TRASTORNO PSICOSOMÁTICO

Pautas Diagnósticas del trastorno según el DSM-IV: A. Presencia de estímulos ambientales psicológicamente significativos que se

encuentran temporalmente relacionados con la iniciación o exacerbación de la enfermedad física.

B. La enfermedad física tiene, o bien una patología física demostrable (p.e artritis reumátide), o bien un proceso patofisiológico conocido (p.e migrañas o vómitos)

C. La enfermedad no es debida a un trastorno somatoforme Los trastornos psicosomáticos más frecuentes son (P. Lorente, 1983): 1-Trastornos cutáneos : Acne, Dermatitis, Pruritos, Eczemas, Hiperhidrosis, Urticaria

y Alopecia areata. 2-Trastornos respiratorios: Asma bronquial e Hiperventilación 3-Trastornos hemáticos y linfáticos 4-Trastornos gastrointestinales: Gastritis crónica, Ulcera péptica, Colitis ulcerosa,

Estreñimiento, Hiperacidez, Pilorasmo, Cardialgia y Colón irritable 5-Trastornos endocrinos: Hipertiroidismo, Hipotiroidismo y Diabetes 6-Trastornos de los órganos de los sentidos 7-Trastornos osteomusculares : Torticolis y Cefaleas tensionales

El modelo cognitivo del trastorno: Según el modelo Cognitivo-Biológico del estrés: El modelo de Valdes Y Flores

(1985) El modelo de Valdés y Flores (1985) es un modelo para explicar los efectos del

estrés sobre la persona (entre ellos los trastornos psicosomáticos). Está muy influido (aunque no exclusivamente) por la teoría cognitivas del estrés de R.S. Lazarus (1984, 1986).

Los componentes del modelo (Fig.1) son: 1) Agentes potencialmente estresantes: Se entiende por estrés a una activación del

organismo más rápida que su respuesta de adaptación atenuadora, producida por la evaluación cognitiva de una situación que es valorada como amenazadora. Los agentes estresantes pueden ser tanto acontecimientos vitales (matrimonio, fallecimiento de un familiar, despido, etc) como situaciones de tensión crónica (problemas laborales, conyugales, etc).

2) Experiencia pasada: Se trata de la historia de aprendizaje de la persona en un contexto sociofamiliar determinado. Influiría en la vida del individuo sobre sus oportunidades y carencias para desarrollar determinados significado personales (cogniciones) y habilidades de resolución de problemas (estrategias coping).

3) Evaluación cognitiva: Básicamente el sujeto evaluaría el valor amenazante de los acontecimientos (evaluación primaria) y la forma de abordarlo, en cuyo paso entraría tanto las estrategias conductuales a desarrollar (agresiva, evitación-inhibición, huida) como las "defensas cognitivas" que reevaluan la situación (p.e negación).

Todo este proceso sería en su mayor parte automático e inconsciente (significados y procesos tácitos). Las estrategias conductuales y las defensas cognitivas serían la evaluación secundaria. Todos estos procesos cognitivos se referirían a evaluaciones (a partir de creencias), atribuciones (causales, de control..), expectativas (predicciones..) y estrategias de resolución de problemas.

4) Reacción fisiológica: Estarían implicadas la activación de tres sistemas biológicos: El sistema de activación autonómica (fundamentalmente la corteza cerebral, la formación reticular y el sistema simpático adrenal), el sistema neuroendocrino (cortex, hipotálamo, sistema hipofisario-suprarrenal) y el sistema inmunológico.

5) Estrategias conductuales: Estarían relacionadas con la evaluación cognitiva y supondrían el despliegue de actividades conductuales (búsqueda de apoyo social, conductas de resolución de problemas diversas, conductas sustitutivas como comer, dormir, beber, fumar, etc).

6) Conducta malsana: Supondrían conductas o estrategias vitales (estilos de vida) inadecuados o perjudiciales para la salud física y emocional.

7) Disfunción-enfermedad: Sería el resultado patofisiológico de todo el proceso anterior. Aquí estarían los síntomas y signos de las enfermedades psicosomáticas.

MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS (FIG.1)

AGENTES POTENCIALMENTE ESTRESANTES (1) -------------------------------------------- EXPERIENCIA PASADA (2).Acontecimientos vitales agudos                                         .Historia de aprendizaje.Tensión crónica                                                              .Adquisición de habilidades.Disfunción o enfermedad del punto 7                                    .Experiencias tempranas

EVALUACIÓNCOGNITIVA (3).Significado.Evaluaciones, atribuciones y expectativas.Defensas cognitivas.Estrategias de solución de problemas

REACCIÓN FISIOLÓGICA (4).Activación autonómica.Activación neuroendocrina .Activación inmunológica

ESTRATEGIAS CONDUCTUALES (5).Conductas adaptativas.Conductas sustitutivas no adaptativas

CONDUCTA MALSANA (6).Patrón A.No cumplimiento de prescripciones

DISFUNCIÓN/ENFERMEDAD (7)

Objetivos terapéuticos Siguiendo la explicación del modelo Cognitivo-Biológico del

estrés: El modelo de Valdes Y Flores (1985), concluimos 7 objetivos generales que estarán en función de las distintas disfunciones implicadas en el proceso psicosomático (Fig.1). Para cada componente disfuncional se propondrían una serie de intervenciones:

1. Intervenciones sobre los agentes estresantes disfuncionales: intervenciones ambientales y relacionales (terapia familiar, terapia de pareja, intervenciones laborales-organizacionales).

2. Desconocimiento del desarrollo del proceso psicosomático: Clarifica las conexiones entre la experiencia pasada y el trastorno (historia personal e historia del problema).

3. Modificación de cogniciones disfuncionales: detección y modificación de cogniciones y significados asociados (R.E.T de Ellis, C.T de Beck Resolución de problemas de Goldfried y D´Zurilla, etc).

4. Reducción de la activación fisiológica disfuncional: Técnicas respondientes (relajación, exposición), técnicas operantes (biofeedback) y medicación e intervenciones somáticas.

5. Estrategias conductuales deficitarias o disfuncionales: técnicas cognitivas (entrenamiento en detección y modificación de cogniciones disfuncionales, entrenamiento en autoinstrucción, inoculación al estrés y resolución de problemas), técnicas conductuales generales (por ejemplo, autoobservación y autocontrol) y técnicas de entrenamiento en habilidades sociales y asertividad.

6. Modificación de conductas malsanas: técnicas de autocontrol conductual (autoobservación, control de estímulos y control de contingencias).

7. Manejo sintomático del trastorno psicosomático: psicofármacos y otras intervenciones médicas.

Lógicamente, los objetivos deberían de derivar del análisis médico y del análisis psicológico (análisis funcional-cognitivo) del trastorno en cuestión.

Cuestionarios de evaluación La evaluación del Trastorno Psicosomático conlleva la realización

de una historia clínica general, el análisis funcional-cognitivo y la evaluación diagnóstica correspondientes (p.e criterios DSM-IV). Describimos brevemente algunos de los cuestionarios diseñados por Valdes y Flores (1985) utilizados en el estudio del estrés y los trastornos psicosomáticos:

1) Locus de control (Polaino y Villamisar, 1985): Da información sobre el estilo atribucional del sujeto, sobre si este sitúa el control en función de su conducta o factores incontrolables (internos o externos). Puede ser útil para diseñar una intervención que tenga como fin un cambio atribucional.

2) Alexitimia (García Esteve y Nuñez, 1985): Da información sobre un estilo cognitivo consistente en una dificultad para traducir las emociones a términos verbales. Puede ser útil para diseñar intervenciones dirigidas a la "clarificación" de emociones.

3) Percepción de apoyo social (Conde y French, 1984): Informa sobre el apoyo que cree tener el sujeto para afrontar sus dificultades. Una baja percepción de este apoyo, puede sugerir estrategias encaminadas a aumentarlo.

4) E.P.Q. (Eysenck, 1975): Informa sobre distintos rasgos de la personalidad (neuroticismo, extraversión, psicoticismo y sinceridad). Puede ser utilizado en el diseño de la intervención.

5) Patrón de conducta A (Valdes y Flores, 1982): Se refiere a un patrón estable de conducta caracterizado por una continua actividad conductual (sobretodo laboral), alta activación autonómica y unas actitudes cognitivas basadas en la competitividad, el éxito y el logro. Los sujetos con puntuaciones altas en esta escala suelen tener más propensión a sufrir trastornos psicosomáticos y somáticos (sobretodo trastornos cardiovasculares). La información de altas puntuaciones puede servir para diseñar intervenciones orientadas a flexibilizar estos patrones.

Proceso de intervención 1º Evaluación y conceptualización de los problemas: Aparte del

análisis funcional/cognitivo y la historia clínica, es necesario contar con la colaboración e información del médico o especialista (que suele ser el derivante en la mayoría de los casos). Los puntos de la evaluación, suelen ser los recogidos en el modelo; sobretodo los referentes a las estrategias de afrontamientos ante estresores identificados previamente (situaciones o eventos desencadenantes, puntuales o crónicos). Estas estrategias se suelen referir a la evaluación primaria (pensamientos automáticos y significados asociados- "Evaluaciones", atribuciones sobre su estado y expectativas de resolución) y evaluaciones secundarias (estrategias conductuales desarrolladas para manejar las fuentes de estrés y la misma enfermedad).

También es importante evaluar la presencia de trastornos emocionales asociados (ansiedad, depresión), e igualmente contar con el diagnóstico y tratamientos médicos realizados. Otros datos pueden ser recogidos a través de diferentes cuestionarios (ver punto anterior del capítulo).

2º Socialización terapéutica: Una dificultad frecuente en el tratamiento de estos pacientes es que ellos van a definir, generalmente, su trastorno como puramente físico; lo que va a producir inicialmente unas bajas expectativas y motivación para el tratamiento. Una dificultad añadida (sobretodo en los sujetos con patrón A de conducta) es su alta "reactancia" a un tratamiento directivo (como suele ser la terapia cognitiva, en general), ya que van a percibir su libertad personal como amenaza. Estas dificultades pueden ser abordadas planteando la terapia como un proceso de investigación dirigido a comprobar la influencia de los factores emocionales sobre su trastorno (aceptando los factores físicos) y planteando cada paso como una sugerencia que el paciente debe de aceptar previamente a su realización por nuestra parte (P.e "¿Podríamos hablar de como son sus relaciones de pareja?"). El resto de esta fase se desarrollaría en la misma línea que en otros trastornos (explicación de la relación pensamiento-afecto-conducta, autorregistro).

3º Intervención: Dirigida a desarrollar habilidades de afrontamiento del estrés de tipo conductual (que aumentarían las expectativas de autoeficacia y habilidades cognitivas dirigidas a modificar las evaluaciones de amenaza, y los significados personales

disfuncionales.

Técnicas de Intervención: Vamos a presentar dos estrategias generales para abordar los

problemas psicosomáticos. La primera (Beech, 1982) está mas relacionada con orientaciones particulares de intervención según la predominancia de ciertos factores personales y/o ambientales. La segunda (Buceta, 1988) parece adecuarse más específicamente al patrón A de conducta.

A) Planteamiento de intervenciones particulares (Beech, 1982): 1- Si predomina el neuroticismo (p.e detectado por el E.P.Q), los

objetivos del tratamiento serían: a- Reducir el arousal neurovegetativo: empleo de relajación y/o

psicofármacos. b- Eliminar la ansiedad a estímulos ambientales específicos:

técnicas de exposición, asertivas y cognitivas.

2- El sujeto reacciona sobretodo a situaciones estresantes reales:

a- Intervenciones sobre las situaciones estresantes: por ejemplo, terapia de pareja.

b- Distribución del tiempo ocio-trabajo: Se recoge información respecto al tipo de actividad laboral y de ocio. Después en forma de resolución de problemas se discuten alternativas para ahorrar esfuerzos laborales y aumentar el tiempo de ocio (p.e, economía de esfuerzos; delegación de funciones, introducción de pausas o descansos).

3- Si aparece sobretodo una personalidad tipo-A (competitividad, impaciencia metas rígidas y altas de productividad):

a- Insight racional: Toma de conciencia de las anomalías. b- Contrato de reajuste actividades: distribución del tiempo,

reducción aunque sea ligera. c- Tratar las preocupaciones del paciente respecto a perder

eficacia o autoestima: técnicas cognitivas.

4- Si el problema se debe a un déficit o inadecuación de habilidades de afrontamiento:

a- Apoyos socioeconómicos: p.e redes sociales, grupos de autoayuda.

b- Manejo de la ansiedad: entrenamiento en relajación.

c- Aislamiento social: compartir los problemas con otros, entrenamiento de habilidades sociales.

d- Redistribución del tiempo ocio-trabajo. e- Anticipar y manejar el estrés: p.e Inoculación al

estrés.

Técnicas Cognitivas: a. Discusión de cogniciones disfuncionales: Planteada en forma de preguntas (P.e

el paciente dice "Mis amistades me consideran un tipo raro y no me van a invitar a salir"; el terapeuta le plantea" ¿Podría usted dar el primer paso e invitarle usted a ellos?" o bien "¿Como podríamos comprobarlo?".

b. Planteamiento de experimentos personales para comprobar la validez de los Significados personales: el terapeuta presenta sus hipótesis sobre ello al paciente y le plantea su opinión al respecto (p.e "Por las situaciones que hemos visto en otras ocasiones en este tema, parece como si usted se pusiera la regla de Tengo que hacer mi trabajo muy bien para estar a gusto, ¿que opina?"). Igualmente si el paciente acepta la posibilidad de mantener esa regla, el terapeuta puede sugerir su revisión (P.e "¿Podriamos comprobar si usted puede disfrutar de otras actividades distinta al trabajo?").

A pesar de estas referencias generales, tanto Valdés y Flores (1985), Beech (1982), como Buceta (1988) plantean el análisis funcional como vía de elaboración de las hipótesis y de la selección funcional de los principales componentes del modelo presentado, en cada caso particular, orientará al clínico al respecto.

Técnicas Conductuales: a. Se plantea la distribución del ocio-trabajo en forma de sugerencias (P.e "¿Podría probar a...?"). b. Entrenamiento en relajación, para manejar la activación autonómica. Se presenta igualmente como una sugerencia. c. Resolución de problemas: para poner en práctica las sugerencias se hacen preguntas dirigidas a generar soluciones alternativas y su viabilidad (p.e el paciente dice "es que no conozco un gimnasio" y el terapeuta plantea, "¿como podría

enterarse?, ¿conoce a alguien que este adscrito a uno?").