotoninérgica.III) Los estudios de neuroimagen,

SPECT, PET y RM.

HistoriaA finales del siglo XIX se debatía en torno a si:A) El tx primario era intelectual, emocional o

volitivo.B) Se trataba de una enfermedad

convencional o expresión de un tx de la personalidad.

C) Podía presentarse junto a otros trastornos psiquiátricos.

D) La etiología primaria era psicológica u orgánico-cerebral, y

E) Requería para emerger la presencia de neurastenia o un terreno psicológico más específico.

En la psiquiatría inglesa, la enfermedad obsesiva se ha descrito en el entorno de la culpa y la melancolía.

En tanto que la psiquiatría francesa enfatiza la duda, la incertidumbre y el bajo tono energético.

La psiquiatría alemana pone el acento en el origen intelectual y cognitivo del trastorno, concediendo importancia básica a los pensamientos irracionales.

EpidemiologíaLa prevalencia del TOC en la población

general está entre el 2 y 3%, y por lo tanto es más prevalente que la esquizofrenia.

Este dato se ha confirmado en diferentes culturas.

La prevalencia es casi igual en niños y adultos.

Se sugiere un sobrediagnóstico al administrar escalas por gente no experta.

Hay un ligero predominio femenino, excepto en la adolescencia.

Existen multiples discrepancias entre los valores de prevalencia e incidencia del TOC esto se debe a factores como:

1) La baja prevalencia de los trabajos clásicos puede deberse a la imprecisión del criterio clínico como único instrumento de medida, a la deficiente metodología empleada, a las defensas del sujeto para reconocer conductas que podrían calificarse de extravagantes o a la dificultad de diferenciar síntomas obsesivos de otros fenómenos mentales, asi como rasgos de personalidad obsesiva y auténtico TOC.

La elevada prevalencia actual se debe a:A) las personas que realizan encuestas

no son facultativos y tienden a sobrevalorar los síntomas.

B) El estudio ECA y el CNCS utilizan la Diagnostic Interview Schedule (DIS), que tiende a incrementar la prevalencia de todos los trastornos de ansiedad, incluyendo TOC, de lo que se desprende que estos test producen más falsos positivos que los semiestructurados administrados por psiquiatras.

C) la inclusión de síntomas subumbrales, que carecen de consistencia clínica sólida y, como mínimo, deberían ser cuidadosamente analizados.

D) Cuando una enfermedad adquiere renovado interés existe una tendencia a detectar más casos.

EtiopatogeniaDesde las descripciones iniciales de TOC

a principios de siglo han sido diversas las hipótesis psicológicas sobre la génesis y mantenimiento del tx. Obsesivo.

Las primeras formulaciones de carácter piscoanalítico, postulaban la existencia de traumas infantiles en la fase anal del desarrollo; modelos más recientes, de orientación conductual y cognitiva han insistido en la importancia del aprendizaje, el estilo educativo y los esquemas cognitivos en la aparición del TOC.

MODELOS PSICOLÓGICOS

Modelos procedentes de la teoría del aprendizaje

Consideran que en el TOC se observan dos clases de respuesta de evitación y que ambas son subsecuentemente reforzadas por su capacidad para reducir la ansiedad. La evitación pasiva y la activa.

No explican porque aparecen los pensamientos obsesivos.

Modelos basados en el aprendizaje socialInsiste en la importancia de diversas

variables de aprendizaje social en la génesis de las obsesiones.

Destacan los sistemas de crianza o estilos educativos, hipotetizándose que los rituales de limpieza se desarrollarían con mayor probabilidad en familias con padres sobreprotectores, cuyos hijos tenderían a presentar conductas de evitación pasiva ante situaciones de ansiedad o peligro; mientras que las comprobaciones aparecerían en familias con padres exigentes, críticos y con altos estándares de funcionamiento, con hijos hipersensibles a la crítica.

Modelos CognitivosDesde la perspectivas cognitivas se

han formulado diversas teorías sobre la importancia de los factores cognitivos (expectativas, valoraciones y sistemas de creencias) en la génesis del TOC.

Lo que conduce al desarrollo del TOC no es la presencia en sí de obsesiones, sino la capacidad de éstas de activar esquemas cognitivos disfuncionales en ciertos sujetos y pensamientos automáticos negativos.

MODELOS BIOLÓGICOS

Estudios genéticosLa existencia de una implicación

genética en el TOC se basó inicialmente en trabajos realizados en gemelos y en estudios familiares, con resultados a menudo contradictorios dado que adolecen de importantes limitaciones metodológicas: ausencia de criterios diagnósticos de TOC estandarizados, tamaño reducido de las muestras, dificultad en la entrevista directa con familiares, etc.

Estudios NeuroquímicosLa eficacia antiobsesiva específica de la

clomipramina provocó la aparición de las primeras hipótesis neuroquímicas del TOC, basadas en la existencia de una disfunción serotoninérgica en el trastorno.

El análisis de esta disfunción se ha basado en el estudio de la respuesta a clomipramina, los marcadores periféricos de la función serotoninérgica y los estudios de manipulación farmacológica

Estudios neuroinmunológicos.Parten de la observación de la

elevada frecuencia de síntomas obsesivos en pacientes con corea de Sydenham, un trastorno neurológico que surge como consecuencia de una respuesta autoinmunitaria patológica contra los ganglios basales tras infecciones estreptocócicas.

Estudios de NeuroimagenLos primeros estudios se basaron en el

empleo del TAC y el empleo de la RM mejoró radicalmente el análisis de la estructura cerebral en el TOC.

Las técnicas de neuroimagen cerebral funcional (PET, SPECT, RMF y RME) han permitido profundizar en el conocimiento de la etiopatogenia del TOC, apoyando la implicación de un circuito frontosubcortical disfuncional en éste.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Se caracteriza por la presencia de dos fenómenos clínicos íntimamente relacionados: obsesiones y compulsiones.

Las obsesiones se definen como ideas, imágenes, temores, representaciones o impulsos de carácter recurrente e intruso, egodistónicos y generadores de intensa ansiedad.

Las compulsiones son todos aquellos actos, mentales o manifiestos, por lo habitual de carácter repetitivo y estereotipado, dirigido a reducir el malestar generado por el pensamiento obsesivo.

El contenido habitual de las obsesiones y compulsiones suele ser limitado y reiterativo.

Las obsesiones más frecuentes implican el temor a la contaminación, la duda patológica, la necesidad de orden y simetría y los pensamientos de contenido sexual y religioso.

Los rituales asociados más comunes suelen consistir en conductas de comprobación, limpieza, repetición y acumulación.

Es frecuente la presencia simultánea de obsesiones y compulsiones de diverso contenido.

Espectro Obsesivo-CompulsivoEngloba un conjunto de trastornos mentales

que incluye entre otros los trastornos por tics, trastornos el control de los impulsos como la tricotilomanía, la cleptomanía o el juego patológico, el trastorno dismórfico corporal, la hipocondría, los trastornos de la conducta alimentaria, etc.

Se postula que este grupo heterogéneo de procesos comparte con el TOC un perfil de síntomas clínicos, características demográficas, historia familiar, comorbilidad, factores etiológicos genéticos y una respuesta similar a los fármacos.

El concepto de espectro obsesivo-compulsivo parte de una concepción dimensional de la compulsividad/impulsividad con dos polos. En uno de ellos, caracterizado por la sobrestimación del daño y la evitación del riesgo, se localizaría la compulsividad y, en el otro, marcado por la búsqueda de riesgo y la subestimación del daño, la impulsividad.

Se postula una hiperfrontalidad e hipersensibilidad serotoninérgica subyacente a los trastornos ¨compulsivos¨ y una hipofrontalidad e hiposensibilidad serotoninérgica asociada a los ¨impulsivos¨.

La defensa de la semejanza clínica entre TOC y trastornos del espectro obsesivo se basa en la presencia frecuente en los segundos de pensamientos o preocupaciones reiterativos, similares en apariencia a las obsesiones. Sin embargo estas preocupaciones están focalizadas en aspectos concretos y relevantes de cada trastorno en específico (el peso corporal en los trastornos de la alimentación, el aspecto físico en el trastorno dismófico, etc.) y carecen de las características intrínsecas y diferenciadoras de las ideas obsesivas como la conciencia de absurdo, la egodistonía o la resistencia del enfermo que se opone a éstas.

En el aspecto conductual las compulsiones obsesivas se han equiparado con fenómenos riterativos propios de procesos neurológicos como la corea de Sydenham, el autismo o la enfermedad de Huntington, o bien con conductas de carácter impulsivo habituales en la tricotilomanía, la piromanía o el trastorno límite y antisocial de la personalidad.

Criterios Diagnósticos CIE 10 (F42) Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser

una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes:

a) Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.

b) Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.

c) La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple alivio de la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido). d) Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.

Incluye: Neurosis obsesivo-compulsiva. Neurosis obsesiva. Neurosis anancástica.

Criterios DSM IV (300.3) A. Se cumple para las obsesiones y las

compulsiones: Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): (1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes

y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos

(2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real

(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos

(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)

Criterios DSM IV (300.3)Las compulsiones se definen por (1) y (2):(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos,

puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente

(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos

Criterios DSM IV (300.3) B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha

reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

CURSO Y PRONOSTICO

Los estudios iniciales de evolución a largo plazo del TOC, llevados a cabo antes de la existencia de abordajes terapéuticos específicos, señalaban la tendencia natural de la sintomatología obsesiva a la cronicidad.

Aunque los resultados varían en función del período de tiempo considerado y la heterogeneidad de las muestras, la intensidad de la sintomatología obsesiva permanecía inalterada en el 21-66% de los casos.

La presencia de síntomas obsesivos moderados o atípicos, la brevedad del trastorno antes del inicio del tratamiento y la ausencia de rasgos desadaptativos de personalidad se asociaban a un mejor pronóstico.

Los resultados obtenidos en relación a la existencia de variables predictivas de evolución son escasos y a menudo contradictorios. Factores como la edad o el inicio precoz del trastorno no permiten predecir el curso del TOC.

Tampoco parecen existir diferencias en el curso clínico respecto al sexo, aunque algunos autores refieren una mayor tendencia al curso episódico en mujeres.

Aunque la relación entre trastornos de la personalidad y TOC continua siendo un tema debatido, la presencia de ciertos trastornos de personalidad se asocia a una peor respuesta, tanto a los abordajes farmacológicos como conductuales.

Del 20 al 30% de los pacientes muestran una mejoría significativa de sus síntomas, y del 40 al 50% una mejoría moderada. Entre el 20 y el 40% restante se vuelven crónicos o sus síntomas empeoran.

Los enfermos con TOC son propensos a la depresión y aveces incluso al suicidio.

Indican peor pronóstico al ceder (más que al resistir) a las compulsiones, el inicio en la infancia, las compulsiones extrañas, la necesidad de hospitalización, trastorno depresivo mayor coexistente, creencias delirantes, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA: si existen obsesiones y/o compulsiones, se explican por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

- TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS: las obsesiones y compulsiones se explican por los efectos fisiológicos directos de una sustancia -drogas o medicamentos-.

- TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL: el contenido de obsesiones y rituales es, únicamente, la preocupación por la propia apariencia.

- FOBIA ESPECÍFICA O SOCIAL: inquietud por un objeto o situación temida y no por el contenido de las ideas obsesivas.

- EPISODIO DEPRESIVO MAYOR: constantes cavilaciones sobre hechos desagradables, congruentes con el estado de ánimo negativo. No son ideas egodistónicas, es decir, la persona no las ve como algo ajeno a sí misma -a diferencia del trastorno obsesivo-compulsivo-.

- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA: hay preocupaciones excesivas, diferentes de las obsesiones en que las preocupaciones se viven como inquietud excesiva por hechos de la vida real -ej. por perder el empleo-, además que se experimentan como autogeneradas (egosintónicas).

- HIPOCONDRÍA: ideas recurrentes por el miedo a padecer o estar padeciendo una enfermedad, a partir de la mala interpretación de síntomas físicos. No suelen existir rituales como lavados o repeticiones excesivas.

- FOBIA ESPECÍFICA A LA ENFERMEDAD: tampoco hay rituales, y la preocupación más que por padecer ya la enfermedad, es por la posibilidad de contraerla.

- TRASTORNO DELIRANTE O TRASTORNO PSICÓTICO NO ESPECIFICADO: las obsesiones o compulsiones se desmarcan de la realidad -ej. creer que uno es responsable de la muerte de otra persona, porque una vez se la deseó-. Además, suele haber otros síntomas psicóticos.

TRATAMIENTO

TratamientoLos tratamientos que han demostrado una

mayor eficacia en el tratamiento específico los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC)son los tratamientos farmacológicos y los psicológicos basados en procedimientos cognitivo-conductuales.

-Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad y el ánimo en general y del TOC en particular: mecanismos básicos, problemas asociados al cierre de las acciones, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.

-Medicación: Ofrece muy buenos resultados terapéuticos el uso de algunos antidepresivos tricíclicos,especialmente la clomipramina. También los los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS), fluoxetina, fluvoxamina, entre otros.

-Exposición y prevención de respuesta: el paciente se enfreta deliberadada y voluntariamente, al objeto, pensamiento o situación temida, sea real o imaginariamente, absteniéndose de realizar rituales "tranquilizadores", para facilitar los procesos de extinción y/o habituación de la ansiedad. pensamiento o imagenes obsesivas, con la finalidad de conseguir la extinción de la ansiedad asociada

-Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema.

-Técnicas cognitivas: reestructuración de creencias distorsionadas,análisis de las consecuencias catastróficas temidas por el paciente, control pensamientos automáticos,resolución de procesos de duda paralizantes, análisis de los sentimientos de culpa.

-Técnicas para el control de la atención: inhibición recíproca de campos atencionales, parada del pensamiento,etc,

-Materieles de autoayuda, como complemento de la terapia.

BibliografíaSociedad Española de Psiquiatría - Sociedad Española de

Psiquiatría Biológica - Salvador Cervera Enguix, M. Roca Bennasar, C. Leal Cercós, Julio Vallejo Ruiloba, E. Baca Baldomero, José Giner Ubago, Salvador Cervera Enguix, Eduardo Cuenca Fernández, Grupo Ars XXI, 2001

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Silva, P. y Rachman, S.(1995):Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Los hechos. Bilbao: Descleé De Brouwer.

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