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TRASTORNOS DEL HUMOR:“Trastorno
Bipolar”
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Es una enfermedad mental en la que se presentan episodios o fases
maníacas, por un lado, y episodios o fases depresivas por el otro.
Es una Enfermedad de “Doble Forma”.
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• Episodios de breve duración, y las fases de mayor duración.
• Es una enfermedad inestable, severa e incapacitante que suele poner en riesgo la vida
• Crónica
• Recurrente
• Interfase con restituto ad integrum
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PRESENTACION
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HISTORIA
• Hipócrates (460-337 a.C.) describe la manía y la melancolía, en relación a la alteración de los fluidos corporales con el cerebro.
• El término Manía se correlaciona con estado de inspiración, reacción de ira o temperamento hipertímico.
• Areteo de Capadocia (siglo I a. C.), fue quien vincula los estados de melancolía y manía como dos estados fenomenológicamente distintos de la misma enfermedad, con etiología en común.
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• Pinel y Esquirol (siglo XIX): la melancolía y manía son síndromes separados de enfermedad mental.
• Falret (1851-1854): “Locura Circular” episodios de manía y melancolía en forma secuencial y los intervalos entre estos episodios.
• Baillarger: “Locura de doble forma” definición de la enfermedad según la transformación de manía en melancolia, pero no los intervalos entre episodios.
• Kraepelin (1893-1896): Dicotomía entre “Demencia Precoz” y “Enfermedad Maníaco-Depresiva”
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• DSM IV: Trastorno Bipolar
• Espectro Bipolar: refleja la idea de que los trastornos del ánimo tendrían raíces hereditarias y/o biológicas y/o de desarrollo temprano similares, pero que se manifiestan fenotípicamente como enfermedades unipolares y bipolares.
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EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia 1% de la población
• Representa el 10-15% de todos los trastornos del ánimo
• Incio alrededor de los 25 años
• Subdiagnóstico¿?
• Diagnóstico de Certeza: 8 a 10 años.
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• No hay diferencias en la distribución según sexo
• Mujeres: mas frecuente la presentación depresiva
• Hombres: frecuente presentación Maníaca
• Elevada Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos: 90% (trastornos de ansiedad, trastorno por abuso de sustancias)
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ETIOLOGIA
• Origen Multifactorial, se desconocen causas concretas que lo producen.
• Herencia compleja de múltiples factores genéticos, con agentes de estrés físico y psicosocial que facilitan la progresión a TBP
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CLASIFICACION• Según DSM IV:
- Trastorno Bipolar I: episodio de manía o mixto con o sin depresión.
- Trastorno Bipolar II: hipomanía con depresión mayor
- Trastorno Ciclotímico: hipomanía + síntomas depresivos leves > 2 años.
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• Según Espectro Bipolar (Akiskal)
- Bipolar ½: esquizobipolar - Bipolar I: manía franca o episodio mixto- Bipolar I½: depresiones con hipomanías
prolongadas- Bipolar II: depresión con hipomanía - Bipolar II½: depresiones ciclotímicas - Bipolar III: hipomanía secundaria a antidepresivos - Bipolar III½: bipolaridad enmascarada o
desenmascarada por abuso de drogas - Bipolar IV: depresiones en temperamentos
hipertímicos (o ciclotímicos)- Bipolar V: Depresión cíclica recurrente (>5) con
síntomas hipomaníacos, antecedentes familiares de bipolaridad y respuesta + a estabilizadores
- Bipolar VI: Inestabilidad anímica y/o hipomanías en pacientes con demencia temprana
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• Según la OMS:
Tipo I: Manía + Depresion
Tipo II: Depresión + Hipomanía
Bipolaridad Subsindrómica: al menos un síntoma hipomaníaco
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CLINICA
• MANIA:
Humor intenso, anormal y persistente, expansivo o irritable, y aumento de la actividad o energía intencionadas en forma anormal y persistente, durante al menos una semana, la mayor parte del día, casi todos los días (Requiere internación)
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Regla Mnemotéctica para Manía(Ánimo eufórico durante una semana con 3 de los siguientes síntomas o Humor
irritable con 4 síntomas con importante disfunción social u ocupacional)
• D istraibilidad: incapacidad de mantener la concentración.
• I nsomnio: disminución de la necesidad de dormir. O nivel de energía aumentado.
• G randiosidad: autoestima desproporcionadamente aumentada.
• F uga de Ideas: experiencia subjetiva de que los pensamientos vuelan.
• A ctividades: aumento de las actividades orientadas a un propósito (sexual, escolar, social, laboral, doméstica).
• S Presión al habla (Speech): aumento de la locuacidad.
• T Irreflexion (Toughtlessness): aumento de las actividades placenteras con posibles consecuencias dolorosas.
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Criterios para el episodio maníaco
• A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
• B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
• 1. autoestima exagerada o grandiosidad2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)3. más hablador de lo habitual o verborreico4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
• C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
• D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
• E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedadmedica (p. ej., hipertiroidismo).
• Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
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(el funcionamiento no está perturbado y los síntomas maníacos duran al menos cuatro días, se dx: hipomanía)
• HIPOMANIA:
Un período diferenciado de humor intenso, anormal y persistente, expansivo o irritable, y aumento de actividad o energía anormal y persistente, durante al menos 4 días consecutivos, la mayor parte del día, casi todos los días.
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Criterios para el episodio hipomaníaco
• A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.
• B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
• 1. autoestima exagerada o grandiosidad2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)3. más hablador de lo habitual o verborreico4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
• C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.
• D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.
• E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.
• F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
• Nota: Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
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DEPRESION BIPOLAR
• Síntomas Atípicos: aumento del sueño, aumento del apetito, sensibilidad al rechazo, reactividad del estado de ánimo.
• Psicosis: aumento de la culpa, agitación o retardo psicomotor.
• Estado depresivo mixto: episodio depresivo mayor junto a dos o tres síntomas maniformes.
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• Depresión Ansiosa / Agitada: vínculo ansiedad y trastorno bipolar.
• Depresión Anérgica: retardo psicomotor característico de la depresión melancólica.
• Irritabilidad / Ataques de Ira
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• Diferencias de Evolución de la Depresión Bipolar vs Unipolar:
- Edad de comienzo más temprana
- Recidivante
- Aparición en el posparto
- Ciclación Rápida: 4 episodios anuales o más
- Duración Breve de los episodios depresivos: 3-6 meses versus 6-12
- Personalidad hipertímica de base.
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Rasgos del Temperamento Hipertímico
• Alegre y exuberante • Claro y jocoso • Hiperoptimista • Confianza excesiva en si-mismo y jactancioso • Nivel de energía alto, lleno de planes y
actividades • Versátil e intereses variados • Sobre- involucrado y entrometido • Desinhibido y arriesgado • Duerme poco (<6 hs)
Akiskal HS; Mallya G, Psychopharmacol Bull 1987;23:68-73
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• Diferencias en las respuestas al tratamiento antidepresivo en depresión bipolar vs unipolar:
- Manía inducida por antidepresivos
- Psicosis, estados mixtos o tendencia suicida inducidos por antidepresivos
- Ausencia de Respuesta aguda
- Tolerancia
- Ciclación rápida
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EPISODIOS MIXTOS
• Presentan al mismo tiempo una combinación de síntomas depresivos y maníacos.
• Representan del 20 al 74% de los pacientes afectivos.
• Pueden presentar síntomas psicóticos, alto riesgo suicida y curso crónico
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Criterios para el episodio mixto
• A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.
• B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
• C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
• Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
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Criterios para el diagnóstico deTrastorno ciclotímico
• A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivo que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
• Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.
• B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.
• C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.
• Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).
• D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
• E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
• F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
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DIAGNÓSTICO
• Clínica
• Tamizaje o Screening: MDQ (Mood disorder Questionnaire), BSDS (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale)
• Historia clinica exhaustiva y examenes de laboratorio y complementario según terapéutica a implementar.
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES• ESQUIZOFRENIA:- Síntomas psicóticos de la manía- Hebefrenia: variabilidad en el humor, queja monótona.- Parafrenia Afectiva: oscilaciones y excitación psicomotriz.- Catatonía: lento y progresivo con rasgos melancólicos en
TB y súbito en la Esquizofrenia.- Psicosis Cicloides
• DEPRESION UNIPOLAR: realizar rastreo exhaustivo de síntomas hipomaníacos para diferenciar con distimia o depresión mayor.
• TRASTORNO LIMITE DE PERSONALIDAD:- Variabilidad en el humor, extrema en TLP- Cambios neurovegetativos en TB (sueño, alimentación)- TLP nunca cumple criterios de manía- Pensamiento ascelerado y disminución de necesidad de
dormir raros en TLP- Manía e hipomanía no suelen tener precipitantes tan claros
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COMORBILIDAD
• Abuso de Sustancias – Trastorno control de impulsos
• Trastornos de Ansiedad
• Trastornos de Alimentación (Elevada en TB II)
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TRATAMIENTO
1) PSICOEDUCACION
2) FARMACOLOGICO
3) PSICOTERAPIA
4) INTERNACION
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FARMACOLOGICO
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PSICOTERAPIA
• Terapia Cognitiva Conductual
• Terapia de ritmo social e interpersonal
• Terapia familiar y modelos de cuidado colaborativo