Trastornos de ansiedad

Clínica y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad

Miguel MárquezJefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Francés Director de la Carrera de Médicos Especialistas en

PsiquiatríaUnidad Académica Francés - Facultad de Medicina –

Universidad de Buenos Aires

ESTRESESTRES

ANSIEDADANSIEDAD

MIEDOSMIEDOS

MIEDOMIEDOAmenazaAmenaza

ESTRÉSESTRÉSAlertaAlerta

ANSIEDADANSIEDADConflictoConflicto

MIEDO

MM01

Amenaza - Peligro Señales explícitas

Innatas y adquiridas

MIEDO

MM01

Conductas más o menos elementales de lucha, huida, parálisis, escape frente a peligros reales o frente a peligros potenciales que no generan conflicto

ESTRES

MM01

ALERTASeñales explícitas

Adquiridas

ESTRES

MM01

Activación biológica con respuestas del sistema nervioso autonómo (simpático) y neuroendocrinas

(eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal)

ANSIEDAD

*Conflictonecesidad de tomar decisiones bajo riesgo o

definir comportamientos en los que hay muchas alternativas potencialmente

correctas

ANSIEDAD

Incertidumbre Impredictibilidad Incontrolabilidad

AnticipaciónPreocupación

Conflicto*

ANSIEDAD

MM01

Respuestas enormemente variadas

Conductas electivas y/o inhibición de conductas

Componentes cognitivos -racionales- predominantes

(anticipación, preocupación)

La importancia de estar bien ubicado y tener las conexiones correctas Pasko Rakic. Escuela de Medicina Universidad de Yale Grandes temas de la medicina en el siglo XXI Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York Vol 882 1999

“Qué es aquello tan especial que tiene el cerebro y que lo hace diferente a todos los otros órganos?

Yo diría que que es una estructura en la que la posición de sus células en el cerebro y sus conexiones con otras células cerebrales juega un rol absolutamente crítico en la determinación de sus funciones.”

El soporte neural de las motivaciones, cogniciones, emociones y comportamientos son redes neuronales a gran escala, que se superponen parcialmente y se organizan entorno a centroscorticales y subcorticales los que, a su vez, se encuentranrecíprocamenteinterconectados

Necesidad/MotivaciónReconocimiento de un

objetivo

Establecimiento depasos intermedios

Cadena de asociaciones

Elaboración de unprograma de

comportamiento (motor)

Secuencia de pasos

de ese programa

Contenido de los pasos

de ese programa

Monitoreo(proceso comparador)

Decisionesadecuadas

Próximo paso

Toma dedecisionesConflictos

Interrupcióndel programa

MM01

CSMCPF

CE

GD

CA3CA1

Su

R

NPPActividad locomotora

CC

PDPV

NAcc

NVMT

NDMT

NVAT NVLT CM

AmígdalaExtendida

LCHt

ATVA10

Se NC/PEstriado Dorsal

SNPr

SNPc

CSup

Actividad motora

Movimientoojos/cabeza

MM01

CPRCPH

NC/PEstriadoVentral

AlloCCAFT

CPP

NRT

EstriadoEstriadoVentralVentral

(motivaciones yprogramas) AmígdalaAmígdala

(asociaciones)

Sistema Sistema Septo-hipocámpicoSepto-hipocámpico

(monitoreo)

NRT

EstriadoEstriadoDorsalDorsal

(ejecución)

“La ansiedad ha utilizado mecanismos ligados al miedo, a la memoria, a la exploración del contexto y la localización de objetos en el espacio, a la organización de los programas motores y a las funciones ejecutivas para organizar su sustrato neural” Miguel Márquez AAP 2001

SUBICULOComparador

CortezaEntorrinal

GiroDentado

Células granulares

CA3

CA1

Mundo

Predicciones

Modificación conductal

Vía perforante

FibrasMusgosas

Colateralesde Shaffer

Cortezas sensoriales

LOBULO TEMPORALCortezas perirrinal y

parahipocámpica

Proyecciones noradrenérgicasascendentes (Locus Coerulus)

Proyecciones serotoninérgicas(Núcleos del Rafe)

Evaluación

GABA

Septum medial

Corteza CinguladaPosterior

Núcleosupramamilar

medial

Núcleoreticular

Trastornos de Ansiedad (DSM IV)

• Trastorno de Ansiedad Generalizada• Trastorno de Panico

– con o sin agorafobia• Agorafobia

– con o sin historia de trastorno de panico • Fobia especifica• Trastorno de Ansiedad Social• Trastorno Obsesivo-Compulsivo• Trastorno por Estres Postraumatico• Trastorno por Estres Agudo

• Trastorno de Ansiedad debido a enfermedad medica• Trastorno de Ansiedad por uso de sustancias

Epidemiología

T. Pánico F. Social F. Esp TAG TOC TEPT

Prevalencia 1.5-3.5 3-13 11 4-6 2.5 1 / 14*

Relación M/F 1 / 2 1 / 1 1 / 2 1 / 1.5 1 / 1 1 / 3

Edad de comienzo 20 - 30 13 - 20 7 / 25 25 – 35 13 / 22* 5 / 70

Factores

heredofamiliares + + - - ++ -

* dependiendo de la población estudiada

Diagnóstico Principal Diagnóstico

Adicional TPA

n: 55

F. SOC.

n: 24

F. ESP.

n: 17

TOC

n: 12

TAG

n: 22

TP

TPA *

17

0 8 27

F. SOCIAL 24

*

29 8 59

F.SIMPLE 44 25 * 33 23

TOC 2

4

6 * 9

TAG 13

8

24 0 *

T.DEPRESIVO

MAYOR 38 8 6 33 30

T. DISTIMICO 17 21 12 33 27

Comorbilidad entre Categorías del DSM(en porcentajes)

Sanderson, 1987

Días SemanasNivel deansiedad crónica

Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10.

Ansiedad crónica con períodos de exacerbación

Cuando los pacientes consultan

Días Semanas Nivel deansiedad crónica

Trastorno de Pánico

4 de 13 síntomasPalpitaciones

o mayor frecuencia cardíacaSudoración

Temblores o sacudidasSensación de ahogo o falta de aliento

Sensación de atragantarseOpresión o malestar torácico

Inestabilidad, mareo o desmayoNáuseas

o molestias abdominalesDesrealización

o despersonalizaciónMiedo a perder el control

o a volverse locoMiedo a morirParestesias

Escalofríos o sofocaciones

Miedo

Ansiedadanticipatoria

Ideación Catastrófica

Sesgos cognitivos

Parálisis

Inquietud

Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Alteracionesdel sueño

IrritabilidadVigilanciaRegisto

Hiperactividadautonómica

Ansiedad“top down”

Preocupación

Anticipación

TensiónMotora

Inquietud


Trastornos Fóbicos

HiperactividadAutonómica(simpática)

Respuestas Parasimpáticas

Switches

MiedoAsco


Condicionamientos

Mecanismos vicariosAprendizaje

Aversión

Preparación

Evitación


Trastorno de Ansiedad Social

Rubor, temblor,palpitaciones,transpiración,

náusas, diarreas,uretra púdica

MiedoVergüenza


Evaluación social negativa ante

situaciones asertivas, de interacción social,

y de rendimientoSesgos atencionales

y emocionalesDesvalorización

EvitaciónMirada baja

Voz hipofónicaLimitaciones

gestualesMonosílabos

Mutismo


Trastorno por estréspostraumático


MiedoEntumecimiento

afectivo(numbing)

Reviviscenciasintrusivas

(ideas, imágenes)Alteraciones

de la memoriaMenor velocidad de

procesamiento

ConductasDiscordantes

Evitación


Trastorno obsesivo – compulsivo


MiedoAnsiedad

Rabia

Eventos Intrusivos ObsesionesRigidez cognitiva Déficits FFEE

Sesgos atencionalesy motivacionales

fluidez verbal y no verbalDéficits mnésicos para material verbal y visual

TensiónMotora

Inquietud


El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica

• La ansiedad, en tanto fenómeno psicopatológico, se presenta como un conjunto sindromático que incluye síntomas emocionales, cognitivos, conductuales motores y somáticos.

• El reclamar para la Psiquiatría un trastorno que incluye síntomas somáticos en el primer plano obliga a esfuerzos clínico-semiológicos.

• Los síntomas se presentan en episodios paroxísticos recurrentes

El Trastorno de Pánico en la Práctica MédicaDiagnóstico Diferencial

• Los síntomas cardiocirculatorios y respiratorios son casi una constante en los ataques de pánico que se desarrollan en los trastornos de pánico. También son frecuentes los mareos.

• Por lo tanto la presencia de una patología médica en un paciente que presenta “clinica” de pánico no debiera dejar de considerarse nunca.

• Pero tampoco deben escatimarse esfuerzos para realizar a la brevedad posible el “diagnóstico positivo” del pánico para iniciar un adecuado tratamiento o realizar la correcta derivación.

El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Diagnóstico Diferencial

• A veces es necesaria la realización de una exploración diagnóstica complementaria. Pero no se justifica indicar cualquier estudio a todos los pacientes.

• Es necesario estudiar clínicamente a pacientes– Con inicio tardío del cuadro (más de 45 años)– Con presencia de síntomas atípicos (sindromes vertiginosos, pérdida de

conocimiento, relajación de esfínteres, disartria, amnesia)– Con antecedentes de patología médica que pueda cursar con ansiedad paroxística

(hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, epilepsia, ciertas cardiopatías, hipoglucemia, feocromocitoma)

– Con antecedentes de consumo de drogas o fármacos (corticoides, hipoglucemiantes orales, insulina, cicloserina, aminofilina)

El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Diagnóstico Diferencial

• En los otros casos solo es necesario:– Un examen clínico

– Un ECG

– Una Rx de tórax de frente

– Un análisis de sangre

• Fuera de casos con indicios francos no se justifican:– Tomografías, resonancias ni cualquier otro estudio con imágenes

– EEG y mapeos

– Cualquier estudio cardiorespiratorio (Holter, Ecocardiogramas, Pruebas de Esfuerzo, Espirometrías)

– Análisis clínicos sofisticados y demorados

El Trastorno de Pánico en la Práctica MédicaDiagnóstico Positivo

• Sugiere un Trastorno de Pánico– La presencia de auténticos sentimiento de miedo o pánico durante las crisis,

temor a perder la vida, el control o la razón y la necesidad imperiosa de movilizarse

– La tipicidad de los síntomas psicopatológicos, especialmente cognitivos, y de los antecedentes del modo de desarrollo de las crisis

– La presencia de complicaciones características (agorafobia, otras conductas evitativas, síntomas hipocondríacos y depresivos, uso de alcohol o tranquilizantes con intencionalidad ansiolítica)

– La conjunción de disnea, hiperventilación, taquicardia y síntomas cognitivos– La presencia de crisis nocturnas, en estado de relajación y en el premenstruo– No deben considerarse los antecedentes familiares como un indicador

necesario

El Trastorno de Pánico en la Práctica MédicaAbordaje Terapéutico

• Administrar el tratamiento farmacológico completo si el médico está formado para ello

• No instalar una pauta estable de psicofármacos si el médico no está seguro de poder manejarlos correctamente a largo plazo

• Yugular la urgencia con una benzodiazepina de alta potencia por 24-48 horas

• Contener al paciente mediante intervenciones explicativas y psicoeducativas simples y tranquilizadoras

• Realizar la interconsulta psiquiátrica a la brevedad

Respuesta

RecuperaciónRemisión

Síntomas

Trastorno

Normalidad

Remisiónparcial

Cronicidad

RecaídaRecurrencia

* Reunión de consenso ECNP año 2000

(modificado)

RemisiónVirtual

desaparición de los síntomas

Normalidad funcional

Puntaje 7 en la HAM-A*

RespuestaDisminución de síntomas

específicos Es una prueba de

que una droga resulta activa50% de disminución en los puntajes totales de la HAM-A

Importancia de la definición de los síntomas

Días

Respuesta

Remisión

Semanas Nivel de ansiedad crónica

Miguel Márquez 2003

Alternativas Terapéuticas

• No farmacológicas

– Psicoeducación

– Psicoterapia (cognitivo-conductual)

• Farmacológicas

Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del TAG

12 meses

2.50

46.27

19.35

8.62

Medida

ADIS-IV

PSWQ

WAQ

BAI

6 meses

2.62

46.88

20.46

9.55

Post-test

2.50

45.04

19.96

6.82

Pre-test

6.04

65.27

32.85

14.53

ADIS-IV = Anxiety Disorders Interview Schedule (DSM-IV)

PSWQ = Penn State Worry Questionnaire

WAQ = Worry and Anxiety Questionnaire

BAI = Beck Anxiety InventoryLadoucer et al. J Consult Clin Psychology 2000; 68: 957-964.

†

*

* escala de severidad de síntomas† escala somática

n=26

FARMACOLOGIA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD

• Antidepresivos:

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs)Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSNs)Antidepresivos tricíclicos (ATC)Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs)• Benzodiacepinas:

Benzodiacepinas de alta potenciaOtros agentes:

BetabloqueantesAnticonvulsivantes o antirrecurrenciales


PROS Y CONTRAS DE LA TERAPIA CONBENZODIACEPINAS

PROS CONTRAS

• Efectivas para el tratamiento * Sedación inicial de la ansiedad• Respuesta terapéutica *Dificultades en la casi inmediata discontinuación• •Bien toleradas * Abuso potencial en

predispuestos• Rápido ajuste de dosis * No efectivas para posible tratar la depresión

en comorbilidad• Pueden ser utilizadas según necesidad para tratar la ansiedad situacional

Pollack, MH. y Smoller, JW. 1996


BENZODIACEPINAS

• Clonazepán

– vida media larga

– menor tolerabilidad

• especialmente por la sedación

• Alprazolám

– Mejor tolerabilidad

– vida media corta (mayor número de dosis)

– síndromes de rebote


BENZODIACEPINAS

• Aspectos positivos

– Rápida atenuación de síntomas

– Efecto antipanicoso inmediato

– Mayor efecto a nivel físico

• Aspectos negativos

– Riesgo de dependencia en predispuestos y de tratamientos por tiempo

indeterminado

– Efectos adversos : sedación, trastornos mnésicos

– Dificultades en la discontinuación

– No mejora la depresión y puede favorecer su aparición


Antidepresivos Tricíclicos

• De mayor a menor efecto sedativo

– Amitriptilina

– Clomipramina

– Imipramina

– Desipramina




– Amitriptilina 25 a 100 mg/d

– Clomipramina 25 a 100 mg/d (salvo en el caso del

TOC en el que se llega a

250mg/d))

– Imipramina 10 a 50 mg/d

– Desipramina 15 a 30 mg/d



• Aspectos positivos– Efecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo (sedativo o

desinhibidor según el fármaco)

– Acción sobre componentes cognitivos disfuncionales

– Generan menor dependencia psíquica que los ansiolíticos

– Más económicos que los nuevos antidepresivos

• Aspectos negativos– Efectos adversos mas riesgosos que los de los ISRS

– Mayores contraindicaciones que los ISRS


ArritmiasMareosHipotensión Ortostática

SedaciónSomnolenciaAumento de peso

Taquicardia Visión BorrosaSequedad bucalConstipaciónRetención urinariaDisfunción Cognitiva

CefaleaNauseasDisfunción sexual

MidriasisTemblorSudoraciónTaquicardia

M1

IRS

IRNA

H1

ATC

AATAAsociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)


– Paroxetina

– Citalopram

– Sertralina

– Fluvoxamina

– Fluoxetina


INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIONDE SEROTONINA

(ISRSs)

Comenzar de a poco para minimizar la ansiedad

Citalopram (20 – 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d )

Fluoxetina (20 – 80 mg/d, iniciar con 10 mg / d )

Fluvoxamina (50 – 300 mg/d, iniciar con 25 mg / d )

Paroxetina (20 – 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d )

Sertralina (50 – 200 mg/d, iniciar con 25 mg /d )


Tratamiento del TOC: Psicofármacos

Droga Dosis efectiva Dosis altas mínima (mg) típicas (mg)

Clomipramina ? 250Fluoxetina 40 80Sertralina ? 200Paroxetina 40 60Fluvoxamina ? 300

La imipramina reduce los síntomas depresivos en pacientes con TOC pero no mejora los síntomas obsesivos en pacientes con TOC deprimidos y no deprimidos (Foa y col.) Tampoco es eficaz la amitriptilina (Ananth y col.)

Miguel Márquez 2003

Cada ISRS tiene un perfil único con múltiples acciones farmacológicas, las cuales pueden explicar las diferencias en eficacia y tolerabilidadobservadas de un agente a otro y entre los distintos pacientes

Su denominación ha tendido a oscurecer el hecho de que la mayoríade ellos tiene afinidades secundarias sobre otros receptores yenzimas que pueden influir en su acción global

ISRSs


ISRSs

Mejor tolerados en pacientes con depresión y condiciones médicas comórbidas.

Más selectivos en sus afinidades por los receptores· Pocos o ningún efecto anticolinérgico· Mejor perfíl cardiovascular· Poco tóxicos en sobredosis

Evidencias crecientes sugieren un amplio espectro de acción para muchos de ellos (TP, TAG, AGF, FS, TOC, TEPT y Disforia Premenstrual,entre otras nuevas indicaciones)


ISRSs

Eficacia: depresión mayor y atípica, TP, AGF, BN, FS

TAG, TEPT, AN.

Demora de respuesta: 2 a 3 semanas. Ajustar dosis.

Seguridad: amplio margen. Efectos secundarios

gastrointestinales, sexuales, agitación, aumento de

peso con algunos.

Interacciones: algunos son inhibidores potentes del CYP2D6 (fluoxetina y

paroxetina), del CYP1A2 y CYP3A4 (fluvoxamina)

Discontinuación: síntomas serotonérgicos de rebote.


Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)


– Efecto antipanicoso, antifóbico social, antiobsesivo y antidepresivo.

– Acción sobre componentes cognitivos disfuncionales

– El efecto ansiolítico que a veces no es dependiente de su acción sedativa

– Amplio margen de seguridad en sobredosis

– Generan menor dependencia psíquica que los ansiolíticos


– Inicio de acción demorada

– Frecuente aumento de la ansiedad en el inicio

– Efectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales, y sexuales

– Más caros que los antidepresivos tricíclicos


Venlafaxina XR

Inhibidor de la recaptación de serotonina, noradrenalina (y dopamina?) según la dosis

usada


– Antidepresivo desinhibidor con buena tolerancia

– ISRS a dosis bajas, casi sin necesidad de titulación y efectos rápidos

– Consigue remisión

– Particularmente efectivo en la ansiedad generalizada (síntomas psíquicos)


– Efectos secundarios semejantes a los de los ISRS (especialmente gastrointestinales y sexuales)

– Efectos adversos adrenérgicos a dosis altas

– Precios semejantes a los ISRS


COMBINACION DE ANTIDEPRESIVOS CONBENZODIACEPINAS

• Provee rápida ansiólisis durante la latencia del efecto del antidepresivo •Disminuye la ansiedad inicial asociada al comienzo de la terapia antidepresiva.

• Trata la ansiedad residual presente en el tratamiento con algunos antidepresivos.

• Previene y trata la depresión asociada a la administración de benzodiacepinas.

Pollack, MH; Smoller, JW, 1996


INTERACCIONES SOCIALES COGNICIONES NEGATIVAS

Psicoterapia cognitiva CIRCUITO

ISRS/ISRSNa PSICOBIOLOGICO DE LA ANSIEDAD PROCESAMIENTO

COGNITIVO

IMAO, BDZ, Entrenamiento en ISRS, ISRSNa habilidades sociales

SINTOMAS NEUROVEGETATIVOS CONDUCTAS DE

EVITACION

b-bloqueantes Psicoterapia de conductaMiguel Márquez 2003

Esquema del tratamiento integradoEsquema del tratamiento integrado

Los efectos adversos se pueden presentar

en el inicio del tratamiento (efectos inmediatos)

varios días después del inicio (efectos mediatos)

al final del tratamiento (efectos por la supresión del fármaco)


Son dependientes de factores de orden psicológico

• ansiedad y temor del paciente ante la irrupción de un fármaco nuevo

• sensibilidad a sustancias en pacientes ansiosos

• componentes hipocondríacos

• dependencia psicológica de la medicación “crónica” que recibía

de orden farmacológico• aumento de la ansiedad (ocupación de receptores específicos)

Efectos adversos al inicio del tratamiento


Los efectos adversos observados días después del inicio del tratamiento, bloqueo de:

Receptores Colinérgicos muscarínicos:

boca seca

visión borrosa

retención urinaria

constipación

taquicardia

Receptores Histaminérgicos H1:

sedación

ganancia de peso

Receptores 5HT2 medulares (estimulación):

retardo en la eyaculación

disminución de la libido

AATA

Receptores Adrenérgicos alfa 1:

hipotensión ortostática

mareo


Bloqueo muscarínico

cambiar de ATC a ISRS, tratamiento sintomático de la constipación, y/o sequedad bucal.

Bloqueo H1

utilizar el fármaco en una dosis nocturna (si es posible), no utilizar en pacientes con tendencia al sobrepeso.

Bloqueo alfa 1

psicoeducación acerca del manejo de la hipotensión ortostática (cambios posturales bruscos).

Recaptación de Serotonina

tratamiento sintomático de la cefalea, si hay disfunción sexual importante vacaciones o cambiar a ASIR

(nefazodone), si aparece nausea administrar Cisapride (bloqueante 5HT3)

Recaptación de Noradrenalina

para la activación y el temblor utilizar beta-bloqueantes.

Estrategias para los efectos adversos observados días después del inicio del tratamiento


Efectos adversos observados en el final del tratamiento(supresión del fármaco)

Rebote: Expresión exagerada de algunos de los síntomas

originales tras interrumpir la medicación

Recaída: Reaparición de los criterios diagnósticos del trastorno

cuando se interrumpe la medicación antes de la recuperación

Recurrencia: Reaparición de los criterios diagnósticos del trastorno cuando

se interrumpe la medicación después de la recuperación

Abstinencia: Reacciones adversas psicológicas y fisiológicas que

aparecen tras la interrupción brusca de un fármaco que

produce dependencia


Estrategias para los efectos adversos observados en el período de interrupción del tratamiento:

Psicoeducación

Suprimir muy gradualmente el fármaco.

Si se administra más de un fármaco, retirar primero el de vida medía más corta (menor

riesgo de abstinencia).

Si aparecen síntomas, hacer un correcto diagnóstico de situación:

– Rebote Psicoeducación, ya que los síntomas son temporarios

– Recaída Psicoeducación Trabajar con el psicoterapeuta

Considerar si la interrupción fue oportuna

– Recurrencia Reiniciar el tratamiento farmacológico. Evaluar si hay

causas desencadenantes y considerar la TCC.

– Abstinencia Retirar más lentamente la medicación


Trastornos de ansiedad

Education

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