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TRASTORNOS ANSIOSOS: GENERALIDADES PARA SU APROXIMACIÓNANXIETY DISORDERS: GENERALITIES FOR ITS APPROACH

Ricardo Millán González*

RESUMEN

La ansiedad es un mecanismo fisiológico adaptativo presente en todos los mamíferos. Cuando determinados estresores ambientales afectan a un individuo con susceptibilidad genética, este mecanismo de defensa se puede tornar disfuncional y, por lo tanto, patológico. Objetivo: revisión de la literatura sobre trastornos ansiosos, con reseñas breves sobre la mecanismos propuestos, epidemiología, relación entre patología ansiosa y física así como entre enfermedad ansiosa y otros trastornos psiquiátricos; finalmente se exponen elementos para un correcto diagnóstico. Resultados: Los trastornos ansiosos son altamente prevalentes en la población general. Se asocian con bajos niveles de calidad de vida, rendimiento vocacional y social. Si el cuadro se acompaña de entidades somáticas, generalmente aumentan tanto la morbilidad como la mortali-dad. Su diagnóstico diferencial se facilita siguiendo un esquema según la presentación del ataque de pánico. Conclusiones: El reconocimiento clínico, el diagnóstico adecuado, así como el tratamiento óptimo por parte de todo el personal de salud, podrían contribuir a disminuir sus consecuencias y mejorar el pronóstico de los pacientes.

Palabras clave: Ansiedad, Ataque de pánico, Miedo, Trastornos ansiosos trastornos ansiosos, miedo, ataque de pánico.

ABSTRACT

Introduction: Anxiety is a normal physiologic adaptation mechanism. If genetic predisposition and ambient influences coexist, it can become dysfunctional and pathologic. Objective: to review the literature about an- xiety disorders, with brief summaries about proposed mechanisms, epide- miology, and the relation between anxiety disorders and physical disease and between anxiety disorders and other psychiatric entities; finally, a practical scheme for its correct diagnosis is presented. Results: Anxiety disorders are very prevalent among the general population. They have been associated with low quality of life, as well as vocational and social dysfunction. Morbi- dity and mortality of medical entities can increase when pathologic anxiety coexists. Its differen-tial diagnosis is facilitated depending on the presentation of panic attacks. Conclusion: Clinic recognition, adequate diagnosis and an optimal treatment by health personnel can diminish its consequences and ameliorate the prognosis.

Key words: anxiety disorders, anxiety, fear, panic attack.

*Médico psiquiatra, especialista en psiquiatría de enlace, profesor de psiquiatría de la Universidad de Costa Rica. Unidad de Neurocien-cias, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia y Centro Costarricense de Investigaciones Médicas. drmillan@hotmail.com; apartado postal 2579-2050, Costa Rica.

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GENERALIDADES

La ansiedad es una reacción fisiológica normal ante situaciones que pueden resultar amenazantes para la vida, la integridad física o emocional. Es decir, es un mecanismo que permite emplear todos los recursos de preservación del organismo, con la intención de sobrevivir ante condicio-nes adversas (1, 2).

Ante un riesgo real (por ej.: animal peli- groso, accidente, acto de violencia, etc.) el organismo responde mediante un estado de alerta que agudiza los sentidos, aumenta la frecuencia cardiaca y respiratoria y redis-tribuye el flujo sanguíneo (con un aumento hacia músculos de las extremidades y una reducción hacia órganos no vitales en ese momento, como los sistemas gastrointesti-nal, sexual y piel). De esta manera, el sujeto se prepara para una eventual huída, lo que constituye un mecanismo de preservación de la especie (3).

Ahora bien, cuando estas respuestas se presentan sin un desencadenante especí-fico o si el mismo resulta irracional o exa- gerado para el peligro real que pudiera representar, y si lo anterior le genera malestar físico y/o emocional al sujeto, se habla de una condición desadaptativa y por lo tanto, de un trastorno ansioso. En estos casos se establece un patrón disfuncional, donde existe sufrimiento, evitación y/o cambio del comportamiento del individuo (4).

Mecanismos propuestos para la existen-cia de Trastornos Ansiosos

La mayoría de las reacciones emocionales del miedo y su posterior reproducción, tienen tienen su origen en la amígdala cerebral, dado su rol fundamental para la codificación

de recuerdos como parte de la memoria. Las sensaciones físicas de estos estados son generadas tanto por el hipotálamo como por el tronco encefálico (5).

El miedo modula la atención, aprendizaje y juicio social de forma inconsciente a través de la vía tálamo-amígdala, mientras que los procesos conscientes comparten vías con la corteza prefrontal, hipocampo y parahipo-campo. La inhibición que genera la corteza sobre la amígdala, es el mecanismo en que subyace la efectividad de la terapia cognitivo-conductual en los trastornos de ansiedad (5).

Desde el punto de vista conductual, los portadores de trastornos ansiosos son más propensos al aprendizaje y condiciona-miento del miedo y más resistentes a su extinción desde la perspectiva conductual. Su correlación neurobiológica plantea una mayor plasticidad en los circuitos neuro-nales relacionados (6).

En los trastornos ansiosos (TsAs), estudios de imagen cerebral funcional han descrito estados de hiperexcitabilidad de la amíg-dala, y se ha reportado el consiguiente des-balance del sistema Hipotálamo-Hipófisis- Adrenal (HHA)(5). De este modo, la Hormona Liberadora de Corticotropina (HLC) desencadena respuestas a nivel cen-tral mientras que las catecolaminas son las responsables de las manifestaciones peri-féricas del estrés y ansiedad (3). Las citoqui-nas proinflamatorias, así como la liberación de ácidos grasos contribuyen en gran medida a generar otros cuadros de origen fí-sico con importante morbilidad y mortalidad (7).

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Epidemiología

Los TsAs son el grupo de patologías más frecuentes en la población general (8-14) y se asocian con gran disfunción social y voca-cional (8), así como bajas percepciones en la calidad de vida (15). A pesar de lo anterior, tradicionalmente se le ha dado mayor impor-tancia a los trastornos afectivos que a los ansiosos tanto en el tamizaje como en el estudio clínico (7).

En estados Unidos, la prevalencia en un año en la población general se encuentra entre el 15-19.5% (10, 14, 16) y a lo largo de la vida se estima en un 28.8% (10, 12, 14). Mientras que los trastornos afectivos tienen una media de inicio a los 30 años, los TsAs se manifiestan en promedio desde los 11 años de edad (9-10, 17). Las entidades más prevalentes en las poblaciones de atención primaria (entre 14-30%) son: Trastorno de Angustia (TA), Trastorno de Ansiedad Gene- ralizada (TAG), Fobia Social (FS) y Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) (10, 12, 16, 18).

Del total de pacientes con patologías ansio-sas en poblaciones norteamericanas, hasta un 40% no obtienen algún cuidado especia- lizado en salud mental (14, 16, 18). El grupo que sí lo recibe, por su parte, es más propenso a ser medicado (14) y general-mente es más adherente al tratamiento (12).Se sabe por estudios realizados en otras latitudes, que pacientes correctamente diag-nosticados con TsAs y tratados en facultades de atención primaria, mantienen escaso apego a la medicación, seguimiento por parte de los médicos encargados y un mínimo acceso a abordajes psicoterapéuticos

adecuados (10, 16). Se desconoce cuál es la condición en Costa Rica, sin embargo se presume que no debe ser muy distinta.

La falta de detección de estos padecimientos, así como su control inadecuado, genera un aumento importante en los costos totales de la atención (9-10, 12, 14, 16, 19-20), del cual el 54% corresponde a cuidados no psiquiátricos (10).

Relación trastornos ansiosos-enfermedad física

Los TsAs afectan severamente la calidad de vida (CV), morbilidad, educación, empleo, fun- cionamiento social, cuidados de salud así como el bienestar físico, a un nivel comparable con la carga social de la depresión (7, 10, 21). Además, se ha establecido una relación bidireccional con algunas patologías físicas, como enfermedad tiroidea, respiratoria, gastro-intestinal, artritis, migraña y alergia; todos ellos a su vez se vinculan con una baja calidad de vida (7, 10).

El Síndrome de Intestino Irritable se asocia en un 54-94% a diagnósticos psiquiátricos, la ma- yoría de ellos de carácter ansioso. Cuando ambas condiciones coinciden, los síntomas son más severos e incapacitantes. Tanto los antidepresivos como la psicoterapia cognitivo-conductual interfieren en vías comunes de estas patologías y han probado ser efectivas en ambas condiciones, incluso cuando se presen-tan por separado (7).

Los TsAs y depresivos son hasta seis veces más frecuentes en pacientes portadores de asma. Esta relación se asocia con un control sintomático y CV significativamente menores (22), así como con un aumento del tabaquismo, gastos y utilización de los sistemas de salud (7).

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La patología ansiosa (principalmente el TA y el TEPT) incrementa el riesgo de infarto de miocardio, muerte súbita cardíaca, angina pectoris e hipertensión arterial; complican además la recuperación después de estos eventos.

La presencia de síntomas ansiosos aumenta el riesgo de depresión post infarto de mio-cardio (7). El estado de estrés crónico y la disfunción del eje HHA y sistema simpático, desencadenan un proceso inflamatorio por aumento de catecolaminas y ácidos grasos, lo que a su vez promueve la formación de la placa de ateroma y la generación de enfer-medad coronaria, además de una dismi-nución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y su capacidad adaptativa. Adicio-nalmente, el estilo de vida de estos indi-viduos podría contribuir al tabaquismo, se- dentarismo y etilismo, aumentando secun- dariamente el riesgo cardiovascular (7, 20, 23-24).

Existe una estrecha relación entre el dolor crónico y TsAs, incluso más fuerte que con los trastornos afectivos (7, 25). El TEPT es posiblemente la entidad con mayor eviden-cia para estas afirmaciones. A nivel de trata-miento, ambos cuadros pueden responder a intervenciones psicoterapéuticas y farmaco-terapia con antidepresivos (7).

Existe un círculo vicioso entre insomnio y ansiedad (26), mediado por el neuropéptido C, por su función moduladora del miedo y del arousal (27). La ansiedad interfiere con la conciliación del sueño y la falta del mismo predispone a la persistencia y perpetuación ansiosa. Por lo tanto, el insomnio se ha catalogado como un factor de riesgo para

desarrollar TsAs y al menos dos de ellos (TAG y TEPT) lo incluyen como uno de sus criterios diagnósticos. Tanto el abordaje farmacológico como psicoterapéutico podrían resultar efectivos en ambas condi-ciones (26).

A pesar de estas evidencias claras de los vínculos con enfermedades médicas, tam-bién los portadores de TsAs tienden a con-sultar con mayor frecuencia en centros de atención primaria por problemas físicos que muchas veces resultan inexplicables (7, 16).Esta tendencia se intensifica cuando el cuadro se complica con alguna otra comor-bilidad psiquiátrica (19). La más frecuente de ellas es la depresión (13, 16, 20, 28), con una superposición de hasta un 60% (28-29).

Relación trastornos ansiosos y otras condiciones psiquiátricas

Los distintos TsAs mantienen una vulnerabi-lidad compartida: diferentes entidades son desencadenadas por un mismo factor etiológico. De la misma manera, existe una confluencia de efectividad en el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico para la mayoría de ellos, siendo las Fobias Específi-cas (FE) la excepción (9).

Cuando la depresión y la ansiedad co- existen, se presenta una mayor cronicidad y severidad de la enfermedad, menor funcio-namiento laboral y CV relacionada con la salud (13), además de que se incrementan los costos directos de atención (12).

Existe una alta comorbilidad entre TsAs y Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) en sus

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diferentes subtipos. En un estudio prospec-tivo, se demostró que esta asociación deter-mina un peor curso del TAB, consistente con menos días de eutimia, menor recuperación de la depresión, mayor riesgo de recaídas tempranas, menor calidad de vida y un fun- cionamiento global disminuido. Este riesgo se incrementa conforme aumenta el número de TsAs en un mismo individuo (30).

En un estudio prospectivo, se estableció el vínculo entre trastornos ansiosos e ideación suicida e intentos de suicidio, incluso después de ajustar variables sociodemográ-ficas y otras patologías mentales; este riesgo se incrementa dramáticamente cuando coincide un cuadro depresivo comór-bido. Esta relación podría tener su origen en la búsqueda de escape al sufrimiento, pero de forma indirecta por la alta comorbilidad con otros cuadros ansiosos, episodios depresivos y consumo de sustancias. Otras variables implicadas con esta relación son antecedentes de abuso y agresión infantil, factores genéticos, impulsividad y autocrítica intensa (31).

Un inicio temprano

En dos estudios prospectivos (9, 34) durante 32 y 45 años, se demostró que quienes presentan TsAs durante la edad adulta, por lo general habían recibido el diagnóstico desde la infancia. Se ha postulado la formación de un círculo vicioso en donde eventos afectivos y ansiosos a edades tem-pranas generan conflictos laborales y aca-démicos en sus portadores, limitando sus capacidades y potencializando, por lo tanto, el riesgo de que nuevos eventos se produz-can en el futuro (34).

En el caso de niños y adolescentes, los síntomas somáticos (inquietud, dolor de estómago, ruborizaciones, palpitaciones, tensión muscular, sudoración y temblores inespecíficos) son más frecuentes en los portadores de trastornos ansiosos con o sin depresión sobreagregada; a su vez, repre-sentan uno de sus síntomas cardinales. Por lo anterior, se ha propuesto que los criterios diagnósticos en niños, deberían considerar la somatización como uno de los elementos principales para su evaluación (25, 35).

Por el inicio temprano en la vida, es que se debe profundizar en investigación, detección y prevención durante la edad pediátrica. Se presume que este abordaje podría tener beneficios a largo plazo (9); por ejemplo, se sabe que la depresión y ansiedad detecta-das en mujeres jóvenes, predice mayores índices de masa corporal en la adultez (28).Intervenciones tempranas podrían ayudar a contrarrestar estas condiciones.

Método de aproximación al diagnóstico diferencial de los trastornos ansiosos

El Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales en su cuarta edición revisada (DSM-IV-TR) (4) describe en la sección de TsAs las siguientes patologías: TA con/sin agorafobia, agorafobia sin historia de ataques de pánico, FE, FS, Trastorno Obse-sivo Compulsivo (TOC), TEPT, Trastorno de Estrés Agudo (TEA), TAG, Trastorno Ansioso secundario a una enfermedad médica, Trastorno Ansioso inducido por sus-tancias y Trastorno Ansioso sin especifi-cación. Adicionalmente, en la sección de entidades generalmente diagnosticadas

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durante la infancia y la adolescencia, se incluye el Trastorno de Ansiedad por Sepa-ración (TAS).

Por su parte la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) en su capítulo V, dedicado a los Trastornos Mentales y del Comportamiento (32), concede una sección a los Trastornos neuróticos, relacionados con el estrés y somatomorfos. Del mismo se extraen las siguientes entidades: agorafobia, FS, FE, TA (ansiedad episódica paroxismal), TAG, Trastorno Mixto Depresivo-Ansioso, TOC, TEA, TEPT y Trastorno de Adaptación con predominio ansioso.

La mayoría de ellos comparten manifesta-ciones centrales y periféricas de angustia inusualmente intensas, conocidas como ataques de pánico (AP); se le describe como un período de intensa aprehensión emocio-nal, temor, terror o pánico, que alcanza su punto máximo en menos de 10 minutos y que desaparece de forma más gradual. Lo anterior se acompaña, en mayor o menor medida, de al menos cuatro de las siguien-tes manifestaciones: palpitaciones, taquicar-dia, sudoración, temblores y sacudidas, falta de aire, dolor torácico, náuseas o malestar abdominal, mareos, desvanecimientos, eventos de desrealización o despersona- lización, temor a perder el control, volverse loco o morir, parestesias, escalofríos y ruborizaciones (4).

El AP se compone de signos y síntomas que por sí solos no conforman ni son específicos de un trastorno de ansiedad en particular; las circunstancias de su aparición son las que orientan hacia el diagnóstico final. En el cuadro 1 se exponen dichas situaciones, así

como las patologías asociadas a cada una de ellas. Para establecer el trastorno de fondo se debe tomar en cuenta el objeto de temor, tipo, número, características y cir- cunstancias de las crisis de angustia, así como las situaciones evitadas y nivel de ansiedad intercurrente (3, 4).

Como norma general, siempre que se detec-ten estas condiciones, se debe descartar otras patologías psiquiátricas comórbidas: trastornos afectivos, otros TsAs adicionales, trastorno de déficit atencional con/sin hi- peractividad, trastornos somatomorfos, uso de sustancias adictivas, etc. (3, 4).

Se ha cuestionado la exclusión de enferme-dad médica como requisito para diagnosticar un trastorno ansioso. Se teme que al dejar de lado la entidad psiquiátrica se omita el tratamiento correspondiente, con el con-siguiente aumento en la mortalidad y adaptación funcional, en detrimento de la satisfacción general (19).

Hay quienes ahora plantean que el diag-nóstico se debe hacer de forma separada de cualquier otra patología (19), que los siste-mas actuales de clasificación pasan por alto muchos detalles del cuadro sindrómico (9) y que deberían contemplar el funcionamiento y la CV (15). Incluso se han sugerido impor-tantes cambios taxonómicos que cuentan con soporte genético (33) para ser incorpo-rados en el DSM-V y CIE-11, pues las guías actuales carecen de un estricto apego empírico y científico (34).

Adicionalmente, la ansiedad subclínica merece particular atención, pues aunque no cumple con todos los criterios para un

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El mayor conocimiento que el personal de salud mental tenga en este campo, podría contribuir a disminuir las consecuencias de estas entidades y mejorar la calidad de vida de los pacientes a través de mejores estrate-gias terapéuticas, pero también de preven-ción, promoción y educación del resto de los trabajadores de la salud y la población general.

trastorno psiquiátrico como tal, se asocia con mayores traumas emocionales a lo largo de la vida, enfermedades médicas, síntomas depresivos y fóbicos (19), disfunción social y comportamiento suicida, así como una menor CV (13, 19).

Se sabe que los pacientes portadores de trastornos depresivos o ansiosos tienden a usar la medicina complementaria y alterna-tiva más del doble que los portadores de cualquier otra patología (36-37). Se incluye la aplicación de hierbas medicinales de venta libre que se sabe tienen interacciones con múltiples fármacos (37). Por lo tanto, siempre se debe preguntar por su uso.

CONCLUSIONES

La descripción de los TsAs representa posiblemente la pérdida histórica de la capa-cidad adaptativa del ser humano. Lo que inicialmente era mecanismo fisiológico ante un desencadenante agudo, ahora también pretende serlo para el estrés crónico, en ocasiones de baja intensidad, pero por lo general persistente en el tiempo. Es posible que nuestro organismo no esté en capacidad de responder ante estas nuevas demandas evolutivas y que este sea un contribuyente a la presencia de estas condiciones.

Existe una incongruencia entre la atención a nivel clínico y de salud pública y la elevada prevalencia y morbi-mortalidad de los TsAs. Además, los gastos generados por la patología per se, la comorbilidad con enfer-medad física y psiquiátrica, históricamente ha pasado desapercibido.

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Cuadro 1. Situaciones en que se experimentan los ataques de pánico y los trastornos ansiosos correspondientes

Autor: Dr. Ricardo Millán González

Inesperadas: no relacionadas con estímulos ambientales

Situacionales: siempre se presenta ante un estimulo particular

Predispuestas por una situación deter-minada: ocasionalmente se asocian con el evento, o bien pueden tener una relación temporal poco específica

Trastorno de angustia con agorafobiaTrastorno de angustia sin agorafobia

Fobia socialFobia específica

Trastorno de ansiedad generalizadaTrastorno de estrés postraumático

Trastorno ansioso correspondienteSituación en que se experimentan los ataques de pánico

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