trastornos mentales 24

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RESUMENLos Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son problemas relevantes de salud mental que afectan principalmente a mujeres adolescentes y jvenes. En su etiologa convergen factores biolgicos, psicolgicos y sociales y por lo tanto, el tratamiento debe considerar esta multifactoriedad. Este debe ser realizado por equipos interdisciplinarios en los que conuyan la experiencia en el trabajo con adolescentes y la especializacin en TCA, asuntos fundamentales para brindar intervenciones efectivas.

El objetivo de la primera parte de este artculo es caracterizar a los TCA en el contexto de la adolescencia y brindar herramientas que apoyen su pesquisa, diagnstico y derivacin oportuna a equipos especializados, con el n de contribuir al tratamiento precoz de estos trastornos y a mejorar su pronstico a largo plazo. Se abordarn aspectos esenciales de la epidemiologa, clasicacin y evaluacin inicial de los TCA en jvenes.

Palabras clave: Trastornos de la conducta alimentaria, adolescencia, juventud, anorexia, bulimia, trastorno por

atracn, epidemiologa, clasicacin, diagnstico.

SUMMARYEating disorders (ED) are signicant mental health problems that primarily affect teenagers and young women. Biological, psychological and social factors contribute to their etiology and treatment should consider this. It must be done by interdisciplinary teams in which the experience of working with adolescents and specialization in eating disorders converge, issues that are essential for providing effective interventions. The aim of the st part of this paper is to characterize ED in the context of adolescence and provide tools to support screening, diagnosis and timely referral to specialized teams, in order to contribute to early treatment of these disorders and to improve their long term prognosis. It will address crucial issues of the epidemiology, classication and initial evaluation of ED in young people.

Key words: Eating disorders, adolescence, youth, anorexia, bulimia, binge eating disorder, epidemiology, classication, diagnosis.

Artculo recibido: 23-07-2012Artculo aprobado para publicacin: 23-08-2012

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES Y JVENESPARTE I. EPIDEMIOLOGA, CLASIFICACIN Y EVALUACIN INICIAL

EATING DISORDERS IN ADOLESCENTS AND YOUNG PEOPLEPART I. EPIDEMIOLOGY, CLASSIFICATION AND INITIAL EVALUATION

DRA. MARA VERNICA GAETE P. (1) (2), PS. CAROLINA LPEZ C. PHD (1) (3), DRA. MARCELA MATAMALA B. (1)

1. Centro de Adolescentes y Jvenes, Departamento de Pediatra. Clnica Las Condes y Centro de Salud del Adolescente SERJOVEN, Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2. Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.3. Profesor Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Email: [email protected]

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 566-578]

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[TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES Y JVENES. PARTE I - DRA. MARA VERNICA GAETE P. Y COLS.]

INTRODUCCIN,OS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 4#! SON ENFERMEDADES DESALUDMENTALSERIASQUESEASOCIANAUNASIGNIlCATIVAMORBILIDADYMORTA-lidad biomdica y psiquitrica (1, 2). Tanto es as, que la Anorexia Nervosa (AN) es el trastorno psiquitrico relacionado con mayor mortalidad (2).

%LPRONSTICODELOS4#!MEJORASIGNIlCATIVAMENTESISONDIAGNOSTICA-DOSYTRATADOSENFORMAPRECOZ3INEMBARGOCONFRECUENCIAELLOSE DIlCULTA PUES LAS ADOLESCENTES Y JVENESQUE LOS SUFREN TIENDENAESCONDERLOSPORTENERESCASACONCIENCIADEENFERMEDADYMOTIVACINALcambio. As, en vez de solicitar directamente tratamiento por su TCA a especialistas, terminan consultando (o siendo llevadas por sus padres) por problemas secundarios (sobrepeso, alteraciones menstruales, cons-TIPACINETCAPROFESIONALESNOESPECIALISTASQUECORRENELRIESGODEPASARPORALTOELPROBLEMADEFONDOAGRAVANDOINVOLUNTARIAMENTESUcurso. Esto ltimo se debe principalmente a que hasta ahora las carreras de la salud no han incluido sistemticamente conocimientos y habili-DADESPARA LAADECUADAPESQUISAYMANEJODEESTOS TRASTORNOSPUESLASITUACINEPIDEMIOLGICANOLOJUSTIlCABAYAQUESUPREVALENCIAERASIGNIlCATIVAMENTEMENORALAACTUAL

Debido al constante aumento de los TCA en las ltimas dcadas y a todas las consideraciones previas, hoy en da resulta importante que LOSPROFESIONALESDELASALUDNOESPECIALISTASSEFAMILIARICENCONLADE-TECCINPRECOZYELMANEJOAPROPIADODEESTASPATOLOGAS%STEARTCULOAPUNTAAESOSOBJETIVOS%NTREGAINFORMACINACTUALIZADAENLOSDIVERSOSASPECTOS DE LOS4#! QUE ESTOS PROFESIONALES DEBEN CONOCER PROFUN-dizando en rol clnico que les compete, siempre desde la perspectiva biopsicosocial que estos casos requieren.

EPIDEMIOLOGA,OS4#!AFECTANPRINCIPALMENTEAADOLESCENTESYMUJERES JVENES y los estudios muestran que su prevalencia ha aumentado progresiva-mente desde la dcada de 1950 en adelante (4, 6).

)NVESTIGACIONESREALIZADASENELEXTRANJEROHANESTIMADOQUELAPREVA-LENCIAENTRELASJVENESDE!.OSCILAENTREYYDE"ULIMIA.ERVOSA".ENTREY,OS4#!MSFRECUENTESSONNOESPECIlCADOS4!.%QUEALCANZANUNAPREVALENCIADEHASTASE-GNLADElNICINUTILIZADA

%LPERlLDEQUIENESPRESENTAN4#!HAIDOCAMBIANDOGRADUALMENTE%SASCOMOHOYENDANOSOLOAFECTANA LASADOLESCENTESDECLASEALTAy excelente rendimiento acadmico, sino que adems se presentan en JVENESDESEXOMASCULINODEDIVERSONIVELSOCIOECONMICODISTINTASETNIASINDIVIDUOSCADAVEZMENORESYDEDIFERENTEPESOTAMAOYFOR-MACORPORAL!SPOREJEMPLOLARELACINDEHOMBREPORCADAMUJERES TRADICIONALMENTEOBSERVADA HADADOPASOAUNA CONmayor presencia masculina (7).

En Chile, existe solo un estudio publicado -an parcialmente (8, 9)- que

ha evaluado la prevalencia de TCA en poblacin adolescente. Vicente et al. (10), investigaron la prevalencia de trastornos psiquitricos en po-BLACININFANTOJUVENILMEDIANTELAAPLICACINDELAENTREVISTA$)3#)6a una muestra representativa de los diversos niveles socioeconmicos, grupos tnicos y tipos de poblacin (urbana/rural) de 4 provincias del pas (Santiago, Iquique, Concepcin y Cautn), entre los aos 2007 y 2009, encontrando una prevalencia en el ltimo ao de TCA de 0,4% entre aquellos de 12 a 18 aos. Cabe destacar que este instrumento slo considera AN y BN, no incluyendo TANE ni Trastorno por Atracn, LOQUEPODRAEXPLICARLABAJACIFRAHALLADA

El resto de las publicaciones de la ltima dcada que dan luces acerca DEPREVALENCIADE4#!ENLAPOBLACINJUVENILCHILENACORRESPONDENAestudios acerca del riesgo de tener o desarrollar estos trastornos, reali-zados mediante cuestionarios de screening. Debe tenerse presente que ELVALORPREDICTIVOPOSITIVODEESTOSINSTRUMENTOSESRELATIVAMENTEBAJOPOR LOQUE LOS CASOS IDENTIlCADOSMUCHASVECESNO SONCASOS REALESDEBIENDO CONlRMARSEMEDIANTE ENTREVISTA PERSONAL #ORREA ET AL(11), utilizando el EDI-2 (Inventario de Trastornos Alimentarios), encon-traron una prevalencia de riesgo de TCA de 8,3% en una muestra no PROBABILSTICADEESCOLARESMUJERESDEAAOS"SICOA4 Medio) de 9 establecimientos educacionales de comunas de distinto nivel socioeconmico (NSE) de la Regin Metropolitana, elegidos por CONVENIENCIA%LRIESGORESULTMAYORENCOLEGIOSDE.3%BAJOBehar et al. (12), aplicaron el EAT-40 (Test de Actitudes Alimentarias) a 296 adolescentes de enseanza media (1 a 4 Medio) de tres colegios particulares de NSE medio-alto de Via del Mar, encontrando que el PRESENTABARIESGODE4#!DELASMUJERESYDELOSVA-rones). Por ltimo, Urza et al. (13), aplicaron el EDI-2 a una muestra INTENCIONADAESTRATIlCADADESUJETOSDEAAOSAMedio) de establecimientos educacionales municipalizados, subven-CIONADOSYPARTICULARESDELACIUDADDE!NTOFAGASTAENCONTRANDOQUETENARIESGODE4#!STERESULTMAYORENTRELASMUJERESvs 5,3% en los hombres), en el grupo de 15 a 18 aos, y en aquellos de colegios municipalizados. De entre estos estudios, y sin perder de vista sus limitaciones para predecir la existencia real de un TCA, los de Correa y Urza parecen ser los ms representativos, tanto por el tamao mues-TRALCOMOPOR LA INCLUSINDEADOLESCENTESDEDIVERSOS.3%YARROJANRESULTADOSSIMILARESENJVENESDESEXOFEMENINO,ADISCORDANCIACONLASCIFRASOBTENIDASPOR"EHARPUEDEDEBERSEADIFERENCIASENELINSTRU-mento utilizado y/o en el NSE y tamao de la muestra.

CLASIFICACIN: LO QUE VIENE EN EL DSM-5 Y SUS FUNDAMENTOSActualmente, existen dos importantes sistemas internacionales de cla-SIlCACIN PARA TRASTORNOS DE SALUDMENTAL EL $3-)642 LA CUARTA Yrevisada versin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos -ENTALES YEL#)% LADCIMAVERSINDE LA#LASIlCACIN )NTER-NACIONALDE%NFERMEDADES%STASDESCRIBENLASTRESCATEGORASDETCA antes mencionadas: AN, BN y TANE (segn DSM-IV-TR) o Trastornos Alimentarios Atpicos (segn CIE-10).

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A pesar de que estos manuales presentan los criterios con claridad, el diagnstico de los TCA, particularmente durante la adolescencia, ha sido por aos materia de discusin y preocupacin tanto para los cl-nicos como los investigadores. La razn a la base de este debate es QUELOSCRITERIOSDEQUESEDISPONENOSONFCILESDEAPLICARALASPRE-sentaciones clnicas de las pacientes, ya que muchas veces evidencian sntomas que no alcanzan a cumplir los criterios diagnsticos para las categoras principales (AN y BN), o los requerimientos del criterio no son posibles de evaluar en etapas tempranas de la adolescencia dadas LASCARACTERSTICASDELDESARROLLOFSICOYCOGNITIVODELASPACIENTES!Sla mayora de las adolescentes con TCA recibe el diagnstico de TANE, categora que debiese ser residual.

Las nuevas versiones de los manuales internacionales incluirn cambios SIGNIlCATIVOS EN LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LOS4#! CON EL lN DESUBSANARENPARTEESTOSDlCITS0OREJEMPLOLANUEVAVERSINDEL$3-(DSM-5) que se publicar en mayo del 2013 y cuyo proceso de construc-CINHASIDOAMPLIAMENTEDIFUNDIDOYDISCUTIDOATRAVSDESUSITIOWEB(www.dsm5.org), integra importantes aportes de especialistas en nios YADOLESCENTES'RUPODETRABAJOPARALACLASIlCACINDETRASTORNOSDENIOSYADOLESCENTESPARAMEJORARLAAPLICABILIDADDELOSCRITERIOSALAPOBLACINJOVEN

%STEGRUPORECOMENDREALIZARMODIlCACIONESALOSCRITERIOSEXISTENTESQUECONSIDERENASPECTOSDELDESARROLLOFSICOCOGNITIVOYEMOCIONALDELAS JVENES PARAQUEESTEMANUALPUEDA CONTRIBUIR AUNDIAGNSTICOms pertinente y menos excluyente de los casos de TCA durante la ado-lescencia (16). En trminos generales, se acord ciertos cambios en la CLASIlCACINACTUALQUESERESUMENEN

a) En el caso de los adolescentes, establecer lmites menores y ms sen-SIBLESALDESARROLLOPARADETERMINARLASEVERIDADDELOSSNTOMASPOREJDISMINUIR LA FRECUENCIA REQUERIDADE CONDUCTASPURGATIVAS CONSIDERARCOMOCRITERIOUNADESVIACINSIGNIlCATIVAENLASCURVASDECRECIMIENTOy desarrollo de la adolescente ms que guiarse por puntos de corte estandarizados).

b) Que se puedan considerar indicadores conductuales de los rasgos psicolgicos de los TCA en lugar de pedir que sean reportados por la MISMA PACIENTE POR EJ CONSIDERAR LA NEGACIN A COMER COMO EQUI-VALENTEALTEMORAENGORDARYQUESEDEBEALERTARALOSPROFESIONALESsobre la limitacin de algunas adolescentes para declarar este tipo de sntomas dadas sus caractersticas de desarrollo.

c) ,AINCLUSINDEMLTIPLESINFORMANTESPARAEVALUARLOSSNTOMASEJLOSPADRES%STASMODIlCACIONESSIGNIlCANUNAVANCEPARAFAVORECERLADETECCINTEMPRANAFUNDAMENTALENELCURSOYPRONSTICOYXITODELtratamiento de estos trastornos (16, 17).

5NCAMBIOESTRUCTURAL Y FUNDAMENTALENEL$3-ESQUESE INTEGRAdentro de una misma categora ms amplia, llamada Trastornos del Comer y la Alimentacin (Feeding and Eating Disorders), a los tra-

dicionales Trastornos de la Conducta Alimentaria con los Trastornos de la Alimentacin usualmente diagnosticados por primera vez en la In-FANCIA.IEZYLA!DOLESCENCIAvDEL$3-)642!STODOSLOSTRASTORNOSde salud mental relacionados con la conducta alimentaria a lo largo de LAVIDAQUEDANREUNIDOSBAJOUNAMISMAGRANCATEGORASTAINVOLUCRAlos siguientes trastornos:- Pica- Trastorno de rumiacin- Trastorno del comer evitativo/restrictivo- AN- BN - Trastorno por Atracn

#ONDICIONESDELAALIMENTACINYELCOMERNOCLASIlCADASENOTROLU-gar (reemplaza a los TANE), que se dividen en subtipos: AN atpica, BN subclnica, Trastorno por Atracn subclnico, Trastorno Purgativo y cate-goras residuales (otros) (18)

A continuacin se describen los cambios para los criterios de las ltimas cuatro categoras de esta lista (AN, BN, Trastorno por Atracn y TANE), DADOQUELOSTRESPRIMEROSSONDEINICIOINFANTILYSEPRESENTANMENOSFRECUENTEMENTEDURANTELAADOLESCENCIA

Criterios para Anorexia NervosaLa Tabla 1 describe los cambios propuestos para los criterios de AN y la JUSTIlCACINDEESTASMODIlCACIONES

%L$3-TALCOMOENLAVERSINANTERIORPROPONEMANTENERLAESPECIl-cacin del episodio actual de AN ya sea como tipo restrictivo o compul-sivo/purgativo, con la salvedad de que agrega un criterio temporal a la DESCRIPCINLTIMOSMESESCONELlNREDUCIRLACONFUSINQUEIMPLICAel importante cruce entre subtipos a lo largo del tiempo. De este modo, la descripcin de los subtipos en el DSM-5 se presentara como sigue:Tipo Restrictivo: El individuo no ha incurrido en episodios recurrentes DE ATRACONES O CONDUCTAS PURGATIVAS POR EJ VMITOS AUTOINDUCIDOSabuso de laxantes, diurticos o enemas) durante los ltimos tres meses.Tipo Compulsivo/Purgativo: El individuo ha incurrido en episodios RECURRENTESDEATRACONESOCONDUCTASPURGATIVAS POREJVMITOSAU-toinducidos, abuso de laxantes, diurticos o enemas) durante los ltimos tres meses.

Es importante destacar que los episodios de atracones en el caso de la AN, por lo general no alcanzan la magnitud de los atracones en la BN, aunque son vividos con extrema sensacin de descontrol.

Criterios para Bulimia Nervosa La Tabla 2 describe los criterios del DSM-IV-TR y la propuesta para el DSM-5 para BN.

Se ha sugerido tambin, la eliminacin de los subtipos purgativo/no PURGATIVOPARA".,ASRAZONESPARAEVITARESTADIFERENCIACINESQUEELsubtipo no purgativo ha recibido muy poca atencin en las investigacio-nes, por lo que la evidencia que sustenta su relevancia es limitada, y que

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TABLA 1. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA ANOREXIA NERVOSA SEGN EL DSM-IV-TR Y LAS PROPUESTAS PARA EL DSM-5

Anorexia Nervosa criterios actuales Justicacin de la propuestaPropuesta DSM-5

A. Rechazo a mantener el peso corporal

igual o por encima del valor mnimo normal

considerando la edad y la talla (por ejemplo,

prdida de peso que da lugar a un peso

inferior al 85% del esperable, o fracaso

en conseguir el aumento de peso normal

durante el perodo de crecimiento dando

como resultado un peso corporal inferior al

85% del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a

convertirse en obeso, incluso estando por

debajo del peso normal.

C. Alteracin de la percepcin del peso

o la silueta corporales, exageracin de

su importancia en la autoevaluacin o

negacin del peligro que comporta el bajo

peso corporal.

D. En las mujeres post-puberales, presencia

de amenorrea, por ejemplo, ausencia de al

menos tres ciclos menstruales consecutivos.

A. Restriccin del consumo energtico

relativo a los requerimientos, que conlleva

a un peso corporal signicativamente bajo

en el contexto de la edad, sexo, trayectoria

del desarrollo y salud fsica. Un peso

signicativamente bajo es denido como

un peso que es inferior al mnimo normal

o, para nios y adolescentes, inferior a lo

mnimamente esperado.

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse

en obeso, o una conducta persistente que

interere con la ganancia de peso, incluso

estando en un peso signicativamente bajo.

C. Alteracin en la forma en que se

experimenta el propio peso o forma corporal,

excesiva inuencia del peso o forma corporal

en la autoevaluacin, o persistente falta de

reconocimiento de la seriedad que comporta

el bajo peso corporal actual.

D. Se elimina el criterio de amenorrea.

Los criterios del DSM-IV-TR dejan fuera de

este diagnstico al grupo de adolescentes

que no parecieran rechazar activamente la

mantencin de un peso normal, aunque su

conducta alimentaria impide que ste se

mantenga en un rango mnimo saludable.

Por esta razn, la nueva propuesta traduce

a equivalentes conductuales el concepto

de intencionalidad de rechazo a mantener

el peso corporal, cambindolo por

restriccin de consumo energtico

Se aade un equivalente conductual al miedo

intenso a ganar peso, dado que una proporcin

de individuos con AN niegan presentar tal temor

en forma explcita a pesar de que su conducta

interere con la ganancia de peso.

Se elimina el criterio ya que muchas mujeres

que presentan todos los otros signos y

sntomas de AN, reportan tener algn tipo

de actividad menstrual. Adems, este criterio

no puede ser aplicado a mujeres pre-

menrquicas, usuarias de anticoncepcin oral,

post-menopusicas y hombres.

los datos disponibles hasta ahora indican que las caractersticas clnicas del subgrupo no purgativo son muy parecidas a aquellas que presentan los individuos con Trastorno por Atracn. Adems, se considera que la DElNICINDELASCONDUCTASNOPURGATIVASINAPROPIADASPARAELCONTROLDELPESOTALESCOMOAYUNOYEJERCICIOEXCESIVOESPOCOCLARA

Criterios para Trastorno por Atracn%NEL$3-)642ESTETRASTORNOFUEINCLUIDOENELAPNDICE"DELMANUAL

como categora en estudio. Se han realizado una serie de investigacio-nes para validar este diagnstico y una extensa revisin de la literatura CUYORESULTADOESQUEEL4RASTORNOPOR!TRACNFUERECOMENDADOPARASERFORMALMENTEINCLUIDODENTRODELOS4RASTORNOSDEL#OMERYLAAlimentacin.

Esta incorporacin como una categora independiente al DSM-5, se FUNDAMENTA ENQUE STE SE DISTINGUE CLARAMENTEDEOTRAS FORMASDE

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TABLA 2. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA BULIMIA NERVOSA SEGN EL DSM-IV-TR Y LAS PROPUESTAS PARA EL DSM-5

Bulimia Nervosa criterios actuales Justicacin de la propuestaPropuesta DSM-5

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:

1) ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (ej. dos horas)

en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en

un perodo de tiempo similar y bajo las mismas circunstancias, y 2)

sensacin de prdida de control sobre la ingesta de alimentos (ej. no

poder parar de comer o no poder controlar el tipo o cantidad de comida

que se est consumiendo).

B. Conductas compensatorias inapropiadas recurrentes, con el n de

evitar ganar peso, tales como son provocarse vmitos, uso excesivo de

laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos, ayuno o ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen

lugar como promedio al menos dos veces a la semana durante un

perodo de 3 meses.

D. Autoevaluacin exageradamente inuida por el peso y la silueta corporal.

A. Se mantiene igual.

B. Se mantiene igual.

C. Ambos, los

atracones y

las conductas

compensatorias

inapropiadas, ocurren

como promedio al

menos una vez a la

semana durante un

perodo de tres meses.

D. Se mantiene igual.

Para el DSM-5 se propone la reduccin

requerida de estos sntomas. La justicacin

para este cambio radica en que la

frecuencia bisemanal de los sntomas no

tiene fundamentos empricos, puede ser un

umbral muy estricto, y porque en la literatura

cientca se ha descrito muy poca diferencia

en la presentacin clnica y comorbilidad

de los pacientes que presentan BN y TANE

con sntomas bulmicos, es decir, con menor

frecuencia de sntomas.

4#!YDE LAOBESIDAD YQUE TIENEUNAALTAPREVALENCIA0OREJEMPLOhay evidencia que muestra que el Trastorno por Atracn no es una va-RIACINSIMPLEDELAOBESIDADQUESEDAENFAMILIASPRESENTAUNPERlLDEMOGRlCOESPEClCOMAYORPROBABILIDADDEOCURRENCIAENHOMBRESDEMAYOREDADE INICIOMS TARDOQUEADIFERENCIADE LAOBESIDADEVIDENCIAUNAMAYORPREOCUPACINPORLAlGURAYELPESOMSALTERA-ciones de la personalidad y comorbilidad psiquitrica (principalmente trastornos del nimo y ansiedad), y que est asociado a menor calidad DEVIDA!DEMSSEDIFERENCIADEOTROS4#!ENCUANTOASUMENORESTA-bilidad diagnstica, mayor probabilidad de remisin, mayor posibilidad DEMORBILIDADMDICAYMEJORRESPUESTAATERAPIASESPECIALIZADAS0ORlo tanto, la distincin de este trastorno se basa en evidencia de que su diagnstico es til para la seleccin de su tratamiento (20).

,ASMODIlCACIONESENLOSCRITERIOSPARAEL4RASTORNOPOR!TRACNENELDSM-5 respecto de la versin anterior, se describen en la Tabla 3.


Cabe hacer notar que esta patologa es el Trastornos del Comer y la Ali-MENTACINMENOSFRECUENTEENTRELASADOLESCENTESCONUNAPREVALENCIAestimada del 1% en este grupo, utilizando los nuevos criterios (18).

Criterios para los Trastornos del Comer y la Alimentacin no clasicados en otro lugar (antes TANE)Estos trastornos incluyen aquellos casos que no alcanzan a cumplir los cri-terios diagnsticos propuestos para AN, BN o Trastorno por Atracn, a pe-SARDEPRESENTARUNAALTERACINENLAVIVENCIADELPROPIOPESOYOFORMASCORPORALESYENLAMANERADECONTROLARELPESODESIGNIlCACINCLNICA

%STAS CONDICIONESPUEDENESTARASOCIADASADIVERSOSNIVELESDE SUFRI-MIENTOODIlCULTADESSIMILARESALOSOTROS4RASTORNOSDEL#OMERODELAAlimentacin antes descritos, y pueden requerir, por lo tanto, de aten-cin clnica intensiva (21, 22). Estos trastornos son:- Presentaciones mixtas, atpicas o que no alcanzan a cumplir

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TABLA 3. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA TRASTORNO POR ATRACN SEGN EL DSM-IV-TR Y LAS PROPUESTAS PARA EL DSM-5

Trastorno por Atracn criterios actuales Justicacin de la propuestaPropuesta DSM-5

A. Presencia de atracones recurrentes. (ver criterio A para BN).

B. Los episodios de atracones estn asociados con 3 (o ms) de los siguientes:

a) Comer mucho ms rpido que lo normal

b) Comer hasta sentirse incmodamente lleno

c) Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente

hambre fsicamente

d) Comer solo, ya que se siente vergenza de cunto se ha comido

e) Sentirse indignado con uno mismo, deprimido o muy culpable

luego de la sobreingesta

C. Marcada angustia por la presencia de los atracones.

D. Los atracones ocurren, en promedio, al menos 2 das a la semana

por 6 meses.

E. Los atracones no estn asociados al uso recurrente de conductas

compensatorias inapropiadas y no ocurren exclusivamente durante el

curso de BN o AN.

A. Se mantiene igual.

B. Se mantiene igual.

C. Se mantiene igual.

D. Los atracones

ocurren, en promedio,

al menos una vez a la

semana por 3 meses.

E. Se mantiene igual.

Se considera el nmero de episodios

de atracones en lugar del nmero de

das en que se presentan atracones,

y se reduce la frecuencia requerida

de stos, cambios en lnea con los

introducidos en el caso de la BN. La

revisin de la literatura indica que estas

modicaciones no implicarn un cambio

signicativo en el nmero de casos

diagnosticados con este trastorno.

los criterios propuestos para AN o BN.0OREJEMPLOSONDIAGNOS-ticados como casos de AN atpica aquellos que cumplen todos los crite-rios para AN excepto que el peso de la persona est dentro o sobre el RANGONORMALAPESARDEUNAPRDIDASIGNIlCATIVADEPESO

- Otros sndromes especcos que no son listados en el DSM-5. Esta categora incluye el Trastorno Purgativo (uso recurrente de purgas PARAINmUIRENELPESOOlGURAENAUSENCIADEATRACONESY3NDROMEDEL#OMER.OCTURNOEPISODIOSRECURRENTESDECOMERNOCTURNOMANIFESTADOya sea por comer excesivamente despus de haber cenado o despertarse para comer durante la noche).

- Informacin insuciente. Otros Trastornos del Comer o de la Ali-MENTACINNOCLASIlCADOSENOTROLUGARCATEGORARESIDUALQUEINCLUYE

LOSPROBLEMASCLNICAMENTESIGNIlCATIVOSQUECUMPLENLOSCRITERIOSPARAUN4RASTORNO DEL #OMER O LA!LIMENTACIN PERO NO SATISFACEN LOS DEningn otro trastorno antes descrito.

Luego de los cambios en los criterios diagnsticos de AN, BN y Trastorno por Atracn, se espera que los Trastornos del Comer o la Alimentacin NOCLASIlCADOSENOTROLUGARvREDUZCANSUSTANCIALMENTESUPREVALENCIAENrelacin al DSM-IV-TR, ya que muchos TCA antes incluidos en los TANE, AHORAPODRANSERRECLASIlCADOSDENTRODELASCATEGORASPRINCIPALESESPE-cialmente en AN, dada la exclusin del criterio de amenorrea (18).

Sin embargo, un estudio reciente que aplic los criterios propuestos para el DSM-5 en poblacin con TCA, plante que la nueva versin de este MANUALPARECIERAMEJORARELDIAGNSTICOPARALASADOLESCENTESTARDAS

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y adultas principalmente. En las adolescentes tempranas los cambios seran mnimos, quedando an una gran proporcin de sus TCA en la CATEGORADEh4RASTORNOSDEL#OMEROLA!LIMENTACINNOCLASIlCADOSENOTROLUGARv5NADELASRAZONESPARAELLOESQUEPOREJEMPLOENELCASOde la BN, al requerirse que tanto los atracones como las purgas tengan UNAFRECUENCIAALMENOSSEMANALQUEDANEXCLUIDOSAQUELLOSCASOSENque una de las dos conductas no se da con esa periodicidad (23).

La gran proporcin de casos que seguiran siendo diagnosticados como NOESPECIlCADOSCUESTIONAENPARTELAUTILIDADPARALASADOLESCENTESDElos cambios sugeridos, a pesar de que resulta indiscutible que la clasi-lCACINDELOS4#!ENEL$3-DIFERENCIAMSCLARAMENTEYMEJORLOSdiversos tipos de estos trastornos en este grupo etario (23).

EVALUACIN INICIAL DE LOS TCA %STABLECERELDIAGNSTICODEUN4#!ESCONFRECUENCIAUNDESAFOPARALOS CLNICOSPUES LASADOLESCENTES Y JVENESQUE LOS SUFREN TIENDENAesconderlos o negarlos a todos aquellos quienes les rodean, debido a QUEPOSEENESCASACONCIENCIADEENFERMEDADYMOTIVACINALCAMBIO%LLOGENERAQUEFRECUENTEMENTECONSULTENAOTROSPROFESIONALESANTESde llegar a solicitar ayuda a especialistas en TCA. Es habitual que los padres, que sospechan la patologa, pero encuentran slo negacin y RESISTENCIASDEPARTEDESUHIJAPRElERANLLEVARLAINICIALMENTEASUPE-DIATRAOAUNMDICOGENERALENBUSCADELACONlRMACINDIAGNSTICAantes de tomar otras medidas. Este es el camino que tambin tienden a SEGUIRLOSPROGENITORESSIHANSIDOLOSPARESPROFESORESOENTRENADORESquienes los han alertado del problema, pero an les cuesta reconocerlo. 0OROTRAPARTECUANDOLAENFERMEDADLESHAPASADOINADVERTIDAMUCHASveces la consulta termina siendo motivada por alteraciones secundarias SOBREPESOBAJOPESOIRREGULARIDADESMENSTRUALESETCYALOSRESPEC-tivos especialistas en ellas (3).

0ORLOMISMORESULTAESENCIALQUELOSPROFESIONALESDELASALUDENGE-neral y en especial aquellos a quienes tienden a consultar la mayora de ESTASPACIENTESMDICOSPEDIATRASGENERALESYDEFAMILIA INTERNISTASESPECIALISTAS EN NUTRICIN GINECLOGOS ENDOCRINLOGOS Y PSIQUIATRASNUTRICIONISTASYPSICLOGOSMANEJENUNALTONDICEDESOSPECHADE4#!dentro de su labor clnica y realicen las intervenciones adecuadas cuan-do los pesquisan.

Ya que el tratamiento de estos casos debe iniciarse lo ms precozmente POSIBLEPUESDEELLODEPENDESUPRONSTICOYQUEDADASUCOMPLEJI-dad- corresponde que sea realizado por un equipo especializado, el rol DELOSPROFESIONALESDELASALUDNOESPECIALISTASCONSISTEPRIMORDIALMEN-te en su pesquisa precoz, evaluacin inicial (si poseen las competencias NECESARIASYDERIVACINOPORTUNAYElCAZALOSESPECIALISTAS

La evaluacin inicial estar destinada a:1. Establecer el diagnstico del TCA.2. Detectar las complicaciones biomdicas asociadas.3. Establecer la presencia de comorbilidad psiquitrica, conductas de

riesgo y otros problemas psicosociales relevantes.4. Determinar la existencia de condiciones que requieran hospitaliza-cin.5.)NFORMARALAPACIENTEYSUSPADRESSICORRESPONDEDELOSHALLAZGOSy motivarlos a tratamiento.6.$ARLASINDICACIONESPRELIMINARESYDERIVARDEMANERAElCAZAHOSPI-talizacin o tratamiento ambulatorio especializado, segn corresponda.Para llevarla a cabo deben contemplarse las estrategias bsicas de la ATENCIN CLNICADEADOLESCENTES Y JVENESPREVIAMENTEDESCRITASPORUNADELASAUTORASENESTAREVISTAYLASESPECIlCIDADESPROPIASDELABORDAJEDELOS4#!QUESESEALANENESTEARTCULO

Es importante mantener una actitud de escucha y acogida durante la evaluacin, pero a la vez de una seriedad y preocupacin acorde al pro-blema, que ir permitiendo que aquellas adolescentes y los padres que NOTENGANCONCIENCIADELAENFERMEDADLAVAYANDESARROLLANDO

Debe destacarse que el diagnstico de los TCA es eminentemente clni-co y se realiza en especial mediante una buena anamnesis.

AnamnesisLa anamnesis debe ser integral y cuidadosa, y comprender:s,ASALTERACIONESCOGNITIVASYCONDUCTUALESPROPIASDELOS4#!s,OSSNTOMASBIOMDICOSASOCIADOSs,AEXPLORACINDESNTOMASQUEORIENTENAOTRASPATOLOGASBIOMDI-cas como causa de los problemas.s,AEVALUACINPSICOSOCIALINICIALs,OSANTECEDENTESPERSONALESYFAMILIARESRELEVANTESs,OSTRATAMIENTOSRECIBIDOSSILOSHAHABIDOYSUSRESULTADOSs,AEVALUACINDELGRADODECOMPRENSINDELPROBLEMAPORPARTEDEla paciente y su motivacin a recibir ayuda, y la reaccin de los padres ANTELAENFERMEDAD

Alteraciones cognitivas y conductuales propias de los TCAPara evaluar la presencia de estas alteraciones, en general resulta ade-CUADOPARTIR EXPLORANDOSI LAADOLESCENTEPRESENTAUNA INSATISFACCINSIGNIlCATIVAOPREOCUPACINEXCESIVAPORSUPESOYOlGURA$EEXISTIRSEDEBERPROFUNDIZARTANTOENLASCONDUCTASQUELAJOVENHAINTENTADO(o deseado intentar) para resolver su problema y su impacto en el peso corporal, como en el tipo de pensamientos asociados, su intensidad y FRECUENCIAPara explorar estos aspectos se recomiendan las siguientes preguntas (adaptado de 4, 5), a las que se agregaron otras que se estiman tiles y necesarias (*):

sz(ASTRATADODEBAJARDEPESOz1UHASINTENTADOz$ESDECUNDOsz(ASDISMINUIDOELTAMAODELASPORCIONESQUECOMESz4ESALTASCOMIDASz1UALIMENTOSQUEANTESSOLASCOMEREVITASOTEPROHBESz$ESDECUNDOPRESENTASLOSPREVIOS%XPLORARTAMBINRITUALESALIMEN-tarios y conversin reciente al vegetarianismo.sz1UCOMISTEAYERCANTIDADYCALIDADDELDESAYUNOALMUERZOON-ces, cena y colaciones)

573


sz#UENTASCALORAS3ILOHACESzCUNTASCOMESALDAsz4OMAS LQUIDOSSINCALORAS AGUA TCAFGASEOSASUOTROSPARAEVITARCOMEROPARABAJARDEPESOz#UNTOTOMASALDAz$ESDECUN-DOOENQUPERODOsz(ASTENIDOATRACONESz#ONQUFRECUENCIAz%NQUHORARIOz$ES-DECUNDOOENQUPERODOz#UNTOCOMESENUNATRACNYQUTIPODEALIMENTOSz$ESENCADENANTESsz4EHASPROVOCADOVMITOSz#ONQUFRECUENCIAz%NQUMOMENTODESPUSDETENERUNATRACNOENOTRASCIRCUNSTANCIASz$ESDECUNDOOENQUPERODOsz(ASTOMADOLAXANTESDIURTICOSMEDICAMENTOSPRODUCTOS@NATURA-LESUOTROSPARAEL CONTROLDELPESO EN LOSHOMBRESzHASUTILIZADOSUPLEMENTOSOMEDICAMENTOSPARAAUMENTARTUMASAMUSCULARz$EQUTIPOCUNTOYCONQUFRECUENCIAz%NQUMOMENTODESPUSDETENERUNATRACNOENOTRASCIRCUNSTANCIASz$ESDECUNDOOENQUPERODOs z(ACES EJERCICIO z$E QU TIPO INTENSIDAD DURACIN Y FRECUENCIAz#UNTOTEESTRESAPERDERTEUNASESINDEEJERCICIOz,OHASCONTINUA-DOREALIZANDOAPESARDEESTARENFERMAOLESIONADAsz#ONQUFRECUENCIATEPESASsz#UNTOESLOMSQUEHASPESADOz#UNDOFUEz#UNTOMEDASENESEMOMENTOsz#ULHASIDOTUPESOMNIMOENELLTIMOAOz#UNDOFUEz#UN-TOMEDASENESEMOMENTOsz#UNTOTEGUSTARAPESARz#ULPIENSASQUEESTUPESOSALUDABLEsz-IRASTOCASOMIDESPERMANENTEMENTETUCUERPOOALGUNASPARTESDELCONELlNDEEVALUARCMOESTTUPESOOlGURAs z#UNTO GASTAS DEL DA PENSANDO EN COMIDA EL PESO Y LA lGURAz#UNTADETUENERGALAINVIERTESENTUPESOYTUlGURAResulta importante explorar dirigidamente cada uno de estos aspectos, pues pueden pasar inadvertidos si no se lo hace.Se debe tener muy presente que la simple negacin de problemas por parte de la adolescente no excluye la posibilidad de un TCA, y menos ANSISUSPADRESAMISTADESPROFESORESOENTRENADORLOSOSPECHANCA-sos en los cuales es altamente probable que el trastorno exista (2, 4, 5).

Sntomas biomdicos asociados%NSUMAYORASONGENERADOSPORLARESTRICCINDELAINGESTALOSDlCITSnutricionales, los atracones y las conductas compensatorias, y se deta-llan en la Tabla 4.

%SIMPORTANTERECORDARQUELOS4#!NOSLOSEASOCIANABAJOPESO%Ntodos aquellos casos en que exista prdida abrupta, aumento rpido o mUCTUACIONESSIGNIlCATIVASDEPESOENJVENESPORLODEMSSANASDEBEdescartarse un TCA. Por otra parte, las adolescentes con un peso normal tambin pueden tener un TCA.

Evaluacin psicosocial inicial%STA EVALUACIN EST DESTINADA A EXPLORAR EL FUNCIONAMIENTO DE LAPACIENTEANIVEL FAMILIARSOCIALYESCOLARUNIVERSITARIOOCUPACIONAL LOSRASGOS DE PERSONALIDAD LA COMORBILIDAD PSIQUITRICA POTENCIAL COMOTRASTORNOSDEPRESIVOOBSESIVOCOMPULSIVOUOTROANSIOSOELRIESGODE

s3IGNIlCATIVADISMINUCINAUMENTOOmUCTUACIONESDEPESO

s-ANTENCINOFALTADEINCREMENTOESPERADODEPESOYOTALLAEN

una adolescente en crecimiento y desarrollo

s2ETRASODELDESARROLLOPUBERAL

s&ATIGAOLETARGIA

s$EBILIDAD

s-AREOS

s0RESNCOPESYOSNCOPES

s)NTOLERANCIAALFRO

s#ADADELCABELLO

s0ALIDEZ

s%QUIMOSISFCILES

s$ISNEA

s$OLORTORCICO

s0ALPITACIONES

s2EGURGITACINYACIDEZFRECUENTESPIROSIS

s6MITOSCONSANGRE

s3ACIEDADPRECOZDISCONFORTEPIGSTRICODOLORABDOMINAL

s#ONSTIPACIN

s0OLIURIA

s!MENORREAYOTRASALTERACIONESMENSTRUALES

s$ISMINUCINDELALBIDO

s#ALAMBRES

s#ONVULSIONES

TABLA 4. SNTOMAS BIOMDICOS EN TCA

SUICIDIOYAUTOAGRESIONESOTRASCONDUCTASDERIESGOABUSODESUSTAN-cias, conductas sexuales de riesgo, visitas a sitios pro-anorexia o pro-BULIMIAYPROBLEMTICAPSICOSOCIALDEALTARELEVANCIACOMOMATONAJE(en especial en relacin a la imagen corporal), maltrato y abuso sexual. 4AMBINALLEVARACABOELDIAGNSTICODIFERENCIALENELMBITOPSIQUI-trico.

La comorbilidad psiquitrica es comn en los TCA (25) y puede no ha-ber sido previamente diagnosticada. Tambin lo es la conducta suicida (25), que contribuye importantemente a la mortalidad asociada a estas ENFERMEDADES

Antecedentes personales y familiares relevantesDeber indagarse por el crecimiento y desarrollo de la adolescente, sus

574

ANTECEDENTESGINECOLGICOSSIESMUJERINCLUYENDOEDADDELAMENAR-QUIAREGULARIDADDELOSCICLOSFECHADELTIMAREGLAYANTICONCEPCINYPORHISTORIAFAMILIARDEOBESIDAD4#!UOTROSTRASTORNOSPSIQUITRICOS(en especial del nimo, obsesivo-compulsivo y otros ansiosos, y abuso o dependencia de alcohol y/o drogas).

Evaluacin del grado de comprensin del problema por parte de la paciente y su motivacin a recibir ayuda, y la reaccin de los padres ante la enfermedad2ESULTA ESENCIAL QUE EL PROFESIONAL INDAGUE ESTOS ASPECTOS PARA QUElleve a cabo una buena derivacin. Una paciente en absoluta nega-CINDELPROBLEMAPUEDEDIlCULTARMUCHOSUINGRESOATRATAMIENTOENespecial si los padres tambin tienden a negarlo o se encuentran muy AMBIVALENTESAACEPTARLOLOQUENOESINFRECUENTE,ASCAUSASDEESTOltimo pueden ser diversas, entre ellas las implicancias que tendr un DIAGNSTICODEESTETIPOPARALAADOLESCENTEYSUFAMILIAYLOSTEMORESo reparos respecto del tratamiento. Las actitudes y conductas de los pa-dres sern an ms determinantes en las adolescentes de menor edad, por la dependencia normal que tienen de ellos.

Debido a la tendencia de estas pacientes a negar o esconder el pro-blema, para obtener una adecuada anamnesis en casos de TCA resulta esencial involucrar a los padres en parte de la entrevista, en especial CUANDOSETRATADEADOLESCENTES3EOBTENDRINFORMACINMSREALSILASalteraciones cognitivas y conductuales propias de los TCA se exploran con ambos presentes, sobre todo en aquellos casos donde la paciente no tiene conciencia de problema, ni motivacin al cambio. Sin embar-go, se debe evitar preguntar ante los padres cuestiones muy sensibles, POSPONIENDOESTOPARACUANDOSEESTASOLASCONLAJOVENYDESPUSDE HABERLE EXPLICITADO SU DERECHO A CONlDENCIALIDAD CON LOS LMITESatingentes al caso). No slo las preguntas habitualmente sensibles (con-ducta sexual, consumo de drogas, etc.) lo son en estos casos, sino que tambin aquellas relativas a las conductas alimentarias y compensato-rias que las adolescentes desean mantener al margen del conocimiento DELOSOTROSYASEAPORVERGENZAINTENCINDENOMODIlCARLASUOTRASMOTIVACIONESPOREJVMITOSYSUFRECUENCIAATRACONESSUCONTENIDOYFRECUENCIAUSODELAXANTESYOTROSMEDICAMENTOSPARAELCONTROLDELpeso, etc.).

,A ENTREVISTA CONJUNTA PACIENTEPADRES PERMITIR TAMBIN EVALUAR LASDINMICASASOCIADASALAENFERMEDADYENTREELLASELNIVELDEDESAFOSYCONmICTOSQUELAPACIENTEYSUFAMILIAESTNTENIENDOALAHORADELASCOMIDASYLASESTRATEGIASDEENFRENTAMIENTOQUEESTNUTILIZANDO

#UANDOSETRATADEJVENESMAYORESQUETIENENCONCIENCIADEPROBLE-ma, la entrevista podr ser individual, acotando la participacin de los PADRESSLOALAPOYOPARAELADECUADOMANEJODELCASO

Otras habilidades que se deben tener especialmente presentes al reali-zar la entrevista en estos casos, son: %VITARJUICIOSDEVALORYOACTITUDESNEGATIVASODESORPRESAANTELASCONDUCTASQUEALAPACIENTEYALEESTSIENDODIFCILCOMPARTIRPUES

se inhibir de hacerlo y aumentarn sus resistencias a la situacin. 2- Minimizar la culpa por las conductas patolgicas en aquellas pacientes que tienden a la excesiva culpabilizacin de s mismas, a travs de explicitar que se trata de comportamientos involuntarios. %XTERNALIZAR LA ENFERMEDAD %STA TCNICA EST INDICADA ESPECIAL-mente en pacientes resistentes a reconocer su problema y hacerse CARGODEMEDIDASPARA CAMBIAR %N ELLA SEUTILIZA EL LENGUAJEPARACONVERTIRAL4#!ENUNAENTIDADSEPARADADE LA JOVEN hNOERES TSINOQUELAANOREXIALAQUETEHACECOMPORTARDEESTAFORMAv%STOFAVORECE QUE LA ADOLESCENTE PUEDA RECONOCER PENSAMIENTOS Y CON-ductas que tiende a negar por culpa, vergenza u otros motivos (no es que t hayas querido tomar ese laxante despus de comer, sino la anorexia la que te hizo hacerlo), y por otra parte, hace posible que la paciente luche contra el TCA (contra este enemigo externo) en CONJUNTOCONSUFAMILIAYELPROFESIONALPARA IMPEDIRQUESESALGAcon la suya". Permite desculpabilizar a la paciente, sin que ello la prive de la responsabilidad de superar el problema, lo que genera condiciones para que pueda contar lo que le est sucediendo y se movilice para solucionarlo.

Examen fsico%LEXAMENFSICOTAMBINTENDRQUESERCOMPLETOYAQUELOSDIVERSOSsistemas y rganos pueden potencialmente verse comprometidos en los TCA.

Debe incluir:s 3IGNOS VITALES4EMPERATURA ORAL FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIAcardaca y presin arterial en decbito dorsal y de pie.s!NTROPOMETRA0ESOYTALLAs%NMAYORESDEAOS#LCULODELNDICEDE-ASA#ORPORAL)-#Ydeterminacin del estado nutricional segn resultado.s%NMENORESDEAOS#LCULODEL)-#REGISTRODE)-#YTALLAENcurvas del CDC, con observacin de su evolucin en relacin a medicio-NESPREVIASREALIZACINDELDIAGNSTICONUTRICIONALYDETALLAs$ESARROLLOPUBERAL%STADOSDE4ANNERs0ESQUISADEALTERACIONESASOCIADASALOS4#!4ABLA

Se debe tener especial cuidado en el momento de obtener el peso, ya QUESTEESELOBJETODEGRANPARTEDELOSTEMORESYANGUSTIASDEESTASPACIENTES %LMIEDO A VERSE FORZADAS A AUMENTAR DE PESO LAS PUEDELLEVARAINCREMENTARLOARTIlCIALMENTEMEDIANTEELCONSUMOEXCESIVODELQUIDOSOESCONDEROBJETOSENSUROPAOCUERPOQUEAGREGUENPESO%SPARACONTROLARESTOSFACTORESQUELAJOVENDEBESERPESADACONUNMNI-mo de ropa o en bata, y despus de haber orinado. Puede optarse tam-bin por pesarla de manera ciega (de espaldas a la balanza, para que no vea los nmeros) si su angustia respecto del resultado es muy intensa. !DEMSPREVIOALPESAJESELEPUEDEREALIZARUNCOMENTARIOEMPTICOANTICIPANDOLODIFCILQUESEGURAMENTEESPARAELLAESEMOMENTOYDES-pus del mismo se pueden explorar sus sentimientos respecto del resul-tado y contenerla si son negativos, nuevamente empleando la tcnica de EXTERNALIZACINDE LAENFERMEDADhCOMPRENDOQUEES LAENFERMEDADla que te hace sentir que tu peso es excesivo, pero segn las curvas es


575

absolutamente normal). Las ltimas estrategias contribuirn a hacerla sentir que se le comprende y a aliviar su angustia.

%LEXAMENFSICOHABITUALMENTEMUESTRAMSALTERACIONESENLOSCASOSde AN, pudiendo ser absolutamente normal en el resto de los trastornos. Sin embargo, si se lleva a cabo una bsqueda ms dirigida y cuidadosa de las posibles alteraciones, los hallazgos aumentan.

Diagnstico diferencial En aquellos casos en que el cuadro resulte atpico, se debe tener presen-te que puede no corresponder realmente a un TCA, sino a alguna de las patologas descritas en la Tabla 6 (4).

Evaluacin de laboratorio inicial Los exmenes de laboratorio en estos casos son solo complementarios, y estn destinados a completar el diagnstico de las complicaciones y descartar otras condiciones que puedan explicar los sntomas (diagns-TICODIFERENCIAL

,A EVALUACIN INICIAL DEBE INCLUIR HEMOGRAMA PERlL BIOQUMICO ELEC-trolitos plasmticos, gases venosos, magnesemia y orina completa. 4AMBINCREATININEMIAYPRUEBASTIRODEASSIEXISTEBAJADEPESOSIGNI-lCATIVA3IHAYVMITOSOSOSPECHADEELLOSSEPUEDEAGREGARUNAAMI-lasemia. Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) en toda paciente CONALTERACIONESELECTROLTICASBAJADEPESOOPURGASSIGNIlCATIVASYOsntomas o signos cardiovasculares, y considerar un ecocardiograma en las ltimas. En aquellas con amenorrea pueden estar indicados ex-menes adicionales (test de embarazo en orina, LH, FSH, prolactinemia, estradiol srico) y si sta se ha prolongado por 6 meses o ms debe REALIZARSEUNADENSITOMETRASEACONUNSOFTWAREAPROPIADOPARA LAedad. Si hay incertidumbre acerca del diagnstico, deben considerarse otros exmenes segn el caso, como VHS, screeningDEENFERMEDADCE-LACATOMOGRAFACOMPUTARIZADAORESONANCIAMAGNTICADECEREBROYESTUDIOSDELSISTEMAGASTROINTESTINALALTOOBAJO


TABLA 5. POSIBLES HALLAZGOS AL EXAMEN FSICO EN ADOLESCENTES Y JVENES CON TCA

s!FECTOPLANOOANSIOSO

s(IPOTERMIATEMPERATURAORAL#

s"RADICARDIA

s/RTOSTATISMOAUMENTOLATIDOSMINUTOENLAFRECUENCIA

CARDACAOCADAMM(GENLAPRESINARTERIALENTREEL

decbito dorsal y la posicin de pie); hipotensin

s$ISMINUCINOAUMENTODELPANCULOADIPOSO

s$ISMINUCINDELAMASAMUSCULAR

s2ETRASODELDESARROLLOPUBERAL

s0RDIDADEGROSORVOLUMENYBRILLODELCABELLO

s0IELSECAPLIDALANUGOENTRONCOYOEXTREMIDADESCOLORACIN

naranja, especialmente de palmas y plantas

s%QUIMOSISPETEQUIASALREDEDORDELOSOJOS

s!CANTOSISNIGRICANSACNHIRSUTISMO

s(IPERTROlAPAROTDEACONGESTINFARNGEA

s4RAUMAYLACERACIONESORALESEROSIONESDELESMALTEDENTALENLAS

supercies oclusales y lingual; caries

s!TROlADEMAMAS

s3OPLOCARDACOCONPROLAPSODELAVLVULAMITRAL

s%XTREMIDADESFRASACROCIANOSISPERFUSINPOBRE

s3IGNODE2USSELLCALLOSIDADESENLOSNUDILLOSPORLAINDUCCIN

de vmitos)

s%DEMADEEXTREMIDADES

TABLA 6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS TCA

- Patologa gastrointestinal:

s%NFERMEDADINmAMATORIAINTESTINAL

s%NFERMEDADCELACA

s%NFERMEDADESINFECCIOSAS

- Infecciones crnicas (SIDA, tuberculosis, otras)

- Patologa endocrina:

s(IPERTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO

s$IABETES-ELLITUS

s/TRASEJHIPOPITUITARISMO%NF!DDISON

- Patologa psiquitrica:

s4RASTORNOOBSESIVOCOMPULSIVOYOTROSTRASTORNOSANSIOSOS

s!BUSOYDEPENDENCIADESUSTANCIAS

- Otras patologas:

s,ESIONESDELSISTEMANERVIOSOCENTRALINCLUYENDOCNCERES

s/TROSCNCERES

s3NDROMEDEARTERIAMESENTRICASUPERIORMSCOMNMENTE

consecuencia de prdida de peso severa)

576

Las alteraciones que pueden mostrar los exmenes iniciales se detallan en la Tabla 7.

Gran parte de los exmenes de laboratorio resultar normal en las pa-cientes con TCA, sin embargo, ello no implica ausencia de gravedad de LAENFERMEDADPUESPUEDENNOMOSTRARALTERACIONESANENPRESEN-cia de riesgo vital. Ms an, anomalas leves pueden indicar que los mecanismos de compensacin han llegado a lmites crticos. Esto debe REPRESENTRSELE A LAS PACIENTES OJAL POR ANTICIPADO PARA EVITAR QUEintenten utilizar la normalidad de los resultados como prueba de que no tienen ningn problema.

Devolucin de la hiptesis diagnstica e indicacionesUna vez completada la evaluacin inicial de la paciente con TCA, el pro-FESIONALDEBEREALIZARUNRESUMENALAJOVENDNDOLEACONOCERLOSHA-

Hemograma Anemia, leucopenia o trombocitopenia

Perl bioqumico

Glucosa: (desnutricin)Nitrgeno ureico: (deshidratacin)Calcio: leve (desnutricin, a expensas del hueso) Fsforo: (desnutricin)Protenas totales/albmina: en desnutricin temprana a expensas de la masa muscular, ms tarde Bilirrubina total: (disfuncin heptica), (baja masa glbulos rojos) !LANINAAMINOTRANSFERASA!,!43'04YASPARTATOAMINOTRANSFERASA!3!43'/4(disfuncin heptica)

Electrolitos plasmticos

Sodio: (intoxicacin hdrica o laxantes)Potasio: (vmitos, laxantes, diurticos)Cloro: (vmitos), (laxantes)

Gases venosos Bicarbonato: (vmitos), (laxantes) Magnesemia (desnutricin, laxantes)

Creatininemia

(deshidratacin, insuciencia renal), (disminucin masa muscular). Normal: puede ser relativamente elevada si existe baja masa muscular.

Amilasemia (vmitos, pancreatitis) Pruebas tiroideas T3, T4 normal o , TSH normal o (sndrome del eutiroideo enfermo)Gonadotronas y

esteroides sexuales en

mujeres

LH, FSH, estradiol

ECGBradicardia, otras arritmias, bajo voltaje, intervalo QTc prolongado, inversin onda T y ocasionalmente

depresin segmento ST

Densitometra sea Densidad mineral sea

TABLA 7. ALTERACIONES POTENCIALES EN LOS EXMENES DE LABORATORIO INICIALES EN TCA

EXAMEN ALTERACIONES

!DAPTADODE!CADEMYFOR%ATING$ISORDERS%ATING$ISORDERS#RITICALPOINTSFOREARLYRECOGNITIONANDMEDICALRISKMANAGEMENTINTHECAREOFINDIVIDUALSWITHEATINGdisorders. AED Report 2011. 2nd Edition.


llazgos, diagnstico(s), riesgos e indicaciones preliminares, incluyendo la necesidad de derivacin a un programa de tratamiento ambulatorio especializado o a hospitalizacin, segn sea el caso.

De no existir urgencia, debe brindarle enseguida la oportunidad de ex-poner y resolver sus dudas y preocupaciones.

En este momento plantear tambin la necesidad de apertura de temas sensible a los padres si es atingente, y negociar con la adolescente -de MANERAEMPTICAYRESPETUOSALAMEJORFORMADEHACERLO%STANEGO-CIACINDEBESERLOMSmEXIBLEPOSIBLEPEROSINSACRIlCARLAINFORMACINQUE ES RELEVANTE QUE LOS PADRESMANEJEN PARA LOGRAR COMPRENDER LAsituacin, llevar a la paciente a tratamiento y apoyarla durante el mismo.

Luego, generar un espacio con los padres, para discutir los mismos

577


aspectos: hallazgos, diagnstico(s), riesgos, indicaciones preliminares y derivacin.

5NADERIVACINElCAZREQUIEREQUELAJOVENOALMENOSUNODESUSPA-dres logre(n) reconocer la existencia de la patologa y comprender sus implicancias (importantes consecuencias negativas para la salud inte-GRALYLAVIDAACTUALYFUTURADELAADOLESCENTEDEMODOQUESEMOTIVENAREALIZARELTRATAMIENTOINDICADO%STORESULTAHABITUALMENTEMSFCILENLASPACIENTESCON".YAQUESUELENESTARAFECTADASALMENOSPORLAprdida de control sobre su ingesta y el riesgo de aumento de peso que CONLLEVA HACIENDOMS FCIL QUE PRESENTENMOTIVACIN A RECIBIR AYU-DA3INEMBARGOPUEDE SERMUYDIFCIL ENOTROS CASOS ESPECIALMENTEen aquellos de TCA restrictivos en que existe resistencia al cambio por parte de la paciente y mucha negacin, evitacin, ambivalencias o in-DIFERENCIADEPARTEDESUSPADRES0ARAMOVILIZARLOSRESULTAIMPORTANTEPROFUNDIZARCONAMBOSENLOSRIESGOSASOCIADOSAL4#!ENESPECIALENAQUELLOSQUEPARALAPACIENTEYSUFAMILIASEANMSRELEVANTESYCONELtono de seriedad y preocupacin que amerita el caso), en el pronstico DEESTASPATOLOGASYENCMOSTESEVEINmUIDOPOSITIVAMENTEPORUNMANEJOESPECIALIZADOPRECOZ4AMBINES IMPORTANTE TRATARDEACLARARLOSMOTIVOSDELASAMBIVALENCIASEINTENTARRESOLVERLOS!SPOREJEMPLOSI ES LA CULPA LO QUE LOS EST INMOVILIZANDO EL AYUDAR A LA FAMILIA A

ENTENDERQUENI LOSPADRESCAUSARON LAENFERMEDADNI LA JOVENESCO-GITENERLAPUEDEFACILITAR LAACEPTACINDELDIAGNSTICO LAREFERENCIAy el tratamiento posterior. En aquellos casos de pacientes y padres muy EVITATIVOSRESULTAAVECESCONVENIENTENOhPONERLENOMBREvALAENFER-MEDADPOREJ!.PUESESTOPUEDEINCREMENTARSUSTEMORESYRESIS-TENCIASDIlCULTANDOANMSQUELAADOLESCENTELLEGUEATRATAMIENTO%L TRABAJOMOTIVACIONALPUEDECOMPLEMENTARSECON LASESTRATEGIASDEentrevista motivacional descritas por Miller y Rollnick (26).

0ORLTIMOEXISTENCASOSENQUEAPESARDEQUEELPROFESIONALHAHECHOtodo lo posible, no se logra motivacin inicial a tratamiento. En ellos SER CONVENIENTE REALIZAR UN PROCESO CON LA ADOLESCENTE Y SU FAMILIADURANTEUNTIEMPOPARAQUEENALGNMOMENTOLAJOVENLLEGUEARECIBIRla ayuda que necesita.

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Nota en relacin a la terminologa: A lo largo de este ar-TCULO CUANDO SE HACE MENCIN A @LA O @LAS ADOLESCENTES OJOVENESSEESTALUDIENDOAPERSONASDEAMBOSSEXOSDEESTASEDADES!STAMBINBAJOLADENOMINACIN@PADRESSEINCLUYEALASMADRESYAOTROSADULTOSQUEEJERZANELROLPARENTAL

578

Las autoras declaran no tener conictos de inters, con relacin a este artculo.


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SALUD2EV-ED#LIN#ONDES25. (ERPERTZ$AHLMANN " !DOLESCENT EATING DISORDERS DEFINITIONSsymptomatology, epidemiology, and comorbidity. Child Adolesc Psychiatric Clin

.!M26.-ILLER72OLLNICK3-OTIVATIONAL)NTERVIEWING0REPARING0EOPLEFOR#HANGENDED.EW9ORK4HE'UILFORD0RESS

Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes y jvenesIntroduccinEpidemiologaClasificacin: lo que viene en el DSM-5 y sus fundamentosCriterios para Anorexia NervosaTipo Restrictivo:Tipo Compulsivo/Purgativo:

Criterios para Bulimia NervosaCriterios para Trastorno por AtracnCriterios para los Trastornos del Comer y la Alimentacin no clasificados en otro lugar (antes TANE)

Evaluacin inicial de los TCAAnamnesisAlteraciones cognitivas y conductuales propias de los TCASntomas biomdicos asociadosEvaluacin psicosocial inicialAntecedentes personales y familiares relevantesEvaluacin del grado de comprensin del problema por parte de la paciente y su motivacin a recibir ayuda, y la reaccin d ...Examen fsicoDiagnstico diferencialEvaluacin de laboratorio inicialDevolucin de la hiptesis diagnstica e indicaciones

trastornos mentales 24

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