Trastornos hipertensivos del embarazo

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Trastornos hipertensivos del embarazo

Diana Carolina Plata RodríguezResidente Anestesiología

Unisanitas

Trastornos hipertensivos del embarazo

Más de 50.000 muertes maternas por año. Desordenes multisistémicos Preeclampsia 3-5% de los embarazos a nivel

mundial 4% USA PA en el primer trimestre alcanza su punto

más bajo en el segundo trimestre y luego niveles preconcepcionales en el tercer trimestre.

1. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2008, somanz2. Preeclampsia and anaesthesia, Wiebke Gogarten. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:347 – 351

Hipertensión en el embarazo

PAS ≥ 140 mm hg y PAD ≥ 90 mm hg Valores deben ser confirmados en varias horas Valores >se relacionan con desenlace fetal

adverso HTA Severa Sistólica >170 mm hg diastólica >110

mm hg

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY 2008, SOMANZ

Medición de la HTA en el embarazoSentada, confortable, pies sobre una superficie plana, tensiómetro de mercurio

En trabajo de parto el brazo descansando

Evitar decúbito supino por SHS

Ambos brazos: disección aórtica, estenosis de la subclavia, disección aórtica

CLASIFICACIÓN TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Hipertensión gestacional Hipertensión crónica

Esencial Secundaria Bata Blanca

Preeclampsia Leve Severa-eclampsia

Preeclampsia con hipertensión sobreagregada Eclampsia

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY 2008, SOMANZChestnut´s Obstetric Anesthesia principles and practice. 4th Edition, David H. Chesnut 2009

Preeclampsia

Desorden multisistémico caracterizado por hipertensión y compromiso de 1 o más órganos o sistemas o el feto.

La hipertensión no es la primera manifestación Proteinuria documentada de forma adecuada Aumento de la PA por encima de la semana 20 de

gestación


Patogénesis

1er estadio: fase asintómatica, en embarazo temprano vasos miometriales pequeños y contraídos y con

hiperrespuesta al estímulo vasomotor falla de invasión trofoblástica, placentación

superficial, de la perfusión placentaria infartos placentarios, y flujo útero placentario.

1. Chestnut´s Obstetric Anesthesia principles and practice. 4th Edition, David H. Chesnut 20092. Molecular mechanisms of preeclampsia, Microvasc. Res. (2007)

Patogénesis

2 estadio: Fase sintomática Disfunción endotelial amplia y respuesta inflamatoria sistémica No se previene activación plaquetaria, no se compensa la

respuesta a los vasopresores y no evita la salida del compartimiento intravascular

Hipertensión proteinuria, HELLP, eclampsia, y daño de órgano blanco


Factores Genéticos

Preeclampsia Tipo I (forma temprana) síntomas ocurren <34 de gestación; alta tasa de recurrencia con componente genético claro

Teoría del conflicto genético.


Factores Genéticos

Preeclampsia Tipo II (forma tardía) síntomas > de la semana 34; interacción entre placenta normal y mujeres genéticamente o metabólicamente dispuestas a la enfermedad, mujeres con HTA de larga data, obesidad, DM, o enfermedad microvascular tienen el reto de soportar las demandas de la unidad fetoplacentaria en crecimiento.

Factores Inmunológicos

Células NK de la decidua interactúan con los receptores del trofoblasto fetal con receptores de inmunoglobulinas (HLA-C) alteran invasión del trofoblasto.

Acs autoactivados contra el receptor de

angiotensina-1 AT1 en los receptores cardiacos, células del trofoblasto, células endoteliales y células del músculo liso, con producción de especies reactivas del oxigeno Chestnut´s Obstetric Anesthesia principles and practice. 4th Edition, David H. Chesnut 2009

Proteínas antiangiogénicas

Producción en la placenta: Formas solubles similares a la tirosina kinasa (sFlt-

1) antagonizan los factores de crecimiento vasculares endoteliales (VEGF) y factor de crecimiento placentario (PIGF) se presenta disfunción endotelial

Endoglina soluble (sEng) se eleva en el HELLP Deficiencia de COMT, ausencia de 2-ME

Chestnut´s Obstetric Anesthesia principles and practice. 4th Edition, David H. Chesnut 2009

FACTORES DE RIESGO

Preconcepcionales:

Relacionados con la pareja: Nuliparidad, exposición preconcepcional limitada al

semen paterno, reproducción asistida.

No relacionados con la pareja

antecedente de preeclampsia,edad ≥ 35 años,historia Familiar de preeclampsia, historia de abruptio de placenta, RCIU o muerte fetal, raza negra no hispanica


Relacionadas con la enfermedad materna Obesidad, HTA crónica, Diabetes mellitus,

enfermedad vascular trombótica, enf tej conectivo, renales

Comportamiento Fumar (reduce el riesgo)

Asociados al embarazo Gestación múltiple, mola hidatiforme


Prevención

PREECLAMPSIA SEVERA

PA≥ 160/110 mmHg Proteinuria en 24 horas ≥ 5

g Creatinina serica elevada Edema Pulmonar Oliguria RCIU Cefalea Alteraciones visuales Dolor epigastrico o en el

cuadrante superior derecho Signos de HELLP

PREECLAMPSIA LEVE

PAS ≥ 140 ó PAD ≥ 90

mmHg después semana 20

Proteinuria en 24 horas ≥ 0,3 g

1+ en tiras reactivas


Criterios de Severidad de Preeclampsia

• -PA 160 /110 mmHg• -Proteinuria 5 gm /orina 24 horas• -Oliguria• -Creatinina mayor de 1.2 mg%• -Edema Pulmonar• -Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho• -Trombocitopenia < 100.000• -HELLP• -Síntomas neurológicos (cefalea, trastornos visuales)• -Eclampsia• -FETALES

CRITERIOS DE LESIÓN DE ÓRGANO BLANCO


“Clinical features of severe pre-eclampsia (in addition to hypertension and proteinuria) are:symptoms of severe headache, visual disturbance, epigastric pain and/or vomiting, signs of clonus, papilloedema, liver tenderness, platelet count falling to below 100 x 106/l abnormal liver enzymes (ALT or AST rising to above 70 iu/l), HELLP syndrome”

MONITORÍA

Monitoría Fetal

Hipertensión Gestacional

Hipertensión que se desarrolla luego de la semana 20 de gestación sin ningún signo materno o fetal de preeclampsia y que sigue al retorno normal de la PA a los 3 meses postparto

25% de estas pacientes pueden estar en

desarrollo de preeclampsia pero no tienen síntomas


Hipertensión Gestacional

HTA > 12 semanas postparto Dx hipertensión crónica

Si se presenta de forma más temprana y más

severa hay más probabilidades que desarrollen preeclampsia o un desenlace fetal adverso


Hipertensión Crónica

Hipertensión esencial PA >140/90 mm hg que se dx antes de la semana 20 y tiene una causa conocida

Medicación antihipertensiva antes de semana 20. Mayor riesgo de preeclampsia sobreagregada

Causas secundarias

Enfermedad renal crónica: Glomerulonefritis, nefropatía por reflujo, enfermedad Poliquistica

Estenosis de la arteria Renal

Enfermedad sistémica con compromiso renal (DM, LES)

Desordenes endocrinos (feocromocitoma, sindrome de cushing, hiperaldosteronismo primario)

Coartación de la aortaGUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY 2008, SOMANZ

CLASIFICACIÓN HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Según su origen se clasifica en: PRIMARIA o ESENCIAL SECUNDARIA

Según su grado se clasifica en: LEVE SEVERA

Según el riesgo se clasifica en: ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Hipertensión con Preeclampsia

sobreagregada Se presenta cuando 1 o más de las características

de preeclampsia se presentan luego de la semana 20 en una mujer con hipertensión crónica

Dx difícil cuando hay proteinuria preexistente el dx de preeclampsia sobreagregada


Diagnostico Diferencial

Hígado Graso agudo del embarazo

Apendicitis

Colestasis del embarazo

Diabetes insípida

Colelitiasis

Gastroenteritis

Glomerulonefritis

Hepatitis Viral

Síndrome hemolítico urémico

Encefalopatía hepática

Hiperemesis gravídica

Trombocitopenia idiopática

Cálculos renales

Ulcera péptica

LES

PTI

Laboratorios

Proteína en tiras reactivas en muestra aislada o proteinuria de 24 horas

CH, BUN, creatina, electrolitos Pruebas de función hepática Ultrasonido del crecimiento fetal, volumen de liquido

amniótico y flujo de la arteria umbilical Si hay síntomas de preeclampsia además: Estudios de CID

(pruebas de coagulación, LDH, fibrinógeno)

Pacientes con síntomas tempranos de preeclampsia severa se les debe investigar condiciones asociadas como LES, enfermedad renal sobreagregada, sindrome antifosfolípido o trombofilias

HTA lábil sospechar feocromocitoma

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Tratamiento

Manejo de Preeclampsia y Hipertensión gestacional

Terminar el embarazo, se debe controlar la HTA Si tiene menos de 34 semanas esperar 24-48 hrs Manejo expectante general más complicaciones

como HELLP, abruptio, edema pulmonar, eclampsia


MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

TTO AGUDO DOSIS DOSIS

HIPERTENSION SEVERA

INICIO MAXIMA

HIDRALAZINA 5-10 mg EV c/20´ 30 mg

LABETALOL 20-40 mg EV c/10-15´

220 mg

NIFEDIPINO 10-20 mg VO c/30´ 50 mgTTO DE MANTENIMIENTOMETILDOPA 250 mg 2v/día 4gr/dia

LABETALOL 100 mg 2v/día 2400 mg/día

NIFEDIPINO 10 mg 2v/día 120 mg/día

TIAZIDA 12.5 mg 2v/día 50 mg/día

Tratamiento de Hipertensión aguda severa en

preeclampsia/eclampsiaMedicamento Inicio de

acciónDosis

Hidralazina 10-20 min 5 mg IV cada 20 min hasta una dosis máxima de 20 mg IV

Labetalol 5-10 min 20 mg IV luego dosis adicionales cada 10 min a necesidad hasta dosis maxima de 220 mg IV

Nitroprusiato de Na

0,5 – 1 min 0,25-5 μg/kg/min infusión IV


Indicaciones para desembarazar en

preeclampsia severa Maternas: Edad gestacional > 38 semanas, conteo

plaquetario <100.000, deterioro progresivo en la función hepática y renal, sospecha abruptio de placenta, cefalea persistente o cambios visuales, dolor epigástrico persistente severo, nausea o vomito, edema pulmonar agudo.

Fetales: RCIU severo, estado fetal insatisfactorio,

oligohidramnios. 1. Chestnut´s obstetric anesthesia principles and practice. 4th edition, david h. chesnut 20092. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2008, somanz

Sonda Vesical a cistoflow Gu a 10 ml/h sin enfermedad renal preexistente

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Síndrome HELLP y Eclampsia

Sindrome HELLP

Variante de la preeclampsia severa

Deterioro clínico rápido > riesgo de muerte

materna (1%) > morbilidad materna

Complicaciones del HELLP

CID 21% Abruptio de placenta 16% Falla renal aguda 8% Ascitis severa 8% Edema pulmonar 6 Derrame pleural 6% Edema cerebral 1%

Desprendimiento de retina 1%

Edema laríngeo 1%

Hematoma subcapsular hepático 1%

Distress Respiratorio Agudo 1%

Muerte Materna 1%


Criterios Dx

Criterios Hallazgos de LaboratorioHemólisis Bilirrubina >1,2 mg/dl, LDH

>600 IU/L, frotis SP anormal

Enzimas hepáticas elevadas LDH >600 IU/L, TGO≥ 70 Trombocitopenia Plaquetas <100.000


Eclampsia

Establecimiento nuevo de convulsiones o coma inexplicable durante el embarazo o en el periodo postparto en una mujer con signos y síntomas de preeclampsia y sin un desorden neurológico preexistente.

Varia desde 0,1 a 5,5 por 10.000 en países de occidente La mayoría ocurren intraparto o a las 48 horas postparto 10 a 15% la hipertensión esta ausente Edad materna < 20 años


SINTOMAS

Cefalea frontal, occipital, visión borrosa, fotofobia, dolor epigástrico, hiperreflexia y estado mental alterado.

Convulsiones abruptas que pueden empezar por

una contracción muscular facial y luego con fase tónica por 15 – 20 segundos y se generaliza a la fase clónica que dura aproximadamente 1 min


Hipótesis

Pérdida del mecanismo de autorregulación con hipoperfusión que lleva a edema cerebral vasogénico intersticial y disminución del flujo vascular cerebral.


ABC del control de control de Eclampsia

Vía aérea: decúbito lateral izquierdo, abra la vía aérea, intente ventilación con bolsa y mascarilla para FIO2 1.0, inserte dispositivo de via aérea nasofaringea o canula

Respiración: Continúe con la ventilación con mascara y bolsa FIO2 1.0, pulsooximetro y monitorice SaO2

Circulación: asegure acceso IV, PA a intervalos regulares, monitorice EKG


Medicamentos

Sulfato de Mg 4-6 gr IV en 20 mins 1-2 gr/h IV para terapia de mantenimiento 2g IV en 10 min para convulsiones recurrentes Medicamentos Antihipertensivos: Labetalol 10 -20

mg IV o hidralazina 5-10 mg IV como se necesita para tto de HTA


Manejo Anestésico

Evaluación Preanestésica Vía aérea

Monitoria Hemodinámica Catéter de arteria radial:

PA pobre control Necesidad de medición continua de gases arteriales EP Estimación volumen intravascular VPS Monitoria continua en inducción de AG en mujeres

hipertensas con preeclampsia severa

1. Chestnut´s obstetric anesthesia principles and practice. 4th edition, david h. chesnut 2009

Catéter medición presión venosa central y catéter arteria pulmonar

En ptes con PVC >6 mm hg pobre correlación con PCW, no es conclusivo en Vol Intravascular dism y niveles variables de la postcarga, no se ha demostrado mejoría en el desenlace de los ptes.

tx arterial, neumotórax, embolismo de aire, neuropatías, arritmias,

hemorragia arteria pulmonar, TEP, sepsis, lx endocardica.

Tiempo de decisión > 45 min

Preeclampsia severa no es indicación de CVC


Analgesia Neuroaxial y parto

Administración temprana de analgesia Evitar AG y vía aérea catastrófica con cesárea de

emergencia Optimizar el tiempo de colocación de cateter

epidural si las plaquetas van Obtener efectos benéficos en la perfusión

uteroplacentaria


Analgesia neuroaxial y parto

Analgesia epidural continua y CSE técnica de elección

Analgesia alta calidad Disminuye niveles de catecolaminas y hormonas de stress Mejora flujo intervelloso Evita AG si cesárea de emergencia Con la CSE el cater no puede ser evaluado hasta que pase efecto de

anestesia espinal. Prolongan embarazo evitando parto pretermino en pacientes edad

temprana. EL AL, método de identificación del espacio epidural y el mantenimiento de

analgesia no cambia en preeclamptica


Estado de Coagulación

Hematoma neuroaxial incidencia poca no se reporta

Tiempo de sangria no se usa

75.000 - 80.000 plaquetas

Medición cada 6 horas cada 1-3 horas si estan disminuyendo.

>100.000 plaquetas no se necesitan más pruebas de coagulación

Sospecha de CID: abruptio y Hellp

Tromboelastografia

Cateter flexibles recubiertos con alambre


Hidratación IV

Se usan concentraciones de 0,0625% a 0,125% Hipotensión menos común Precarga menor importancia clínica


Tratamiento de Hipotensión

Respuesta exagerada a los vasopresores datos insuficientes

Efedrina dosis de 2,5 mg o fenilefrina 25-50 mcg cuidadosa


Epinefrina

No hay estudios controlados aleatorizados que evaluen los efectos de la epinefrina en mujeres con preeclampsia severa en test de prueba

Ptes con labetalol o otros antagonistas de los receptores beta no muestran pruebas positivas


Anestesia para cesárea

No hay diferencia en mujeres preeclampticas, puede tener mejor clearance de medicamentos esto tiene poco impacto clínico

Se prefiere técnica neuroaxial, ya que con general hay riesgo > de hemorragia intracraneal con la intubación

No se contraindica espinal Monitoria FCF Sulfato de Mg interacción con RNM no despolarizantes., efecto en

tono uterino y con bloqueadores de canales de calcio


Seguimiento en el Postparto

S

Gracias

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