Trastornos Mentales Del Comportamiento de Tipo Psicótico

UNIVERSIDAD NACIONAL

JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TRASTORNOS MENTALES DEL COMPORTAMIENTO DE TIPO PSICÓTICO

Curioso Yarleque, Paul David

Damián Pizarro, Sonia Angeli

Dónola Grados, Milagros Isabel

Huacho

2014

TRASTORNOS MENTALES DEL COMPORTAMIENTO DE TIPO PSICÓTICO 2

Resumen

Los trastornos psicóticos son trastornos mentales graves que causan ideas o percepciones

anormales. El paciente pierde el sentido de la realidad, tres de los síntomas principales son las

ideas delirantes, las alucinaciones y los trastornos formales del pensamiento. Estos síntomas

producen que el paciente confunda su realidad interna con la realidad objetiva, sin ser capaz

de diferenciar entre ambos.

Los delirios son falsas creencias tales como la idea de que alguien está en su contra. Las

alucinaciones son percepciones falsas.

Los trastornos psicóticos pueden ser causa de alguna enfermedad médica, del consumo de

sustancias como el alcohol y/o medicamentos, la esquizofrenia también es un tipo de trastorno

psicótico.

El tratamiento va a depender de la causa del trastorno psicótico, incluye fármacos para el

control de síntomas y psicoterapia. La hospitalización del paciente es una opción en casos

graves en los que la persona puede ser peligrosa para sí misma y para los que están a su

alrededor.


ÍndiceResumen......................................................................................................................................................2

Tabla de Ilustraciones..................................................................................................................................5

Introducción................................................................................................................................................6

Psicosis........................................................................................................................................................7

Definición................................................................................................................................................7

Epidemiología..........................................................................................................................................8

Criterios operativos del diagnóstico de psicosis......................................................................................9

Tipos de trastornos psicóticos según el DSM-V.......................................................................................9

Descripción de los Tipos de Trastornos Psicóticos.....................................................................................10

Esquizofrenia.........................................................................................................................................10

Definición...........................................................................................................................................10

Epidemiología....................................................................................................................................10

Etiología.............................................................................................................................................11

Factores Asociados............................................................................................................................17

Clínica................................................................................................................................................18

Clasificación.......................................................................................................................................21

Diagnóstico........................................................................................................................................25

Tratamiento.......................................................................................................................................27

Trastorno Esquizotípico.........................................................................................................................31

Definición...........................................................................................................................................31

Epidemiología....................................................................................................................................31

Etiología.............................................................................................................................................32

Sintomatología...................................................................................................................................32

Diagnóstico........................................................................................................................................33

Tratamiento.......................................................................................................................................34

Trastorno Delirante...............................................................................................................................35

Definición...........................................................................................................................................35

Epidemiología....................................................................................................................................35

Etiología.............................................................................................................................................35

Sintomatología...................................................................................................................................36

Subtipos.............................................................................................................................................36

Diagnóstico........................................................................................................................................37


Tratamiento.......................................................................................................................................38

Trastorno Psicótico Breve......................................................................................................................38

Definición...........................................................................................................................................38

Epidemiología....................................................................................................................................39

Patogénesis........................................................................................................................................40

Manifestaciones Clínicas....................................................................................................................41

Evaluación..........................................................................................................................................41

Diagnóstico........................................................................................................................................42

Tratamiento.......................................................................................................................................43

Trastorno Esquizofreniforme.................................................................................................................44

Definición...........................................................................................................................................44

Epidemiología....................................................................................................................................45

Síntomas............................................................................................................................................45

Diagnóstico........................................................................................................................................45

Tratamiento.......................................................................................................................................46

Trastorno Esquizoafectivo.....................................................................................................................48

Definición...........................................................................................................................................48

Epidemiología....................................................................................................................................48

Etiopatología......................................................................................................................................48

Cuadro Clínico....................................................................................................................................49

Diagnóstico........................................................................................................................................49

Tratamiento.......................................................................................................................................50

Trastornos Psicótico Inducido por Sustancias/ Medicamentos.............................................................53

Definción...........................................................................................................................................53

Diagnóstico........................................................................................................................................54

Conclusiones..............................................................................................................................................55

Referencias Bibliográficas..........................................................................................................................56


Tabla de Ilustraciones

Ilustración 1: Etiología de la Esquizofrenia.........................................................................................15

Ilustración 2: Factores de Riesgo de la Esquizofrenia a lo lago de la vida.....................................16

Ilustración 3: Algoritmo del Tratamiento en fase aguda....................................................................28

Ilustración 4: Estrategias en el Tratamiento del Trastorno Ezquizotípico.......................................34

Ilustración 5: Tratamiento antipsicótico en el trastorno esquizofreniforme.....................................47

Ilustración 6: Tratamiento para el Transtorno Esquizoafectivo........................................................52


Introducción

La psicosis es una enfermedad de todo el organismo y sobre todo del cerebro, se manifiestan

en trastornos de la conciencia; la base de la psicosis son los cambios fisiopatológicos de los

procesos de la actividad nerviosa superior que conducen a la alteración de las relaciones

mutuas.

Desde la perspectiva de la psiquiatría, el grupo entendió conveniente organizar los

diferentes “trastornos psicóticos” según determinados conceptos psicopatológicos y clínicos.

Este trabajo se hace considerando a la esquizofrenia, como una especie de delirio crónico

que tiene especiales episodios psicóticos agudos. Se decidió, en consecuencia, encarar los

trastornos psicóticos globalmente. Primero porque en la teoría y en la práctica diagnóstica y

terapéutica no siempre es posible separar los distintos trastornos incluidos como psicosis.

Segundo, porque todos los trastornos psicóticos, implican riesgo o la tendencia a sufrir la

evolución progresivamente deficitaria específica de la esquizofrenia.

En la población general, los tipos de psicosis incluyen la esquizofrenia, el trastorno

esquizoafectivo, el trastorno psicótico breve, el trastorno psicótico inducido por sustancias, el

trastorno psicótico secundario a un problema médico, y otros.


Psicosis

Definición

El termino psicosis se utiliza en Psicopatología para designar una categoría que engloba algunos

trastornos y enfermedades que presentan ciertas características similares. De este modo y en

sentido estricto: La palabra psicosis no se refiere ni define una enfermedad o trastornos

concretos, sino un síndrome. (Jarne, Talarn, Armayones, Horta, & Requena, 2006)

La característica de este síndrome, que a veces en clínica recibe el nombre de cuadro psicótico

son las siguientes:

a) El paciente pierde el sentido de la realidad. Esto significa que los síntomas psicóticos

producen que el sujeto confunda su realidad interna (pensamientos, emociones, imaginaciones,

etc.) con la realidad objetiva, sin ser capaz de diferenciar entre ambos. Por ejemplo, un enfermo

psicótico con grandes dificultades para relacionarse con sus compañeros de trabajo pueden sentir

voces dentro de su cabeza que le dicen que esos compañeros lo vigilan y quieren hacerle daño. El

enfermo realmente cree que las voces le hablan de verdad y no identifica su pensamiento entre

estas; cree que las voces son de otras personas y no de él mismo.

b) En los trastornos psicóticos se observa la denominada falta de consciencia de

enfermedad. Esto significa que los pacientes no solo tienen una buena percepción y consciencia

respecto a la anormalidad de sus pensamientos, conductas e impulsos, sino que, uniendo esto

con lo que hemos dicho anteriormente, no son capaces de considerar la falsedad de los

contenidos de los síntomas que sufren. La consecuencia de lo que acabamos de exponer es que

muy frecuentemente no solo no ven la necesidad de iniciar un tratamiento, sino que pueden

rechazarlo como un atentado a su mundo psíquico. Por ejemplo: Un enfermo de treinta años es

entrevistado en un servicio de urgencias de un hospital, ya que tras pasar varios meses negándose


a salir de casa ha amenazado a sus padres con un cuchillo. En ese momento los padres han

decidido llamar a la policía, la cual lo ha reducido y lo ha llevado al hospital. El enfermo cuenta

que uno de los seres extraños, que según él son mensajeros de otros mundos, le trasmiten hace

meses mensajes encaminados a solucionar todas las guerras del mundo. Cuando sus padres

insistieron en que saliera de la habitación, oyó una voz que decía que sus padres eran enemigos

suyos y que querían boicotear su “misión”, ya que no le permitían seguir escuchando los

mensajes.

c) Finalmente, la característica más vistosa socialmente es la presencia de graves

alteraciones en todas las funciones mentales y, especialmente, en la conducta del enfermo. En

efecto, los graves desajustes en el comportamiento de estos pacientes durante los episodios

activos de la enfermedad suelen ser conflictivos con el ambiente (chillar en público, hablar solos,

agresividad inesperada, distracción de su vestimenta, etc.) y le confieren el característico aspecto

de comportamiento marcadamente extraño, alterado difícilmente tolerado por el ambiente. Desde

esta perspectiva, los cuadros psicóticos constituyen la expresión genérica de la locura, y son los

que constituyen la mayoría de los trastornos que se atienden predominantemente en la

denominada Psiquiatría y Psicología Clínica mayor u hospitalaria.

Epidemiología

En el Perú, el Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental, realizado en el 2002 por

el Instituto Nacional de Salud Mental “ Honorio Delgado – Hideyo Noguchi” en 43 distritos de

Lima Callao, en una población de 2077 personas adultas, encontró una prevalencia de vida de

trastornos psicóticos del 1%, y una prevalencia actual del 0.5%. El Estudio Epidemiológico en

Salud Mental en la Sierra Peruana, realizado en el año 2003 en Ayacucho, Cajamarca y Huaraz,

en una población de 3895 personas adultas, encontró una prevalencia de trastornos psicótico del


0.3%, y una prevalencia actual del 0.1%. El Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la selva

Peruana realizado en el 2004 se encontró una prevalencia de vida de trastornos psicóticos de

0.2%, tanto en hombres como mujeres. Asimismo en el Estudio Epidemiológico realizado en

Fronteras realizado en el 2005 se encontró que la prevalencia de vida de trastornos psicóticos de

0.1%. Estas cifras deben ser vistas con cautela. Vale la pena notar que a nivel internacional las

cifras de prevalencia son significativas más alta. (Ministerio de Salud, 2009)

Criterios operativos del diagnóstico de psicosis

No existen unos criterios operativos claros para el diagnóstico de psicosis. Se da la tendencia a

identificarla con la presencia alterna o no de tres tipos de síntomas:

a) Delirios y/o ideas delirantes

b) Alucinaciones

c) Trastornos formales del pensamiento

Como hemos comentado, este concepto y estos criterios de psicosis no tienen en cuenta el

factor etiológico del cuadro clínico. (Jarne, Talarn, Armayones, Horta, & Requena, 2006)

Tipos de trastornos psicóticos según el DSM-V

Entre los trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos tenemos

(Asociación Americana de Psiquiatría, 2013):

- Trastorno delirante

- Trastorno psicótico breve

- Trastorno esquizofreniforme

- Esquizofrenia

- Trastorno esquizoafectivo


- Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos

- Trastorno psicótico debido a otra afección médica.

Descripción de los Tipos de Trastornos Psicóticos

Esquizofrenia

Definición.

La esquizofrenia es una psicosis endógena frecuente y grave, caracterizada principalmente por la

desorganización de la mente, con variados síntomas psíquicos y somáticos, y con una evolución

a menudo progresiva, que en algunos casos llega al deterioro. (Universidad Peruana Cayetano

Heredia, 2012)

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la esquizofrenia es un trastorno mental

grave, caracterizado por profundas alteraciones en el pensamiento, el lenguaje, que afecta a la

percepción y el sentido de sí mismo. A menudo incluye experiencias psicóticas, tales como

voces o delirios auditivos. Se puede poner en peligro el funcionamiento a través de la pérdida de

una capacidad adquirida para ganarse la vida, o la interrupción de los estudios. (Organización

Mundial de la Salud, 2014)

La esquizofrenia generalmente comienza en la adolescencia tardía o adultez

temprana. Existen tratamientos eficaces para la esquizofrenia y las personas afectadas por ella

puede llevar una vida productiva e integrarse en la sociedad.

Epidemiología.

La esquizofrenia es, con una amplia ventaja, el más frecuente de todos los trastornos

psicóticos; afectos a más de 21 millones de personas en el mundo. Aproximadamente, tres de

cada cuatro cuadros psicóticos reciben este diagnóstico y constituyen la mayoría de los


ingresos en el hospital con diagnóstico de cuadro psicótico. El riesgo de padecer

esquizofrenia durante la vida adulta es del 1% para la población en general; la prevalencia se

establece entre el 0,30 y el 0,70. (Jarne, 2006)

Existen una gran parte de la población que a pesar de padecer esquizofrenia, no recibe

tratamiento alguno, y corresponde a una de cada dos personas que diagnosticadas con este

trastorno.

Etiología.

La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico crónico notablemente heterogéneo, marcado por

una multitud de alteraciones biológicas sobre las cuales influyen, sin duda numerosos factores

genéticos y ambientales. Esta alteración del funcionamiento psíquico del individuo es, desde el

punto de vista clínico, una entidad especialmente compleja, y ello ha favorecido el desarrollo de

distintas teorías que intentan explicar su causa: (Robaina & Noa, 2013)

Déficit del neurodesarrollo.

En la actualidad la hipótesis más aceptada sobre la etiología de la esquizofrenia sostiene que se

trata de un trastorno del neurodesarrollo resultado de una anormal conectividad sináptica. De ahí

que el déficit del neurodesarrollo sea considerado la causa de alteraciones características de la

esquizofrenia tales como la reducción del factor neurotrófico derivado del cerebro (BNDF, por

sus siglas en inglés) en el sistema nervioso central, que varios estudios sugieren puede afectar la

eficiencia sináptica y conectividad en la esquizofrenia.

Son varias las familias de genes descubiertas que están vinculadas con este modelo, de ellas

forman parte numerosos genes candidatos relacionados con trastornos tempranos del desarrollo;

como por ejemplo el neuroglin 1 (NRG1), el gen DISC 1 (Disrupted in Schizophrenia 1) y la

proteina quinasa C alfa.


Genes sinápticos.

El análisis de los subgrupos de genes sinápticos sugiere una fuerte vinculación entre los

integrantes de tres grupos particulares: traducción de señales intracelulares, excitabilidad y

señales transináptica y de adhesión celular.

Neuroquímicas.

Hipótesis glutamatérgica.

En los últimos años evidencias experimentales han llevado al convencimiento que la

neurotransmisión glutamatérgica está implicada en la esquizofrenia en lo que se conoce como

hipótesis de la hipofunción de los receptores NMDA.

Hipótesis serotoninérgica.

La evidencia de ligamiento o asociación de al menos uno de los genes para un determinado

receptor de la serotonina (5-HT) o una de las enzimas implicadas en el metabolismo de 5-HT

sería una evidencia convincente a favor de la hipótesis de que la 5-HT está implicada en la

esquizofrenia. Entre los genes propuestos en los distintos estudios de asociación se encuentran

genes que codifican proteínas involucradas en el metabolismo de la serotonina como la

triptofano-hidroxilasa (TPH), el transportador de serotonina (5-HTT), la monoamino-oxidasa

(MAO-A) y los receptores de serotonina (5HT1A, 5HT1B, 5HT2A).

Hipótesis dopaminérgica.

Esta hipótesis está respaldada por el hallazgo de varias variantes genéticas directamente

relacionadas con la vía dopaminérgica que se cuentan entre las más fuertemente asociadas con el

origen de la enfermedad. La hipótesis está basada en la existencia de desequilibrios de la función

dopaminérgica, como la hipofunción de la corteza prefrontal (receptores D1) que contribuye a

los síntomas negativos y cognitivos de la enfermedad, y la hiperfunción de la zona subcortical


(receptores D2) que contribuye a la aparición de los estados psicóticos de demostrada existencia

en esta condición. Se han estudiado múltiples de genes candidatos por su función en las vías por

las que transita el metabolismo de la dopamina. Entre ellos se encuentran: DRD1 (Dopamina

receptor D1), DRD2 (Dopamina receptor D2), DRD3 (Dopamina receptor D3), Tiroxina

hidroxilasa, SLC6A3, MAOA y MAOB (Monoaminoxidasa A y B).

Epigenética.

Las modificaciones epigenéticas que experimentan algunos genes pueden servir para regular de

manera importante su expresión. Recientemente se ha comenzado a reconocer la importancia

potencial de los mecanismos epigeneticos que incluyen la metilación del DNA, modificación de

histonas y splicing alternativo, unido a la impronta o la desigual expresión de genes en

dependencia de su origen parental, en proporcionar respuestas acerca de posibles orígenes de la

esquizofrenia.

Epistasis.

La epistasis constituye un mecanismo de interacción gen-gen, puede presentarse de manera que

un gen suprime el efecto de otro o cuando un número de genes interactúan unidos para influir en

la expresión del fenotipo. Estudios publicados han mostrado la existencia de este mecanismo

entre los involucrados en la genética de la esquizofrenia. Hay descrito un grupo de 14 genes,

entre ellos los que mayor asociación muestran son el DISC 1, PDEE4B P y DAOA DA.28,31

Hipótesis Ambiental

Entre los componentes ambientales contamos factores psicosociales, biológicos y físicos

experimentados por el individuo desde el momento de la concepción. Los gemelos

monocigóticos tienen la misma carga genética, pero pueden tener diferentes exposiciones

ambientales responsables del porcentaje de discordancia, por ejemplo, diferencias en la


irrigación sanguínea, posición dentro del útero y complicaciones durante el parto.

Entre los factores de riesgo ambientales, los más fuertemente relacionados con el desarrollo de

esquizofrenia son las complicaciones perinatales o intrauterinas, el nacimiento en los meses de

invierno, vivir en áreas urbanas y sufrir un evento psicosocial intenso en fecha reciente. Pero, los

estudios nos muestran que estos factores no actúan por sí solos; se requiere de la presencia de

una susceptibilidad genética; en un principio se pensó que la relación de los factores genéticos y

ambientales era aditiva, que el resultado reflejaba la suma de las influencias. Hoy en día se cree

que la relación es interactiva, que las repercusiones de las influencias ambientales dependen del

genotipo, siendo diferente el resultado de la exposición a la influencia ambiental de diversos

individuos susceptibles, pues la sensibilidad a cada estímulo externo está determinada

genéticamente.

Complicaciones perinatales e intrauterinas

Entre los factores no genéticos, las complicaciones obstétricas y perinatales son las que se

relacionan más fuertemente con el desarrollo de esquizofrenia. En estudios retrospectivos se ha

visto que los pacientes con esquizofrenia tienen historia de complicaciones de este tipo con

mayor frecuencia que la población en general. Por ejemplo, la preeclampsia genera hipoxia fetal

y aumenta el riesgo de sufrir esquizofrenia nueve veces. Así mismo, encontraron que en casos de

hipoxia fetal el riesgo es proporcional a la severidad de la hipoxia. Pero al igual que los otros

factores ambientales, se requiere de una susceptibilidad genética para desarrollar esquizofrenia

en la presencia de complicaciones obstétricas y perinatales; esto también ha sido demostrado al

observarse en una cohorte de hijos de madres esquizofrénicas que hubo una mayor proporción de

complicaciones durante el parto entre los jóvenes que desarrollaron esquizofrenia que entre los

que permanecieron sanos y los que desarrollaron trastorno de personalidad esquizotípico. Pero en


individuos sin historia familiar de esquizofrenia las complicaciones obstétricas no se

relacionaron con el desarrollo de la enfermedad.

La esquizofrenia es una enfermedad genéticamente compleja en la que participan diversos

factores genéticos y ambientales que interaccionan entre sí a lo largo de las distintas fases del

desarrollo cerebral dando lugar, durante la adolescencia o inicio de la edad adulta, a las

diferentes manifestaciones sindrómicas de la esquizofrenia. (Asociación Española de Psiquiatría;

Sociedad Española de Psiquiatría; Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, 2009)

Ilustración 1: Etiología de la Esquizofrenia. Se trata de una enfermedad multicausal que a través de diferentes mecanismos produce alteraciones neurofisiológicas, bioquímicas, endocrinas, neuroanatómicas, cognitivas, neuropsicológicas (fenotipo intermedios) que dan lugar a distintas expresiones fenotípicas de la esquizofrenia. (Asociación Española de Psiquiatría; Sociedad Española de Psiquiatría; Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, 2009)


Ilustración 2: Factores de Riesgo de la Esquizofrenia a lo lago de la vida. (Asociación Española de Psiquiatría; Sociedad Española de Psiquiatría; Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, 2009)


Factores Asociados.

Hay algunos factores asociados a la presencia de esquizofrenia, los más relevantes son la edad, el

género, el nivel socioeconómico y la fecha de nacimiento. (Jarne, Talarn, Armayones, Horta, &

Requena, 2006)

Edad.

La mayor parte de los enfermos inician si enfermedad al final de la adolescencia y durante la

juventud. Aunque hoy en día se acepta que se puede presentar un primer episodio de

esquizofrenia en cualquier edad, el 90% de los enfermos la inician entre los 16 y los 40 años, y la

máxima frecuencia aparece entre los 18 y 25 años. Este inicio característico de la enfermedad

durante la adolescencia se ha relacionado con una alteración en el desarrollo del SNC (sistema

nervioso central), como lo explica la teoría de neurodesarrollo.

Género.

Hay un mayor número de enfermos esquizofrénicos hombres en relación con las mujeres, hasta

una proporción de 2.-3/1. Además, los hombres inician la enfermedad de manera más temprana,

entre los 16 y 25 años, frente a las mujeres, que suelen hacerlo entre los 25 y 30 años, y

presentan más intensidad en los síntomas y peor pronóstico. Este hecho se ha relacionado con un

presunto efecto protector de los estrógenos ante ciertas enfermedades mentales.

Nivel Socioeconómico.

Dadas las investigaciones de Duham y Faris, se tiene la constancia de que hay cierta

concentración de enfermos esquizofrénicos en las clases sociales bajas con un estatus

socioeconómico deprimido. Parece que la explicación radica en la tendencia de los enfermos


mentales a concentrarse en estatus socioeconómicos bajos, debido a las dificultades de

adaptación a las exigencias de la vida diaria inherentes a la enfermedad.

La fecha de nacimiento.

En cerca del 40% de los enfermos esquizofrénicos la fecha de nacimiento coincide con el final

del invierno y el inicio de la primavera, lo cual significa que la gestación ha tenido lugar

mayoritariamente durante el invierno. Aunque no se sabe el por qué de este fenómeno, se

relaciona con el descenso de la protección de la madre ante las enfermedades de origen vírico,

más activas durante el invierno, y que actuarían de forma intrauterina favoreciendo dificultades

en la maduración del neuroeje del embrión y el feto.

Clínica.

En la discusión sobre los signos y síntomas de la esquizofrenia se plantean cuestiones clave

(Asociación Española de Psiquiatría; Sociedad Española de Psiquiatría; Sociedad Española de

Psiquiatría Biológica, 2009):

- No existen síntomas ni signos clínicos propios de esquizofrenia.

- No existen marcadores biológicos.

- Los síntomas de los pacientes varían con el tiempo.

- Es importante tener en cuenta el nivel educacional, la capacidad intelectual y los aspectos

culturales.

Dicho esto, pasaremos a enumerar los signos y síntomas que pueden presentarse en la

esquizofrenia:

- Alteraciones sensoperceptivas: principalmente alucinaciones auditivas, visuales,

cenestésicas, gustativas, olfatorias.


- Alteraciones del pensamiento:

Del contenido: delirios, pobreza.

De la forma: circunstancialidad, tangencialidad, asociaciones laxas,incoherencia,

ecolalia, bloqueos, perseveraciones.

- Alteraciones motoras: estereotipias, manierismos, ecopraxia, obediencia automática,

flexibilidad cérea, mutismo, negativismo.

- Alteraciones de la conducta: apatía, anergia, abulia, conducta desorganizada, actos

inmotivados, auto/heteroagresividad.

- Alteraciones cognitivas: déficit atencional, déficit de la memoria de trabajo, alteraciones

de las funciones ejecutivas de planificación y abstracción.

- Alteraciones afectivas: embotamiento afectivo, afecto inapropiado, alteraciones del

humor (manía/depresión).

A partir del 1982 se distingue la existencia de dos tipos de síntomas en la esquizofrenia, cuyo

interés se centra en su relevancia hacia la evaluación pronostica del caso y a la mayor o menor

resistencia a la recuperación frente al tratamiento. (Centre Londres 94, 2007-2014)

Clínica positiva.

De hecho constituyen aquellos síntomas de tipo productivo que caracterizan el cuadro en su fase

aguda, y que se reconocen como síntomas de la descompensación psicótica: Sintomatología

delirante y alucinatoria. Se cree que dependen de un trastorno en la trasmisión dopaminergica.

Clínica negativa.

Son más difíciles de identificar puesto que caracterizan por la ausencia de comportamiento

normal, persisten después de la desaparición de los síntomas positivos, son pues síntomas


residuales, deficitarios y permanentes. Presagian un mal pronóstico y una evolución mórbida. Se

consideran relacionados a las alteraciones ventriculares y a la atrofia cerebral acompañante

(TAC, RM)

- Afectividad aplanada:

Fijeza, inexpresividad facial

Disminución de los movimientos espontáneos del cuerpo.

Escasez de gestos expresivos.

Pobreza en el contacto visual, mirada apagada.

Falta de tono vocal en el lenguaje, discurso monótono

- Dislogia/Alogia:

Pobreza verbal. En el discurso, respuestas evasivas y breves.

Contenido pobre del discurso.

Bloqueos e interrupciones en el discurso.

Aumento del tiempo de respuesta a una pregunta cualquiera.

- Apatía y falta de voluntad:

Falta de energía para iniciar o seguir realizando cualquier tarea.

Falta de persistencia en el trabajo o en los estudios, dando la impresión de ser

negligente.

Descuido en el cuidado personal y en la higiene

Falta de actividad física, pasa la mayor parte del tiempo sentado en una silla o no

haciendo nada

- Anhedonia y asociabilidad

Ausencia de interés para participar en actividades agradables.


Disminución en la calidad y cantidad de las actividades de ocio.

Disminución en el interés por las actividades sexuales.

Incapacidad de establecer relaciones íntimas con los demás.

Con los amigos y compañeros empobrecimiento progresivo relacional.

- Déficit de atención

Falta de respuesta a los estímulos sociales, mira hacia otra parte cuando se le

habla, o rehúsa establecer un dialogo o charla.

Falta de atención frente a los tests neuropsicológicos que exigen cierta atención

Clasificación.

Dentro de los tipos de esquizofrenia según la CIE 10 podemos encontrar (Organización Mundial

de la Salud, 2000):

Esquizofrenia paranoide.

Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro clínico

predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen

acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepción.

Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos

pueden ser poco llamativos.

Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las siguientes:

- Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener una misión

especial o de transformación corporal.

- Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas

sin contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos.


- Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales o de otro tipo de sensaciones corporales.

Pueden presentarse también alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan.

La forma de evolución en la esquizofrenia paranoide es continua.

Esquizofrenia hebefrénica.

Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y

las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable

e imprevisible y los manierismos. La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con

frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo

despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de frases

repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente.

Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de

resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25

años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos, en

especial de embotamiento afectivo y de abulia.

Además de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del pensamiento.

Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la

iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el

comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Además, la preocupación

superficial y manierística por temas religiosos, filosóficos o abstractos puede hacer difícil al que

escucha seguir el hilo del pensamiento.

La forma de evolución en la esquizofrenia hebefrénica es episódica con defecto progresivo.


Esquizofrenia catatónica.

Presencia de trastornos psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor o de la

obediencia automática al negativismo. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse

posturas y actitudes rígidas y encorsetadas. Otra característica llamativa de este trastorno es la

excitación intensa.

La forma de evolución en la esquizofrenia catatónica es episódica con defecto estable.

Esquizofrenia indiferenciada.

Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia

pero que no se ajustan a ninguno de los tipos anteriores o presentan rasgos de más de uno de

ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular.

Pautas para el diagnóstico

- Satisfacen las pautas para el diagnóstico de esquizofrenia.

- No satisfacen las pautas de los tipos catatónico, hebefrénico o paranoide.

- No reúnen las pautas para la esquizofrenia residual o la depresión postesquizofrénica.

La forma de evolución en la esquizofrenia indiferenciada es episódica con remisiones

completas.

Depresión postesquizofrénica.

Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un trastorno

esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero no

predominan en el cuadro clínico. Estos síntomas esquizofrénicos persistentes pueden ser

"positivos" o "negativos", aunque estos últimos son los más frecuentes. Rara vez son lo

suficientemente graves o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave y a


menudo es difícil decidir qué síntomas del enfermo son debidos a una depresión, cuáles a la

medicación neuroléptica y cuáles son expresión del trastorno de la voluntad y del

empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por sí misma. Estos estados depresivos se

acompañan de un alto riesgo de suicidio.

La forma de evolución en la esquizofrenia indiferenciada es la remisión incompleta.

Esquizofrenia residual.

Estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en el que se ha producido una clara

evolución progresiva desde los estados iniciales (que incluyen uno o más episodios con síntomas

psicóticos que han satisfecho las pautas generales de la esquizofrenia) hacia los estadios finales

caracterizados por la presencia de síntomas "negativos" y de deterioro persistente, aunque no

necesariamente irreversibles.

La forma de evolución en la esquizofrenia residual es la remisión completa.

Esquizofrenia simple.

Trastorno no muy frecuente en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de

un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida

social y de una disminución del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones y ni

de ideas delirantes y el trastorno es no tan claramente psicótico como los tipos hebefrénico,

paranoide y catatónico. Los rasgos "negativos" característicos de la esquizofrenia residual (por

ejemplo, embotamiento afectivo, abulia) aparecen sin haber sido precedidos de síntomas

psicóticos claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un

vagabundeo, los enfermos se encierran en sí mismos, se vuelven ociosos y pierden sus objetivos.


Otras esquizofrenias.

Incluye:

- Esquizofrenia cenestopática.

- Trastorno esquizofreniforme sin especificación.

Excluye:

- Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico.

- Esquizofrenia cíclica

- Esquizofrenia latente

Diagnóstico.

Para el diagnóstico de esquizofrenia se deben cumplir los siguientes criterios. (Asociación

Americana de Psiquiatría, 2013)

A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte

significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos

uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):

1. Delirios.

2. Alucinaciones.

3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).

4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.

5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).

B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de

funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales

o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando


comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de

funcionamiento interpersonal, académico o laboral).

C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este período

de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que

cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas

prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del

trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas

enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas, experiencias

perceptivas inhabituales).

D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con

características psicóticas porque 1) no se han producido episodios maníacos o depresivos

mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o 2) si se han producido episodios

del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes sólo durante una

mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad.

E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una

droga o medicamento) o a otra afección médica.

F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de un trastorno de la

comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace si

los delirios o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos para la

esquizofrenia, también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con

éxito).


Tratamiento.

El tratamiento eficaz de la esquizofrenia, y por tanto el pronóstico de la persona que la padece,

se sustenta en 4 ejes principales: la pesquisa activa y precoz de la enfermedad, el diagnóstico

correcto, el inicio temprano de un tratamiento que integre las dimensiones psicosociales y

farmacológicas y la continuidad de éste a lo largo de la evolución del cuadro clínico.

Si bien la farmacoterapia ha sido el elemento central en el tratamiento de la esquizofrenia

desde la introducción de los neurolépticos en los años cincuenta, se sabe que cerca del 50% de

las personas que padecen la enfermedad no adhieren a la medicación produciéndose un aumento

en las tasas de recaída y en las rehospitalizaciones con un consiguiente aumento de la carga

económica y social tanto para la persona misma como para su familia y los servicios de salud

mental.

La terapia farmacológica proporciona una mejoría sintomática, y no se ha demostrado que

cambien sustancialmente las bases neurobiológicas o cognitivas del trastorno.

Se utilizan actualmente para el tratamiento de episodios agudos, para la prevención de recaída

y para la reducción de síntomas.

Existe evidencia que muestra que el uso de dosis más altas que las recomendadas o la

combinación con otro antipsicótico no mejoran los resultados si la monoterapia resultó

ineficaz1. Los antipsicóticos se utilizan también en combinación con una gama de otras clases

de medicamentos, como anticonvulsivos, estabilizadores del ánimo, anticolinérgicos,

antidepresivos y benzodiacepinas.


Ilustración 3: Algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia en la fase aguda


Clasificación clínico-farmacológica de los antipsicóticos.

Antipsicóticos típicos (clásicos).

Su acción antipsicótica se ejerce al bloquear los receptores dopaminérgicos D2.

Son

eficaces sobre los síntomas positivos de la esquizofrenia.

Tienen muchos efectos adversos, sobre todo extrapiramidales.

Antipsicóticos atípicos (nuevos).

Su acción antipsicótica se ejerce no sólo por el antagonismo de los

receptores dopaminérgicos D2, sino también por los

de serotonina, histamínicos y muscarínicos.

Presentan un espectro de eficacia mayor, incluyendo los síntomas negativos y positivos.

Ocasionan menos efectos adversos incluyendo una baja incidencia de efectos

extrapiramidales, además de una mínima afectación de la prolactina y otras hormonas.

http://es.wikipedia.org/wiki/Prolactina

http://es.wikipedia.org/wiki/Muscarina

http://es.wikipedia.org/wiki/Histamina

http://es.wikipedia.org/wiki/Serotonina

http://es.wikipedia.org/wiki/Dopamin%C3%A9rgico

http://es.wikipedia.org/wiki/Efectos_extrapiramidales


Dosificaciones de los distintos antipsicóticos.


Trastorno Esquizotípico

Definición.

Cómo ya se comentó previamente, el trastorno esquizotípico de la personalidad no se engloba

entre los trastornos de personalidad sino entre los trastornos psicóticos. Se considera que es un

trastorno muy próximo a la esquizofrenia y algunas características neurobiológicas así lo

constatan:

- Anormalidades en los movimientos oculares lentos de seguimiento.

- Alteraciones en los potenciales evocados.

- Valores elevados de ácido homovalínico o alteraciones en la neuroimagen estructural.

El trastorno esquizotípico de la personalidad agrupa una serie de alteraciones en el

comportamiento, pensamiento y percepción. Entre estas alteraciones destacan las ideas de

referencia, sin llegar a tener carácter delirante, estableciendo una tendencia al pensamiento

mágico que afecta a la conducta y que no se explica por normas subculturales como la

superstición. Se producen problemas sociales e interpersonales junto a una reducción de las

relaciones sociales de comienzo al principio de la vida adulta. El aspecto en general es extraño,

el pensamiento tiende a la suspicacia o a lo paranoide, y la expresión del lenguaje se hace rara,

así como las experiencias perceptivas. El resultado final es una falta de amigos y de confianza,

salvo en familiares de primer grado, generando una elevada ansiedad social relacionada

fundamentalmente con los miedos paranoides más que con juicios negativos autocríticos sobre sí

mismo. (Pastrana, 2007)

Epidemiología.

Se estima que su prevalencia es de 3 al 5%. Además, presenta una elevada incidencia familiar,

siendo más prevalente en los familiares de primer grado de los pacientes con esquizofrenia.


Etiología

Al igual que ocurre con el resto de trastornos de la personalidad, el origen causal del trastorno

esquizotípico permanece aun ampliamente desconocido. Esto se debe a varias razones:

- En parte se debe a que a este trastorno (como muchos otros de personalidad) se le ha

atribuido una naturaleza de desviación moral, privándosele del carácter de enfermedad real

que tiene (Díaz-Marsá y otros, 1996). Es decir, se ha creído que los esquizotípicos son

anómalos, disfuncionales, personas con conductas problemáticas, malévolas, y no

enfermos.

- Por otro lado, este tipo de personas no buscan ayuda psiquiátrica. Fuentes, S. (1999)

manifiesta que los esquizotípicos son personas ego-sintónicas, es decir, que no consideran

que sus características son anormales, sino que las experimentan como aceptables y su

presencia no les causa angustia. Como consecuencia, estos pacientes se han escapado de la

investigación clínica.

Sintomatología.

Sus dos características fundamentales podrían resumirse en: 1) dificultades en la relación social y

2) la presencia de rasgos cercanos a las psicosis como la tendencia a las ideas de referencia y la

tendencia a presentar creencias raras o pensamiento mágico, las experiencias perceptivas

inhabituales (ilusiones), un pensamiento y lenguaje extravangantes y, por último, suspicacia.

Son, en resumen, individuos excéntricos, desconfiados, con gusto por temas esotéricos o

sobrenaturales, con un malestar agudo y dificultades para establecer y mantener relaciones

personales.


Diagnóstico.

Según el DSM-5 para el diagnóstico de trastorno esquizotípico de la personalidad se deben

cumplir los siguientes criterios:

A. Patrón dominante de deficiencias sociales e interpersonales quese manifiesta por un

malestar agudo y poca capacidad para las relaciones estrechas así como por distorsiones

cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico, que comienza en las primeras etapas de la

edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los

hechos siguientes:

1. Ideas de referencia (con exclusión de delirios de referencia).

2. Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y que no

concuerda con las normas subculturales (p. ej., supersticiones, creencia en la clarividencia, la

telepatía o un “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones

extravagantes).

3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones corporales.

4. Pensamientos y discurso extraños (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, superelaborado o

estereotipado).

5. Suspicacia o ideas paranoides.

6. Afecto inapropiado o limitado.

7. Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar.

8. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado.

9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a asociarse a

miedos paranoides más que a juicios negativos sobre sí mismo.


B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un

trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico o un trastorno del

espectro del autismo.

Nota: Si los criterios se cumplen antes del inicio de la esquizofrenia,se añadirá “previo,” p.

ej., “trastorno de la personalidad esquizotípico (previo).”

Tratamiento.

Para el tratamiento farmacológico del trastorno esquizotípico se debe empezar con un

antipsicótico atípico como la risperidona, utilizando un cuarto o la mitad del rango habitual de

dosis recomendada para los cuadros psicóticos. Si no hay respuesta, se puede aumentar

lentamente la dosis. Si no hay respuesta habiendo utilizado toda la dosis posible, es conveniente

cambiar a otro antipsicótico atípico. Si hay respuesta parcial es conveniente añadir ácido

valproico. La clozapina sólo debe tenerse en consideración en sujetos refractarios debido a los

síntomas secundarios que puede conllevar. Si hay síntomas disociativos puede añadirse

naltrexona. (Luis & Fernández, 2007)

Trastorno Delirante

Definición.

El trastorno delirante es una entidad caracterizada por el delirio como síntoma único o más

relevante, con ideas delirantes no extrañas pero persistentes, en ausencia de otros síntomas

Ilustración 4: Estrategias farmacológicas en el Trastorno EsquizotípicoIlustración 4 Estrategias en el Tratamiento del Trastorno Ezquizotípico


característicos de la esquizofrenia, de los trastornos del estado de ánimo y delos trastornos

orgánicos.

El trastorno delirante es un trastorno psicótico que se caracteriza por la presencia de una o

más ideas delirantes sin que se produzca otra patología significativa, a su vez hacen que los que

lo sufren estén convencidos de algo irreal.

Epidemiología.

La tasa de incidencia y prevalencia de los trastornos delirante es de 1 a 3 por cada 100 000

habitantes y el 0,03, respectivamente; el riesgo de sufrir este trastorno es el 0,05%. Así pues, es

un trastorno poco habitual. (Asociación Española de Psiquiatría; Sociedad Española de

Psiquiatría; Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, 2009)

Etiología.

El psiquiatra español Enrique González Duro, en su libro La paranoia (1991), afirma que los

factores desencadenantes de esta enfermedad se encuentran muy activos en individuos que

presentan un acusado narcisismo y que se han visto expuestos a serias frustraciones, hallándose

consecuentemente dotados de una baja autoestima. Esto provoca que se dispare en los mismos el

mecanismo natural de Proyección, muy estudiado por la psicología, en virtud del cual tendemos

a atribuir a otros aquellos impulsos, fantasías, frustraciones y tensiones que nos resultan

inexplicables, inaceptables e insoportables en nosotros mismos. "El pensamiento paranoide

según González Duro (1993) es rígido e incorregible: no tiene en cuenta las razones contrarias,

sólo recoge datos o signos que le confirmen el prejuicio, para convertirlo en convicción."


Sintomatología.

Más específicamente, puede referirse a un tipo de sensaciones angustiantes, como la de estar

siendo perseguido por fuerzas incontrolables (manía persecutoria), o ser el elegido para una alta

misión, como la de salvar al mundo (delirio de grandeza o grandiosidad, atribuido por algunos

estudiosos a determinadas personalidades dictatoriales y gobiernos).

La paranoia se manifiesta igualmente en los delirios por celos, en el delirio erotomaníaco, el

delirio somático, etc. Es un trastorno de tipo crónico, con mayor o menor virulencia ocasional.

Muchas veces un paranoide enfatiza en evitar una acción, aunque la desea, con el pretexto de

no causar conmoción: "Vi una rosa y quise olerla, pero tuve miedo de ser lastimado".

Metafóricamente piensa que algo que le agrada en realidad le ocasionará daño.

Subtipos.

Tipo erotomaníaco.

Este subtipo se aplica cuando el tema central del delirio es que otra persona está enamorada del

individuo.

Tipo de grandeza.

Ese subtipo se aplica cuando el tema central del delirio es la convicción de tener cierto talento o

conocimientos (no reconocidos) o de haber hecho algún descubrimiento importante.

Tipo celotípico.

Este subtipo se aplica cuando el tema central del delirio del individuo es que su cónyuge o

amante le es infiel.


Tipo persecutorio.

Este subtipo de aplica cuanto el tema central del delirio implica la creencia del individuo de que

están conspirando en su contra, o que lo engañan, lo espían, lo siguen, lo envenenan o drogan, lo

difaman, lo acosan o impiden que consiga objetivos a largo plazo.

Tipo somático

Este subtipo se aplica cuando el tema central del delirio implica funciones o sensaciones

corporales.

Tipo mixto

Este tipo se aplica cuando no predomina ningún tipode delirio.

Tipo no especificado

Este subtipo se aplica cuando el delirio dominante no se puede determinar claramente o no está

descrito en los tipos específicos (p. ej., delirios referenciales sin un componente persecutorio o

de grandeza importante).

Diagnóstico.

Según el DSM-5 para el diagnóstico de trastorno delirante se deben cumplir los siguientes

criterios:

A. Presencia de uno (o más) delirios de un mes o más de duración.

B. Nunca se ha cumplido el Criterio A de esquizofrenia.

Nota: Las alucinaciones, si existen, no son importantes y están relacionadas con el tema

delirante (p. ej., la sensación de estar infestado por insectos asociada a delirios de infestación).

C. Aparte del impacto del delirio(s) o sus ramificaciones, el funcionamiento no está muy

alterado y el comportamiento no es manifiestamente extravagante o extraño.


D. Si se han producido episodios maníacos o depresivos mayores, han sido breves en

comparación con la duración de los períodos delirantes.

E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección

médica y no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno dismórfico corporal o

el trastorno obsesivo-compulsivo.

Tratamiento.

Existen tratamientos que pueden ayudar a aliviar los síntomas, reduciéndolos y ayudando a la

persona a pensar con más claridad. El tratamiento de elección lo constituyen los antipsicóticos.

Es recomendable iniciar terapia con dosis muy bajas para evitar los efectos secundarios que

harían muy probable el abandono de los fármacos. Hay muy pocos estudios comparados que

muestren eficacia comparativa entre distintos neurolépticos. Pueden usarse antipsicóticos a bajas

dosis como risperidona, haloperidol, o pimozida, desde 1 mgr/día e ir gradualmente subiendo la

dosis. En los delirios sensitivos de referencia han mostrado su utilidad los antidepresivos

agregados a los neurolépticos.

Trastorno Psicótico Breve

Definición.

Un trastorno psicótico breve se define en el DSM-5 como la presencia de uno o más síntomas

psicóticos con una aparición repentina y la remisión completa dentro de un mes.

Un trastorno psicótico breve es a menudo un diagnóstico provisional o retrospectivo, con una

tasa sustancial de recurrencia y el posterior diagnóstico de otro trastorno psicótico o un trastorno

afectivo con la psicosis. Duración de los síntomas es un factor distinguir trastorno psicótico

breve de trastorno esquizofreniforme (uno a seis meses) y la esquizofrenia (por lo menos seis

meses). Otros trastornos con síntomas psicóticos en el diagnóstico diferencial incluyen trastornos


afectivos, trastornos inducidos por sustancias, psicosis debido a una condición médica general y

trastorno psicótico no especificado de otra manera (NOS). (Asociación Americana de Psiquiatría,

2013)

Epidemiología.

Un trastorno psicótico breve es raro. Poco se sabe sobre la epidemiología de la enfermedad

debido a una incidencia muy baja y debido a las variaciones en la clasificación de la enfermedad

entre los países. Datos epidemiológicos disponibles se describen a continuación (Mojtabai,

2014).

En el Estudio del Condado de Suffolk (Estados Unidos), sólo 11 de 547 (2,0 por ciento)

de los pacientes con psicosis de primer ingreso al criterio diagnóstico trastorno psicótico

breve DSM-IV a los seis meses.

Un estudio basado en la población de Finlandia informó de las estimaciones de

prevalencia de vida de 0,05 por ciento para el trastorno psicótico breve.

Un estudio de 168 casos de primer episodio de psicosis en Nottingham, Reino Unido,

encontró una tasa de incidencia de los trastornos psicóticos agudos y transitorios

(determinado después de tres años de seguimiento) de 1,4 por 100.000.

Más frecuente en:

1. Pacientes jóvenes (20,30 años) que en pacientes de mayor edad.

2. Incidencia superior en mujeres

3. Individuos de países en vías de desarrollo

4. Personas de clase socioeconómica baja

5. Pacientes que han experimentado desastres o grandes cambios culturales (inmigrantes).

6. Personas que han experimentado factores estresantes psicosociales mayores.


Patogénesis.

Las causas de trastorno psicótico breve no se conocen. Datos que implican un inicio agudo.

(Mojtabai, 2014)

Eventos estresantes de la vida.

En el período inmediatamente anterior a la aparición han sido implicados en casos de trastorno

psicótico breve y en otras descripciones de la psicosis breve. A veces es poco clara en pacientes

individuales si un factor de estrés era un precipitante o consecuencia de la enfermedad.

Inmigración.

Mayor incidencia de trastornos psicóticos se ha encontrado entre los inmigrantes en varios países

desarrollados. Este hallazgo puede estar relacionado con mayores tasas de prevalencia de la

enfermedad observada en los países no desarrollados. Otro factor que contribuye hipótesis se

agudiza el estrés asociado con la discriminación y la adversidad social que muchos inmigrantes

experimentan.

Genética.

Hay pocos datos sistemáticos sobre la posible contribución de los factores genéticos en la

etiología del trastorno psicótico breve. Las implicaciones de estos hallazgos para el trastorno

psicótico breve siguen sin estar claros.

Período postparto.

Muchos casos de psicosis en el periodo posparto cumplen los criterios diagnósticos para el

trastorno psicótico breve. DSM-5 criterios permiten la especificación de un subtipo "con inicio

posparto".


Manifestaciones Clínicas.

Un trastorno psicótico breve es un trastorno que implica el inicio súbito de síntomas psicóticos

que duran 1 día o más, pero menos de un mes. La remisión es completa y el individuo regresa al

nivel funcional pre-mórbido. (Mojtabai, 2014)

Los síntomas de la psicosis visto en el trastorno incluyen uno o más de los siguientes:

Alucinaciones: La percepción sensorial de un proceso en ausencia de una fuente externa.

Las alucinaciones pueden ser auditivas, visuales, somáticas, olfativas o gustativas.

Los delirios: Los delirios pueden ser extraños o no extraños.

Lenguaje desorganizado: Patrones de discurso refleja la interrupción en la organización

de los pensamientos de la persona. Formas observadas comúnmente incluyen

tangencialidad y circunstancialidad

Comportamiento desorganizado: Un paciente con un comportamiento gravemente

desorganizado es muy reconocido por su incapacidad para completar tareas diarias,

normativas (por ejemplo, vestidos, limpios y pertenencias en orden).

Evaluación.

Una evaluación clínica completa de un paciente que se presenta con la nueva aparición de la

psicosis incluye una cuidadosa historia clínica y el examen físico, la exclusión de las causas

médicas y relacionados con sustancias generales de la psicosis, y la evaluación de condiciones.

Información y la familia del paciente amigos puede ser útil para evaluar el funcionamiento del

paciente antes de la aparición de la enfermedad y para determinar si los síntomas del paciente se

produjo antes o después de un estresante asociado.


Además de los síntomas que comprenden los criterios de diagnóstico para la evaluación de

trastorno psicótico breve, el paciente debe ser evaluado para otras características sugerentes de

trastorno psicótico breve:

Presencia de factores de estrés marcados antes de la aparición de los síntomas

La falta de síntomas negativos

Confusión durante el curso temprano de la enfermedad.

Diagnóstico.

Según el DSM-5 se deben cumplir los siguientes criterios para diagnosticar a una persona con

trastorno psicótico breve.

A. Presencia de uno(o más) de los síntomas siguientes. Al menos uno de ellos ha de ser (1),

(2) o (3):

1. Delirios.

2. Alucinaciones.

3. Discurso, desorganizado (p.ej., disgregación o incoherencia frecuente).


B. La duración de un episodio del trastorno es al menos de un día pero menos de un mes,

con retorno final total al grado de funcionamiento previo a la enfermedad.

C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo mayor o bipolar con

características psicóticas u otro trastorno psicótico como esquizofrenia o catatonia, y no

se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej., una droga o un

medicamento) o a otra afección médica.


Tratamiento.

Nivel de atención

La decisión de hospitalizar un paciente con trastorno psicótico breve se basa en la seguridad del

paciente y otros. Las consideraciones incluyen la presencia de ideación suicida u homicida, la

capacidad del paciente para cuidar de él / ella misma, y la presencia de otras personas en el hogar

que pueden proporcionar apoyo o de emergencia de alerta los servicios en caso de necesidad.

Cuando el paciente es tratado de forma ambulatoria, se recomienda la coordinación de la

atención con la familia del paciente (u otras personas de apoyo) para ayudar a asegurar la

adherencia al tratamiento. Los familiares deben ser educados acerca de la enfermedad y

tratamiento.

Farmacoterapia

Se sugiere el tratamiento de un trastorno psicótico breve con la medicación antipsicótica. Como

ejemplo, la risperidona se puede iniciar en 1 a 2 mg por día y se incrementó a 2 a 3 mg por día

durante una semana. La dosis se puede aumentar en los próximos uno o dos semanas a base de

efectos de respuesta y secundarios clínicos para un máximo de 8 mg por día. No hay diferencias

conocidas en la eficacia de los medicamentos antipsicóticos (excepto la clozapina, que se

describen por separado). La elección de la medicación suele basarse en perfiles de efectos

secundarios de la droga. Se pueden necesitar medicamentos anticolinérgicos para el tratamiento

de los efectos secundarios extrapiramidales de los antipsicóticos. Las benzodiacepinas pueden

ser útiles para el tratamiento de la agitación visto en algunos casos de trastorno psicótico breve;

por ejemplo, clonazepam se puede iniciar en 0,25 mg dos veces al día, según sea necesario y se

incrementó en base a la respuesta clínica y la aparición de sedación y otros efectos secundarios,

hasta un máximo de 2 mg dos veces al día.


No hay indicaciones ampliamente aceptadas sobre la duración del tratamiento para el

trastorno psicótico breve. Basándonos en nuestra experiencia clínica, para un paciente con un

trastorno psicótico breve y sin antecedentes de psicosis o trastorno afectivo, sugerimos continuar

con el tratamiento antipsicótico durante uno a tres meses después de la remisión de los síntomas.

En suspender la medicación, disminuir la dosis durante una a dos semanas. Durante este tiempo

y en las semanas que siguen, vigilan de cerca al paciente para detectar signos de recaída. Puede

ser necesario un tratamiento más largo si los síntomas psicóticos leves o residuales persisten.

El cambio a otra medicación antipsicótica debe considerarse si los síntomas psicóticos no

responden al primer antipsicótico. Se recomienda una estrecha monitorización de los síntomas y

el funcionamiento durante y en los primeros meses después de interrumpir el tratamiento.

El paciente que experimenta síntomas psicóticos residuales por más de un mes o experimenta

una recaída de los síntomas en toda regla poco después de suspender el medicamento requerirá

una mayor evaluación y reconsideración del diagnóstico de trastorno psicótico breve. (Mojtabai,

2014)

Trastorno Esquizofreniforme

Definición.

En 1939, Langfeldt acuño el concepto de psicosis esquizofreniforme para hacer referencias a un

grupo de pacientes con un perfil sintomatológico compatible con un trastorno esquizofrénico,

pero con un curso evolutivo y un pronóstico generalmente más benigno que el observado en la

esquizofrenia. (Ortiz, Ruiz, Ubis, & Alonso, 2011)

Idéntico a la esquizofrenia, excepto en la duración de los síntomas (más de un mes y menos

de seis); resuelto el episodio psicótico vuelve a su nivel de funcionamiento premórbido.

(Asociación Española de Psiquiatría; Sociedad Española de Psiquiatría; Sociedad Española de

Psiquiatría Biológica, 2009)


Epidemiología.

La prevalencia e incidencia del trastorno esquizofreniforme resultan hoy inciertas. Según se

recoge en el DSM IV-TR, en EE.UU. y en otros países desarrollados se admite que la incidencia

pudiera ser cinco veces inferior a la observada para la esquizofrenia. (Ortiz, Ruiz, Ubis, &

Alonso, 2011)

Los familiares de las personas con este trastorno es más probable que sufran trastornos del

ánimo que los familiares del paciente que sufren esquizofrenia. Se desconoce la causa de este

trastorno, Se observa una relativa hipoactividad en la región pre frontal inferior del cerebro.

Limitado al hemisferio izquierdo.

Síntomas.

Los síntomas son los mismos que observamos en la esquizofrenia.

Diagnóstico.



A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte

significativa de tiempo durante un periodo de un mes (o menos si se trató con éxito). Al

menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3).

1. Delirios.

2. Alucinaciones.

3. Discurso desorganizado (p.ej., disgregación o incoherencia frecuente).


5. Síntomas negativos(es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).


B. Un episodio del trastorno dura como mínimo un mes pero menos de seis meses. Cuando

el diagnóstico de ha de hacer sin esperar a la recuperación, se calificará como

“provisional”.

C. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con

características psicóticas porque:

1. No se han producido episodios maniacos o depresivos mayores de forma

recurrente con los síntomas de la fase activa.

2. Si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de

fase activa, han estado presentes durante una parte mínima de la duración

total de los períodos activo y residual de la enfermedad.

D. El trastorno no se puede atribuir a los efecto fisiológicos de una sustancia (p.ej., una

droga o un medicamente) u otra afección médica.

Tratamiento.

Este trastorno se ha considerado clásicamente de buen pronóstico, sin embargo, los estudios de

seguimiento de pacientes de los últimos años demuestran una tasa de evolución hacia un

trastorno esquizofrénico superior al 50%, lo que ha conllevado una profunda reflexión sobre las

recomendaciones terapéuticas vigente. Así, no se cuestiona que los anti psicóticos son el eje del

tratamiento, ni que deben acompañarse de intervenciones psicoeducativas y psicoterapéutica

familiar, pero sí se ha cuestionado la conveniencia de retirar el tratamiento a los 6 meses,

práctica habitual entre la mayoría de los clínicos. Hoy, algunos autores recomiendan, mantener el

tratamiento con antipsicoticos al menos 2 años y solo entonces, y siempre que el paciente

permanezca libre de síntomas, retirar lentamente el tratamiento. (Vallejo, Peralta, & Pastor,

2009)


Ilustración 5: Tratamiento antipsicótico en el

trastorno esquizofreniforme.


Trastorno Esquizoafectivo

Definición.

El concepto de trastorno esquizoafetivo se utiliza para designar a pacientes que presentan

síntomas característicos de la esquizofrénia y de los trastornos afectivos. (Asociación Española

de Psiquiatría; Sociedad Española de Psiquiatría; Sociedad Española de Psiquiatría Biológica,

2009)

Se trata de trastornos episódicos en los que tanto los síntomas afectivos como los

esquizofrénicos son impórtate durante el mismo episodio de la enfermedad, preferiblemente de

forma simultánea o al menos con pocos días de diferencia entre unos y otros. (Megarios, 2006)

Epidemiología.

La prevalencia del trastorno esquizoafectivo es inferior al 1% aproximadamente entre el 0,5% y

el 0,8%. Podría constituir un 10-30% de los cuadros psicóticos que se ven en paciente

hospitalizados. (Asociación Española de Psiquiatría; Sociedad Española de Psiquiatría; Sociedad

Española de Psiquiatría Biológica, 2009)

Etiopatología.

No está clara la causa del trastorno esquizoafectivo. Se trata de u grupo heterogéneo de

trastornos que comprenden distintas posibilidades:

Una variante de esquizofrenia

Un tipo de trastorno del estado de ánimo.

Un tercer tipo de psicosis independiente.

Un grupo que incluye a pacientes esquizofrénicos, pacientes afectivos y quizás un tercer

subgrupo de pacientes puros.

Formas intermedias e un continuum que va de la esquizofrénia a los trastornos afectivos.


Cuadro Clínico.

En la etapa aguda pueden estar presentes todos o cualquiera de los síntomas característicos de la

esquizofrenia. (Rojtenberg, 2001)

Las ideas delirantes pueden ser de cualquier tipo congruentes o incongruentes con el

estado de ánimo predominante.

Las alucinaciones más frecuentes son las auditivas, seguidas en orden por las visuales,

táctiles, olfatorias y gustativas.

Las alteraciones del pensamiento suelen tener ligeras diferencias con la manía. En el

trastorno esquizoafectivo falta ese humor característico, con esbozos de juego, que es

notable en la manía, y se evidencian con mayor frecuencia que en estas últimas

respuestas absurdas, pensamiento autista y confusión.

El DSM-5 distingue 2 tipos de trastorno esquizafectivo:

1. Bipolar: que incluye la presencia de episodio maníaco o mixto.

2. Depresivo: sólo con episodios depresivos.

Es frecuente que estos episodios no tengan todas las características en todos los pacientes,

pero la impresión general es la de un episodio afectivo superpuesto a un cuadro evidentemente

psicótico.

Tanto los síntomas psicóticos como los afectivos son de suficiente magnitud como para

ocasionar deterioro en el funcionamiento social y ocupacional.

Diagnóstico.




A. Un período ininterrumpido de enfermedad durante el cual existe un episodio mayor del

estado de ánimo (maniaco o depresivo mayor) concurrente con dos (o más) de los

síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo

durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos unos de ellos ha

de ser (1), (2) o (3).

1. Delirios.

2. Alucinaciones.

3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).


5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).

B. Delirios o alucinaciones durante dos o más semanas en ausencia de un episodio mayor

del estado de ánimo (maníaco o depresivo) durante todo el curso de la enfermedad.

C. Los síntomas que cumplen los criterios de un episodio mayor del estado de ánimo están

presentes durante la mayor parte de la duración total de las fases activa y residual de la

enfermedad.

D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos de una sustancia (p.ej., una droga o

medicamento) u otra afección médica.

Tratamiento.

En primer lugar, frente al episodio agudo se debe determinar lo más claramente posible el

diagnóstico. Para ello se debe tener en cuenta los criterios enumerados en el DSM-5 y la división

en los tipos depresivos y bipolares; pero como se trata de una categoría en discusión, es

recomendable pensar en el diagnóstico también desde un punto de vista dimensional. Esto

significa evaluar longitudinalmente la historia del paciente, considerando la presencia de


cuadros subsindrómicos afectivos que podrían acercar el diagnóstico a otras patologías, como los

trastornos bipolares.

En segundo lugar en función de los dos tipos mencionados, los antipsicoticos solos o

asociados a anticiclantes parecen ser eficaces en ambos subtipos.

Una vez decidido este punto, es indispensable seleccionar qué tipo de antipsicótico se va a

utilizar, podemos guiarnos con la Ilustración 5.


Trastornos Psicótico Inducido por Sustancias/ Medicamentos

Definción.

De acuerdo con la última versión del DSM-5, los trastornos relacionados consustancias se

dividen de dos grupos: los trastornos por consumo (dependencia y abuso) y los trastornos

inducidos por sustancias (intoxicación, abstinencia, delirio, demencia persistente, trastorno

amnésico, trastorno psicótico, trastorno del estado de ánimo, ansiedad, disfunción sexual y

trastorno del sueño).

Entre los trastornos psiquiátricos inducidos existe la posibilidad de especificar si éstos se

producen durante la intoxicación o la abstinencia de la sustancia. Concretamente, el trastorno

psicótico puede ser inducido por distintas sustancias, como alcohol, alucinógenos, anfetamina,

cannabis, cocaína, fenciclidina, inhalantes, opiáceos, hipnosedantes y otras.

En general, se acepta que el trastorno psicótico inducido se distingue de un trastorno psicótico

primario en base a distintos factores, como pueden ser la existencia de consumo de sustancias, la

forma de inicio y el curso temporal de las manifestaciones psiquiátricas. Los trastornos

psicóticos primarios pueden proceder el inicio del consumo de sustancias o pueden producirse

tras largos períodos de abstinencia; así, en algunas sustancias, el síndrome de abstinencia puede


aparecer hasta cuatro semanas después del abandono de la sustancia, con lo cual el inicio de los

síntomas psicóticos puede aparecer de forma retrasada. (Rubio, 2002)

Diagnóstico.



A. Presencia de uno o los dos síntomas siguientes:

1. Delirios.

2. Alucinaciones.

B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de

laboratorio de (1) y (2):

1. Síntomas del criterio A desarrollados durante o poco después de la intoxicación o

abstinencia de la sustancia o después de la exposición a un medicamento.

2. L a sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del criterio A.

C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno psicótico no inducido por

sustancias/medicamentos. Estas pruebas de una trastorno psicótico independiente puede

incluir lo siguiente:

Los síntomas fueron anteriores al inicio del uso de la sustancia/ medicamento; los

síntomas persisten durante un período importante (p. ej., aproximadamente un

mes) después del cese de la abstinencia aguda o intoxicación grave; o existen

otras pruebas de un trastorno psicótico independiente no inducido por

sustancias/medicamentos (p. ej., antecedentes de episodios recurrentes no

relacionados con sustancias/medicamentos).

D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional.


E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en los ámbitos social,

laboral u otros campos importantes del funcionamiento.


Conclusiones

La esquizofrenia es una enfermedad mentar que afecta a los sectores tanto emocionales,

sociales, laborales, etc. de la persona.

La esquizofrenia es una enfermedad que aparece generalmente en la adolescencia y su

curso habitual es crónico y deteriorante, se caracteriza por la presencia de síntomas

positivos (delirio, alucinación, catatonia), negativos (abulia, aplanamiento afectivo,

retraimiento social), afectos y cognitivos.

Entre los tipos de esquizofrenia la paranoide es la que tiene mejor pronóstico, y la

esquizofrenia simple es la de peor pronóstico, ya que no responde al tratamiento.

Entre el trastorno psicótico breve, esquizofreniforme, y la esquizofrenia la diferencia más

notoria seria el tiempo de aparición siendo menos de 1 mes en el trastorno psicótico

breve, y de 1 a 6 meses en el esquizofreniforme y mayor de 6 meses en la esquizofrenia.

El tratamiento debe iniciarse lo más precozmente posible lo que mejora el pronóstico de

la enfermedad, los antipiscóticos de nueva generación son los medicamentos de elección.

Estos fármacos difieren en el perfil terapéutico y en los efectos secundarios.


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Trastornos Mentales Del Comportamiento de Tipo Psicótico

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