MISCELÁNEA

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INTRODUCCIÓN

Los trastornos del movimiento psicógenos (TMP) son los tras-tornos del movimiento que no pueden atribuirse a ninguna en-fermedad orgánica conocida, y que están causados por una pa-tología psiquiátrica subyacente, o bien se deben a una simula-ción voluntaria.

En la serie de Fahn, de un total de 3.700 pacientes con tras-tornos del movimiento, sólo un 1% tenía un TMP [1]. En la se-rie de 870 pacientes con trastornos del movimiento de Factor, el3,3% tenía un origen psicógeno [2].

La media de edad de inicio se sitúa entre los 37 y 50 años, ypredomina en el sexo femenino [2-4]. No hay datos sobre laexistencia de diferencias raciales; a este respecto, un estudiocomparó pacientes con TMP en España y en Estados Unidos, yno se observaron diferencias transculturales [5].

Los TMP se presentan con mayor frecuencia en forma dehipercinesias que en forma de hipocinesia. La mayoría de lospacientes presentan varios tipos de movimientos anormales, porlo que se clasifican según cuál sea el predominante [3]. La for-ma de movimiento anormal de origen psicógeno más frecuentees el temblor, seguido de la distonía. Aunque clásicamente se haconsiderado que los síntomas motores de conversión se presen-tan con mayor frecuencia en el hemicuerpo izquierdo, poste-riormente se ha indicado que no existe tal preferencia [6,7].

Los TMP no incluyen las alteraciones que pueden observar-se dentro del complejo sintomático de trastornos psiquiátricos

específicos, como, por ejemplo, la lentitud psicomotora en ladepresión o la catatonia en la esquizofrenia. No hay que olvidarque muchas enfermedades que cursan con trastornos del movi-miento a menudo asocian patología psiquiátrica; por ejemplo,observamos con frecuencia depresión, con tendencia a la soma-tización, en las enfermedades de Parkinson y Huntington.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se debe realizar en dos fases: una primera faseconsistirá en comprobar que se trata de un proceso psicógeno, yno de una enfermedad orgánica, y la segunda, identificar el tras-torno psiquiátrico que lo explicaría. De este modo, elegiremosel tratamiento adecuado en cada paciente.

Diagnóstico neurológico

Debe ser el neurólogo, y no el psiquiatra, quien emita el diag-nóstico de TMP, ya que está más familiarizado con este tipo depatología y le será menos difícil reconocer su origen orgánico opsicógeno, ya que con mucha frecuencia no hay pruebas com-plementarias (neurorradiológicas, neurofisiológicas o de labo-ratorio) que nos orienten.

Hay que tener en cuenta que el simple hecho de no encon-trar una causa orgánica no da el diagnóstico de psicógeno, yque por extraño que nos parezca un movimiento anormal, nopodemos dudar de su organicidad, ya que, por amplia que seala experiencia de un neurólogo, siempre puede ser la primeravez que se enfrente a un trastorno del movimiento concreto. Eldiagnóstico puede resultar difícil incluso para especialistas entrastornos del movimiento, por ello es necesario descubrir cri-terios positivos, y que no sea únicamente un diagnóstico de ex-clusión.

Los errores diagnósticos no son infrecuentes, por lo que aveces es posible que un TMP sea calificado durante muchotiempo como orgánico, o viceversa. Esto conlleva otro error decarácter terapéutico [3].

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO PSICÓGENOS

Resumen. Introducción. Los trastornos del movimiento psicógenos son los trastornos del movimiento que no pueden atribuir-se a ninguna enfermedad orgánica conocida, y que están causados por una patología psiquiátrica subyacente, o se deben auna simulación voluntaria. Suponen el 1-3% de los trastornos del movimiento. Objetivo. Realizar una revisión bibliográfica yuna actualización de los trastornos del movimiento psicógenos. Desarrollo. Se revisan diversos aspectos de los trastornos delmovimiento psicógenos, incluyendo epidemiología, diagnóstico clínico y mediante pruebas complementarias, tipos de trastor-nos del movimiento psicógenos, tratamiento y pronóstico. El diagnóstico de los trastornos del movimiento psicógenos debe re-alizarlo un neurólogo, y no debe ser únicamente un diagnóstico de exclusión. La forma más frecuente de presentación es eltemblor, y es en la que más avances se han producido, sobre todo en el aporte de las pruebas neurofisiológicas al diagnósti-co. Hay escasos estudios de tratamiento específico. Se debe tratar la patología psiquiátrica subyacente, y se recomienda psi-coterapia asociada a fármacos si son necesarios. El pronóstico de los trastornos del movimiento psicógenos sigue siendo po-bre, incluso con el tratamiento adecuado. Conclusiones. Aunque en los últimos años hay algunos avances en el conocimientode los trastornos del movimiento psicógenos, se necesitan más investigaciones, tanto para conocer el mecanismo subyacentede estas patologías, las técnicas y pruebas complementarias que nos ayuden en el diagnóstico, como estudios más amplios detratamiento. [REV NEUROL 2009; 48 (Supl 1): S49-55]Palabras clave. Distonía. Mioclonía. Neurofisiología. Parkinsonismo. Temblor. Trastorno de conversión. Trastorno de soma-tización. Trastornos de la marcha. Trastornos del movimiento psicógenos.

Aceptado: 23.12.08.a Sección de Neurología. Hospital General de Segovia. Segovia. b Secciónde Neurología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca, España.

Correspondencia: Dra. Amelia Mendoza Rodríguez. Sección de Neurolo-gía. Hospital General de Segovia. Ctra. Ávila, s/n. E-40002 Segovia. Fax:+34 921 419 149. E-mail: ameliamendoza1@terra.es

Este trabajo ha contado con la financiación de GlaxoSmithKline para la ob-tención de documentación bibliográfica y la divulgación de los contenidos.

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Trastornos del movimiento psicógenos

A. Mendoza-Rodríguez a, C. Riveira-Rodríguez b, A. Castrillo-Sanz a

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Hay que tener en cuenta otra posible complicación diagnós-tica, que es el hecho de que pacientes con alguna patología or-gánica también pueden tener TMP añadidos, o exagerar los quepadece, siendo difícil distinguir dónde empieza lo psicógeno ohasta dónde llega lo orgánico. En estos casos lo habitual es queel movimiento anormal orgánico sea el de presentación inicial,y el segundo sea el psicógeno.

Como no existe ninguna prueba instrumental o test de con-fianza para valorar los TMP, hay varias publicaciones con nove-dosos métodos de enfocar el problema. Se han desarrolladonuevas escalas [4], el test de ajuste de la coherencia [8], el testde interferencia durante una tarea dual [9], un algoritmo y unanálisis cuantitativo para el diagnóstico de los temblores [10],entre otros, para ayudar al diagnóstico de los TMP.

El grado de certeza diagnóstica de que un trastorno del mo-vimiento es psicógeno fue propuesto por primera vez por Fahny Williams para la distonía psicógena, pero también puede apli-carse a todos los TMP [11]:

– TMP documentado. Se documenta un TMP cuando existe unalto grado de certeza en su diagnóstico. El movimiento anor-mal se alivia con psicoterapia, sugestión, placebo o fisiotera-pia, y mejora cuando el paciente no está siendo observado.Pero este último punto de desaparición temporal del movi-miento no debe tomarse como un criterio fundamental, yaque hay algunos movimientos anormales que pueden mejo-rar transitoriamente, como los tics, algunas discinesias tar-días, algunas distonías, etc. Sin embargo, la mayoría de lostrastornos orgánicos del movimiento no remiten de forma es-pontánea completamente [12]. Por todo ello, hay que sercautos con la interpretación de la respuesta a placebo, ya quese han descrito mejorías en la patología orgánica [13,14].

– TMP clínicamente confirmado. El grado de certeza diagnós-tica es menor que en el anterior. Se trata de movimientosque con el tiempo cambian de patrón o no son compatiblescon un trastorno del movimiento clásico, por tanto es unmovimiento inconsistente o incongruente. Además debe aso-ciar otra sintomatología, como alteración sensitiva, déficitmotor falso, excesiva lentitud en los movimientos que pa-rezca deliberada, lesiones autoinfligidas, múltiples somati-zaciones o un trastorno psiquiátrico claro.

– TMP probable. Movimiento inconsistente o incongruente,que no asocia ninguno de los síntomas que se requieren pa-ra el diagnóstico de TMP clínicamente confirmado.

– TMP posible. La sospecha es leve. Se trata de un movimien-to anormal de origen orgánico asociado a la presencia de untrastorno psiquiátrico evidente.

Dado que no hay un criterio de referencia en el diagnóstico delos TMP, la sensibilidad y la especificidad de estos criterios sehan valorado mediante la opinión de expertos. Así, se ha estima-do que la sensibilidad y la especificidad para los criterios deFahn y Williams para el diagnóstico de TMP identificado comoprobable, o de mejor grado de certeza, serían del 83 y 100%,respectivamente, y para el grado de posible o superior, del 97 y96%, respectivamente [15].

Estos criterios de certeza diagnóstica de un TMP no sonaplicables cuando un movimiento anormal es paroxístico, lo queañade mayor dificultad diagnóstica. Además, los movimientosparoxísticos con frecuencia van asociados a un movimientoanormal de carácter más fijo y continuo. Puesto que los perío-dos de remisión pueden ser prolongados, el criterio de supre-

Tabla. Datos que sugieren un trastorno psicógeno del movimiento.

Datos de la historia clínica

Comienzo brusco

Rápida progresión a su máxima gravedad

Exacerbaciones paroxísticas

Remisiones espontáneas

Inicio tras un traumatismo leve

Múltiples somatizaciones de trastornos no diagnosticados

Trastornos psiquiátricos evidentes

Empleo en el sector sanitario o en compañías de seguros de salud

Presencia de ganancia secundaria, como atencióncontinua por un cónyuge ‘dedicado’

Pleito o compensación pendientes

Modelo de enfermedad

Datos en la exploración física

Movimientos inconstantes (cambio con el tiempo delas características, patrón, distribución corporal, intensidad)

Movimientos y posturas incongruentes (movimientos que no se ajustana las pautas reconocidas o con patrones fisiológicos normales)

Presencia de determinados tipos de movimientos anormales que son bastante frecuentes en pacientes con TMP, como sacudidas rítmicas, marcha extraña, lentitud deliberada al ejecutar un movimiento voluntario solicitado, episodios de sobresalto excesivo, etc.

Presencia de otros tipos de movimientos anormales que sesabe que no forman parte del patrón primario o principal demovimientos que presenta el paciente

Presencia de agotamiento y fatiga excesiva

Respuesta de sobresalto diferida –y a menudo excesiva– a un estímulo

Disminución o desaparición de los movimientos con la distracción

Desaparición de los temblores al manipular objetos valiosos

Acoplamiento del temblor al ritmo del movimientosucesivo rápido que se le pide al paciente que realice

Comienzo de la distonía como una postura fija

Movimientos faciales de retorcimientoque desplazan la boca de un lado a otro

Falsa debilidad

Falsas molestias sensitivas

Manifestación de un trastorno paroxístico

Lesiones autoinfligidas

Respuesta terapéutica

No responden a los tratamientos adecuados

Responden al placebo

Responden a la psicoterapia

sión del movimiento bajo sugestión, placebo o psicoterapia sólotendría valor en el momento que se presentase el movimientoanormal. En estos casos puede ser útil la filmación del movi-miento anormal [16].

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Hay listados de los datos en la historia clínica, la explora-ción y la respuesta terapéutica que nos ayudarán a diagnosticarque se trata de un trastorno psicógeno [2,3,11,17]. Hemos in-cluido a los listados originales el ‘modelo de enfermedad’, yaque se ha visto que con mucha frecuencia estos pacientes tienenalguna persona cercana (habitualmente un familiar) con una en-fermedad neurológica aunque hoy en día no podemos descartarque este modelo se pueda encontrar en otros medios, como latelevisión o Internet [15] (Tabla).

Diagnóstico psiquiátrico

Los TMP se podrían incluir en una de estas tres categorías [18]:– Trastorno somatomorfo. La producción de los síntomas no

está bajo control voluntario, y están claramente relaciona-dos con trastornos psicológicos. Son los que encontramoscon más frecuencia asociados a un TMP [3]. Los dos tiposprincipales son el trastorno de conversión y el de somatiza-ción. En el trastorno de conversión suele haber una relacióntemporal en el inicio del síntoma y el estímulo ambiental oconflicto que lo desencadena. El síntoma permite al pacien-te liberarse del estímulo nocivo o le permite conseguir ayu-da externa, que de otra forma no habría conseguido. El tras-torno de somatización suele ser de años de duración. Lospacientes tienen un historial de múltiples quejas, por lo quebuscan asistencia médica, sin que se encuentren enfermeda-des físicas que las justifiquen.

– Trastorno facticio. Los movimientos se producen de formaintencionada por necesidades psicológicas, y, por tanto, sepueden controlar voluntariamente. Se suelen asociar a trastor-nos de la personalidad dependiente, masoquista o antisocial.Se incluye el síndrome de Munchausen, en el que el pacienteproduce voluntariamente sus signos y síntomas para asumir elpapel de enfermo, con ausencia de incentivos externos.

– Simulación. No debería considerarse como TMP, ya que losmovimientos anormales los realiza el sujeto de forma vo-luntaria para conseguir un beneficio (económico, laboral,legal, etc.). No tienen una causa orgánica, pero tampocoobedecen a un origen psicológico.

En la serie de 131 pacientes con TMP de Williams et al [3] sediagnosticó un trastorno de conversión en el 75% de los casos,trastorno de somatización en el 12,5%, trastorno facticio en el8,3% y simulación en el 4,2%. Se observó depresión en el 71%y ansiedad en el 17%.

TIPOS DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO PSICÓGENOS Temblor psicógeno

Es el TMP que se observa con más frecuencia; representa hastael 50% de los TMP [19] y el 9,5-11,3% de los temblores [2,20].

El mecanismo fisiopatológico del temblor psicógeno no seconoce. Se postula que un temblor coherente debería hacer pen-sar en un control voluntario, y la ausencia de coherencia indica-ría un mecanismo involuntario como un temblor fisiológicoexacerbado o un clono inducido por coactivación. Ambos meca-nismos podrían no ser mutuamente excluyentes, e interactuar almenos de forma intermitente en el mismo paciente [21].

Para realizar el diagnóstico, nos podemos apoyar tanto ensus características clínicas como en determinadas pruebas neu-rofisiológicas, como el electromiograma o análisis de frecuen-

cia y acelerometría, aunque éstas con frecuencia no están al al-cance en la práctica clínica diaria.

Clínicamente, cabe destacar un frecuente inicio brusco [19,22]. Una característica importante es la variabilidad, tanto endirección (p. ej. desde pronosupinación hasta flexoextensión)como en frecuencia y amplitud. Se debe sospechar si el tembloraparece de forma combinada tanto en reposo como con la ac-ción, o al mantener una determinada postura. Los dedos no sue-len temblar si el origen es psicógeno [23]. Realizar pruebas desugestión, como, por ejemplo, aplicar un diapasón en algunazona del cuerpo y explicarle al paciente que se espera la mejoríadel temblor, podría ser útil [22]. Al poner un peso en la extremi-dad afectada, con frecuencia el temblor aumenta de amplitud, alrevés de lo que ocurre en los temblores orgánicos, lo cual podríaestar causado por un aumento de la coactivación para mantenerla oscilación [23]. Otra característica clínica es la disminución ocese del temblor con maniobras de distracción, incluyendo lasque consisten en realizar movimientos voluntarios con la manomenos afectada. Al realizar movimientos balísticos con una ex-tremidad, el temblor en la extremidad contralateral cesa o dis-minuye su amplitud cuando estamos ante un temblor psicógenoo voluntario, pero no en el temblor esencial o el asociado a laenfermedad de Parkinson [24].

Las características electrofisiológicas del temblor psicógenoson la variabilidad de frecuencia y de amplitud, cambio de fre-cuencia al cargar peso, asincronía muscular y desaparición deltemblor con la distracción [20,25].

Se ha propuesto el ‘signo de coactivación’, aunque aún nose ha validado, que consiste en detectar electromiográficamentecoactivación en la musculatura antagonista de una articulaciónen concreto. En el temblor psicógeno hay un aumento de tonopresente mientras el temblor está activo, que desaparece cuandoel temblor cesa [23].

El examen del temblor mediante acelerometría puede com-plementarse solicitando al paciente que realice un golpeteorítmico con la mano menos afectada a la misma frecuenciaque escucha un sonido por unos auriculares; en el caso deltemblor psicógeno se observa variabilidad, sobre todo en la fre-cuencia [26].

El test de ajuste de la coherencia (coherence entrainment test)puede valorarse clínicamente o bien mediante estudios neurofi-siológicos. Se basa en que la ejecución voluntaria de movimien-tos rítmicos de la mano no afectada introduce estas mismas va-riaciones en la mano temblorosa; es decir, la frecuencia del tem-blor psicógeno se ajusta a la frecuencia del movimiento rítmicovoluntario. En cambio, cuando el temblor es orgánico, la fre-cuencia dominante será la del temblor que el paciente padece [8].

No debemos olvidar que un paciente con alteraciones psi-quiátricas puede tener una enfermedad tremorígena, o que eltemblor que padece sea un efecto secundario de los fármacos opor privación.

Distonía psicógena

Es el segundo tipo más frecuente de TMP, aunque es probableque esté infradiagnosticado. En la serie de Fahn, éste encontróque de 1.200 pacientes distónicos, sólo un 1,8% de ellos eranpsicógenos documentados o clínicamente confirmados [1]. Ladistonía paroxística es una forma frecuente de distonía psicóge-na. Con frecuencia comienza como una postura fija resistente almovimiento pasivo de las articulaciones afectadas, y no comouna distonía de acción. También nos ayudará a sospecharlo una

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localización atípica, como una distonía de inicio en el pie en unadulto, la rápida progresión a otras zonas corporales no conti-guas, fluctuaciones marcadas, falta de mejoría con la relajacióno el sueño, y la remisión total, que ocurre muy infrecuentemen-te en la distonía orgánica [1,11]. Asimismo, nos resultará útil laausencia del típico gesto antagonista que hace mejorar algunasdistonías orgánicas, aunque se ha descrito algún caso de disto-nía psicógena que lo presenta [27].

En la actualidad existe controversia en torno a la distoníapostraumática. Los TMP con frecuencia van precedidos de trau-matismos menores, y en los pacientes con distonía orgánica seha descrito una mayor prevalencia de un traumatismo menorprevio al inicio de sus síntomas. En estos casos es muy discuti-do el que pueda existir una clínica distinta a la reconocida en lasdistonías orgánicas, más similar a las psicógenas con rápido ini-cio y progresión, posturas fijas desde el inicio y dolor intensoasociado. La distonía también se ha asociado al síndrome de do-lor regional complejo [28-30]. A pesar de todo ello, hoy día nodisponemos de estudios prospectivos de trastornos del movi-miento después de traumatismos que nos puedan ayudar en estedilema.

Mioclonía psicógena

Se considera el tercer tipo más común de TMP, salvo para Mon-day et al [31], quienes consideran que las mioclonías psicóge-nas son la forma de TMP más habitual, representando el 20,2%de los TMP y el 8,5% de las mioclonías. La mayoría son gene-ralizadas o segmentarias, y es más raro que sean focales. Nosayudará a su diagnóstico la variabilidad en amplitud, ritmo yforma, así como la localización migratoria o alternante.

Si se sospecha su origen psicógeno, son fáciles de distinguirpor medio de un estudio neurofisiológico, ya que las miocloníasorgánicas tienen una muy breve duración, difícil de reproducirvoluntariamente. Desde el punto de vista electromiográfico, du-rante el registro de las sacudidas mioclónicas nos ayudará la ob-servación de una duración anormalmente prolongada, y una la-tencia variable entre el estímulo y la sacudida mioclónica, pa-trones variables de reclutamiento muscular dentro de cada sacu-dida, y una significativa habituación con los estímulos repetidos[32]. El electroencefalograma, mediante la técnica de prome-diación retrógrada, también podría ayudarnos, ya que se ha des-crito la presencia de un potencial premotor (bereitschaftspoten-tial), que precede a las sacudidas musculares en los pacientesdiagnosticados de mioclonías psicógenas, idéntica a la que pre-cede a los movimientos generados voluntariamente [33].

Trastorno psicógeno de la marcha

El 3,3% de las alteraciones de la marcha en mayores de 65 añosfueron de origen psicógeno en una serie de 120 pacientes, aun-que su presentación típicamente es más espectacular en jóvenes[34]. Dentro de los TMP, la alteración de la marcha representa-ría el 10% [35]. La marcha la suelen realizar mostrando un es-fuerzo excesivo, con lentitud, variando a lo largo del día, conposturas extrañas [36]. También se han considerado como ca-racterísticas las fluctuaciones, la marcha como si se caminara‘sobre hielo’ (muy agachado, con pasos muy acortados), postu-ras no económicas y la flexión repentina de las rodillas con o sincaída asociada [37].

A pesar de las grandes dificultades que presentan estos pa-cientes, no suelen llegar a caer, y si esto ocurre, no suele provo-car lesiones aparentes u ocurre estando el paciente solo.

Un pequeño estudio propone el ‘test de la silla’ para ayudaral diagnóstico de los trastornos psicógenos de la marcha. Con-siste en pedir al paciente que se siente en una silla giratoria conruedas e indicarle que la propulse hacia delante y hacia atrás. Enlos pacientes con origen psicógeno, la habilidad es mayor en es-ta situación, y en cambio no se modifica cuando la dificultad esde origen orgánico. Este test podría no ser útil en los casos dedistonía, ya que podría servir como ‘gesto antagonista’, y que elpaciente mejorara en sedestación [38].

Los términos ‘astasia’ y ‘abasia’ se utilizan para describir ladiscapacidad no justificada para utilizar las extremidades infe-riores, con una fuerza aparentemente conservada, para caminarnormalmente (astasia) o mantenerse de pie (abasia), considera-do como un trastorno psicógeno [39].

Parkinsonismo psicógeno

El parkinsonismo psicógeno es infrecuente. En la serie de 14pacientes de Lang et al [40], 11 tenían un temblor de reposo queno cedía con la actividad, con una frecuencia y ritmo variables,y sólo seis tenían rigidez, sin fenómeno de rueda dentada. Aun-que todos tenían bradicinesia, no había una disminución de laamplitud de los movimientos repetidos, como es típico en labradicinesia orgánica. La marcha era atípica, con el brazo fir-memente pegado al cuerpo. También nos ayudará al diagnósticola ausencia de características frecuentes en el parkinsonismo or-gánico, como la hipomimia, la disminución del parpadeo o la ri-gidez axial [41]. Además de la valoración clínica, nos podríaayudar en el diagnóstico la realización de pruebas neurofisioló-gicas, así como el DaT-SCAN [42,43].

Otros trastornos del movimiento psicógenos

La camptocormia originalmente se consideró como un trastornopsicógeno, descrito en soldados jóvenes durante la Primera ySegunda Guerra Mundial, y con una publicación más escasa denuevos casos en los últimos años [44]. Se trata de una posturaanormal con flexión muy marcada del tronco durante la bipe-destación y la marcha, que desaparece en decúbito. En la actua-lidad, el término se utiliza para describir esta postura anormalen distintas patologías, como trastornos distónicos, enfermedadde Parkinson [45], atrofia multisistémica [46] y miopatías [47].

Desde la Edad Media se conocen casos de corea psicógenaen un colectivo (trastorno conocido como enfermedad psicóge-na colectiva, histeria epidémica o ‘en masa’) [48,49]. Posterior-mente, los casos aislados publicados son escasos.

También se han descrito casos de tics [50], espasmo hemifa-cial [51] y temblor palatino [52,53].

Trastornos del movimiento psicógenos en la infancia

Ferrara y Jankovic [54] describieron una serie de 54 niños conTMP, que constituían el 3,1% de la población pediátrica con tras-tornos del movimiento y el 5,7% del total de los casos de TMP.La edad media de inicio era de 14,2 años. Dos tercios de estosniños mostraban varios tipos de movimientos anormales, elmás frecuente de los cuales era el temblor, seguido por la disto-nía y la mioclonía. En la mayoría el comienzo era súbito y aso-ciado a un trauma físico o psíquico identificable. Como en losadultos, la prevalencia fue mayor en las mujeres, aunque estono se observó en edades inferiores a los 13 años. Este grupo deniños experimentó una discapacidad y morbilidad significati-vas, incluyendo absentismo escolar y procedimientos quirúr-gicos innecesarios en más de una quinta parte de los pacientes,

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al contrario del curso benigno sugerido en estudios previos enniños [54].

MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LOSTRASTORNOS DEL MOVIMIENTO PSICÓGENOS

La mayoría de los pacientes se muestran reacios al diagnóstico,por lo que éste se deberá transmitir con delicadeza, ya que de suaceptación dependerá un mejor cumplimiento del tratamiento y,por tanto, un mayor éxito de éste.

Se recomienda el ingreso hospitalario para el estudio y eltratamiento, y no deberá darse de alta al paciente hasta que nose haya resuelto el caso. Con el ingreso se conseguirá una mejorobservación del movimiento anormal, durante muchas situacio-nes a lo largo del día, y se establecerá una relación con el pa-ciente y la familia que ayudará a la aceptación del diagnóstico yel posterior tratamiento.

Inicialmente se realizará un exhaustivo estudio en busca decausas orgánicas, ya sean secundarias o idiopáticas, realizandolas pruebas que se consideren necesarias, aunque tratando deevitar las invasivas, si fuera posible. Dejaremos para el últimomomento la valoración por parte de un psiquiatra, cuando yaestemos seguros de que se trata de un TMP. No debemos olvi-dar que el diagnóstico de un TMP corresponde al neurólogo yno al psiquiatra, quien confirmará el diagnóstico y valorará lasituación psiquiátrica del paciente para indicar el tratamientoadecuado.

Es muy importante la forma de dar la información diagnós-tica al paciente, para conseguir una mejor aceptación y, por tan-to, un mejor cumplimiento terapéutico. Se le explicará que tieneun movimiento anormal, el cual puede estar motivado por múl-tiples causas, entre las que se encuentran los factores emociona-les, que en ocasiones se expresan en forma de movimiento anor-mal. Será útil exponer ejemplos ampliamente conocidos, comoexplicar que el estrés puede provocar aumentos de la presión ar-terial, cefaleas, úlcera péptica, etc. El paciente no debe sentirque el hecho de que su síntoma no sea orgánico despreocupa almédico que le atiende [11].

Trastorno conversivo

Aunque hay varias publicaciones acerca del tratamiento en ca-sos de TMP, los ensayos clínicos específicos para esta patologíason muy escasos.

El uso del placebo es controvertido, y únicamente deberíaemplearse como ayuda al diagnóstico, y no como tratamiento.

Se ha propuesto el uso de antidepresivos en pacientes conTMP con o sin depresión asociada [30]. La farmacoterapia esta-rá indicada siempre que se asocien patologías psiquiátricas, co-mo depresión, ansiedad o psicosis, aunque también podría serútil en pacientes que no se adhieren a la psicoterapia [55]. Unpequeño ensayo abierto usando antidepresivos (citalopram oparoxetina, cambiando a venlafaxina si no eran eficaces) dio re-sultados positivos en el grupo tratado [56]. Otro pequeño ensa-yo ciego simple en TMP asociados a trastorno de conversiónmostró la eficacia de la psicoterapia psicodinámica, junto conantidepresivos o ansiolíticos cuando eran necesarios, recomen-dando su uso de forma conjunta [57]. La fisioterapia puede serútil como refuerzo para la mejora, alentando al paciente, y sedebe considerar en aquellos que no aceptan o tienen escasa ad-herencia a la psicoterapia; también será esencial para preveniratrofia muscular o contracturas en pacientes con síntomas con-

versivos persistentes [55]. Otros ensayos diseñados para trastor-nos de conversión o somatización, no diseñados específicamen-te para TMP, muestran la eficacia de la terapia cognitiva con-ductual, nefazodona, neurolépticos, hipnosis, etc.

Con todo esto se debe recomendar un tratamiento combina-do con psicoterapia (psicodinámica y terapia cognitiva conduc-tual de forma combinada), añadiendo fisioterapia cuando se con-sidere indicado y los fármacos adecuados en cada caso [55].

Trastorno por somatización

Se recomienda realizar revisiones frecuentes por su médico, queden confianza al paciente, con el fin de ir valorando los sínto-mas que vaya presentando, y evitar la indicación de pruebasdiagnósticas innecesarias, junto con seguimiento por un psiquia-tra [55]. La bibliografía acerca del tratamiento específico de es-ta patología es escasa.

Trastorno facticio

Muchos médicos muestran enfado al descubrir que el pacienteha fingido estar enfermo, consumiendo su tiempo y unos recur-sos médicos costosos. Debemos recordar que el paciente es enparte víctima de su psicopatología intrínseca, que le lleva a pre-sentar una conducta de búsqueda de atención. No atender al pa-ciente reforzará su conducta. Puede haber cierta mejoría tratan-do la patología psiquiátrica coexistente, como depresión o an-siedad [55].

Simulación

Se debe evitar la confrontación con el paciente. Una simulaciónpuede resultar imposible de tratar, y puede desaparecer cuandola persona obtiene la ganancia.

PRONÓSTICO

El pronóstico en cuanto a la recuperación funcional del TMP esvariable y, en general, pobre. En una serie, los TMP mejoraronel 56,6%, empeoraron el 22,1% y permanecieron sin cambios el21,3% [58], aunque en otra serie persistían en el 90% de los pa-cientes [59].

En general, el pronóstico varía en función del trastorno psi-quiátrico subyacente. Los trastornos somatomorfos suelen re-querir un tratamiento mantenido, y en ocasiones el TMP puederecurrir. Los trastornos facticios y la simulación son más resis-tentes al tratamiento. Los pacientes que reciben alguna compen-sación o tienen alguna litigación pendiente presentan un peorpronóstico. Se consideran factores de buen pronóstico el co-mienzo agudo, la duración breve de los síntomas, la ausencia deenfermedad orgánica, la presencia de patología psiquiátrica, co-mo depresión o ansiedad, y la identificación de un agente estre-sante concreto [60,61]. El cambio de estado marital (en ambossentidos) también se ha descrito como un factor de buen pro-nóstico [60].

CONCLUSIÓN

Los TMP son frecuentes, por lo que siempre deben estar en eldiagnóstico diferencial del clínico que se enfrente con esta pato-logía. El diagnóstico puede ser difícil, y se debe basar en criteriospositivos, y no ser únicamente un diagnóstico de exclusión basa-do en la normalidad de las pruebas complementarias. La formamás habitual de presentación es el temblor, y es en la que más

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avances se han producido, sobre todo en el aporte de las pruebasneurofisiológicas al diagnóstico. El pronóstico de los TMP siguesiendo pobre, incluso con el tratamiento adecuado.

Aunque en los últimos años hay algunos avances en el cono-cimiento de los TMP, se necesitan más investigaciones, tanto

para conocer el mecanismo subyacente de estas patologías, lastécnicas y pruebas complementarias que nos ayuden en el diag-nóstico, como estudios más amplios de tratamiento. Todo elloes necesario para mejorar el conocimiento y el manejo de estascomplejas patologías.

MISCELÁNEA

REV NEUROL 2009; 48 (Supl 1): S49-S55 S55

PSYCHOGENIC MOVEMENT DISORDERSSummary. Introduction. Psychogenic movement disorders are movement disorders that cannot be attributed to any knownorganic disease and which are caused by an underlying psychiatric pathology or are due to voluntary simulation. Theyaccount for 1-3% of all movement disorders. Aims. To review the literature and to update our knowledge on psychogenicmovement disorders. Development. We review different aspects of psychogenic movement disorders, including their epidemiology,clinical diagnosis and diagnosis by means of complementary tests, types of psychogenic movement disorders, their treatmentand prognosis. Psychogenic movement disorders must be diagnosed by a neurologist and it must not be simply a diagnosis ofexclusion. The most frequent presenting symptom is tremor and this where most progress has been made, above all in thecontributions made by neurophysiological tests to the diagnosis. Few studies have been conducted on specific treatment. It isnecessary to treat the underlying psychiatric pathology, and psychotherapy in association with drugs is recommended ifneeded. The prognosis of psychogenic movement disorders continues to be insufficient, even with suitable treatment. Conclusions.Although in recent years some progress has been made in our knowledge of psychogenic movement disorders, more researchis needed to determine the mechanism underlying these pathologies, as well as the techniques and complementary tests thatcan help reach a diagnosis. Further studies on treatment are also required. [REV NEUROL 2009; 48 (Supl 1): S49-55]Key words. Conversion disorder. Dystonia. Gait disorders. Myoclonus. Neurophysiology. Parkinsonism. Psychogenic movementdisorders. Somatisation disorder. Tremor.

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