TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA

Compleja secuencia de reacciones interrelacionadas que dan lugar a la interacción vaso sanguíneo-plaquetas (hemostasia primaria) y a la activación de factores de la coagulación (hemostasia secundaria) para producir un sellado vascular duradero.

Semin Thromb Hemost 2009;35:9

Manifestaciones clínicas y conceptos básicos

PETEQUIAS HEMATOMA

EQUIMOSIS HEMARTROSIS

MELENAS, EPISTAXIS, GINGIVORRAGIA, HEMATEMESIS, METRORRAGIA, HEMATURIA

HEMOSTASIA PRIMARIA

PLAQUETAS

Ib-IX

IIb-IIIa

Gp V

Gp IV

PASOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

Fisiología de la hemostasia primaria

TRASTORNOS PLAQUETARIOS

HEMORRAGICOS TROMBOTICOS

Cualitativos Cuantitativos

Vasculares

TRASTORNOS HEMORRAGICOS DE PLAQUETAS

CLASIFICACION DE LAS TROMBOCITPOPATIAS HEREDITARIAS

1. Alteraciones en la adhesión plaquetaria: Enf de Bernard-Soulier, Defecto de la glicoproteina Ia, Enf de von Willebrand

2. Alteraciones en la agregación plaquetaria primaria: Trombastenia de Glazmann, Atrombia esencial

3. Alteraciones en la agregación plaquetaria secundaria: deficiencia de gránulos densos, deficiencia de gránulos alfa, defectos primarios en la secreción plaquetaria

4. Anormalidades en la activación intraplaquetaria: defectos en la movilización del calcio, defectos en la fosforilación proteica.

5. Anormalidades en la actividad procoagulante: Sd de Scott

6. Trombocitopatías con plaquetas gigantes: Sd de Alport, Sd de Epstein, Sd de Sebastian, Sd de Fechtner, Sd de Montreal,

7. Otros trastornos raros de la función plaquetaria: Sd de Down, Enf de Marfan, Enf de Ehlers-Danlos, Osteogénesis imperfecta.

Trastornos cualitativos

Trastornos cuantitativos Clasificación

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNITARIAAnticuerpos antiplaquetarios producen acortamiento de la

supervivencia de las plaquetas y suprimen la megacariopoyesis.

Clasificación:

1-IDIOPATICA (primaria)2-ASOCIADA A ENFERMEDADES COEXISTENTES (secundaria)3-INDUCIDA POR FARMACOS

Blood 2009; 113:6511

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE PRIMARIA

1- Cuadro clínico con hemorragia sistémica petequial

2-Ausencia de esplenomegalia

3-Trombocitopenia con vida media acortada

4-Médula ósea con megacariocitos aumentados Presencia de megatrombocitos en sangre periférica

5-Ausencia de enfermedad asociada(de la colágena, oncohemopatía o medicamentos)

6- Presencia de anticuerpos antiplaquetas

TRATAMIENTO• Glucocorticoides (prednisona 1mg/k/d)• IGIV (1mg/k x 2 días)• Dos tercios de los pacientes con PTI resistente tendrán una

respuesta completa y duradera tras la esplenectomía.• Vacunas: antineumocócica, antimeningocócica y

Haemophilus influenza tipo B 2 semanas previo a esplenectomía.

• Opciones cuando no se practica esplenectomía, o cuando fracasa la esplenectomía: monoterapia, o terapia combinada con prednisona, IGIV, tratamiento androgénico con danazol otros inmunodepresores o anticuerpos antimonoclonales anti CD-20 (rituximab)

Blood 2001, 98:952

FARMACOS ASOCIADOS A TROMBOCITOPENIA

QUINIDINA

QUININA

INHIBIDORES PLAQUETARIOS: ABCIXIMAB, EPTIFIBATIDA, TIROFIBÁN, TICLOPIDINA

ATB: LINEZOLID, RIFAMPICINAS, SULFAMIDAS, VANCOMICINA

ANTICONVULSIVANTES: FENITOINA, ACIDO VALPROICO, CARBAMAZEPINA

ANALGESICOS PARACETAMOL, NAPROXENO, DICLOFENAC

CIMETIDINA

CLOROTIAZIDA

Ann Intern Med 2005;142:472

TRASTORNOS TROMBOTICOS POR PLAQUETAS

• Defecto de Wein- Penzing: deficiencia del metabolismo de la lipooxigenasa

• Síndrome de plaquetas pegajosas

HEMOSTASIA SECUNDARIA

GRUPOS FACTORES DE COAGULACIÓN LUGAR DE SÍNTESIS

Factores vitamina K dependientes

II(Protrombina)VII(Proconvertina)IX(F antihemofílico B, Christmas)X(F de Stuart-Power)

Hígado HígadoHígado Hígado

Cofactores

V(proacelerina)VIII(F antihemofílico A)III(Factor tisular)IV (Calcio)

HígadoHígado/células endotelialesTej extravascular

Activadores del sistema de contacto

XI(Antec tromboplástico del plasma)XII(F de Hageman)Prekalicreína(F de Fletcher)Kininógeno(F de Fitzgerald-Williams)

HígadoHígadoHígado Hígado

Fibrino-formación Fibrinógeno(factor I)XIII(F estabilizante de fibrina)

Hígado Hígado

PK

SISTEMA FIBRINOLITICO

MECANISMO DE ACTIVACION DEL PLASMINOGENO

1. FOCALIZACION DE PROTEINAS FIBRINOLITICAS EN LA SUPERFICIE DE LA FIBRINA O DE MEMBRANAS CELULARES

a. Desencadenamiento de la fibrinólisis b. Amplificación y aceleración de la fibrinólisis c. Proteólisis pericelular

2. INHIBICION DEL SISTEMA DE ACTIVACION DEL PLASMINÓGENO a. Inhibición de la plasmina b. Regulación de la actividad del t-PA

PROTEINAS REGULADORAS DEL SISTEMA DE COAGULACIÓN

Inhibidores Característica Síntesis Acción

Antitrombina III Glicoproteína Hígado IIa, XIIa,XIa, IXa, Xa

Proteína C Glucop/vit K depen Hígado V, VIII

Proteína S “ ” “ ” ” “ ” ” Hígado Unión a Proteína C activada

Cofactor II Heparina Glicoproteína Hígado Trombina

Inhib del fact tisular Glucoproteína Hígado, endotelio VIIa, Xa

A-2-macroglobulina Proteína dimérica Hígado Calicreína, plasmina

A-1-antitripsina Glicoproteína Hígado XIa, plasmina

Inhib C1 Glicoproteína Hígado XIIa, Xia, calicreína, plasmina

Proteasa nexina1 Glicoproteína Hígado, endotelio Trombina, plasmina

Proteasa nexina2 Glicoproteína Hígado FXI, FIX

PK

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

Hemofilia BHemofilia A

Enf de von WB

Hemofilia C

Def de Fact XII

Alteraciones en la formación de tromboplastina

Alterac de conversión de protrombina a

trombina

Déficit de protrombina congénito o adquirido,

por fármacos

Defectos en conversión de fibrinógeno a fibrina

Déficit de fibrinógeno Fibrinógeno anormal Déficit de factor XIII

Clasificación clínica de la HemofiliaSeveridadSeveridad Deficit de Deficit de

factor VIII factor VIII Hallazgos clínicosHallazgos clínicoso IX o IX

SeveroSevero <1%<1% Hemorragias Hemorragias espontáneasespontáneas

ModeradoModerado 1-3%1-3% Hemorragia severa Hemorragia severa despues de trauma o despues de trauma o cirugíacirugía

MedioMedio 3-10%3-10% Hemorragia moderada Hemorragia moderada despues de trauma o despues de trauma o cirugíacirugía

SubclinicoSubclinico 10-25%10-25% Puede ser asintomáticoPuede ser asintomático

Hemorragias en Hemofilia

• Hemorragias menores– Mucosa oral– Intra-articular– GI/GU– Intramuscular

• Hemorragias mayores– Retroperitoneal– Retrofaringeo– Intracraneal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HEMOFILIAS

• Enfermedad de von Willebrand

• Hemofilia adquirida

• Deficiencia combinada de FV y FVIII

• Otros defectos hereditarios de la coagulación

COMPLICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES AGUDAS

Hematoma muscular (pseudotumor)Hemartrosis

COMPLICACIONES A LARGO PLAZOCOMPLICACIONES A LARGO PLAZO

ALTERACIONES ADQUIRIDAS

• Septicemia y choque séptico• Neoplasias• Reacciones alérgicas• Sd postgastrectomía• Enfermedades articulares• SDRA• Otras: sd nefrótico, policitemia vera, eritema

multiforme, fiebre tifoidea, cirrosis hepática, hiperlipidemia.

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA QUE CURSAN CON

TROMBOSIS

a)TROMBOFILIA ADQUIRIDAb)TROMBOFILIA PRIMARIA

TROMBOFILIAS PRIMARIAS

• Déficit de antitrombina III• Déficit de proteína C• Déficit de proteína S• Deficiencia de plasminógeno• Deficiencia del factor XII• Resistencia a la proteína C activada• Disfibrinogenemias

PRUEBAS DE LABORATORIO

a) Pruebas de tamizaje o escrutinio

• Citometría hemática• Tiempo de sangrado(TS)• Tiempo de protrombina(TP)• Tiempo de tromboplastina parcial activado(TPTa)• Tiempo de trombina(TT)

CAUSAS DE TTPa PROLONGADO

Asociado con TP normal Asociado con TP prolongadoHemofilia AHemofilia BEnf de RosenthalDeficit de factor XIIDeficit de precalicreínaDeficit de cininógeno de APMTTO con heparinaAnticoagulante lúpico

Déficit de factores: II, V, XDaño hepáticoTtto con AVKCID

CAUSAS DE TIEMPO DE TROMBINA PROLONGADO

Congénita Adquirida AfibrinogenemiaHipofibrinogenemiaDisfibrinogenemiaHipodisfibrinogenemia

Disfibrogenemia por CID, por fibrinólisis, adquiridaSd inflamatorio con hiperfibrinogenemiaInhibidores adquiridos antitrombinaPresencia de productos de degradación de fibrinógeno fibrinaTto con heparina

b) Pruebas que estudian la hemostasia primaria

• Tiempo de sangrado• Tiempo de sangrado in vitro• Cuenta de plaquetas• Valoración de la morfología plaquetaria• Prueba de tolerancia a la aspirina• Retracción del coágulo• Consumo de protrombina• Adhesividad plaquetaria in vivo• Pba de retención en columnas de perlas de vidrio• Pba de resistencia capilar• Agregación plaquetaria• Lumiagregación• Anticuerpos monoclonales

LABORATORIO PARA DX DIFERENCIAL EN TROMBOCITOPATIAS

Von Willebrand

Bernard Soulier

Trombastenia de Glanzman

Defecto en gránulos

Cuenta de plaquetas

Normal Disminuida Normal Disminuida

Tiempo de sangrado

Prolongado Prolongado Prolongado Prolongado

Plaq gigantes No Si No Si

Retracción del coágulo

Normal Normal Disminuida Normal

Multímeros del fvWB

Anormal - - -

Agregación plaquetaria-ristocetina-ADP-Trombina

DisminuidaNormalNormal

DisminuidaNormalNormal o dism

NormalDisminuidaNormal

NormalDisminuidaNormal

c)Pruebas que estudian la hemostasia secundaria

• Tiempo de protrombina• Tiempo de tromboplastina parcial activado• Tiempo de trombina• Dosificación de factores• Detección de inhibidores adquiridos de la coagulación• Tiempo de reptilasa• Lisis de euglobulinas(von Kaulla)• Método de placas de fibrina de Astrup• Detección de complejos solubles de fibrina• Dímeros D• Productos de degradación fibrinógeno-fibrina• Índices de anticoagulación

d)Pruebas para estados hipercoagulables o pretrombóticos

• Evaluación de plaquetas hiperreactivas• Deficiencia de proteína C• Deficiencia de Antitrombina III• Deficiencia de proteína S• Disfibrinogenemias• Defectos en la fibrinólisis• Homocistinuria• Anticuerpos antifosfolípidos

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO1- INHIBIDORES DE LA TROMBINA A-ANTICOAGULANTES PARENTERALES Heparina , Argatrobán, lepirudina,bivalirudina B-ANTICOAGULANTES ORALES

2- ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (ASA, ticlopidina,clopidogrel )

4- ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI GLICOPROTEINAS IIb/IIIa

5- TROMBOLITICOS: estreptoquinasa, anistreplasa, urocinasa, alteplase, tenecteplasa, reteplasa)

HEPARINAS

Foundaparinoux

WARFARINA