Trastorno obsesivo-compulsivo

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es untrastorno de ansiedad (como la agorafobia y la fobiasocial) caracterizado por pensamientos intrusivos,recurrentes y persistentes, que producen inquietud,aprensin, temor o preocupacin, y conductas repeti-tivas, denominadas compulsiones dirigidas a reducirla ansiedad asociada. El TOC est recogido dentrodel Manual diagnstico y estadstico de los trastornosmentales (DSM-IV).El descubrimiento de que algunos frmacos son ecacesen el tratamiento del TOC ha cambiado el punto de vistaque se tena de este problema neurolgico. Hoy no soloexisten terapias ecaces, sino que tambin hay una granactividad investigadora sobre las causas que producen es-te problema neurolgico y una bsqueda de nuevos trata-mientos.Una persona con TOC se da cuenta de que tiene un pro-blema. Normalmente, sus familiares y amigos tambin sedan cuenta. Los pacientes suelen sentirse culpables de suconducta anormal y sus familiares pueden enfadarse conellos porque no son capaces de controlar sus compulsio-nes. Otras veces, en su deseo de ayudarles, pueden apa-rentar que los sntomas no existen, justicarlos o, incluso,colaborar en sus rituales (accin que se considera contra-producente).Los sntomas y la importancia que implica el TOC pue-den presentarse a cualquier edad[1] pudiendo produciruna importante discapacidad: la OMS lo incluye entre las20 primeras enfermedades discapacitantes con una pre-valencia del 0,8 % en los adultos y del 0,25 % en niosy adolescentes, y entre las 5 enfermedades psiquitricasms comunes.[2]

1 DenicinEl trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un sndromepsiquitrico perteneciente al grupo de los desrdenes deansiedad caracterizado por:

Obsesiones: son ideas, pensamientos, imgeneso impulsos recurrentes y persistentes que sonegodistnicos, es decir, que no son experimentadoscomo producidos voluntariamente, sino ms biencomo pensamientos que invaden la conciencia y sonvividos como exagerados o sin sentido, a veces co-mo repugnantes. El enfermo realiza intentos para ig-norarlos o suprimirlos, a veces sin conseguirlo. Es

entonces cuando se ponen en marcha las conductascompulsivas encaminadas a reducir la ansiedad mo-tivada por la obsesin.

Compulsiones: son conductas repetitivas, general-mente caprichosas, y aparentemente nalistas quese realizan segn determinadas reglas de forma este-reotipada y cuya principal funcin es reducir la an-siedad provocada por la obsesin. La conducta noes un n en s misma, sino que est diseada paraproducir o evitar algn acontecimiento o situacinfutura, relacionados con la obsesin en cuestin, porlo que su realizacin reduce la ansiedad provocadapor la ltima. Sin embargo, o bien la actividad nose halla conectada de forma realista con lo que sepretende impedir o provocar, o bien puede ser clara-mente excesiva. El acto se realiza con una sensacinde compulsin subjetiva junto con un deseo de re-sistirse a la compulsin, por lo menos inicialmente.Por lo general, el individuo reconoce la falta de sen-tido de la conducta (algo que no siempre ocurre ennios pequeos) y no obtiene placer en realizar estaactividad, aunque esta disminuye la ansiedad pro-vocada por su obsesin. El enfermo enseguida notaque una sola compulsin o ritual no basta para re-ducir su ansiedad, con lo que se ve obligado a repe-tir o aumentar el ritual (crculo vicioso). Ejemplostpicos son vericar varias veces las mismas cosasuna y otra vez, ya que en la repeticin de patronesel enfermo obtiene una reduccin inmediata del ma-lestar, aunque claramente contraproducente ya quecon ellos est reforzando la dinmica del trastorno.

Las obsesiones y las compulsiones son una fuentesignicativa de malestar para el individuo o intere-ren en el funcionamiento social, laboral y en su ac-tividad diaria, ocupando gran parte del tiempo delindividuo. Generalmente el afectado es conscientede la irracionalidad de su trastorno, y puede sentirculpa y vergenza por ello, o tener miedo de vol-verse loco. Cada ritual, o patrn de rituales, estligado a una misma obsesin, y el enfermo tieneque realizar varios a lo largo del da, acarreando to-do esto una gran prdida de tiempo y malestar en suvida diaria.

No debe confundirse con los desrdenes fbicos.

No debe confundirse con las manas o rituales quepodemos tener todos respecto a algunas cuestiones.

1

2 2 TIPOS DE TOC Y OBSESIONES RECURRENTES

Las obsesiones en el TOC invaden la mente de lapersona, y esta no puede sentirse tranquila hasta queno realiza la compulsin que la calma. A diferen-cia de las manas las obsesiones crean angustia,no son controlables, son persistentes y disfunciona-les, y afectan, en mayor o menor medida, el fun-cionamiento normal del sujeto en su vida cotidiana.As mismo preocupaciones o pensamientos puntua-les repetitivos e intrusivos, o conductas de rutina detipo compulsivo son normales en la poblacin gene-ral, y no limitan la vida del individuo. En el TOCla intensidad, frecuencia y duracin de tales pensa-mientos y conductas son exagerados.

El trastorno obsesivo-compulsivo estadsticamentees igual de frecuente en varones que en mujeres.

2 Tipos de TOC y obsesiones recu-rrentes

2.1 Tipos de TOC

Dentro del TOC se pueden diferenciar los tipos mscomunes:[3]

Lavadores y limpiadores: son personas a lasque carcomen obsesiones relacionadas con lacontaminacin o el contagio a travs de determina-dos objetos o situaciones (contaminarse a s mismoo contagiar a los dems). Obsesiones en relacin conla propagacin de la enfermedad mediante la sucie-dad, microorganismos y sustancias txicas. Con fre-cuencia, usan guantes o desinfectantes, lavan y lim-pian sus manos, la ropa, limpieza general de la casa,un sinnmero de veces al da, a pesar de que nuncalogra sentirse limpio o libre de contaminantes. Tam-bin se incluyen los limpiadores compulsivos, solopor el simple hecho de tener las cosas perfectamen-te limpias, como si as fuera la manera correcta.[3]

Vericadores: son personas que inspeccionan demanera excesiva con el propsito de evitar que ocu-rra una determinada catstrofe; obligados a compro-bar los objetos, como las cerraduras de las puertas(ser asaltado por ladrones), los listados de contrata-ciones y los aparatos electrodomsticos (gas, vitro-cermicas, calentador, enchufes). Revisan cajones,puertas y aparatos elctricos para asegurarse de queestn cerrados, con seguro o apagados; viven con te-mor excesivo e irracional de causar daos a s mis-mos o a los dems a causa de una falta de control yverican constantemente las cosas; visualizan terri-bles catstrofes en el que los que se culpan de unafalta de responsabilidad; desarrollan elaborados ri-tuales de control que hace que sea difcil para ellos

completar las tareas diarias. Tienen una gran nece-sidad de doble o triple vericacin por duda o res-ponsabilidad patolgica; a menudo, esta obligacinviene del temor de no poder conar en su memoria;nunca pueden estar seguros de si han realizado la ta-rea adecuadamente; se preguntarn repetidas vecessi se ha realizado una accin, por ejemplo, cerrla puerta?, apagu la luz?, cerr la llave degas?, etc.[3][4]

Vericadores somticos e hipocondracos: intru-siones obsesivas persistentes en relacin a su salud;temor a desarrollar una enfermedad amenazante pa-ra la vida (ej. cncer) (entran en pnico ante snto-mas somticos extraos y lo relacionan con una en-fermedad grave que pueda acabar con su vida); ve-rican diversas funciones corporales, como la fre-cuencia cardaca, ritmo de la respiracin, tempera-tura corporal o diversos aspectos de su imagen cor-poral o anatmica.[5][6][7][8]

Repetidores: son aquellos individuos que se empe-an en la ejecucin de acciones repetitivas.[3]

Ordenadores: son personas que exigen que las co-sas que les rodean estn dispuestas de acuerdo condeterminadas pautas rgidas, incluyendo distribu-ciones simtricas.[3]

Acumuladores: coleccionan objetos insignicantes,de los que no pueden desprenderse.[3]

Ritualizadores mentales: acostumbran a apelara pensamientos o imgenes repetitivos, llamadoscompulsiones mentales, con el objeto de contrarres-tar su ansiedad provocadora de ideas o imgenes,que constituyen las obsesiones.[3]

Numerales: buscan sentido a los nmeros queles rodean; sumndolos, restndolos, cambindoloshasta que les da un nmero signicativo para ellos.

Filosofales: con tendencias algo inciertas. Viven enun proceso metafsico del que no pueden despren-derse.

Atormentados y obsesivos puros: experimentanpensamientos negativos reiterados, que resultan in-controlables y bastante perturbadores. No obstante,a diferencia de quienes sufren los dems tipos deTOC, no se entregan a comportamientos reiterati-vos de tipo fsico (sin compulsiones), sino a procesosreiterativos nicamente mentales.

Perfeccionistas: autoexigentes, se preocupan pordetalles menores e irrelevantes; necesidad impe-riosa de hacer las tareas perfectas; necesidad ex-trema por saber o recordar cosas que pueden ser

2.2 Obsesiones y compulsiones recurrentes 3

muy triviales; mantener en un perfecto orden lascosas.[9][10][11][12][13]

Supersticiosos (pensamiento mgico): las perso-nas que sufren de TOC presentan altos niveles deparanoia, disturbios de percepcin y pensamientomgico, en particular fusin de pensamiento y ac-cin, la creencia que los pensamientos negativoso determinados actos pueden originar daos. Estaspersonas sienten el fuerte impulso de realizar tareasrepetitivas (rituales) sin sentido aparente, para con-trarrestar sus pensamientos intrusivos como si de-jar las puertas abiertas puede perjudicar a las perso-nas amadas. Tienen la sensacin de que si no hacenel ritual algo malo les puede suceder. Pueden creerdogmticamente en diversas supersticiones popula-res (o albergar una duda obsesiva), y realizan ri-tos compulsivos. Miedo a diversos seres y hechossobrenaturales (ej. magia negra, buena suerte, malde ojo, hombres lobo, vampiros, fantasmas, etc.),por ejemplo pensar que los muertos no pueden des-cansar en paz si no se hace determinado ritual (es-crpulo de conciencia).[14][15]

Preguntadores compulsivos: tienen la necesidadde estar continuamente preguntndose a s mismoso a los dems sobre cualquier cosa por nimia, trivialo absurda que sea.[4]

Dubitativos e indecisos (intolerancia a laincertidumbre): los pacientes con TOC suelentener dicultades con las situaciones ambiguas einciertas, y con la toma de decisiones. Suelen preo-cuparse por los errores y dudar sobre sus acciones.Necesitan la certeza necesaria para maximizar lapredecibilidad y el control, y reducir as la amenazay por tanto paliar su ansiedad.[16][17]

2.2 Obsesiones y compulsiones recurrentesAlgunas de las obsesiones y compulsiones que se descri-ben a continuacin no suelen divulgarse en la literaturacientca ocialmente reconocida. Sin embargo, los psi-clogos clnicos en su prctica descubren una serie de ob-sesiones no clsicas que se repiten con relativa frecuen-cia: [4]

Obsesiones de contaminacin: preocupacin porlos grmenes (virus, bacterias, hongos, etc.), su-ciedad, polucin, o sustancias qumicas peligrosas;preocupacin por las secreciones corporales (orina,heces, saliva, etc.); preocupacin por contraer en-fermedades de transmisin y venreas (sida, hepa-titis, etc.), desarrollar enfermedades mentales (alz-heimer, esquizofrenia, psicosis, etc.), cncer, infar-to repentino, o temor de padecer alguna enfermedaddesconocida o no catalogada (hipocondra); miedo a

las radiaciones ionizantes o no ionizantes (telefonamvil, microondas, antenas, radares, centrales nu-cleares, etc.).[18]

Obsesiones sobre la salud y la apariencia fsi-ca: dieta, ejercicio, estilo de vida; moda e imagenpersonal; obsesin con el envejecimiento; ortorexia,anorexia, vigorexia, dismorfofobia.[4]

Obsesiones relacionadas con la sexualidad: pen-samientos persistentes acerca de la realizacin deactos sexuales repugnantes o prohibidos, o de com-portamientos tabes, que vive con angustia; obse-sin y dudas sobre la orientacin sexual, cuando elafectado heterosexual cree que puede ser o conver-tirse en homosexual, o viceversa, y se obsesiona conel tema;[18] compulsiones asociadas: preguntar obs-cenidades, realizar gestos obscenos, buscar informa-cin sobre la homosexualidad, masturbacin com-pulsiva, etc.[19][20][21]

Obsesiones de contenido agresivo: temor a causaralgn tipo de dao a otras personas o a uno mismo;miedo a cometer crmenes o aparecer como respon-sable de errores, fracasos, imprudencias, accidenteso catstrofes; por su mente se cruzan imgenes ho-rribles y violentas.[18]

Obsesiones losco-religiosas: necesidad deconfesar pecados inexistentes o nmos que se su-pone haber cometido y estar preocupado por la cul-pa consiguiente; escrpulos de conciencia: excesi-vamente preocupado por la posibilidad de come-ter algn acto pecaminoso en lo que se reere asu religin o creencias (como por ejemplo pensaro decir algo blasfemo, proferir obscenidades o in-sultos, preocupacin por si se ha realizado determi-nado ritual religioso adecuadamente, miedo a sercondenado al inerno, o acumular karma); actoscompulsivos como arrepentirse, confesarse o rezar;pensamientos intrusivos e inmorales sobre el se-xo o herir a alguien; preguntas existenciales reite-rativas del tipo: qu habr despus de la muer-te?, existe Dios?, cul es la nalidad de laexistencia?.[4][22][23][24][25]

Obsesin con la inteligencia: se someten a conti-nuos y diversas pruebas de inteligencia para ve-ricar su inteligencia,temor a perder puntos enel coeciente intelectual.

Info-obsesivos (acumuladores): obsesin por acu-mular, acaparar, controlar y ordenar la mayor can-tidad de informacin posible; estar siempre ente-rado de las ltimas tendencias y avances; en to-dos los campos del conocimiento o en alguno enparticular, volvindose muy compulsivos y ansiosospor su necesidad de control; comprar, almacenar y

4 5 DIAGNSTICO

clasicar de manera compulsiva revistas, peridi-cos, libros, enciclopedias, estar subscrito a boleti-nes, biblimanos, coleccionistas, adictos a internet(acumulacin de archivos digitales); normalmenteno tienen tiempo suciente ni ningn mtodo paraorganizar y asimilar la informacin, por lo que mu-chas veces tienden a la procrastinacin.[4][26][27][28]

Otros: adictos al trabajo (trabajlico),ludpatas.[19][29][30][31][32]

3 Variables cognitivasSegn elObsessive-Compulsive CognitionsWorking Group(OCCWG), destinado a consensuar las deniciones dedeterminados conceptos cognitivos relacionados con elTOC, las variables cognitivas (conocidas tambin comovariables O) ms importantes en el TOC son:[33][34]

Intolerancia a la incertidumbre: conjunto de creen-cias referidas a la importancia del control en todoslos aspectos de la vida para lograr la seguridad yla certidumbre, debido a la dicultad de funcionaradecuadamente en situaciones ambiguas y al tenerpocas habilidades para afrontar los cambios impre-decibles.

Sobreestimacin de la amenaza: se magnican lasprobabilidades de que un suceso catastrco suceda.

Perfeccionismo: creencias basadas en la idea de queencontrar soluciones perfectas es posible y necesa-rio. Se le suma la incapacidad para tolerar errores oimperfecciones mnimas.

Responsabilidad excesiva: en base a determinadosesquemas cognitivos, con reglas referentes a la con-ducta correcta y a la responsabilidad que se activana partir de ciertos eventos crticos o especcos.[35]

Creencias sobre la importancia de los pensamientos:referido a la importancia dada a los pensamientos yal signicado que se les atribuye. Esta caractersti-ca es denominada por algunos autores como fusinpensamiento-accin.

Creencias sobre la importancia del control de lospensamientos propios: necesidad de controlar todoslos pensamientos en todo momento. Realizan f-rreos esfuerzos por intentar no pensar ciertas co-sas o en eliminar determinados tipo de pensamien-tos.

Rigidez de ideas.

4 Causas de los sntomas del TOCVarias teoras sugieren una base biolgica para el tras-torno, y actualmente una serie de estudios est exploran-do esta posibilidad. La Tomografa de Emisin Transa-xial de Positrn (TETP) y otras tcnicas de representa-cin del cerebro han sugerido que pueden existir algu-nas anormalidades en el lbulo frontal y en los gangliosbasales que inuyen en los sntomas del TOC. Meta-anlisis recientes de los estudios de voxel-based morpho-metry que comparan personas con TOC y controles sa-nos han encontrado que las personas con TOC presen-tan un aumento bilateral del volumen de sustancia grisen los ncleos lenticulares, extendindose a los ncleoscaudados, mientras que una disminucin del volumen demateria gris en los giros frontal medial dorsal/cinguladoanterior bilaterales.[36][37] Esto contrasta con los hallaz-gos en personas con otros trastornos de ansiedad, quepresentan una disminucin (en vez de aumento) bilate-ral del volumen de sustancia gris en los ncleos lenticula-res/caudados, mientras que tambin una disminucin delvolumen de materia gris en los giros frontal medial dor-sal/cingulado anterior bilaterales.[37]

Es importante recordar los factores psicodinmicos co-mo causantes de los sntomas que se desencadenan segnun patrn de autoconversin. Por otra parte, la familia yterapeutas, se sienten forzados a acomodarse a la enfer-medad respondiendo a comportamientos coercitivos delpaciente por lo cual el xito teraputico depende en granmedida de factores dinmicos interactivos.Otros estudios parecen indicar que pueden estar impli-cadas anormalidades en ciertos neurotransmisores (losmensajeros del cerebro). Uno es la serotonina, que se creeayuda a regular la disposicin de nimo, la agresin y laimpulsividad. Tambin es el encargado de mandar la in-formacin de una neurona a otra, proceso que parece serest ralentizado en las personas con TOC. Las neuro-nas que responden a la serotonina se encuentran en todoel cerebro, pero especialmente en los lbulos frontales yen los ganglios basales.La concentracin cerebral de serotonina es mayor en losvarones que en las mujeres.[38] Esto hace que los psico-frmacos (como un inhibidor de la recaptacin de sero-tonina, ISRS) acten mejor en ellas.ltimos estudios revelan que, aunque el nivel de seroto-nina sea mayor en los varones, no es reejado en el TOCya que la incidencia de este trastorno no se ha analizadocorrectamente bajo las bases del IIS.

5 Diagnstico

5.1 DSM-V

A.Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.

5.2 CIE-10 5

Obsesiones1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y per-sistentes que se experimentan, en algn momento deltrastorno, como intrusas o no deseadas. 2. El sujeto in-tenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos oimgenes, o neutralizarlos con algn otro pensamiento oacto (compulsin).Compulsiones1. Comportamientos o actos mentales repetitivos que elsujeto realiza como respuesta a una obsesin o de acuer-do a unas reglas que ha de aplicar de manera rgida. 2.El objetivo de los comportamientos o a.m. es prevenir odisminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algn sucesoo situacin temida; sin embargo, estos comportamientoso actos mentales no estn conectados de una manera rea-lista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bienresultan claramente excesivos.B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiem-po o causan malestar clnicamente signicativo o deterio-ro en lo social, laboral u otras reas importantes.C. Los sntomas O.C. no se pueden atribuir a los efectossiolgicos de una sustancia u a otra afeccin mdica.D.La alteracin no se explica mejor por los sntomas deotro trastorno mental.

5.2 CIE-10

Pautas para el diagnstico:Para un diagnstico denitivo deben estar presentes y seruna fuente importante de angustia o de incapacidad du-rante la mayora de los das al menos durante dos sema-nas sucesivas, sntomas obsesivos, actos compulsivos oambos. Los sntomas obsesivos deben tener las caracte-rsticas siguientes:

a) Son reconocidos como pensamientos o impulsospropios.

b) Se presenta una resistencia inecaz a por lo me-nos uno de los pensamientos o actos, aunque estnpresentes otros a los que el enfermo ya no se resista.

c) La idea o la realizacin del acto no deben ser ens mismas placenteras (el simple alivio de la tensino ansiedad no debe considerarse placentero en estesentido).

d) Los pensamientos, imgenes o impulsos debenser reiterados y molestos.

Incluye: Neurosis obsesivo-compulsiva. Neurosis obsesi-va. Neurosis anancstica.

5.2.1 F42.0

Con predominio de pensamientos o rumiaciones obse-sivos:Pueden tomar la forma de ideas, imgenes mentales o im-pulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero seacompaan casi siempre de malestar subjetivo. Por ejem-plo, a una mujer le puede atormentar el temor de no po-der resistir en algn momento el impulso de matar al hijoquerido, o por la cualidad obscena o blasfema y ajena as mismo de una imagen mental recurrente. A veces lasideas son simplemente banales en torno a una intermi-nable y casi losca consideracin de alternativas im-ponderables. Esta consideracin indecisa de alternativases un elemento importante en muchas otras rumiacionesobsesivas y a menudo se acompaa de una incapacidadpara tomar las decisiones, an las ms triviales, pero ne-cesarias en la vida cotidiana.La relacin entre rumiaciones obsesivas y depresin esparticularmente ntima y se elegir el diagnstico de tras-torno obsesivo-compulsivo solo cuando las rumiacionesaparecen o persisten en ausencia de un trastorno depresi-vo.

5.2.2 F42.1

Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesi-vos):La mayora de los actos compulsivos se relacionan con lalimpieza (en particular el lavado de las manos), con com-probaciones repetidas para asegurarse de que se ha evita-do una situacin potencialmente peligrosa, o con la pul-critud y el orden. En la conducta maniesta subyace porlo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro yel ritual es un intento inecaz o simblico de conjurar esepeligro. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchashoras de cada da y suelen acompaarse a veces de unamarcada incapacidad de decisin y de un enlentecimien-to. En conjunto, son tan frecuentes en un sexo como en elotro, pero el lavado de manos ritual es ms frecuente enlas mujeres y el enlentecimiento sin repeticiones es mscomn en los varones.Los rituales estn menos ntimamente relacionados conla depresin que los pensamientos obsesivos y respondencon mayor facilidad a las teraputicas de modicacin delcomportamiento.

5.2.3 F42.2

Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos:La mayora de los enfermos con un trastorno obsesivo-compulsivo presentan tanto pensamientos obsesivos co-mo compulsiones. Esta subcategora debe ser usada cuan-do ambos son igualmente intensos, como es frecuente,aunque es til especicar solo uno cuando destaca con

6 7 TRATAMIENTOS DEL TOC

claridad ya que pensamientos y actos pueden responder atratamientos diferentes.

5.2.4 F42.8 y F42.9

Otros trastornos obsesivo-compulsivos y Trastornoobsesivo-compulsivo sin especicacin.[39]

6 Comorbilidad

6.1 Depresin

Los pacientes obsesivos tienden a padecer depresionesms graves que los pacientes con otros trastornos de an-siedad. La incidencia de depresin en pacientes obsesivososcila entre el 17 al 35 %. En la mayora de las ocasionesla depresin suele ser secundaria al TOC. Existe una pro-babilidad tres veces mayor de que la depresin secundeal TOC en lugar de precederlo.[40] Cuando la sintomato-loga obsesiva remite, la depresin tiende a desaparecertambin. La depresin concomitante no tiene importan-cia relevante en el pronstico del TOC.[41]

6.2 Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

Diversos trastornos psicolgicos se han correlaciona-do con el TOC, clasicados y englobados en el llama-do espectro obsesivo-compulsivo, y que en ocasiones sonconcurrentes al TOC. Se pueden destacar el trastorno dis-mrco corporal, trastornos alimentarios, hipocondra,trastornos del control de impulsos, sndrome de Tourette,fobia social, etc.

7 Tratamientos del TOCLas investigaciones clnicas y los experimentos que sellevan a cabo han generado informacin que ha favore-cido el uso de tratamientos tanto farmacolgicos, comocognitivo-conductuales que pueden beneciar a la perso-na con TOC. A un paciente le puede favorecer signi-cativamente una terapia conductista (generalmente aque-llos en los que predominan las compulsiones), mientrasque otro puede beneciarse de la farmacoterapia (nor-malmente recetada a pacientes en los que predomina untrastorno obsesivo incapacitante). Otros pueden usar tan-to medicacin, como terapia conductista. Tambin hayquien puede empezar con medicacin para ganar con-trol sobre sus sntomas y entonces continuar con terapiaconductista. El tipo de terapia debe ser decidido por elpsiquiatra que diagnostique el trastorno, en cualquier ca-so.

7.1 PsicofrmacosDiversas pruebas clnicas han demostrado que aquellosmedicamentos que afectan al neurotransmisor serotoninapueden reducir signicativamente los sntomas del TOC.El primer psicofrmaco aprobado para el tratamiento delTOC, fue el antidepresivo tricclico clomipramina.[42]

Los psicofrmacos de segunda generacin, que son mslos utilizados hoy en da, se llaman Inhibidores Selecti-vos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS). Algunos deellos son uoxetina,[43] uvoxamina[44][45] y paroxetina.Otro que ha sido estudiado en pruebas clnicas contro-ladas es sertralina.[46][47] Recientemente se ha empeza-do a emplear frmacos duales denominados IRSN, co-mo la venlafaxina, y especcos como la mirtazapina(Nassa), que seran ecaces para tratar tanto el TOCcomo la depresin asociada, en casos especcos y so-bre todo cuando la monoterapia con ISRS se mostrarainecaz.[48][49][50][51]

Estudios extensos han demostrado que estos medicamen-tos favorecen, al menos ligeramente, a casi el 80 % delos pacientes y, en ms de la mitad de los casos, la me-dicacin alivia los sntomas del TOC al disminuir la fre-cuencia e intensidad de las obsesiones y compulsiones. Lamejora por lo general lleva dos semanas o ms.Si un paciente no responde bien a uno de estos medi-camentos, o tiene efectos secundarios inaceptables, otroISRS puede dar una respuesta mejor. Se estn haciendoinvestigaciones sobre el uso de un ISRS como el medica-mento principal y uno de otra variedad de medicamentoscomo un aumentador para pacientes que solo son parcial-mente sensibles a los ISRS. La medicacin es til en elcontrol de los sntomas del TOC pero a menudo, si sedeja el medicamento, sobreviene una recada. De hecho,aun cuando los sntomas han disminuido, la mayora delas personas necesitar medicarse indenidamente, qui-zs con una dosis menor.

7.2 Psicoterapia conductual (Exposicincon Prevencin de Respuesta, EPR)

Un mtodo especco psicolgico llamado Exposicin yPrevencin de Respuesta (EPR) es efectivo para mu-chas personas con TOC, especialmente en aquellas conrituales conductistas. Mediante este mtodo el paciente seenfrenta, deliberada o voluntariamente, al objeto o ideatemida, ya sea directamente o con la imaginacin. Al mis-mo tiempo, el paciente es alentado a evitar sus rituales conapoyo y medios provistos por el terapeuta, y posiblemen-te por otros que el paciente reclute para asistirle.Por ejemplo, un paciente que se lava las manos compul-sivamente puede ser alentado a tocar un objeto que creeest contaminado y luego la persona es instada a evitarlavarse durante varias horas hasta que la ansiedad provo-cada se haya reducido en gran parte (la ansiedad baja conel paso del tiempo, aunque el paciente crea lo contrario).

7.4 Psicoterapia de orientacin psicoanaltica 7

El tratamiento se empieza por una compulsin que pro-voque poca ansiedad en el paciente, y una vez superadasta, se pasa a la siguiente, y as paso por paso, guiado porla habilidad del paciente a tolerar ansiedad y controlar losrituales. A medida que progresa el tratamiento, la mayo-ra de los pacientes gradualmente sienten menos ansiedadcausada por los pensamientos obsesivos y pueden resistirlos impulsos compulsivos.Los estudios realizados y la prctica diaria demuestranque la EPR es una terapia muy exitosa para la mayorade los pacientes que la completan. Para que el tratamientosea exitoso, es importante que el terapeuta est totalmen-te capacitado para dirigir este tipo especco de terapia.Tambin es til que el paciente est muy motivado y ten-ga una actitud positiva y determinada.Los efectos positivos de la EPR perduran una vez que eltratamiento ha terminado. Un estudio realizado en 1996indic que de ms de 300 pacientes con TOC que fue-ron tratados con EPR, un 76 % todava mostraba un ali-geramiento signicativo en el lapso comprendido entrelos 3 meses y los 6 aos posteriores al tratamiento (Foay Kozak, 1996). Otro estudio encontr que el incorporarcomponentes de prevencin de recada en el programa detratamiento, junto con sesiones de seguimiento despusde terapia intensiva, contribuye al mantenimiento de lamejora (Hiss, Foa y Kozak, 1994).La bsqueda continua de causas, junto con investigacio-nes acerca del tratamiento, promete producir an ms es-peranzas para personas con TOC y sus familias.

7.3 Psicoterapia cognitiva

Las obsesiones son pensamientos, fantasas o impulsosintrusivos que tienen que ver con estar en peligro o seragresivo. Otras veces son sensaciones de que algo ma-lo va a pasar o de que el malestar no se acabar nunca.En cualquier caso, cuando aparecen en la mente, el pa-ciente trata de darles una explicacin, de evitarlas o deanularlas siguiendo algn procedimiento que le calme (loque llamamos compulsiones).La terapia cognitiva parte de la idea de que los pensa-mientos, fantasas o impulsos que invaden la mente noson el problema en s mismo, ya que todo el mundo losexperimenta en algn momento, sobre todo cuando esttenso por algn motivo. El problema aparece cuando elpaciente valora como peligrosa la aparicin de estos fe-nmenos en su mente y se siente responsable de lo queocurra, momento en el que trata de hacer algo que le per-mita sentirse seguro y no responsable de lo que pase.Mediante experimentos que el terapeuta disea parael paciente, se pone a prueba ideas destructivas sobreel poder de los pensamientos, la culpa, la bsquedade seguridad absoluta, la tendencia al catastrosmo, elperfeccionismo, el autocastigo y la intolerancia al ma-lestar. Esto permite que el paciente no reaccione con la

angustia de antes, consiguiendo que las obsesiones y lascompulsiones vayan desapareciendo progresivamente.

7.4 Psicoterapia de orientacin psicoanal-tica

El abordaje psicoanaltico es una de las opciones queexisten para tratar el TOC. Para esta clase de terapia, elnfasis est puesto en indagar el origen de las ideas ob-sesivas y las repeticiones compulsivas por medio de lasasociaciones propias del paciente, para luego interpretarlos mecanismos psquicos inconscientes que estn invo-lucrados en la formacin de los sntomas, las ideas obse-sivas y las repeticiones compulsivas.Freud analiz un caso emblemtico de un paciente quepresentaba un cuadro que l llam de neurosis obsesi-va, denominado El hombre de las ratas. En este caso sevea que sus compulsiones y obsesiones tenan elementosque se repetan a nivel inconsciente desde la homofonade palabras o de situaciones relacionadas a la historia fa-miliar del individuo. En el famoso caso de Freud publi-cado como A propsito de un caso de neurosis obsesiva seencuentra el anlisis y la solucin de una serie de sntomasobsesivos de carcter grave.[52]

En la poca de su fundacin, la posicin del psicoanlisisfrente a las patologas neurticas en general y a la neuro-sis obsesiva en particular constituy una innovacin im-portante. La teora freudiana instal por primera vez elsupuesto bsico de la causalidad psquica del conictoinconsciente, en donde el sujeto, en este caso neurticoobsesivo, genera sntomas como satisfacciones sustituti-vas a los deseos reprimidos.[53]

El yo del neurtico queda avasallado por el conictoinconsciente entre los mandatos y las reglamentacionessuperyoicas y los deseos inconscientes provenientes delello. De esta forma, las mociones de deseo inconscientesolo pueden aorar mediante formaciones de compromi-so, que son las que se expresan en los sntomas obsesivos.Segn lo arma la Asociacin Estadounidense de Psiquia-tra el tratamiento psicoanaltico no demuestra ecacia enel tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo, alegan-do adems la existencia de una falta de evidencia por par-te de la terapia psicodinmica o el psicoanlisis, lo que lalleva a no considerarla efectiva para tratar el TOC.[54]

Sin embargo, hay algunos casos de neurosis obsesiva tra-tados con xito con terapia psicoanaltica.[55][56]

8 PrevalenciaEstudios recientes han estimado una prevalencia globaldel 2,5 % y una prevalencia anual del 0,5 al 2,1 %. Sinembargo, la problemtica metodolgica existente en elsistema de valoracin hace pensar en la posibilidad deque las verdaderas tasas de prevalencia sean muy infe-

8 10 REFERENCIAS

riores. Los estudios en la poblacin general realizados ennios y adolescentes han estimado una prevalencia glo-bal del 1 al 2,3 % y una prevalencia anual del 0,7 %. Lasinvestigaciones muestran que la prevalencia del TOC essimilar en muchas culturas del mundo.[57]

9 Vase tambin Obsesin (sentimiento)

Espectro obsesivo-compulsivo

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Trastorno de ansiedad Depresin

Ritual

Pensamiento mgico

Ensoacin excesiva

Compulsin de repeticin

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotoni-na

Terapia cognitivo-conductual

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OCD online (amplia informacin sobre el TOC). OCDUKFundacin en Reino Unido para el soportea nios y adultos afectados por TOC).

12 13 TEXT AND IMAGE SOURCES, CONTRIBUTORS, AND LICENSES

13 Text and image sources, contributors, and licenses13.1 Text

Trastorno obsesivo-compulsivo Fuente: http://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno%20obsesivo-compulsivo?oldid=80178582 Colaborado-res: Pabloes, Pilaf, Angus, Sanbec, Drjackzon, Cookie, Tostadora, Tano4595, Darthdeckard, Dianai, Xenoforme, Porao, Reignerok, Ta-ragui, Petronas, Edub, Magister Mathematicae, PaulaGG, Orgullobot, RobotQuistnix, Platonides, Alhen, Yrbot, Amads, Oscar ., Malei-va, BOTijo, YurikBot, Sasquatch21, Gaijin, Tiaguito, Wakko, Eskimbot, Kekkyojin, Baneld, Mindeye, Jos., Artemor, Shant, Nihilo,Wormy, Dego, Arkhaz, Pedrobarbero, CEM-bot, Laura Fiorucci, Jovandavid, Escarlati, FrancoGG, Thijs!bot, Alvaro qc, Xabier, Yeza,Zupez zeta, ngel Luis Alfaro, LMLM, Isha, JAnDbot, Julycir, Muro de Aguas, Raimundo Pastor, TXiKiBoT, Hidoy kukyo, Netito777,Nioger, Doctormoreno, MotherForker, Manuel Trujillo Berges, VolkovBot, Garrondo, Technopat, C'est moi, Raystorm, Libertad y Saber,Ivancillo, Matdrodes, House, DJ Nietzsche, Tatvs, Muro Bot, YonaBot, Manueltriano, SieBot, PaintBot, Loveless, Cobalttempest, Drini-bot, Bigsus-bot, BOTarate, Angelhguillen, Mel 23, BuenaGente, Pedro Felipe, Masterlancer, Mafores, Jim88Argentina, Tirithel, robot, Javierito92, HUB, Cuenibero, Botelln, Leonpolanco, Mar del Sur, Petruss, Xatmaz, Alexbot, Rge, JorgeLC, Frei sein, Rigof,Velvetron, UA31, AVBOT, LucienBOT, Angel GN, Diegusjaimes, Bethan 182, Lukasger2, Argentumm, Fernando No, Andreasmperu,Luckas-bot, Marta Chiarelli, MystBot, Cives, Didoco, Cheylin, Vic Fede, Nigm, Hampcky, ArthurBot, SuperBraulio13, TOC-Latino, Ma-nuelt15, Xqbot, Jkbw, Mircalla22, FrescoBot, Jesebi, Natasha Lough, Stuy, AstaBOTh15, Panderine!, Sotoigual, EmBOTellado, Juanma-rodri, PatruBOT, Angelito7, Mozartito, AstroF7, Der Knstler, Jorge c2010, GrouchoBot, EmausBot, Savh, AVIADOR, Rizobio, Evasivo,ChessBOT, Grillitus, Seor Aluminio, Khiari, MadriCR, Yolanda Hernndez de El Sahili, WikitanvirBot, Jugarsa, Ferdrn, MerlIwBot,Edc.Edc, KLBot2, Jaluj, Vagobot, MetroBot, Vichock, Elvisor, Mj4e, Justincheng12345-bot, Mario Trussoni, Harissa, SirLouen, Vahovie-ro, Klaroppa, FabiCantilo, Rotlink, Carolina1971, Victorpv8, Uncurmi, Addbot, Ipitia, Jarould, Milly Lape, Imelda olivos, Samiharry1097y Annimos: 278

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Definicin Tipos de TOC y obsesiones recurrentes Tipos de TOC Obsesiones y compulsiones recurrentes

Variables cognitivas Causas de los sntomas del TOC Diagnstico DSM-V CIE-10 F42.0 F42.1 F42.2 F42.8 y F42.9

Comorbilidad Depresin Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

Tratamientos del TOC Psicofrmacos Psicoterapia conductual (Exposicin con Prevencin de Respuesta, EPR) Psicoterapia cognitiva Psicoterapia de orientacin psicoanaltica

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