Trastornos hipertensivos del embarazo

DANIELA BUENO FONTALCARLOS ECHEVERRY VELASQUEZ

BRANDON FIGUEROA BEDOYAUNIVERSIDAD LIBRE – SECCIONAL CALI

PROGRAMA MEDICINAGINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

INTRODUCCION

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

CLASIFICACION

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

CONCLUSION

CONTENIDO

INTRODUCCIONEn Colombia 35% de las muertes maternas están asociadas con trastornos hipertensivos del embarazo,

Complicaciones un problema prioritario de salud pública

Es una de las enfermedades de mayor interés.

Su alta complejidad y la gran cantidad de interrogantes que aún rondan su fisiopatología y etiopatogenia la han convertido en uno de los grandes problemas de la obstetricia.

EPIDEMIOLOGIA• Complican el 5 al 10 % de los embarazos.• Aumentan los índices de mortalidad materna, PRIMERA CAUSA DESPUÉS LAS HEMORRAGIAS Y LAS INFECCIONES.• Incidencia es de 3% al 14% del total de embarazadas• En Colombia causa 85 * 100.000 nacidos vivos.• Causan parto prematuro, RCIU Y muerte fetal

FACTORES DE RIESGOFactores de riesgo

moderado:• Primer embarazo.• Edad mayor o igual a 40

años.• Intervalo intergenésico mayor

a 10 años.• IMC mayor o igual a 35 kg/m2

en la primera consulta.• Embarazo múltiple.• Antecedente familiar de

preeclampsia.

Factores de alto riesgo:

• Trastorno hipertensivo en embarazo anterior.• Enfermedad renal crónica.• Enfermedad autoinmune

como lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípidos.• Diabetes tipo 1 y 2.• Hipertensión crónica.

DAÑO ENDOTELIAL GENETICA INMUNOLOGICO

REACTIVIDAD VASCULAR RIEGO SANGUINEO VOLUMEN

INTRAVASCULAR

ETIOLOGÍA

FILTRACION GLOMERULAR INESTABILIDAD SNC CID

ISQUEMIA MUSCULO UTERINO DESNUTRICION HIDATOXI LUALBA

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍAPLACENTA Disfunción

placentariaIsquemia uterina

Teoría de friedman

semana 10-16 de gestación

Pared muscular y endotelio

semana 10-16 de gestación Capa muscular

migración trofoblástica

Segunda migración trofoblástica

Isquemia placentaria

Estrés oxidativo

Daño endotelial

DISMINUCION EN LA PRODUCCION DE OXIDO NITRICO

Aumento de Tromboxano A

Disminución de prostacilina

Aumento sensibilidad

angiotensia II

• Cambios en las vellosidades• ENDOTELIOSIS PLACENTARIA• Cambio secreción sustancias

vasoactivas • Menos nutrientes al feto

PLACENTA

• Edema en células endoteliales

• ENDOTELIOSIS GLOMERUAL• Disminución TFG• Aumento de SCR y BUN por• Proteinuria

RENAL

MODIFICAICONES EN ORGANOS

• Trombocitopenia • Anemia hemolítica

microangiopatica• CID• Disminución antitrombina III• Aumento fibronectina• Fibrinógeno ( bajo se asocia a

desprendimiento)

HEMATOLOGICOS

• Disminución del volumen plasmático

• Hemoconcentración. • Gasto cardiaco elevado o bajo• Resistencia baja o elevada.• Presión pulmonar normal o

baja

CARDIOVASCULAR

• Congestión pasiva crónica• Hematoma subscapsular• Ruptura hepática.• Aumento de enzimas

hepáticas (AST- ALT- LDH) y bilirrubina

HEPATICO

• se abren las uniones endoteliales, se produce salida de plasma y eritrocitos

• HEMORRAGIA PETEQUIAL O INTRACRANEANA

CEREBROVASCULAR

• disminución de la presión oncótica del plasmas =EDEMA PULMONAR.

• NEUMONITIS QUIMICA = por contenido gástrico

PULMONAR

• estomago: lesiones hemorrágicas múltiples, hematemesis severa

• Placenta: engrosamiento membrana basal del trofoblasto, disminuye producción liquido amniótico = DESNUTRICION CRONICA FETAL

OTROS

CLASIFICACION

HIPERTENSION EN EMBARAZO

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA

HIPERTENSION GESTACIONAL

PRE-ECLAMPSIAHIPERTENSION

CRONICA + PRECLAMPSIA

ECLAMPSIA

HIPERTENSION ARTERIAL EN EMBARAZO

PAS >= 140 mmHg

PAD>= 90 mmHg

2 Tomas de PA EN 4 a 6 H

Si PA >= 160/110 no es

necesario 2 tomas

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA

HTA antes del inicio del embarazo

Cifras de hipertensión antes de la semana 20 y 12 semanas después del

parto

HIPERTENSION GESTACIONAL

Embarazada normo tensa, que presenta cifras tensionales elevadas después de la semana 20 de gestación, SIN PROTEINURIA SIGNIFICATIVA <300 MG/24 H

LEVEPAS< 160 mmHgPAD<110 mmHg

SEVERAPAS >=160

mmHgPAD >=110

mmHg

PRE - ECLAMPSIA

Paciente previamente normo tensa, que presenta durante el embarazo o antes de la semana 12 posparto, con las siguientes características:

PAS >= 140 mmHg

PAD >= 90 mmHg

PROTEINURIA >=300 MG/24

H

SE CLASIFICA EN SEVERA Y NO SEVERA

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA + PRECLAMPSIA

HTA CRONICA QUE DESARROLLA

PRE ECLAMPSIA

ECLAMPSIA

PRESENCiA DE CONVULSIONES TONICO –

CLONICAS GENERALIZADAS EN UNA PACIENTE DIAGNOSTICADA

PREVIAMENTE CON PRE-ECLANPSIA

CLASIFICACION

Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe. Guía de atención de trastornos hipertensivos en el embarazo 2014

TAS >140 mmHG y/o TAD >90 mmHG

Proteinuria > 300 MG en 24 horas

SIGNOS Y SINTOMAS: Cefalea en casco, epigastralgia, tinnitus, ceguera temporal, escotomas, hiperreflexia, edema maleolar, aumento de peso

DATOS CLINICOS

DIAGNOSTICO• TOMA DE LA PRESION ARTERIAL•SOLICITAR PARACLINICOS:• HEMOGRAMA• TRANSAMINASAS• LDH• CREATININA• PROTEINURIA ESPONTANEA• PROTEINURIA Y DEPURACION DE CREATININA EN 24

HORAS• UROANALISIS

LABORATORIOSProteinuria > 300 MG en 24 horas

Creatinina > 0.8 mg/ dl

BUN > 6 mg/ dl

Recuento plaquetas <

100000

AT- ALT Y LDH elevadas

Aumento de Fibronectina

Disminución eliminación del calcio

Disminución antitrombina

III

ECOGRAFIA FETAL: crecimiento fetal, volumen liquido amniótico y maduración placentaria.

MONITORIA FETAL: estado fetal; la oxigenacion. Hay 2: PNE-EVA o PTC. Se hace cada 48- 72 horas

AMNIOCENTESIS: maduracion pulmonarULTRASONOGRAFIA DOPPLER: compara las ondas sistolica y

diastolica de las arterias umbilicale sy cerebral media

VALORACION DEL ESTADO FETAL

Eclampsia Síndrome de HELLP

Accidente cerebrovascul

arEdema

pulmonar

Ruptura hepática

Insuficiencia renal

Abruptio placenta

Alteraciones electrolíticas

Colpaso circulatorio

alteraciones visuales

COMPLICACIONES DE LA PE

1. ECLAMPSIA Convulsión o estado de coma

signos y síntomas que

anuncian

2. SINDROME DE HELLP

• HTA• Proteinuria• Anemia hemolitca• Enzimas hepaticas

elevadas• Plaquetas bajas

Mortalidad 3- 10 %

3. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Hemorragia intracraneana

estupor

lateralización

Dilatación pupilar

unilateral

4. EDEMA PULMONAR

MANEJOPresión en

cuña capilar

pulmonar normal

> 20 mmhg

Soporte respiratorio

Es por sobrecarga de líquidos, se administra furosemida

5. RUPTURA HEPATICA

INICIO Oclusión periportal

Necrosis hepatica

Hemorragia subcapsula

r

Distensión ruptura

6. INSUFICINECIA RENAL

Tumefacción endotelio

glomerularDisminución

riego sanguíneo

oliguria

anuria

Falla renal

< 30 ml por hora

7. ABRUPTIO DE PLACENTE

8. ALTERACIONES ELECTROLITICAS

OCASIONADO

Restricción de sal

Uso de diuréticos

HIPONATRMIA HIPERPOTASEMIA

9. COLPASO CIRCULATORIO POSTPARTO

Por imbalance

electrolítico

COMPLICACIONES• necrosis tubular aguda• panhipopituitarismos ( sd de

sheehan)• moratlidad materna

10. ALTERACIONES VISUALES

micro hemorragias múltiple y micro infartos en el lóbulo occipital

TRATAMIENTO«La raíz del problema está

en la placenta, por lo que el único tratamiento definitivo

es quitarla: terminar la gestación».

Hipertensión Crónica

•Tratamiento antihipertensivo:• Alfa Metil Dopa: dosis de 250 a 500 mg. cada 8

horas . • Nifedipino: dosis 30mg ( dosis máxima 120 MG día).

•Maduración pulmonar entre semana 24 a 34 según evolución y control de TA.

MANEJO



>160/110

• Hospitalizar• Dieta normosódica e hiperproteíca.• Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo• Control de signos vitales cada 4 horas, Control

diario de peso y movimientos fetales.• Control de líquidos administrados y

eliminados. • Hidratación: LEV Iniciar 500cc SSN o Hartman Luego 1-2 CC/kg/h • Paraclínicos: Hemograma, uroanálisis, GOT,

GPT, TP, TPT, LDH, BUN, creatinina.

MEDIDAS GENERALES(Pre-Eclampsia-Eclampsia)

MEDIDAS GENERALES(Pre-Eclampsia-Eclampsia)

(Continuación)• Ecografía obstétrica + Monitoreo fetal.• Sulfato de Magnesio• Antihipertensivo• Maduración pulmonar (Entre 24 y 34 sem):

Betametasona 12 mg IM. Repetir en 24 h.• Embarazo a término: Maduración cervical e

inducción con oxitocina IV. • Parto vs Cesárea

SULFATO DE MAGNESIOPreeclampsia Leve

• Sulfato de magnesio cuando se encuentre en trabajo de parto y este se continua hasta por 12 horas post parto.

• Si no tiene trabajo de parto como las pacientes programadas para cesárea no requieren sulfato de magnesio

Preeclampsia Grave• Siempre se da sulfato de magnesio.• El sulfato de magnesio se mantiene

hasta por 24 horas posterior al parto.

• La paciente en manejo expectante se les realiza manejo las primeras 24 horas posterior a su ingreso y luego se suspende.

•Bolo inicial: 3 amp de sulfato de MG en 500 cc de SSN pasar en 30 min.•Mantenimiento: Sulfato de magnesio se ordena a 2 o 1 gr/ hora. así:

• SSN 500 cc. + 5 amp. De sulfato de MG.• Se ordena a 110 o 55 cc / hora dependiendo de si es a 2 o 1 gr

respectivamente.• La dosis ideal son 2 gr; se deja 1 gr. en caso de pacientes hipotensas

PRE-ECLAMPSIA LEVE1. ANTIHIPERTENSIVOS

• NIFEDIPINO DI: 10-20 mg VO C/ 4-6h.

• LABETALOL Iniciar 20 mg (4cc) IV C/10 min.No Respuesta: ↑ 40 mg (8cc) IV C/10 min. Luego 80 (16cc) C/10 min hasta dosis acumulada de 300 mg.

• HIDRALAZINA DI: Bolo 5-10 mg IV durante 1-2 min. Repetir c/20 min. (Dosis Maxima: 20 mg).

• ALFAMETILDOPA 250 – 500 mg VO c/8 horas.

PRE-ECLAMPSIA SEVERA1. PROFILAXIS ANTICONVULSIVASulfato de Magnesio DI: 4g aplicar 2amp en 100cc SSN pasar en 20 min. DM: 1-2g/HDM: 5 amp en 500 cc de SSN pasar a 67 cc/HDurante su utilización confirmar:• TA c/10 min (Suspender TAD ↓ 20%)• Reflejo Rotuliano c/ 15 min. (Suspender si hipo o arreflexia)• FR (Suspender si FR < 15/min)• Diuresis ≥ 30 mL/h (Suspender si < 30 mL/h )

2. MEDICACION ANTIHIPERTENSIVA.Hasta logra TA ≤ 140/90 ó ↓ en un 25% la TAM.

EFECTOS SECUNDARIOS

8-12 meq/litro

Pérdida del reflejo patelar

10-12 meq/litro

Somnolencia

15-17 meq/litro

Parálisis muscular

15-17 meq/litro

Difi cultad respiratoria

30-35 meq/litro

Paro cardiaco.

ECLAMPSIA• Aspirar secreciones.

• Evitar traumatismo de la lengua

• Administrar O2

• Oximetria de pulso.

• Gases arteriales si pulsoximetria < 90

• Anticonvulsivo:Sulfato de Magnesio DI: 4 gr diluidos en 100cc SSN en, pasar en 15 min. DM: 5 amp en 500 cc deSSN pasar a 67 cc/H

ECLAMPSIA

• Medicamento antihipertensivos

• Terminar gestación (Tras estabilizar cifras tensionales y recuperación de estado de conciencia materna)

ECLAMPSIA

SULFATO DE MAGNESIO

SSN

CATETERIZACION DE 2 VENAS

MEDIDAS INMEDIATAS

DECUBITO LATERALEVITAR OBSTRUCCION DE VIA

AEREAASPIRACION DE SECRECIONES

OXIGENO

CONTROL DE PRESION ARTERIAL

EVALUACION MATERNO

FETAL

INTERRUPSION DEL

EMBARAZO 6-12 HORAS

SINDROME HELLP


CRITERIOS PARA INTERRUPCION DEL EMBARAZO

CRITERIOS MATERNOS• Pre-Eclampsia grave EG<26 ó >36• Deterioro de la condición clínica de la madre • Deterioro de órgano blanco en embarazo >34 Sem.• Empeoramiento de datos del laboratorio:

Plaquetas < 100.000/mL. Deterioro de la función renal: ↑ proteinuria y/o creatinina, oliguria

< 400cc/día. LDH ↑: > 1000 Un/mL.

CRITERIOS FETALES• Embarazo a término.• RCIU con madurez pulmonar fetal.• Estado Fetal critico: Varialidad de FCF ausente, Desaceleraciones

profundas y prolongadas, movimientos fetales ↓, Anhidramnios u oligoamnios, Doppler alterado.

PARTO VS CESAREA

•PartoEmbarazo > 34 sem con cifras tensionales

controladas.Puntaje de Bishop ≥ 6

•Cesárea Pre-Eclampsia cuello desfavorable.Compromiso Fetal severoAbruptio placentario

CONCLUSIONES• La hipertensión en el embarazo posee un alto impacto en

la salud materna y perinatal, por tanto Hay que fortalecer las medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento.• La detección temprana de los trastornos hipertensivos y

la terminación oportuna de la gestación disminuyen la morbimortalidad materna.• La preeclampsia en ausencia de intervenciones, puede

progresar a una disfunción multiorganica, en la que sobresale el compromiso renal, hepático y cerebral, que aumentan de manera dramática la morbimortalidad materno-fetal.

• CIFUENTES R. Preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo. Capítulo 33. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO. Séptima ed. Distribuna editorial, Colombia, 2013. pág. 447- 482 • Universidad Nacional de Colombia - Alianza Cinets. Revista

Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 64 No. 3 • Julio-Septiembre 2013 • (289-326). GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL ABORDAJE DE LAS COMPLICACIONES HIPERTENSIVAS ASOCIADAS AL EMBARAZO• Dra. PAULA ANDREA RAMIREZ MUÑOZ, Dr DARIO A. SANTACRUZ,

Dr. RODRIGO CIFUENTES. Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe. Guía de atención de trastornos hipertensivos en el embarazo 2014.

BIBLIOGRAFIA

Trastornos hipertensivos del embarazo

Health & Medicine

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