Trastornos Físicos

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Psicología del Niño y el Adolescente

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Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Escuela de Educación Facultad de Humanidades PEM en Pedagogía con Especialización Curso de Psicología del Niño y del Adolescente Catedrática: Licda. Nineth Dardón

Claudia Valeria Almeda Illescas 6771 14 15026 Lisbeth Ninoshka Lavagnino Urbina 6771 14 15066 Ariana Melisa Perdomo Aguilar 6771 14 15722 Soffia Carolina Estrada Tessen 6771 14 1959 José Victor Zavala España 6771 14 0566

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Amatitlán 26 de septiembre de 2014

INDICE

TEMA PAGINA Introducción ................................................................... 3 Escoliosis ......................................................................... 4 Cifosis .............................................................................. 10 Ortesis ............................................................................. 12 Discapacidad ................................................................. 15 Discapacidad Auditiva ................................................. 20 Discapacidad Ocular .................................................... 25 Asma ............................................................................... 26 Diabetes .......................................................................... 34 Obesidad ........................................................................ 39 Conclusiones .................................................................. 44 Bibliografia ...................................................................... 45 Anexos ............................................................................ 46

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INTRODUCCIÓN

Una enfermedad es, en términos generales, un proceso y también, un estado consecuente de afección de un ser vivo, caracterizado por una alteración perjudicial de su estado de salud. El estado o proceso de enfermedad puede ser provocado por diversos factores tanto intrínsecos como extrínsecos al organismo enfermo.

La salud y la enfermedad son parte integral de la vida, del proceso biológico y de las interacciones medio ambientales y sociales. Generalmente, se entiende a la enfermedad como la pérdida de la salud, cuyo efecto negativo es consecuencia de una alteración estructural o funcional de un órgano a cualquier nivel.

El concepto de enfermedad es una aproximación que orienta sobre el tipo de problema de salud en cuestión, y ayuda a su entendimiento. Toda enfermedad tiene unas características concretas que la categoriza, y proporciona un punto de referencia para identificar qué puede tener en común o diferenciarse una entidad nosológica de otra.

El objetivo de este trabajo se basa en la transmisión de conocimientos para dar a conocer ciertos tipos de enfermedades físicas con las que cuenta la humanidad, describiendo y señalando características que las diferencian de otras, se incluyen patologías y cuadros clínicos para facilitar el aprendizaje al lector.

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Escoliosis

Radiografía de una joven de 16 años y 8 meses con escoliosis vista de frente, de pie y con ropa (los pendientes y

el armazón de sostén son claramente visibles)

Se deriva de la palabra griega: skoliōsis, de skolios, "torcido". es una desviación de la columna vertebral, que resulta curvada en forma de "S" o de "C". Generalmente se clasifica en congénita (causada por anomalías vertebrales presentes al nacer), idiopática (de causa desconocida, sub-clasificada a su vez como infantil, juvenil, adolescente o adulto según la fecha de inicio se produjo) o neuromuscular (habiéndose desarrollado como síntoma secundario de otra enfermedad espina bífida, parálisis cerebral, atrofia muscular espinal o un trauma físico). La escoliosis afecta a aproximadamente 7 millones de personas en los Estados Unidos.

Clasificación

La escoliosis se clasifica en tres grandes grupos dependiendo de su causa:

• Escoliosis neuromuscular: debido a alteraciones primarias

neurológicas o musculares, que causan pérdida de control

del tronco por debilidad o parálisis.

• Escoliosis congénita: causada por malformaciones vertebrales de

nacimiento.

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• Escoliosis idiopática: constituyen más del 80% de todas las escoliosis y

su causa es desconocida. Según la edad en que es diagnosticada, se

divide en tres tipos:

• Escoliosis idiopática infantil: desde el nacimiento hasta los 3 años de

edad.

• Escoliosis idiopática juvenil: entre los 4 y los 9 años.

• Escoliosis idiopática del adolescente: entre los 10 años y la

madurez esquelética. Es más frecuente en niñas en una proporción

7:1.

Signos y síntomas

Los pacientes que han alcanzado la madurez esquelética son menos propensos a tener una condición severa. Algunos de los casos graves de escoliosis pueden dar lugar a la disminución de la capacidad pulmonar al ejercer presión sobre el corazón, por ende restringiendo las actividades físicas del paciente.

Los signos de escoliosis pueden incluir:

• Musculatura desigual de un lado de la columna vertebral.

• Prominencias en las costillas o en la escápula, causada por la

rotación de la caja torácica en la escoliosis torácica.

• Caderas o piernas de tamaño desigual.

• Reflejos lentos (en algunos casos)

• dolor en los hombros

Causa

Se ha estimado que aproximadamente un 65% de los casos de escoliosis son idiopáticos, aproximadamente un 15% son congénitos y otro 10% son secundarios a enfermedades neuromusculares.

En el caso de la forma más común de escoliosis, la escoliosis idiopática del adolescente, no hay un agente causal claro y en general se cree que es multifactorial; se han implicado varias causas pero ninguna de ellas ha alcanzado el consenso científico como la causa de escoliosis, aunque el papel de los factores genéticos en su desarrollo está ampliamente aceptado Aun así, al menos un gen, notablemente el CHD7, ha sido asociado con la forma idiopática de escoliosis

En algunos casos, la escoliosis de nacimiento se produce debido a una anomalía vertebral congénita. Sin embargo, otras fuentes hablan de que la causa más común de la escoliosis es una asimetría de los miembros

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inferiores. Esto quiere decir que hay muchas personas que durante su infancia desarrollan más una pierna que la otra, y como consecuencia, la pelvis queda rotada para mantener los ojos en un plano recto, ya que el cuerpo siempre busca tener la mirada recta, en un plano frontal. La rotación de la pelvis se mantiene, por lo que la base de la columna se mantiene también rotada, obligando a la columna a doblarse para seguir manteniendo los ojos rectos.

Ahora es cuando la gravedad terrestre hace que la columna se doble aún más, ya que presiona a una columna que se encuentra doblada debido a la rotación que ésta ha hecho para mantener la posición ocular. Por este motivo es imprescindible usar el corsé mientras el paciente se encuentre de pie o sentado, ya que en estas posiciones es donde más se manifiesta la acción de la gravedad. Cuanto más gorda esté la persona que padece escoliosis, más rápido aumentará la curvatura porque mayor es el peso que soporta la columna de forma vertical.

Estos son los motivos por los cuales un escoliótico nunca debe hacer en el gimnasio ejercicios de pesas que presionen directamente la columna, sólo debe hacer ejercicios tumbados o sentados en los que el peso no presione de forma vertical la columna. Por ejemplo, nunca un escoliótico debe ejercitar los bíceps de pie, siempre sentado con el codo apoyado en el muslo. Además, son buenos los ejercicios de dorsales como jalón del ancho o jalón tras espalda, y siendo muy negativos los ejercicios de gemelos que carguen el peso en los hombros.

La escoliosis secundaria a una enfermedad neuromuscular puede desarrollarse durante la adolescencia, tal como el síndrome de la médula anclada. Generalmente, la escoliosis aparece, o bien, se empeora durante el crecimiento rápido que ocurre en la adolescencia, y es diagnosticada más comúnmente en mujeres.

Factores de riesgo

• Edad: infantil, desde las 4-6 semanas de gestación a los 3 años;

Juvenil, desde los 4 hasta los 10 años de edad; adolescente de los 11 a

los 17 años.

• Miembros de la familia que hayan tenido escoliosis, ya que es una

enfermedad hereditaria.

• Pubertad tardía y menarquía tardía en las niñas.

Diagnóstico

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Los pacientes con escoliosis se examinan para determinar si existe una causa subyacente de la deformidad. Durante el examen físico, se evalúa el siguiente:

• Piel, en busca de manchas café con leche, signo indicativo

de neurofibromatosis.

• Pies, en caso de deformidad cavovarus.

• Reflejos abdominales.

• El tono muscular para medir la espasticidad.

Durante el examen, al paciente se le pide que se quite su camisa y se incline hacia adelante. A esto se le conoce como la prueba de flexión hacia delante de Adams10 y se realiza a menudo en estudiantes escolares. Si se nota una prominencia, se considerará que la escoliosis es una posibilidad y se deberán tomar radiografías al paciente para confirmar el diagnóstico. Alternativamente, se puede utilizar un escoliómetro para diagnosticar la enfermedad. También se evalúa la marcha del paciente, se examinan los posibles signos de otras anomalías (por ejemplo, la espina bífida, evidenciada por hoyuelos, zonas cubiertas de vello, lipomas, o hemangiomas). También se puede realizar un examen neurológico completo.

Es habitual que cuando se sospecha de escoliosis, se tomen radiografías del tórax en planos anteroposterior/coronal, y lateral/sagital, para evaluar las curvas de la escoliosis, además de las curvas normales de cifosis y lordosis, ya que estas también pueden estar afectadas en personas con escoliosis. Los rayos X de la columna en un paciente de pie, son el método estándar para evaluar la severidad y progresión de la escoliosis, y si es de naturaleza congénita o idiopática. En individuos en crecimiento, las radiografías seriales se obtienen en intervalos de 3-12 meses para seguir la progresión de la curvatura, y en algunos casos, se necesita además de resonancia magnética para examinar la médula espinal.

El método estándar para evaluar cuantitativamente la curvatura es la medida del ángulo de Cobb, el cual es el ángulo entre dos líneas, dibujado perpendicularmente a la placa terminal superior de la vértebra más superior involucrada y la placa terminal inferior de los vértebra más inferior afectada. Para los pacientes que tienen dos curvas, los ángulos de Cobb se siguen para ambas curvas. En algunos pacientes, se obtienen rayos X con inclinación lateral para evaluar la flexibilidad de las curvas o las curvas primaria y de compensación.

Pruebas genéticas

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Mediante estudios de asociación de genoma, los genetistas han identificado marcadores de polimorfismo de nucleótidos en el ADN, los cuales se asocian significativamente con la escoliosis idiopática del adolescente. Cincuenta y tres marcadores genéticos han sido identificados. La escoliosis se ha descrito como una deformidad biomecánica, cuya progresión depende de fuerzas asimétricas también conocidas como ley de Heuter Volkmann.

Tratamiento

El tratamiento médico tradicional de la escoliosis es complejo y está determinado por la gravedad de la curvatura y la madurez esquelética, que en conjunto ayudan a predecir la probabilidad de progresión.

Las opciones convencionales son, en orden:

1. Observación

2. Fisioterapia

3. Corsé dorsolumbar

4. Cirugía

Un creciente cuerpo de investigación científica pone de manifiesto la eficacia de los programas de tratamiento especializado de terapia física, que puede incluir la retirada del corsé. El debate en la comunidad científica sobre si la terapia quiropráctica y físicos pueden influir en la curvatura escoliosis es complicado en parte por la variedad de los métodos propuestos y empleados: algunos son compatibles con más de investigación que otros.

Complicaciones

El riesgo de someterse a una cirugía para la escoliosis se estima en 5%. Las posibles complicaciones pueden ser la inflamación de los tejidos blandos o profundos procesos inflamatorios, trastornos respiratorios, sangrado y lesiones nerviosas. Sin embargo, según las últimas pruebas de la tasa de complicaciones es mucho más allá de esa tasa. Tan sólo cinco años después de la cirugía de otro 5% requiere una nueva operación y hoy no está claro qué esperar de la cirugía de columna en el largo plazo. Teniendo en cuenta que los signos y síntomas de la deformidad de la columna no puede ser cambiado mediante una intervención quirúrgica, la cirugía sigue siendo un indicio de cosméticos, sólo especialmente en pacientes con Escoliosis Idiopática del Adolescente (AIS), la forma más común de escoliosis no superior a 80 ° Desafortunadamente, los efectos de

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la cirugía estética no son necesariamente estable. En un caso, decide someterse a una cirugía en un centro especializado debe ser preferido.

Cirugía sin fusión

Nuevos implantes han sido desarrollados que tienen por objeto retrasar la fusión espinal y para permitir un mayor crecimiento espinal en niños pequeños. Para los pacientes más jóvenes, cuya insuficiencia torácica pone en peligro su capacidad de respirar y se aplica presión cardiaca significativa, los implantes de caja torácica que empujan las costillas aparte en el lado cóncavo de la curva puede ser especialmente útil. Estos ampliable vertical costillas prótesis de titanio (VEPTR) proporcionan el beneficio de la expansión de la cavidad torácica y el enderezamiento de la columna vertebral en las tres dimensiones al mismo tiempo a la columna vertebral para crecer. La otra alternativa del niño en crecimiento es una columna a columna creciente sistema de barras, que evita la fusión de toda la curva, pero requiere de una cirugía semestral a través de incisiones límite para alargar las varillas y columna vertebral. Aunque estos métodos son nuevos y prometedores, estos tratamientos sólo son adecuados para los pacientes en crecimiento.

El pronóstico de la escoliosis depende de la probabilidad de progresión. En general, las curvaturas grandes tienen un mayor riesgo de progresión que las curvaturas pequeñas, y las curvas torácicas y dobles curvas primarias tienen un mayor riesgo de progresión que curvaturas únicas lumbares y toracolumbares. Además, los pacientes que no han alcanzado la madurez ósea tienen un mayor riesgo de progresión (es decir, si el paciente no ha completado el crecimiento rápido propio de la adolescencia). También se ha determinado que el riesgo es mayor en mujeres.

Sobrediagnóstico en edad escolar

Existe cierto nivel de sobrediagnóstico de escoliosis en la escuela, el cual origina daños en el bienestar de la niñez, con implicaciones éticas, sociales y económicas. Dicho sobrediagnóstico, recibe el nombre de «escuoliosis» por parte de algunos académicos. Este término es resultado de un sincretismo lingüístico entre las palabras «escuela» y «escoliosis» (en inglés «schooliosis»= «school» + «scoliosis») ideado y descrito por Petr Skrabanek y James McCormick. Se incluye dentro del denominado grupo de promoción de enfermedades.

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CIFOSIS

Radiografía de un sujeto con cifosis (de tipo Scheuermann, con grado de curvatura de 70º).

La palabra proviene de la palabra cifosis (del griego κύφος, "convexo", y el sufijo sis, que indica "estado, proceso") es la curvatura fisiológica de la columna vertebral en la región dorsal. La columna presenta cuatro curvaturas fisiológicas (o "normales"): dos curvaturas dirigidas hacia afuera del cuerpo denominadas cifosis que están presentes en la columna dorsal y sacra, y dos curvaturas llamadas lordosis dirigidas hacia dentro del cuerpo y ubicadas en la región lumbar y cervical. La escoliosis (curvaturas hacia los lados) siempre se considera patológica ("anormal").

Las alteraciones de la columna vertebral se pueden dar en dos planos; el medial y el frontal. Dentro del plano frontal encontramos la escoliosis. Mientras que la cifosis y la lordosis son vistas desde un plano medial (lateral). Cuando la curva fisiológica se torna patológica se denomina hipercifocis.

Patogenia: Una hipercifosis en sentido patológico se refiere a una enfermedad donde la columna vertebral se curva en 45 grados o más y pierde parte o toda su capacidad para moverse hacia dentro. Esto causa una inclinación en la espalda, vista como una mala postura. Los síntomas de la hipercifosis, que pueden presentarse o no dependiendo del tipo y extensión de la deformidad, incluyen dolor de espalda, fatiga, apariencia de una espalda curvada y dificultades para respirar. Si es necesario, esta deformidad es tratada con una férula (o un corsé) y terapia física, o con cirugía correctiva. Casos severos pueden causar mucha incomodidad e

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inclusive la muerte. En pacientes con deformidad cifótica progresiva por un colapso vertebral, mediante una intervención de cifoplastía se puede detener la deformidad y aliviar el dolor.

Tipos de cifosis:

Hay una gran variedad de tipos de cifosis (los códigos CIE-10 aparecen entre paréntesis):

• (M40.0) la cifosis de postura: que es la más normal, usualmente

atribuida a una mala postura, representa una notable pero flexible

curvatura de la columna vertebral.1 Usualmente se hace notar durante

la adolescencia y rara vez conlleva dolor o lleva a problemas a largo

plazo en la vida adulta.

• (M42.0) la cifosis de Scheuermann, que es significativamente peor

estéticamente y puede causar dolor. Es considerada una forma de

alteración juvenil de la columna vertebral. Comúnmente es

denominada la enfermedad de Scheuermann. Con frecuencia

aparece en adolescentes con una deformidad más notoria que la de

la cifosis de postura. Un paciente sufriendo de la cifosis de

Scheuermann no puede corregir su postura por sí mismo. El ápice de la

curvatura, localizada en la vértebra torácica, es un tanto duro. La

persona que padece esta enfermedad puede sentir dolor en esta

ápice, dolor que puede empeorar con actividad física y por

mantenerse parado o sentado mucho tiempo. Esto puede traer

consecuencias negativas importante para su vida así como su nivel de

actividad decrecerá por su condición; puede sentirse aislado o tener

problemas de adaptación con sus compañeros si son niños -

dependiendo del grado de deformidad. Mientras que en la cifosis de

postura los discos y la vértebra parecen normales, en la de

Scheuermann son irregulares, frecuentemente en forma de cuña por al

menos tres niveles adyacentes.

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• (Q76.4) la cifosis congénita puede ocurrir en infantes en los que la

columna vertebral no se desarrolló correctamente en la matriz. La

vértebra pudo ser malformada o fundida junta y puede causar cifosis

progresiva mientras el niño se desarrolla.5 Un tratamiento de cirugía

puede ser necesario en un estado temprano y puede ayudar a

mantener una curvatura normal junto con la observación de los

cambios motores. Aun así, la decisión de realizar esta operación puede

ser muy difícil debido a los riesgos potenciales para el niño[a].

Tratamientos:

El tratamiento puede involucrar medicinas anti-inflamatorias así como ejercicios para fortalecer los músculos abdominales y cercanos a la columna. Un tratamiento mediante cirugía puede usarse en casos severos; pero se emplean férulas si se considera que la cirugía es innecesaria, así como si el avance es serio y consiste en la fusión de la vértebra anormal. La cirugía también tiene un mayor riesgo que la férula, ya que puede causar una infección que tiene posibilidades de crear bacterias muy resistentes.

El tratamiento específico de la hipercifosis será determinado por el médico que trata al paciente basándose en lo siguiente:

• la edad, estado general de salud e historia médica del sujeto.

• cuán avanzada está la condición.

• tolerancia del sujeto a determinados medicamentos, procedimientos

o terapias.

• expectativas de evolucíon de la enfermedad.

• opinión o preferencia del sujeto.

Órtesis (refuerzo)

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Estos corsés mostraron un beneficio en un ensayo controlado aleatorio.

Soporte moderno tipo corsé para el tratamiento de una hipercifosis dorsal. Este tipo de soportes se construyen utilizando sistemasCAD/CAM. Actualmente este es el único soporte en su tipo, y está diseñado para tratar una cifosis torácica. Se llama kyphologic™.

El corsé de Milwaukee es un dispositivo de corsé particular que a menudo se usa para tratar la hipercifosis en los EE.UU.

Los moderno CAD / CAM llaves se usan en Europa para tratar diferentes tipos de cifosis. Estos son mucho más fáciles de usar y disponer de mejores-brace correcciones en lo reportado para el Milwaukee llave. Como hay diferentes patrones de curva (torácica, toracolumbar y lumbar), diferentes tipos de aparatos están en uso. Las ventajas y desventajas de los distintos soportes se discuten en un artículo reciente.

Soporte moderno tipo corsé para el tratamiento de una cifosis lumbar o toracolumbar. Actualmente este es el único soporte para tratar una cifosis lumbar y se llama physio-logic Brace™. Su principal objetivo es la restauración de la lordosis lumbar.

El objetivo del tratamiento es detener la evolución de la curva e impedir deformidades:

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• Observación y exámenes repetidos. La observación y los exámenes

repetidos de las curvas que miden menos de 40 grados en una placa

de rayos X. La progresión de la curva depende del crecimiento

esquelético, o madurez alcanzada por el esqueleto del niño. La

progresión de la curva se demora o se detiene después de que el niño

llega a la pubertad.

• Aparatos ortopédicos. Los aparatos ortopédicos se usan cuando la

curva mide entre 40 y 60 grados en la placa de rayos X y el crecimiento

esquelético continúa. El médico decide el tipo de aparato ortopédico y

el tiempo que se debe utilizar.

• Especializados de terapia física. En Alemania, un tratamiento

estándar para ambas enfermedades y de Scheuermann cifosis lumbar

es el método de Schroth, un sistema de terapia física para la escoliosis y

deformidades de la columna relacionadas.

• Cirugía. El tratamiento quirúrgico se puede utilizar en casos severos.

En pacientes con deformidad cifótica progresiva debido al colapso

vertebral, un procedimiento llamado cifoplastia puede detener la

deformidad y aliviar el dolor. El procedimiento es grave y se compone

de la fusión de las vértebras anormales.

Quizás se deba recurrir a la cirugía cuando la curva mide 60 grados o más en la placa de rayos X y el aparato ortopédico no logra retrasar la progresión del encurvamiento.

Complicaciones

El riesgo de someterse a la cirugía de fusión espinal para la hipercifosis, como en la escoliosis, se estima en 5%. Las posibles complicaciones pueden ser la inflamación de los tejidos blandos o profundos procesos inflamatorios, impedimentos en la respiración, sangrado y lesiones nerviosas. Sin embargo, según los últimos datos la tasa de complicaciones es mucho más allá de esa tasa. Ya en cinco años después de la cirugía requieren otros 5% reintervención y hoy todavía no está claro qué esperar de la cirugía de columna en el largo plazo.

Teniendo en cuenta que los signos y síntomas de la deformidad de la columna no se puede cambiar mediante una intervención quirúrgica, la cirugía sigue siendo que es una indicación estética. Desafortunadamente los efectos cosméticos de la cirugía no son necesariamente estables.10 En el caso de que uno decida someterse a una cirugía en un centro especializado debe ser preferido.

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Tratamiento en pediatría según grado de curvatura

• Menos de 40 grados flexible: sólo ejercicios.

• Mayor de 40 grados: corsé Milwaukee.

• Mayor de 60 grados: cirugía

DISCAPACIDAD

Símbolo internacional de accesibilidad para las personas con

discapacidad.

La discapacidad es aquella condición bajo la cual ciertas personas presentan alguna deficiencia física, mental, intelectual o sensorial que a largo plazo afectan la forma de interactuar y participar plenamente en la sociedad.

La Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, aprobada por la ONU en 2006, define de manera genérica a quien posee una o más discapacidades como persona con discapacidad. En ciertos ámbitos, términos como "discapacitados", "ciegos", "sordos", etc, aún siendo correctamente empleados, pueden ser considerados despectivos o peyorativos, ya que para algunas personas dichos términos "etiquetan" a quien padece la discapacidad, lo cual interpretan como una forma de discriminación. En esos casos, para evitar conflictos de tiposemántico, es preferible usar las formas personas con

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discapacidad, personas sordas, personas con movilidad reducida y otros por el estilo, pero siempre anteponiendo "personas" como un prefijo, a fin de hacer énfasis en sus derechos humanos y su derecho a ser tratados como igual.

Acaso como un eufemismo, se ha propuesto un término en ciertos espacios para referirse a las personas con discapacidad, el de mujeres y varones con diversidad funcional ("personas con capacidades diferentes" en Argentina y México), a fin de eliminar la negatividad en la definición del colectivo de personas con discapacidad y reforzar su esencia de diversidad. Sin embargo, es un hecho que debemos destacar: una persona con discapacidad no necesariamente posee capacidades distintas o superiores a las de una persona que no posee la condición; si acaso, ha desarrollado habilidades que le permiten compensar la pérdida o disminución de alguna función, pero que no son privativas suyas, puesto que cualquier persona sin discapacidades también podría hacerlo.

Evolución de la percepción de la discapacidad

La discapacidad es una realidad humana percibida de manera diferente en diferentes períodos históricos y civilizaciones. La visión que se le ha dado a lo largo del siglo XX estaba relacionada con una condición considerada deteriorada respecto del estándar general de un individuo o de su grupo. El término, de uso frecuente, se refiere al funcionamiento individual e incluye discapacidad física, discapacidad sensorial, discapacidad cognitiva, discapacidad intelectual, enfermedad mental y varios tipos de enfermedad crónica.

Por el contrario, la visión basada en los derechos humanos o modelos sociales introduce el estudio de la interacción entre una persona con discapacidad y su ambiente; principalmente el papel de una sociedad en definir, causar o mantener la discapacidad dentro de esa sociedad, incluyendo actitudes o unas normas de accesibilidad que favorecen a una mayoría en detrimento de una minoría.

También se dice que una persona tiene una discapacidad si física o mentalmente tiene una función intelectual básica limitada respecto de la media o anulada por completo.

La evolución de la sociedad ha ido mejorando desde los años 1980 y se han desarrollado modelos sociales de discapacidad que añaden nuevas apreciaciones al término. Por ejemplo, se distingue entre una persona con discapacidad (en cuanto posee una habilidad disminuida siendo objetivamente menor que la de la media) y una persona con capacidades distintas de las normales y que -aunque no representa ninguna ventaja o inconveniente- a menudo es considerado un problema

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debido a la actitud de la sociedad o el hecho de que los estándares están basados en características medias.

Estos cambios de actitud han posibilitado cambios en la comprensión de determinadas características físicas que antes eran consideradas como discapacidades. En la década de los años 1960, por ejemplo, las personas zurdas eran vistas como personas con una anomalía, siendo obligadas a escribir con la mano derecha, e incluso a veces hasta se les castigaba si no lo hacían. En los años 1980 se acepta esta cualidad como una característica física. Si determinadas herramientas, como tijeras o sacacorchos se crean para personas diestras, una persona zurda se percibirá a sí misma como una persona con discapacidad, puesto que es incapaz de realizar ciertas acciones y necesita ayuda de otras personas, perdiendo su autonomía.

En la sociedad actual existe una tendencia a adaptar el entorno y los espacios públicos a las necesidades de las personas con discapacidad, a fin de evitar la exclusión social, pues una discapacidad se percibe como tal, en tanto que la persona es incapaz de interactuar por sí misma con su propio entorno.

Definiciones y enfoques

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud, distingue entre las funciones del cuerpo (fisiológico o psicológico, visión) y las estructuras del cuerpo (piezas anatómicas, ojo y estructuras relacionadas). La debilitación en estructura o la función corporal se define como participación de la anomalía, del defecto, de la pérdida o de otra desviación significativa de ciertos estándares generalmente aceptados de la población, que pueden fluctuar en un cierto plazo. La actividad se define como la ejecución de una tarea o de una acción. El CIF enumera 9 amplios dominios del funcionamiento que pueden verse afectados:

• Aprendiendo y aplicando conocimiento

• Tareas y demandas generales

• Comunicación

• Movilidad

• Cuidado en sí mismo

• Vida doméstica

• Interacciones y relaciones interpersonales

• Áreas importantes de la vida

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• Vida de la comunidad, social y cívica

Enfoque social

El enfoque social de la discapacidad considera la aplicación de la "discapacidad" principalmente como problema social creado y básicamente como cuestión de la inclusión completa de los individuos en sociedad (la inclusión, como los derechos de la persona con discapacidad).

En este enfoque la discapacidad, es una colección compleja de condiciones, muchas de las cuales son creadas por el ambiente social, razón por la cual la gerencia del problema requiere la acción social y es responsabilidad colectiva de la sociedad hacer las modificaciones ambientales necesarias para la participación completa de la persona con discapacidad en todas las áreas de la vida La mayor desigualdad se da en la desinformación de la discapacidad que tiene enfrente las personas sin discapacidad y el no saber cómo desenvolverse con la persona discapacitada, logrando un distanciamiento no querido. La sociedad debe eliminar las barreras para lograr la equidad de oportunidades entre personas con discapacidad y personas sin discapacidad. Para lograr esto, tenemos las tecnologías de apoyo.

No contempla la discapacidad como un problema individual, sino como algo dado por las limitaciones que pueda tener una persona y las muchas barreras que levanta la sociedad. Esto es lo que causa la desigualdad social con personas sin discapacidad.

Enfoque del comportamiento interpersonal

En el aspecto médico se ve a la discapacidad como una enfermedad, causando directamente una deficiencia, el trauma, o la otra condición de la salud que por lo tanto requiere la asistencia médica sostenida proporcionada bajo la forma de tratamiento individual por los profesionales.

"Es un término genérico que incluye déficits, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Indica los aspectos negativos de la interacción entre un individuo con una condición de salud y sus factores contextuales"

La discapacidad es un problema individual y significa que la persona es minusválida. Es "curación dirigida", o el ajuste y el cambio del comportamiento del individuo que conducirían a "casi curan" o curación eficaz. En el enfoque médico, la asistencia médica se ve como el punto principal, y en el nivel político, la respuesta principal es la de la política de modificación o Reforma de la salud. El enfoque con el cual la persona con discapacidad es tomada por la sociedad es muy importante.

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Modelo biopsicosocial

El modelo biopsicosocial es un modelo participativo de salud y enfermedad que considera al individuo un ser que participa de las esferas biológicas, psicológicas y sociales. También se puede decir que es un modelo participativo de salud y enfermedad que considera al individuo un ser que participa de la esferas biológicas, psicológicas y sociales.tu

Discapacidad física: Esta es la clasificación que cuenta con las alteraciones más frecuentes, las cuales son secuelas de poliomielitis, lesión medular (parapléjico o cuadripléjico ) y amputaciones.

Discapacidad intelectual: Se caracteriza por una disminución de las funciones mentales superiores (inteligencia, lenguaje, aprendizaje, entre otros), así como de las funciones motoras. Esta discapacidad abarca toda una serie de enfermedades y trastornos, dentro de los cuales se encuentra el retraso mental, el síndrome Down y la parálisis cerebral.

Discapacidad psíquica: Las personas sufren alteraciones neurológicas y trastornos cerebrales.

Discapacidad sensorial: Comprende a las personas con deficiencias visuales, a los sordos y a quienes presentan problemas en la comunicación y el lenguaje.

En España, el procedimiento para el reconocimiento de la discapacidad se regula por Real Decreto 1971/1999, de 24de diciembre (publicado en BOE de 26 de enero de 2000). Incluye un baremo por "factores sociales", pero falta por desarrollar cuáles son los recursos específicos para el dicho colectivo deDiscapacitados con los Factores Sociales. Esta visión se asocia a un modelo médico de la discapacidad.

Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de igualdad de oportunidades, no discriminación y accesibilidad universal de las personas con discapacidad (abreviadamente LIONDAU), tiene por objeto establecer medidas para garantizar y hacer efectivo el derecho a la igualdad de oportunidades de las personas con discapacidad. A estos efectos, se entiende por igualdad de oportunidades la ausencia de discriminación, directa o indirecta, que tenga su causa en una discapacidad, así como la adopción de medidas de acción positiva orientadas a evitar o compensar las desventajas de una persona con discapacidad para participar plenamente en la vida política, económica, cultural y social.

La Ley 26/2011, de 1 de agosto, adapta la normativa española a la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.La discapacidad es aquella condición bajo la cual ciertas

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personas presentan alguna deficiencia física, mental, intelectual o sensoriales que a largo plazo afectan la forma de interactuar y participar plenamente en la sociedad.

La Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, aprobada por la ONU en 2006, define de manera genérica a quien posee una o más discapacidades como persona con discapacidad. En ciertos ámbitos, términos como "discapacitados", "ciegos", "sordos", etcétera, aún siendo correctamente empleados, pueden ser considerados despectivos o peyorativos, ya que para algunas personas dichos términos "etiquetan" a quien padece la discapacidad, lo cual interpretan como una forma de discriminación. En esos casos, para evitar conflictos de tipo semántico, es preferible usar las formas personas con discapacidad, personas sordas, personas con movilidad reducida y otros por el estilo, pero siempre anteponiendo "personas" como un prefijo, a fin de hacer énfasis en sus derechos humanos y su derecho a ser tratados como igual.

Acaso como un eufemismo, se ha propuesto un término en ciertos espacios para referirse a las personas con discapacidad, el de mujeres y varones con diversidad funcional ("personas con capacidades diferentes" en México), a fin de eliminar la negatividad en la definición del colectivo de personas con discapacidad y reforzar su esencia de diversidad.3 Sin embargo, es un hecho que debemos destacar: una persona con discapacidad no necesariamente posee capacidades distintas o superiores a las de una persona que no posee la condición; si acaso, ha desarrollado habilidades que le permiten compensar la pérdida o disminución de alguna función, pero que no son privativas suyas, puesto que cualquier persona sin discapacidades también podría hacerlo.

DISCAPACIDAD AUDITIVA SORDERA

Símbolo internacional para la sordera.

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La sordera es la dificultad o la imposibilidad de usar el sentido del oído debido a una pérdida de la capacidad auditiva parcial (hipoacusia) o total (cofosis), y unilateral o bilateral. Así pues, una persona sorda será incapaz o tendrá problemas para escuchar. Ésta puede ser un rasgo hereditario o puede ser consecuencia de una enfermedad, traumatismo, exposición a largo plazo al ruido, o medicamentos agresivos para el nervio auditivo.

Hoy en día hay algunos términos mal utilizados para referirnos a las personas sordas o a la lengua de signos.

• Sordomudo: es una persona que tiene un problema de audición y de

cuerdas vocales. Una persona sorda no es muda, ya que tiene la

capacidad de hablar.

• Lenguaje de signos: Es Lengua de Signos ya que el lenguaje es la

capacidad, la facultad comunicativa propia del ser humano y la lengua es

el sistema de comunicación de los humanos.

Tipos de sordera

• Sordera parcial: Se manifiesta cuando la persona tiene una leve

capacidad auditiva (hipoacusia) y pueden usar un aparato auditivo

para que ésta mejore, pero no se ven obligados a hacerlo.

Cuadro Clínico:

Para comprobar el grado de sordera de una persona, se le hace una prueba de audiometría, de manera que una persona con sordera puede tener problemas en la percepción correcta de la intensidad (decibelios) o de la frecuencia (hertzios) de sonidos relacionados con el lenguaje oral, y es frecuente que se den resultados diferentes para cada oído. La pérdida de la capacidad auditiva generalmente se describe como leve, benigna, moderada, severa o profunda, dependiendo de dicha prueba. Generalmente, cuando una persona cuya pérdida de la capacidad auditiva supere a los 90 dB, se considera entonces persona sorda.

Tipos

Podemos considerar diversos criterios a la hora de clasificar las diferentes tipologías de pérdida auditiva o sordera.

• Según la localización de la lesión.

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• Según el grado de pérdida auditiva.

• Según las causas.

• Según la edad del comienzo de la sordera.

•

Pérdida auditiva conductiva o de transmisión

Causadas por enfermedades u obstrucciones en el oído exterior o medio (las vías de conducción a través de las cuales el sonido llega al oído interior), las pérdidas auditivas conductivas normalmente afectan a todas las frecuencias del oído de manera uniforme, aunque no resulten pérdidas severas. Una persona con una pérdida de la capacidad auditiva conductiva bien puede usar audífonos o puede recibir ayuda por médicos o intervenciones quirúrgicas.

Pérdida auditiva sensorial, neurosensorial o de percepción

Son en los casos en los que las células ciliadas del oído interno, o los nervios que lo abastecen, se encuentran dañados. Estas pérdidas auditivas pueden abarcar desde pérdidas leves a profundas. A menudo afectan a la habilidad de la persona para escuchar ciertas frecuencias más que otras, de manera que escucha de forma distorsionada el sonido, aunque utilice un audífono amplificador. No obstante, en la actualidad, las grandes prestaciones tecnológicas de los audífonos digitales son capaces de amplificar solamente las frecuencias deficientes, distorsionando inversamente la onda para que la persona sorda perciba el sonido de la forma más parecida posible como sucedería con una persona oyente.

Pérdida auditiva mixta

Se refiere a aquellos casos en los que existen aspectos de pérdidas conductiva y sensoriales, de manera que existen problemas tanto en el oído externo o medio y el interno. Este tipo de pérdida también puede deberse a daños en el núcleo del sistema nervioso central, ya sea en las vías al cerebro o en el mismo cerebro. Es importante tener cuidado con todo tipo de golpes fuertes en la zona auditiva, ya que son los principales causantes de este tipo de sordera.

Según el grado de pérdida auditiva

La audición normal: Existiría audición por debajo de los 20 dB.

• Deficiencia auditiva leve: Umbral entre 20 y 40 dB.

• Deficiencia auditiva media: Umbral auditivo entre 40 y 70 dB.

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• Deficiencia auditiva severa: Umbral entre 70 y 90 dB.

• Pérdida profunda: Umbral superior a 90 dB.

Pérdida total y cofosis

Umbral por encima de 90 dB. Puede ser debido a malformaciones internas del canal auditivo o a la pérdida total de los restos auditivos por motivos genéticos. Entre todas las personas sordas, el porcentaje de personas que padecen cofosis es muy pequeña, casi insignificante, ya que se trata de una malformación (ausencia de cóclea, por ejemplo).

Según la causa de pérdida auditiva

La etiología de la discapacidad auditiva puede ser por causas exógenas como la rubeola materna durante el embarazo, incompatibilidad del factor Rh... y que suelen provocar otros problemas asociados (dificultades visuales, motoras, cognitivas). O bien puede ser una sordera hereditaria, la cual, al ser recesiva, no suele conllevar trastornos asociados.

Según la edad de comienzo de la pérdida auditiva

El momento en el que aparece la discapacidad auditiva es determinante para el desarrollo del lenguaje del individuo, por lo que se pueden distinguir 3 grupos:

1. Prelocutivos: si la discapacidad sobrevino antes de adquirir el

lenguaje oral (antes de 2 años).

2. Perilocutivos: si la discapacidad sobrevino mientras se adquiría el

lenguaje oral (2-3 años).

3. Poslocutivos: si la discapacidad sobrevino después de adquirir el

lenguaje oral (después de 3 años).

Etiología

Sordera verdadera o pérdida del umbral de intensidad de audición.

Sordera de transmisión.

• Lesiones del oído externo. • Malformaciones.

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• Estenosis del conducto. • Infección del conducto. • Lesiones obstructivas. • Lesiones del oído medio. • Obstrucción tubárica. • Otitis medias y sus secuelas. • Tumores. • Malformaciones de los huesecillos. • Lesiones de la cápsula ótica. • Infecciones como la sífilis. • Distrofias del oído como la otosclerosis.

Sordera de percepción

• Lesiones del oído interno.

• Malformaciones.

• Intoxicaciones medicamentosas.

• Infecciones.

• De vecindad como la otitis media.

• Primarias como la laberintitis.

• Víricas como la parotiditis, virus neurotropos, etc.

• Alteraciones vasculotensionales del laberinto como la enfermedad

de Ménière.

• Traumatismos.

• Tumores.

• Herencia como la presbiacusia.

• Lesiones retrolaberínticas o radiculares.

• Infecciones como la meningitis o secuelas peripetrosas de otitis.

• Víricas.

• Neuríticas.

• Tumorales como el neurinoma del acústico.

• Lesiones centrales bulbares bajas, pues las lesiones altas no

determinan sordera.

Consecuencias sociales

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Si la sordera es especialmente aguda, puede afectar considerablemente en la forma en que la persona sorda se relaciona con su entorno humano, al encontrarse con una seria limitación en su capacidad de encontrar una vía de comunicación por el canal auditivo, es decir, con el lenguaje oral. Sin embargo, el modo en que se entienden las consecuencias de esa incapacidad puede variar considerablemente, de manera que dos perspectivas fundamentales acerca del modo de entender la sordera.

DISCAPACIDAD SENSORIAL El concepto de discapacidad sensorial engloba a personas con deficiencia visual y a personas con deficiencia auditiva. Son los sentidos de la vista y el oído los más importantes en el ser humano porque a través de ellos percibimos la mayor parte de información del mundo que nos rodea. Hace referencia tanto a la ceguera como a otras afecciones de la vista que no llegan a ella. Según el momento de aparición de la deficiencia existen cegueras y deficiencias visuales de nacimiento y adquiridas, temprana o tardíamente, teniendo gran importancia el momento de dicha aparición porque de ello dependerán las experiencias visuales que se hayan podido adquirir antes de la lesión. En función del grado de deficiencia visual existen: Personas con ceguera total: ausencia total de visión o percepción mínima de la luz que impide su uso funcional (pueden ser capaces de distinguir entre luz y oscuridad, pero no la forma de los objetos). Personas con baja visión o deficientes visuales: aquellos que ven lo suficiente como para hacer un uso funcional de su visión pero su agudeza visual es igual o inferior a 1/3 (0/3) o su campo visual es inferior a 20º. Sujeto que tiene dificultad para realizar tareas visuales, incluso con lentes de corrección prescritas, pero que puede mejorar su habilidad para realizar tales tareas con ayuda de estrategias visuales compensatorias, dispositivos de deficiencia visual y de otra índole, así como con las necesarias modificaciones ambientales.

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Las patologías visuales pueden provocar alteraciones en la agudeza visual, en el campo visual o en ambos. Existe otro colectivo, que es el de personas sordociegas. La sordoceguera es una discapacidad única causada por una combinación de deficiencia auditiva y visual, que genera en las personas que la padecen problemas de comunicación únicos y necesidades muy especiales. El grupo es heterogéneo y complejo debido a las diferentes variables que determinan las características individuales motivadas por cada uno de los déficit (tipo y grado de pérdida, momento en que aparece, nivel madurativo y de comunicación, o existencia o no de deficiencias añadidas). La población sordociega puede dividirse en cuatro grandes grupos: 1. Personas con sordoceguera congénita. 2. Personas sordociegas con deficiencia auditiva congénita y una pérdida de visión adquirida durante el transcurso de la vida. 3. Personas sordociegas con una deficiencia visual congénita y una pérdida de audición adquirida posteriormente durante su desarrollo. 4. Personas nacidas sin deficiencias visuales ni auditivas y que sufren una pérdida de audición y de visión posterior. Dependiendo de los tipos y grados de deficiencia visual y auditiva, cada persona podrá necesitar unas u otras medidas de accesibilidad en comunicación.

Discapacidad visual

La discapacidad visual se define con base en la agudeza visual de la vista del ojo y el campo visual. Se habla de discapacidad visual del ojo cuando existe una disminución significativa de la agudeza visual del ojo aun con el uso de lentes, o bien, una disminución significativa del campo visual del ojo.

La discapacidad visual puede originarse por un inadecuado desarrollo de los órganos visuales o por padecimientos o accidentes que afecten los ojos, las vías visuales o el cerebro. El inadecuado desarrollo en

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la gestación da como resultado esta discapacidad. Así mismo podemos agregar aquella discapacidad que se gesta a partir de una enfermedad que provoca esa disminución de la visión, como son:

• Cataratas

• Glaucoma

• Diabetes

• Tracoma

• Ausencia de Vitamina A

La dificultad que presentan algunas personas para participar en actividades propias de la vida cotidiana, que surge como consecuencia de la interacción entre una dificultad específica relacionada con una disminución o pérdida de las funciones visuales y las barreras presentes en el contexto en que desenvuelve la persona.

Respecto de las barreras, éstas son de diverso tipo, entre las más frecuentes se pueden señalar:

• Ausencia de señales auditivas que reemplacen la información visual.

Por ejemplo, si los semáforos no cuentan con señales auditivas, la

persona cuyo remanente visual no le permita discriminar las luces,

presentará mayores dificultades para cruzar las calles, situación que la

hará más dependiente.

• Ausencia de literatura en Braille o audio en las bibliotecas públicas. Por

ejemplo, si una persona que presente ceguera o baja visión asiste a una

biblioteca en busca de información, entretención o cultura y no

encuentra textos adaptados en dicho lugar, verá disminuidas sus

posibilidades de integración y crecimiento personal.

• Ausencia de sistemas de escritura alternativos. Por ejemplo, si los

textos escolares no se encuentran adaptados al sistema Braille niñas y

niños que presentan ceguera no tendrán acceso a los aprendizajes en

igualdad de condiciones, dificultándose a su vez su participación en

clases e interacción con sus compañeros y compañeras.

Como se aprecia en esta definición, la discapacidad visual, no depende únicamente de las características físicas o biológicas del niño o niña, sino que se trata más bien de una condición que emerge producto de la interacción de esta dificultad con un contexto ambiental desfavorable.

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Asma

Es una enfermedad crónica del sistema respiratorio caracterizada por vías respiratorias hiperreactivas (es decir, un incremento en la respuesta broncoconstrictora del árbol bronquial). Las vías respiratorias más finas disminuyen ocasional y reversiblemente por contraerse su musculatura lisa o por ensanchamiento de su mucosa al inflamarse y producir mucosidad, por lo general en respuesta a uno o más factores desencadenantes como la exposición a un medio ambiente inadecuado (frío, húmedo o alergénico), el ejercicio o esfuerzo en pacientes hiper-reactivos, o el estrés emocional. En los niños los desencadenantes más frecuentes son las enfermedades comunes como aquellas que causan el resfriado común.

Ese estrechamiento causa obstrucción y por lo tanto dificultad para pasar el aire que es en gran parte reversible, a diferencia de la bronquitis crónica donde hay escasa reversibilidad. Cuando los síntomas del asma empeoran, se produce una crisis de asma. Por lo general son crisis respiratorias de corta duración, aunque puede haber períodos con ataques asmáticos diarios que pueden persistir por varias semanas. En una crisis grave, las vías respiratorias pueden cerrarse tanto que los órganos vitales no reciben suficiente oxígeno. En esos casos, la crisis asmática puede provocar la muerte.

El asma provoca síntomas tales como respiración sibilante, falta de aire (polipnea y taquipnea), opresión en el pecho y tos improductiva durante la noche o temprano en la mañana. Entre las exacerbaciones se intercalan períodos asintomáticos donde la mayoría de los pacientes se sienten bien, pero pueden tener síntomas leves, como permanecer sin aliento -después de hacer ejercicio- durante períodos más largos de tiempo que un individuo no afectado, que se recupera antes. Los síntomas del asma, que pueden variar desde algo leve hasta poner en peligro la vida, normalmente pueden ser controlados con una combinación de fármacos y cambios ambientales pues la constricción de las vías aéreas suele responder bien a los modernos broncodilatadores.

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Clasificación

• Asma producido por esfuerzo. Entre 40% y 80% de la población

asmática infantil, presenta broncoconstricción durante el ejercicio,

de breve duración.

• Asma nocturna. Es otra presentación, más frecuente en pacientes

mal controlados cuya mortalidad (70%) alcanza pico en la madrugada.

• Asma ocupacional

• Asma alérgica

• Asma estacional

• Asma inestable o caótica

Basada en los patrones de obstrucción bronquial medida a través de aparatos de registro tipo flujometría o espirometría:

• Asma intermitente: el síntoma aparece menos de una vez por

semanas con síntomas nocturnos menos de 2 veces cada mes. Las

exacerbaciones tienden a ser breves y entre una crisis y la próxima, el

paciente está asintomático. En las pruebas de respiración pulmonar, la

PEF o FEV1 son mayores de 80%

• Asma persistente: tiene tres variedades, la persistente leve con

síntomas más de una vez por semana y PEF o FEV1 >80%, la persistente

moderada con síntomas diarios y PEF o FEV1 entre 50%-80% y la

persistente grave con síntomas continuos.

Como fundamento en los niveles de control del paciente ya diagnosticado con asma:

• Controlado: sin síntomas diarios o nocturnos, no necesita

medicamentos de rescate, sin exacerbaciones y un PEF normal.

• Parcialmente controlado: síntomas diurnos o más de dos veces por

semana, algún síntoma nocturno, a menudo amerita uso de

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medicamento de rescate > de 2 veces por semana, con 1 o más crisis

por año.

• No controlado: 3 o más características del asma, con

exacerbaciones semanales.

Epidemiología

El asma es una enfermedad frecuente que varía mucho de un país a otro. Afecta alrededor del 3 al 7% de la población adulta, siendo más frecuente en edades infantiles. Es una de las más importantes enfermedades crónicas, es decir, de duración prolongada, en niños. Es más frecuente en el sexo masculino en una relación de 2:1, pero al llegar a la pubertad, esta relación tiende a igualarse. En los últimos veinte años se ha registrado un aumento en su incidencia debido en parte a la contaminación ambiental y las consecuencias de esta, y en parte al aumento de la población mundial. Por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud reportó que un 8% de la población suiza padecía de asma, comparado con solo 2% hace 25-30 años.

La enfermedad tiene un fuerte componente hereditario, expresado como un antecedente familiar de rinitis, urticaria y eccema, por ejemplo. Sin embargo, muchos asmáticos no tienen antecedentes familiares que indiquen una asociación atópica. Hasta el momento no se ha demostrado ninguna de las hipótesis infecciosas propuestas como origen del cuadro.

Los niveles más elevados de asma mundial, de acuerdo con el Global Initiative for Asthma (GINA) en febrero de 2004 ocurrieron en aproximadamente 30% de los niños en el Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia o 20% de los niños en el Perú, Nueva Zelanda y Australia (varía dependiendo del método de investigación usado para los cálculos) y aproximadamente 25% de los adultos en Gran Bretaña, Australia y Canadá.

Hay un mayor porcentaje de fumadores y de enfermedades concomitantes alérgicas tales como rinitis, conjuntivitis y dermatitis entre los pacientes diagnosticados de asma alérgica que en otros pacientes.

Etiología

El asma bronquial es común en personas jóvenes con una historia clínica de catarros recurrentes, o con antecedentes familiares asmáticos. Las crisis de asma se relacionan con el consumo de ciertos alimentos o la presencia de determinados agentes alérgenos.

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Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos principalmente inmunológicos se clasifican en:

• Extrínsecas. Iniciada en la infancia con antecedentes familiares

positivos para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y

otras manifestaciones alérgicas (IgE), inducidas por

agentes alérgenos como el polen, lana, polvo etc., o contaminación

atmosférica, materias irritantes, variaciones

meteorológicas, aspergilosis y otros. En aproximadamente 50% de los

niños con asma y un porcentaje menor de adultos, la exposición a

alérgenos es responsable parcial o sustancialmente de la inflamación

asmática por medio de reacciones de hipersensibilidad. Las crisis son

súbitas, autolimitadas y breves en duración. Cursan con buen

pronóstico, responden a la inmunoterapia y a esteroides a largo plazo

por vía inhalada con absorción sistémica minúscula, de modo que los

efectos sobre el resto del cuerpo son virtualmente inexistentes.

• Intrínsecas o idiopática. Por lo general comienza en mayores de 35

años y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estímulos

no inmunológicos, sin elevar IgE, representados

por microbios, hongos, tos, trastornos psíquicos, estrés, etc.

• Mixtas. Combinación con frecuencia de naturaleza bacteriana de

factores intrínsecos y extrínsecos.

Patogenia

Vías aéreas inflamadas y broncoconstricción en el asma.

Aunque se conoce que el asma es una condición causada por una inflamación (del latín,inflammatio, encender, hacer fuego) persistente o crónica de las vías aéreas, los componentes precisos de esta inflamación están todavía por dilucidar y las causas de esta inflamación son inciertas. Muchas células inflamatorias pueden estar implicadas e interactuar con otras de alguna manera compleja. La activación de estas células y la

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subsecuente producción de mediadores inflamatorios puede que sean de mayor relevancia que la sola presencia de estas células en las vías aéreas.

Este proceso de inflamación crónica puede que conduzca a cambios estructurales, tales como la fibrosis, el engrosamiento o hipertrofia del músculo liso bronquial, hipertrofia de lasglándulas y la angiogénesis lo que puede dar lugar a una obstrucción irreversible de la vía aérea.

Desde el punto de vista emocional, si bien no se ha precisado su causa, está bien definido que las emociones del paciente toman un papel muy importante en el desarrollo de la enfermedad. En un nivel subconsciente el asma puede desarrollarse más en infantes que provienen de hogares conflictivos, evidenciando de esta manera que el estrés es el principal factor desencadenante. Es fundamental, para el enfermo de asma, llevar una vida no solo llena de cuidados en relación a los agentes patógenos desencadenantes, sino también cuidados en cuanto a su ambiente emocional para que su vida transcurra sin estrés.

Cuadro clínico

Los síntomas más característicos del asma bronquial son la disnea o dificultad respiratoria de intensidad y duración variable y con la presencia de espasmos bronquiales, habitualmente acompañados de tos, secreciones mucosas y respiración sibilante. También se caracteriza por la rigidez torácica en el paciente y su respiración sibilante. En algunos pacientes estos síntomas persisten a un nivel bajo, mientras que en otros, los síntomas pueden ser severos y durar varios días o semanas. Bajo condiciones más graves, las funciones ventilatorias pulmonares pueden verse alteradas y causar cianosis e incluso la muerte.

Evolución

La evolución de la reacción asmática constituye un proceso cuyas principales fases son:

• Fase temprana. Tiene lugar como reacción de los mecanismos

inmunológicos o no inmunológicos frente a agentes alergenos,

microbianos, etc. y se caracteriza por constricción de la luz (abertura en

el conducto) de los bronquiolos.

• Fase tardía. Sobreviene al persistir el estado de crisis y constituye una

acentuación de la misma caracterizada por edema e hiperreactividad

bronquial, es decir, una fácil predisposición a la broncoconstricción.

• Fase crónica. Tiene lugar cuando el estado anterior no disminuye

después del tratamiento habitual y, con frecuencia, la tos, acentúa la

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irritación bronquial. Ello conlleva a daño del revestimiento epitelial del

bronquio, persistencia de la hiperreactividad bronquial y de moco

bloqueante de las vías aéreas.

Cuando el asma o sus síntomas, como la tos, no mejoran, es posible que se deba a:21

• Algún desencadenante en el entorno del paciente, como en la

casa, colegio o trabajo: polvo, animales, cucarachas, moho y el polen,

aire frío, humo de tabaco, entre otros.

• Algún desencadenante ocupacional, en el cual es característico

que el paciente mejore durante los fines de semana o cuando esté en

vacaciones.

• El paciente no está tomando algún medicamento, incluyendo el

inhalador, de la manera correcta. En algunos casos será necesario

cambiar de medicamento por alguno más efectivo para el control a

largo plazo.

• Puede que el asma sea más grave de lo que se piensa, por lo que los

casos de asma recurrentes deben ser consultados con especialistas en

asma.

• Es posible que no sea asma, sino otra enfermedad la que afecte al

paciente.

Diagnóstico

El diagnóstico del asma comienza con una evaluación del cuadro clínico, la historia familiar y antecedentes de riesgo o crisis anteriores tomando en consideración el tiempo de evolución del cuadro y las crisis. La mayoría de los casos de asma están asociados a condiciones alérgicas, de modo que diagnosticar trastornos como rinitis y eczema conllevan a una sospecha de asma en pacientes con la sintomatología correcta: tos, asfixia y presión en el pecho. El examen físico por lo general revela las sibilancias que caracterizan al asma. Es importante evaluar si el paciente ya recibió algún tratamiento antes de la consulta médica, así como los eventos desencadenantes de la crisis.

El examen físico es vital, a veces no da tiempo examinar con detalle, sin embargo se perciben las características sibilancias a la auscultación. En algunos casos severos, la broncoobstrucción es tal que se presenta un silencio auscultatorio, sin embargo, el resto de la clínica es tan florida por la incapacidad respiratoria que el diagnóstico no amerita la percepción de sibilancias para el tratamiento de estas crisis grave de asma. Esa angustia y

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sed de aire puede indicar una crisis grave que amerita tratamiento de rescate inmediato para revertir el broncoespasmo antes de continuar con el examen físico detallado. La inspección del tórax puede mostrar tiraje o retracción subcostal o intercostal. Las dimensiones del tórax en pacientes asmáticos crónicos varían en comparación con niños no asmáticos, característico el aplanamiento costal. La inspección puede revelar detalles al diagnóstico, como el descubrimiento de dermatitis alérgicas, conjuntivitis, etc.

Existen varios exámenes que ayudan al diagnóstico del asma, entre ellas pruebas de función pulmonar, pruebas de alergia, exámenes de sangre, radiografía del pecho y senos paranasales.

Diabetes

La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos, que comparten la característica común de presentar concentraciones elevadas de glucosa en la sangre (hiperglicemia) de manera persistente o crónica.

La American Diabetes Association, clasifica la diabetes mellitus en 3 tipos: la diabetes mellitus tipo 1, en la que existe una destrucción total de las células β, lo que conlleva una deficiencia absoluta de insulina; la diabetes mellitus tipo 2 o no insulinodependiente, generada como consecuencia de un defecto progresivo en la secreción de insulina, así como el antecedente de resistencia periférica a la misma; la diabetes gestacional, la cual es diagnosticada durante el embarazo; y otros tipos de diabetes ocasionados por causas diferentes. La causan varios trastornos, siendo el principal la baja producción de la hormona insulina, secretada por las células β de los Islotes de Langerhans del páncreas endocrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas. La diabetes mellitus y su comorbilidad constituyen una importante causa de preocupación en salud pública.

Los síntomas principales de la diabetes mellitus son emisión excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y pérdida de peso sin razón aparente. En ocasiones se toma como referencia estos tres síntomas (poliuria, polifagia y polidipsia o regla de las 3 P) para poder sospechar diabetes tipo 2 ya que en su mayoría son los más comunes en la población. La Organización Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo), cada una con diferentes causas y con distinta incidencia.

Este padecimiento causa diversas complicaciones, dañando frecuentemente aojos, riñones, nervios y vasos sanguíneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar

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no cetósico) son consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones crónicas (cardiovasculares, nefropatías, retinopatías, neuropatías y daños microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad. El Día Mundial de la Diabetes se conmemora el 14 de noviembre.

Según datos de la OMS, es una de las 10 principales causas de muerte en el mundo.

Los pacientes con Diabetes tipo 1 forman parte de los “Grupos de riesgo” que obligan a la evaluación exhaustiva de la presencia de una posible Enfermedad Celíaca asociada subyacente. La Enfermedad Celíaca no se trata de una enfermedad digestiva sino autoinmune multisistémica, por lo que la evaluación completa en busca de una posible Enfermedad Celíaca es de gran importancia para lograr una mejor evolución de los pacientes y para la prevención de complicaciones futuras.

Etimología

Proviene del latín diabētes, y este del griego διαβήτης [diabétes], ‘correr a través’, con δια [dia], ‘a través’, y βήτης [betes], ‘correr’, de διαβαίνειν [diabaínein], ‘atravesar’. Como término para referirse a la enfermedad caracterizada por la eliminación de grandes cantidades de orina (poliuria), empieza a usarse en el siglo I en el sentido etimológico de «paso», aludiendo al «paso de orina» de la poliuria. Fue acuñado por el filósofo griego Areteo de Capadocia.

La palabra Mellitus (latín mel, ‘miel’) se agregó en 1675 por Thomas Willis cuando notó que la orina de un paciente diabético tenía sabor dulce (debido a que la glucosa se elimina por la orina).

Fisiopatología

Las células metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energía útil; por ello el organismo necesita recibir glucosa (a través de los alimentos), absorberla (durante la digestión) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre vaya al interior de las células para que pueda ser utilizada. Esto último solo ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el páncreas. También es necesario considerar los efectos del glucagón, otra hormona pancreática que eleva los niveles de glucosa en sangre.

En la DM (diabetes mellitus) el páncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las células del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II).

Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la célula, aumentando sus niveles en la sangre (hiperglucemia). La hiperglucemia crónica que se

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produce en la diabetes mellitus tiene un efecto tóxico que deteriora los diferentes órganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte.

La diabetes mellitus puede ocasionar complicaciones microvasculares (enfermedad de los vasos sanguíneos finos del cuerpo, incluyendo vasos capilares) y cardiovasculares (relativo al corazón y los vasos sanguíneos) que incrementan sustancialmente los daños en otros órganos (riñones, ojos, corazón, nervios periféricos) reduce la calidad de vida de las personas e incrementa la mortalidad asociada con la enfermedad

La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metabólico crónico, que afecta la función de todos los órganos y sistemas del cuerpo, el proceso mediante el cual se dispone del alimento como fuente energética para el organismo (metabolismo), los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares) y la circulación de la sangre, el corazón, los riñones, y el sistema nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutánea y profunda, etc.).

Clasificación

Clasificación etiológica de la diabetes mellitus2

Nombre Características

Diabetes tipo 1

Déficit absoluto de insulina.

- Diabetes tipo 1 autoinmune: destrucción autoinmune decélulas beta

- Diabetes tipo 1 idiopática: destrucción de células beta por razones desconocidas

Diabetes tipo 2

Déficit de insulina con resistencia a la misma

Otros tipos de

diabetes - Diabetes MODY

- Defectos genéticos de la insulina (leprechaunismo,síndrome de Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatrófica)

- Enfermedades del páncreas: pancreatitis,pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística - Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing,glucagonoma, feocromocitoma y otros tumores endocrinos - Inducida por fármacos, incluyendo vacor, pentamidina,ácido nicotínico, glucocorticoides, tiazidas, fenitoína, etc.

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- Infecciones: rubéola, citomegalovirus, Coxsackievirus

Diabetes gestacional

Resistencia temporal a la insulina durante el embarazo

Actualmente existen dos clasificaciones principales. La primera, correspondiente a la OMS, en la que solo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) y la segunda, propuesta por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en 1997. Según el Comité de expertos de la ADA, los diferentes tipos de DM se clasifican en 4 grupos:

a) tipo 1.

b) tipo 2

c) gestacional

d) Otros tipos

Cuadro clínico

En el caso de que todavía no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no esté bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o continua):

Signos y síntomas más frecuentes:

• Poliuria, polidipsia y polifagia.

• Pérdida de peso a pesar de la polifagia. Se debe a que la glucosa no

puede almacenarse en los tejidos debido a que éstos no reciben la señal

de la insulina.

• Fatiga o cansancio.

• Cambios en la agudeza visual.

Signos y síntomas menos frecuentes:

• Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.

• Aparición de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.

• Ausencia de la menstruación en mujeres.

• Aparición de impotencia en los hombres.

• Dolor abdominal.

• Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, úlceras o

heridas que cicatrizan lentamente.

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• Debilidad.

• Irritabilidad.

• Cambios de ánimo.

• Náuseas y vómitos.

• Mal aliento

• Hipotermia

• Coma

Diagnóstico

Se basa en la medición única o continúa (hasta 2 veces) de la concentración de glucosa en plasma (glucemia). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció los siguientes criterios en 1999 para establecer con precisión el diagnóstico:

• Síntomas clásicos de la enfermedad

(poliuria, polidipsia, polifagia y Pérdida de peso) más una toma

sanguínea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200 mg/dl

(11,1 mmol/L)

• Medición de glucosa en plasma (glucemia) en ayunas mayor o igual

a 126 mg/dl (7,0 mmol/L). «Ayuno» se define como no haber ingerido

alimentos en al menos 8 horas.

• La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la

glucosa). La medición en plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta

de 75g de glucosa en 375 ml de agua; la prueba es positiva con cifras

mayores o iguales a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Obesidad

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La obesidad es una enfermedad crónica de origen multifactorial prevenible, que se caracteriza por acumulación excesiva de grasa o hipertrofia general del tejido adiposo en el cuerpo; es decir, cuando la reserva natural de energía de los humanos y otros mamíferos —almacenada en forma de grasa corporal— se incrementa hasta un punto en que pone en riesgo la salud o la vida. El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defunción humana en el mundo. Cada año fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) define como obesidad cuando el IMC (índice de masa corporal, cociente entre la estatura y el peso de un individuo al cuadrado) es igual o superior a 30 kg/m². También se considera signo de obesidad un perímetro abdominal en hombres mayor o igual a 102 cm y en mujeres mayor o igual a 88 cm. (Ver: diagnóstico de la obesidad).

La obesidad forma parte del síndrome metabólico, y es un factor de riesgo conocido, es decir, es una indicación de la predisposición a varias enfermedades, particularmente enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, apnea del sueño, ictus y osteoartritis, así como para algunas formas de cáncer, padecimientos dermatológicos y gastrointestinales.3 4 (Ver: Efecto sobre la salud).

En forma práctica, la obesidad puede ser diagnosticada típicamente en términos de salud midiendo el índice de masa corporal (IMC), pero también en términos de su distribución de la grasa mediante la circunferencia de la cintura o la medida del índice cintura/cadera. Además, la presencia de obesidad necesita ser considerada en el contexto de otros factores de riesgo y comorbilidades asociadas (otras condiciones médicas que podrían influir en el riesgo de complicaciones).

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Clasificación

Según el origen de la obesidad, esta se clasifica en los siguientes tipos:

1. Obesidad exógena: La obesidad debida a un régimen alimenticio

inadecuado en conjunción con una escasa actividad física.

2. Obesidad endógena: La que tiene por causa alteraciones

metabólicas. Dentro de las causas endógenas, se habla de

obesidad endocrina cuando está provocada por disfunción de

alguna glándula endocrina, como la tiroides (obesidad hipotiroidea)

o por deficiencia de hormonas sexuales como es el caso de la

obesidad gonadal.

Además del síndrome metabólico, la obesidad es también correlacionada con una variedad de otras complicaciones. Pero algunas de estas dolencias no ha sido establecido claramente hasta qué punto son causadas directamente por la obesidad como tal o si tienen otra causa (tal como sedentarismo) que también causa obesidad.

Causa y mecanismos

Distribución de los factores que propician la obesidad segúnMazza (2001)

Las causas de la obesidad son múltiples, e incluyen factores tales como la herencia genética; el comportamiento del sistema nervioso, endocrino y metabólico; y el tipo o estilo de vida que se lleve. Para Mazza (2001) entre los factores que pueden causar obesidad puede ser atribuido un 30 % a los factores genéticos, 40 % a los factores no heredables y 30 % a los factores meramente sociales, es decir, la relación entre factores genéticos y ambientales son del 30 % y 70 % respectivamente. Los mecanismos para que estos factores causen exceso de grasa corporal son:

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• Mayor ingesta de calorías de las que el cuerpo necesita.

• Menor actividad física de la que el cuerpo precisa.

Si se ingiere mayor cantidad de energía de la necesaria esta se acumula en forma de grasa. Si se consume más energía de la disponible se utiliza la grasa como energía. Por lo que la obesidad se produce por exceso de energía, como resultado de las alteraciones en el equilibrio de entrada/salida de energía. Como consecuencia se pueden producir diversas complicaciones, como son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y las enfermedades coronarias.

La herencia tiene un papel importante, tanto que de padres obesos el riesgo de sufrir obesidad para un niño es 10 veces superior a lo normal. En parte es debido a tendencias metabólicas de acumulación de grasa, pero en parte se debe a que los hábitos culturales alimentarios y sedentarios contribuyen a repetir los patrones de obesidad de padres a hijos.

Otra parte de los obesos lo son por enfermedades hormonales o endocrinas, y pueden ser solucionados mediante un correcto diagnóstico y tratamiento especializado.

Factores del medio ambiente

Mientras frecuentemente podría parecer obvio por qué un cierto individuo engorda, es más difícil entender por qué el peso promedio de cierta sociedad ha estado recientemente aumentando. Mientras que las causas genéticas son centrales para comprender la obesidad, estas no pueden explicar completamente por qué una cultura en gorda más que otra.

Esto es más notable de Estados Unidos. En los años justo después de la Segunda Guerra Mundial hasta 1960 el peso promedio por persona se incrementó, pero pocos fueron obesos. En las dos y media décadas desde 1980, el crecimiento en la tasa de obesidad se aceleró marcadamente y esta cada vez más convirtiéndose en un problema de salud pública.

Existe un número de teorías para explicar la causa de este cambio desde 1980. La más creíble es la combinación de varios factores.

• Pérdida de actividad: la gente obesa está menos activa en general

que la gente delgada y no precisamente por su obesidad. Un

incremento controlado en el consumo de calorías de la gente delgada

no los hace menos activos, correspondientemente cuando la gente

obesa pierde peso no comienzan a ser más activos. El cambio de peso

no afecta los niveles de actividad.

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• Costo relativo más bajo de los alimentos: cambios masivos en las

políticas agrícolas en los Estados Unidos y América ha conducido a una

disminución en los precios de los alimentos a nivel de los consumidores,

como en ningún momento en la historia. En el debate actual acerca de

las políticas comerciales se destacan desacuerdos sobre los efectos de

los subsidios. En los Estados Unidos, la producción

de maíz, soya, trigo y arroz está subsidiado a través del proyecto de ley

U.S. farm. El maíz y la soya, los cuales son la principal fuente de azúcar y

grasas en los alimentos procesados, son por lo tanto más baratos

comparados con las frutas y los vegetales.

• Marketing incrementado: este también el jugado un papel. Al inicio

de 1980 la administración Reagan en los estado unidos levantó la

mayoría de las regulaciones referentes a las propagandas dirigidas a

niños sobre dulces y comida rápida. Como resultado de esto, el número

de propagandas vistas por el promedio de los niños se incrementó

grandemente y una larga proporción de estos consumieron comidas

rápidas y dulces.

• El cambio en la fuerza de trabajo: cada año un mayor porcentaje

de la población pasa su día completo de trabajo detrás de un escritorio

o una computadora, sin hacer virtualmente ningún ejercicio. Se ha

incrementado el consumo de alimentos congelados densos en calorías

que se cocinan en el horno de microondas (muy cómodos) y se ha

fomentado la producción de "snacks" cada vez más elaborados.

• Una causa social que muchos creen que juega un rol es el

incremento en el número familias con dos ingresos, en las cuales

ninguno de los padres permanece en el hogar para cuidar la casa. Esto

incrementa el número de restaurantes y comidas para llevar.

• La expansión incontrolada de las ciudades puede ser un factor: la

tasa de obesidad se incrementa en la medida la expansión de las

ciudades aumenta, posiblemente debido a que existe menos tiempo

para caminar y para cocinar.

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• Desde 1980 los restaurantes de comida rápida han visto un

crecimiento dramático en términos del número de ventas y

consumidores atendidos. Comidas a bajo costo y una intensa

competencia por una porción del mercado, ha conducido a un

incremento en el tamaño de las porciones, como por ejemplo, las

porciones de las papas fritas de McDonald's, aumentaron desde las 200

calorías en 1960 hasta más de 600 calorías hoy en día.

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CONCLUSIONES: 1. La cifosis es una enfermedad donde la columna vertebral se curva en 45 grados o más y pierde parte o toda su capacidad para moverse hacia dentro. Esto causa una inclinación en la espalda, vista como una mala postura. (VALERIA ALMEDA) 2. La sordera es la dificultad de usar el sentido del oído debido a una pérdida de la capacidad auditiva parcial o total, y unilateral o bilateral. (VALERIA ALMEDA) 3. Existen cegueras y deficiencias visuales de nacimiento y adquiridas, temprana o tardíamente, teniendo gran importancia el momento de dicha aparición porque de ello dependerán las experiencias visuales que se hayan podido adquirir antes de la lesión. (NINOSHKA LAVAGNINO) 4. Se habla de discapacidad visual del ojo cuando existe una disminución significativa de la agudeza visual del ojo aun con el uso de lentes, o bien, una disminución significativa del campo visual del ojo. (ARIANA PERDOMO) 5. El asma es una enfermedad frecuente que varía mucho de un país a otro. Afecta alrededor del 3 al 7% de la población adulta, siendo más frecuente en edades infantiles. Es una de las más importantes enfermedades crónicas, es decir, de duración prolongada, en niños. (VICTOR ZAVALA) 6. La diabetes es un conjunto de trastornos metabólicos, que comparten la característica común de presentar concentraciones elevadas de glucosa en la sangre (hiperglicemia) de manera persistente o crónica. (SOFFIA TESSEN)

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BIBLIOGRAFÍA

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of Mental Disorders. DSM-IV-TR. Washington, DC: Author, 2000 (Trad.

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� Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el

Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en

el Adulto. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Axencia de

Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2008. Guías de

Práctica Clínica en el SNS: avalia-t Nº 2006/06.

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ANEXOS

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