Trastorno psicótico y consumo de tóxicos. parte 2

Trastorno psicótico en patología dual: Manifestaciones clínicas y tratamiento (segunda parte)

Fco Ignacio Mata Cala

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Tratamiento ESQ + tóxicos

Generalidades

Psicofarmacología

Psicoterapia

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Generalidades

Ser flexible en objetivos tto

El tto integrado (abordaje terapéutico de ambos trastornos por el mismo equipo) obtiene mejores resultados que paralelo o secuencial.

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Psicofarmacología

Alta sensibilidad a los AP

Interacciones entre AP y sustancias de abuso

Altas tasas de incumplimiento

Objetivo inicial durante hospitalización: hostilidad, agitación, síntomas psicóticos, sin perder de vista objetivos a largo plazo (minimizar ES, asegurar cumplimiento, y mejorar calidad de vida al alta)

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Antipsicóticos clásicos

• Expert Opin Pharmacother, 2009 vol. 10(3) pp. 353-67. Pharmacotherapy of patients with schizophrenia and substance abuse. Wobrock, T; Soyka, M

• Revisión

• Resultados/Conclusión: Se encuentran leves ventajas para agentes antipsicóticos de segunda generación sobre los antipsicóticos convencionales con respecto a la mejoría de los síntomas psicopatológicos, reducción del craving, y una mayor reducción del consumo de sustancias. Estos hallazgos se derivan principalmente de estudios abiertos o series de casos.

#5

Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos y patología dual#7

Clozapina: nicotina, etanol, cocaína y THC

• Eur Addict Res, 2007 vol. 13(4) pp. 230-43. Antipsychotic drug treatment of schizophrenic patients with substance abuse disorders. San, L; y col.

• Búsqueda bibliográfica en MEDLINE, EMBASE y PsycLIT hasta nov-2006, con los términos: "esquizofrenia", "abuso de sustancias" y "antipsicóticos" . Resultados: La mayoría de los estudios sugieren la eficacia de antipsicóticos atípicos, en particular, clozapina para los pacientes con esquizofrenia y un trastorno por uso de sustancias. A falta de ensayos controlados aleatorios que podrían proporcionar información más fiable, las decisiones clínicas pueden tener que depender de datos indirectos proporcionados por el creciente número de informes de casos, estudios abiertos, ensayos y estudios retrospectivos que muestran una disminución en el consumo de cigarrillos, alcohol, cocaína y cánnabis

#8

Clozapina

Gran eficacia clínica y la misma efectividad en pacientes psicóticos resistentes con y sin trastornos por consumo de sustancias.

Control granulocitos semanal durante las primeras 18 semanas

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Clozapina: Comparativa otros APA

• El uso de antipsicóticos atípicos en pacientes con esquizofrenia y SUD: Mientras que no hay diferencia entre risperidona y olanzapina, clozapina parece tener ventaja en la reducción de los síntomas psicóticos, así como en el abuso de sustancias. Hay pruebas de que quetiapina es beneficiosa, en particular respecto al uso de alcohol, cocaína y anfetaminas.

• Curr Opin Psychiatry, 2012 vol. 25(3) pp. 194-200. Treatment of dual diagnosis disorders. Murthy, P; Chand, P

#10

APA: Quetiapina y QT

• La prolongación del intervalo QT puede ocurrir tanto en la primera como en la segunda generación de antipsicóticos. La prolongación del intervalo QT fue identificada en un paciente adulto que se presentó en Urgencias con esquizofrenia. En este paciente, el uso de quetiapina fue identificado como un factor que contribuye a la prolongación del QT. Diagnósticos psiquiátricos duales, enfermedad cardiovascular preexistente y trastornos electrolíticos pueden aumentar este riesgo potencial.

• J Pharm Pract, 2011 vol. 24(5) pp. 506-12. Probable quetiapine-mediated prolongation of the QT interval. Aghaienia, N; y col

#11

Dependencia de nicotina

Terapia sustitutiva

Bupropión

Vareniclina

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Antipsicóticos clásicos y tabaco

• Am J Addict, vol. 20(5) pp. 462-7. Predictors of smoking severity in patients with schizophrenia and alcohol use disorders. Meszaros, y col.

• La gravedad del trastorno por uso de alcohol, sexo y gravedad de los síntomas negativos no fueron predictores del número de cigarrillos fumados. La severidad del tabaquismo correlaciona de forma positiva con la raza blanca, la gravedad de la psicosis (Escala de Síntomas [PANSS] resultado general) y medicamentos (AP convencionales). Los sujetos que consumieron drogas recreativas fumaban menos. En resumen, esquizofrenia grave resistente al tratamiento, y el tratamiento antipsicótico convencional se asocia con un fuerte consumo de tabaco en los pacientes con esquizofrenia

#13

Clozapina: nicotina


• Búsqueda bibliográfica en MEDLINE, EMBASE y PsycLIT hasta nov-2006

• Resultados: La mayoría de los estudios sugieren la eficacia de antipsicóticos atípicos, en particular, clozapina para los pacientes con esquizofrenia y trastorno por consumo de nicotina. A falta de ensayos controlados aleatorios que podrían proporcionar información más fiable, las decisiones clínicas pueden tener que depender de datos indirectos proporcionados por el creciente número de informes de casos, estudios abiertos, ensayos y estudios retrospectivos que muestran una disminución en el consumo de cigarrillos

#14

❖ Los pacientes con enfermedad mental tienen el doble de probabilidad de fumar que los pacientes no psiquiátricos, entre un 50-80%.1 ❖ Los hidrocarburos policíclicos aromáticos contenidos en el humo del tabaco, son potentes inductores del CYP450 hepático, sobre todo con aquellos fármacos que se metabolizan principalmente por el CYP1A2, como la olanzapina y la clozapina.2

1.López Ortiz et al. Fumar en las psicosis afectivas: revisión sobre el consumo de nicotina en el trastorno bipolar y esquizoafectivo. ADICCIONES, 2011 · VOL. 23 NÚM. 1 · PÁGS. 65-75 2. Kroon L. Drug interactions with smoking. Am J Health-Syst Pharm. Vol 64 Sep 15, 2007 3.Jones et al. Efficacy and tolerability of paliperidone ER and other oral atypical antipsychotics in schizophrenia. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Vol.

48 – N.º 6/2010 (383-399)

Consumo de tabaco y paliperidona LP

❖ Un fármaco antipsicótico como paliperidona LP, que no está sujeto a interacciones hepáticas, ofrece el beneficio potencial de ser útil en esta población de pacientes en la práctica clínica habitual, sin necesidad de ajuste de dosis.3

Psicoterapia

• ESQ + NICOTINA. Doble ciego, controlado, placebo. 22días. B: bupropión, P: placebo, MC: psicoterapia manejo contingencias

Tidey JW, 2011#16

Dependencia de etanol

Naltrexona

Acamprosato

Disulfiram

Cianamida

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Clozapina: etanol


• Búsqueda bibliográfica en MEDLINE, EMBASE y PsycLIT hasta nov-2006, con los términos: "esquizofrenia", "abuso de sustancias" y "antipsicóticos" . Resultados: La mayoría de los estudios sugieren la eficacia de antipsicóticos atípicos, en particular, clozapina para los pacientes con esquizofrenia y un trastorno por consumo de etanol. A falta de ensayos controlados aleatorios que podrían proporcionar información más fiable, las decisiones clínicas pueden tener que depender de datos indirectos proporcionados por el creciente número de informes de casos, estudios abiertos, ensayos y estudios retrospectivos que muestran una disminución en el consumo de alcohol.

#18

Clozapina y etanol

• La clozapina es eficaz en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y trastornos por consumo de alcohol comórbido (ADD). Estudio prospectivo, naturalístico, que compara el efecto de la clozapina y la risperidona. Se encontró que los pacientes tratados con clozapina fueron readmitidos en el hospital más tarde (supervivencia media = 526,5 días, n = 25 pacientes) que los tratados con risperidona (supervivencia = 420,4 días, n = 36 pacientes de media). Al final del periodo de dos años, el 75% de los pacientes tratados con risperidona ha sido admitido en el hospital, frente a sólo el 48% de los pacientes tratados con clozapina. Estos hallazgos sugieren que la clozapina debe ser considerado para el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia con ADD comórbido

• Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 2008 vol. 32(4) pp. 984-8. Time to rehospitalization of clozapine versus risperidone in the naturalistic treatment of comorbid alcohol use disorder and schizophrenia. Kim, JH; Kim, D; Marder, SR

#19

Quetiapina y etanol

• TB I + alcoholismo: doble ciego quetiapina (300-800mg) + Li o valproíco vs placebo= N.S. respecto mejoria del alcoholismo (Stedman M, 2010)

#20

Quetiapina y etanol

• Hum Psychopharmacol, 2008 vol. 23(5) pp. 417-24. Quetiapine decreases alcohol consumption, craving, and psychiatric symptoms in dually diagnosed alcoholics. Martinotti, G; y col.

• 28 pacientes tras desintoxicación se tratan con una dosis flexible de quetiapina oral, durante 16 s. Se emplean: Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS), Visual Analogue Scale (VAS) for craving, Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar), Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), Young Mania Rating Scale (YMRS), y Clinical Global Impression (CGI) scale. RESULTADOS: 43% de los pacientes permanecen totalmente abstinentes de alcohol; 32% de los pacientes recaen, con una media de 15,4 días con consumo de alcohol (en el período de estudio: 112 días). Disminución significativa de las puntuaciones OCDS, VAS, BPRS, HDRS y n. de bebidas/día. Cambios en el craving de alcohol correlacionan con BPRS y HDRS. DISCUSIÓN: Quetiapina disminuye consumo de alcohol, el craving y la intensidad de los síntomas psiquiátricos, manteniendo un buen nivel de tolerancia.

#21

Aripiprazol: THC y etanol

• J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2012 vol. 24(2) pp. E37. Use of aripiprazole in treatment of cannabis dependence in a patient presenting with Borderline Personality Disorder. Geoffroy, PA; y col.

• J Clin Psychopharmacol, 2007 vol. 27(5) pp. 519-20. Aripiprazole for relapse prevention and craving in alcohol-dependent subjects: results from a pilot study. Janiri, L; y col.

#22

Dependencia de opiáceos

Metadona

Naltrexona

Buprenorfina

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Buprenorfina Gerra, G; y col. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psiquiatría, 2006 vol. 30 (2) pp 265-72

estudio retrospectivo

N=206 pacientes con adicción severa a heroína de larga duración. El 68,4% con comorbilidad psiquiátrica. BUP, dosis media: 7,9 mg/día.

A los 12 meses, la tasa de retención no fue influenciado por la dosis. Las dosis más altas de BUP se asociaron con un menor riesgo de uso ilegal de opiáceos, que las dosis más bajas (p <0,001).

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N=206 %Total Tasa retención 12m

consumo heroína 12m

grupo 1 DM 29,61 71,1% 16,4%

grupo 2 TAG 11,2 39,1% 34,8%

grupo 3 TPA/L 21,84 17,8% 42,2%

grupo 4 ESQ 6,3 7,7% 53,8%

grupo 5 sin comorbilidad

31,1 45,3% 34,4%

Buprenorfina Gerra, G; y col. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psiquiatría, 2006 vol. 30 (2) pp 265-72

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Buprenorfina Am J Psychiatry, 1987 vol. 144(10) pp. 1340-2 Antipsychotic effect of buprenorphine in schizophrenia

Se evalúa el efecto antipsicótico de BUP en 10 pacientes con ESQ sin antipsicóticos.

La BUP tuvo un efecto antipsicótico pronunciado, que duró aproximadamente 4 horas, en pacientes con trastornos esquizofreniforme (N = 4) y ESQ paranoide (N = 3).

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Risperidona y opiáceos

• OPIÁCEOS + PSICOSIS + RISP (media: 4,5mg). Estudio abierto, N=180. Bien tolerado (94% si. ES), mejoría psicosis, baja del 39% al 18% el consumo de opiáceos a los 6m (Casas M, 2001)

#27

Dependencia de psicoestimulantes

No estudios controlados

Estudios de casos sugieren

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Clozapina: cocaína


• Búsqueda bibliográfica en MEDLINE, EMBASE y PsycLIT hasta nov-2006, con los términos: "esquizofrenia", "abuso de sustancias" y "antipsicóticos" . Resultados: La mayoría de los estudios sugieren la eficacia de antipsicóticos atípicos, en particular, clozapina para los pacientes con esquizofrenia y un trastorno por uso de sustancias. A falta de ensayos controlados aleatorios que podrían proporcionar información más fiable, las decisiones clínicas pueden tener que depender de datos indirectos proporcionados por el creciente número de informes de casos, estudios abiertos, ensayos y estudios retrospectivos que muestran una disminución en el consumo de cocaína

#29

Risperidona y cocaína

• J Psychiatr Pract, 2006 vol. 12(5) pp. 306-11. Risperidone in cocaine-dependent patients with comorbid psychiatric disorders. Albanese, MJ; Suh, JJ

• Los resultados de este estudio naturalístico sugiere que la risperidona es segura y bien tolerada en pacientes con dependencia de cocaína y enfermedad psiquiátrica comórbida. La risperidona puede ser eficaz para reducir el craving de cocaína y el uso

#30

Risperidona

• No hay pruebas suficientes para justificar el uso de fármacos antipsicóticos para la dependencia de cocaína.

• Se incluyeron doce ensayos aleatorios, con 681 pacientes.

• En comparación con placebo, los antipsicóticos no redujeron significativamente el consumo de cocaína (DMP = 0,01, IC del 95%: -0,12 a 0,13) ni mejoraron la adherencia tratamiento (RR 0,91, IC = 0,82-1,02 95%). La risperidona redujo ligeramente la tasa de abandonos en comparación con el placebo (RR = 0,87, IC = 0,79-0,97 95%).

• Referencia: Alvarez Y, Pérez-Mañá C, Torrens M, Farré M. Antipsychotic drugs in cocaine dependence: a systematic review and meta-analysis. J Subst Abuse Treat. 2013 Jul; 45(1):1-10.

#31

Quetiapina: Cocaína y otros estimulantes.

• Hay pruebas de que quetiapina es beneficiosa, en particular respecto al uso de cocaína y anfetaminas.

• Curr Opin Psychiatry, 2012 vol. 25(3) pp. 194-200. Treatment of dual diagnosis disorders. Murthy, P; Chand, P

#32

Quetiapina y cocaína

• Bipolar Disord, 2002 vol. 4(6) pp. 406-11. Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence. Brown, ES; y col.

• Se realiza tratamiento con quetiapina durante 12 semanas en 17 pacientes ambulatorios con trastorno bipolar y dependencia de cocaína. Se obtienen mejorías significativas desde el inicio hasta el final en HDRS, YMRS, BPRS y CCQ (p <o = 0,05). El dinero gastado en cocaína/día y los días/ semana de consumo de cocaína disminuyeron de forma no significativa y los controles de COC en orina no cambiaron significativamente. La quetiapina fue bien tolerado, y no hubo abandonos de tto debido a efectos secundarios. CONCLUSIONES: El uso de quetiapina se asoció con una mejoría sustancial en los síntomas psiquiátricos y el craving de cocaína. Los resultados son prometedores y sugieren que se necesitan ensayos controlados con una mayor población.

• Hamilton Depression Rating (HDRS), Young Mania Rating (YMRS), Brief Psychiatric Rating (BPRS) scales; and Cocaine Craving Questionnaire (CCQ)

#33

Intervención psicoterapéutica�34

Intervención psicoterapéutica

En sus primeros pasos

Técnicas específicas utilizadas en el tto de las adicciones (terapias cognitivo conductuales, prevención de recaidas, entrevistas motivacionales, grupos de autoayuda, intervenciones familiares, resolución de conflictos, modificaciones del estilo de vida, estrategias de refuerzo comunitario, estrategias de asertividad), modificadas específicamente para pacientes con psicosis

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Intervención psicoterapéutica

Un programa integrado por entrevistas motivacionales, terapia cognitivo conductual e intervenciones familiares observándose que el número de dias de abstinencia aumenta. Se ha informado del éxito del uso de recompensas monetarias para pruebas de detección de orina con resultados negativos en un grupo de ESQ con consumo de cánnabis.

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Intervención social�37

Intervención social

Mejorar relaciones interpersonales

Habilidades sociales

Adaptación laboral

Adaptación familiar

Vivienda segura con supervisión

Rehabilitación ocupacional y laboral

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Resumen del tratamientoTerapia para ambos trastornos en un programa integrado en el mismo servicio

Elementos son: continuidad de cuidados, tratamiento de la adicción (incluyendo farmacoterapia especializada), psicoterapia que tenga en cuenta la comorbilidad, vivienda segura con supervisión, y rehabilitación ocupacional y laboral.

Todo ello repercutirá en una mayor participación y retención en el tratamiento, menor uso de alcohol y otras sustancias, alojamientos más estables y mayores niveles de funcionamiento y calidad de vida.

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Menudo lío. Muchas gracias por su atención

Trastorno psicótico y consumo de tóxicos. parte 2

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