Trastornos obsesivo-Trastornos obsesivo-compulsivoscompulsivos

Dr. J. TomasDr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría. Prof. Titular de Psiquiatría.

Paidopsiquiatría UABPaidopsiquiatría UAB

¿Qué es el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)?

• El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se clasifica (DSM-IV-TR) como:

– un trastorno de ansiedad con

– obsesiones y/o compulsiones que

– causan un distrés significativo o – una disfunción en las áreas

sociales o personales.

¿Qué es una obsesión?

Las obsesiones son pensamientos que se caracterizan por ser:

recurrentes, persistentes, en imágenes, o impulsos

Constituyen una importante una fuente de distrés, e interfieren

en el funcionamiento social o laboral

¿Qué es una compulsión?

Las compulsiones son

comportamientos o actos mentales

repetitivos, determinados e intencionales

y llevados a cabo

como respuesta a una obsesión o

en relación a cierta norma o

forma estereotipada.

En el TOC...

• Los pensamientos o conductas causan distrés–La persona intenta resistirse

a ellos, al menos al principio–No forman parte de una

psicosis–Se reconocen como

irracionales

En el TOC...

• La ansiedad –es la característica central del

TOC, –los comportamientos repetitivos

o los actos mentales –son recursos para neutralizar el

malestar asociado a las obsesiones

¿Qué es el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo?

• El trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva (TPOC) puede confundirse con el TOC

• El TPOC suele ser una condición crónica, que incluye varios rasgos:– Atención obsesiva a detalles– Inflexibilidad y perfeccionismo

El TPOC...

• Estas características, pese a diferir pueden confundirse con los rituales encontrados en el TOC

• El TPOC se distingue del TOC porque carece de obsesiones, compulsiones , rituales, y severa ansiedad que son comunes en el TOC

El TPOC...

• Las cogniciones y conductas típicas del TOC son muy molestas para el paciente (egodistónicas), mientras que los rasgos de personalidad obsesivo-compulsiva generalmente no lo son

• Los síntomas de TOC frecuentemente aumentan y disminuyen su intensidad

• Los rasgos del TPOC perduran en el tiempo

Clínica del TOCOBSESIONES

• Ideas recurrentes, persistentes o pensamientos , • Impulsos o imágenes • Que son experimentadas como intrusas y sin sentido • Y que causan una ansiedad significativa

Los pensamientos e impulsos son algo mas que preocupaciones excesivas

Se procura ignorar o suprimirlos o neutralizarlos

Se reconoce que son producto de su propia mente

Características TOCCOMPULSIONES

• Conductas repetitivas o actos mentales que se llevan a cabo

• como respuesta a una obsesión o

• por reglas rígidamente aplicadas

• Las conductas pretenden neutralizar o prevenir

• el malestar o

• algún evento o situación terrible

• A pesar de que no guardan ninguna conexión real con lo que pretenden neutralizar

•Las personas reconocen

• que su comportamiento es excesivo o irracional

• (esto no es aplicable en niños)

Características TOC• Las obsesiones y compulsiones provocan

– una ansiedad significativa, – un consumo de tiempo (más de 1 hora/ día) e – interfieren de forma significativa en la rutina

normal de la persona

• Si existe otro trastorno del Eje I, – el contenido de las obsesiones o

compulsiones no está restringido a éste

• La perturbación no es debida – al efecto fisiológico directo de una sustancia o – condición médica general

Características clínicas del TPOC

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

•Un patrón permanente de perfeccionismo e inflexibilidad, de inicio en la edad adulta, presente en varios contextos.•Al menos 4 de las siguientes:

– Preocupación con detalles, reglas, listas, orden, organización y horarios.– Perfeccionismo que interfiere en la realización de tareas.– Excesiva devoción por el trabajo y la productividad con exclusión en las actividades de tiempo libre y amistades.

Características TPOC

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

– Superconcienzudo, escrupuloso e inflexible acerca de los temas de moralidad, ética o valores–Incapaz de desechar los objetos estropeados o sin valor incluso cuando estos no tienen valor sentimental–Irracional insistencia para someter a otros a su manera de hacer las cosas–Estilo tacaño hacia él y los otros, el dinero es visto como algo para ser acumulado–Rigidez y terquedad

¿Cuál es el tratamiento para el TPOC?

• Hay que diferenciar el TOC del TPOC ya que los tratamientos difieren

• Solo hay pequeñas evidencias de que el tratamiento conductual o farmacológico,

– que son efectivos para el TOC,

– sean beneficiosos para el TPOC

Tratamiento TPOC

• La psicoterapia psicodinámica tradicional es a menudo el tratamiento de elección – para el TPOC y puede ser útil a largo

plazo, – De hecho se carece de información

suficiente sobre un tratamiento efectivo del TPOC

¿Cuándo los hábitos diarios o peculiaridades se convierten en TOC o requieren tto?

• Los hábitos, ciertas peculiaridades (“manías”) y cierta compulsividad son conductas comunes en las personas

• Los pensamientos o conductas se vuelven desadaptativas o requieren tto

• cuando son lo suficientemente estresantes o

• requieren tanto tiempo • que interfieren el funcionamiento

social o laboral de la persona

¿Cuál es la prevalencia del TOC?

• Afecta al 1-3% de la población general

• La edad de inicio se sitúa en la madurez temprana– También puede iniciarse en la niñez

• ¿Hay diferencias de género?:– En la infancia son más comunes en chicos

que en chicas (V>H)– En adultos es más común en mujeres

(H>V)

Prevalencia...• La presencia clínica en niños y en

ancianos – es similar a la de los adultos pero requiere más

perspicacia diagnóstica– Un niño que aprende lentamente porque tiene que

releer una frase (como forma de comprobación) • puede erróneamente considerarse como un

problema de aprendizaje en vez de como TOC– En pacientes más mayores,

• Las preocupaciones ansiosas por síntomas físicos,

• A veces se malinterpretan como rumiaciones, • Y pueden ser realmente obsesiones

¿Cuándo y cómo se inicia el TOC?

• Los comportamientos obsesivos-compulsivos pueden estar presentes durante muchos años – antes de que acudan a la atención profesional – (se calcula un retraso medio de 4 años para el

diagnostico)

• El inicio es generalmente gradual – Todo y que puede iniciarse de forma aguda

• La edad de inicio se sitúa entorno a los 22 años– Se han descrito casos de 4 y 5 años

Inicio...• El TOC inicia

– con pensamientos intrusos, sentidos como extraños o espantosos,

– al igual que como imágenes violentas

• Esas imágenes – son dolorosas– (intentan resistirse a ellas),

• al menos inicialmente

• Los pensamientos no son voluntarios, – Sino que irrumpen en la conciencia

Inicio...• El TOC también inicia

– con comportamientos repetitivos– ritualizados – que requieren realizarse de la misma

manera, uno tras otro

• Frecuentemente presentan – más de una obsesión o compulsión, y – estas pueden cambiar a lo largo del tiempo

¿Cuáles son las obsesiones y compulsiones más comunes?

OBSESIONES COMPULSIONES•Contaminación•Agresión •Miedos corporales •Preocupaciones por la seguridad o el daño•Necesidad de exactitud o simetría

•Lavado•Reiteración•Contar•Colección•Acumular•Comprobaciones

Obsesiones más comunes...

• Las compulsiones – habitualmente se asocian a las

obsesiones

• El cumplimiento de una compulsión – alivia de forma temporal la ansiedad

generada por una obsesión

• Estos comportamientos – pueden consumir mucho tiempo, y – pueden tener un severo impacto en el

funcionamiento del individuo y de la familia

Obsesiones más comunes...

Por ejemplo: después de tocar el pomo de la

puerta , una persona con obsesión por la contaminación

puede necesitar lavarse las manos repetidamente hasta que se

sienta limpia y la ansiedad relacionada con la

obsesión disminuya, al menos temporalmente

¿Cuál es la causa del TOC?

• Hay evidencia de base neurobiológica

• Estudios familiares sugieren que al menos – En algunas formas de TOC hay una

predisposición familiar

• Evaluaciones neuropsicológicas del TOC – Muestran anormalidades en las pruebas

Causas...

• Los estudios de neuroimagen estructurales y funcionales – muestran alteraciones en ganglios

basales, (especialmente el estriado)

• También se afirma– una hiperactividad orbito-frontal en la

fisiopatología del TOC

Causas...• Se han hallado alteraciones en el

desarrollo cerebral – Comparados con controles normales– Aumento de la sustancia gris y

disminución de la sustancia blanca en pacientes con TOC

–el rol de la influencia ambiental en el desarrollo y expresión del TOC

–no está claro

¿Cuál es la comorbilidad del TOC?

TRASTORNOS COMÓRBIDOS CON EL TOC

Tricotilomanía (tirarse del pelo compulsivo y repetitivamente)

Dismorfofobia

Síndrome de la Tourette

Globo histérico (episodios de miedo a ahogarse e incapacidad para respirar, a menudo con sensación de un nudo en la garganta)

Episodios compulsivos de picor en la piel o de morderse las uñas

Obsesiones intestinales o de la vejiga

Síndrome de referencias olfatorias (creer que un emite un olor desagradable)

¿Cómo evaluamos el TOC?

• A menudo callan sus síntomas por vergüenza de sus ideas obsesivas y compulsiones

• Consideran sus pensamientos y conductas molestos y se avergüenzan, y además son renuentes a divulgarlas

• El grado de vergüenza junto con el rechazo de los síntomas conlleva un mal diagnóstico o un infratratamiento

Evaluación...

• El primer paso es hacer unas preguntas para el screening en cada evaluación inicial

• Los pacientes pueden tener síntomas de más de un trastorno, como TOC y tricolomanía, o dismorfofobia

• No son conscientes de la tratabilidad del trastorno

Preguntas para el screening del TOC y trastornos relacionados

¿Tienes pensamientos, ideas o imágenes mentales que entran en tu mente y de las que no puedes librarte?

¿Tu vida se ve negativamente afectada por una necesidad inflexible de realizar cosas “simplemente correctas”o de forma ritualizada, reiterativamente?

¿Esos pensamientos te causan problemas,

te hacen estar nervioso o te molestan?

Screening

¿Te tocas o frotas partes de tu cuerpo repetidamente?

¿Notas que tiendes a coleccionar cosas excesivamente o tienes problemas para tirar cosas y tu casa se convierte en un desorden?

¿A menudo te estiras del pelo?

Screening

¿Hay algún aspecto de tu apariencia que encuentras que es un problema o te preocupa?

¿Tienes otros comportamientos o acciones que lleves a cabo o que veas inusuales o excesivas para los demás o ti mismo?

¿Con que frecuencia se asocia la psicosis con el TOC?

• Los pacientes suelen creer que se han vuelto “locos” como resultado de sus síntomas

• Las psicosis , las ilusiones y alucinaciones son relativamente poco comunes en pacientes con TOC

• Si la psicosis es presente, en general no se considera como parte del TOC y se deben considerar otros diagnósticos o situaciones comórbidas

¿De qué debemos diferenciar el TOC?

• El TOC puede mal diagnosticarse como un trastorno psicótico, depresión u otros trastornos de ansiedad

• El TOC se puede infradiagnosticar cuando ocurre en personas con trastorno del desarrollo, retraso mental, o síndrome de la Tourette

Diagnóstico Diferencial...

• El diagnóstico diferencial incluye esos trastornos

• En algunos casos los neurolépticos se utilizan incorrectamente para el TOC – Cuando las obsesiones se han mal

diagnosticado como síntomas psicóticos o esquizofrenia

¿Qué pruebas de neuroimagen utilizamos en el TOC?

• Aunque se han hallado alteraciones en los estudios de neuroimagen en personas con TOC, las pruebas de imagen cerebral no están indicadas, salvo excepciones– La aparición de síntomas de TOC en

pacientes mayores de 55 requiere una RNM o TAC cerebral para ayudar a hacer el diagnóstico diferencial y excluir otras patologías

Neuroimagen...

• En pacientes atípicos: pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas, inflamatorias, vasculares o neoplasias en las cuales también pueden surgir lesiones cerebrales

• Pacientes con dificultades cognitivas o anormalidades neurológicas focales

¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento?

• Después de haber hecho el diagnóstico, se debe informar al paciente acerca del trastorno

• Las decisiones acerca del tto farmacológico o conductual típicos se hacen basándose en caso por caso

• La severidad y tipos de síntomas así como los recursos y la motivación de paciente son factores importantes para planificar el tto

¿En qué consiste el tto?

• La experiencia clínica y la investigación apoya los dos modos de tto para el TOC: psicoterapia conductual y farmacológico

• La mayoría de los pacientes informan una mejoría significativa en los síntomas tras esos tto’s

• No existe apoyo empírico respecto al uso de la psicoterapia psicodinámica como tto para el TOC

• Los grupos de apoyo pueden ser de ayuda en los pacientes con TOC y también para sus familias

¿Cómo es el tto conductual del TOC?

• La terapia conductual generalmente es efectiva para controlar y eliminar los rituales

• Es focalizada y dirigida directamente a los síntomas y puede llevarse a cabo tan sólo con 12 sesiones, dependiendo de la severidad de los síntomas

• La motivación y cumplimiento son factores importantes para el éxito

Tratamiento conductual...

• Los resultados varían, pero la mayoría de los pacientes mantienen sus respuestas durante un periodo prolongado

• A todos los pacientes con TOC se les debería ofrecer un curso de terapia conductual

• El tto se inicia con un análisis conductual, identificar las conductas objetivo y las cogniciones asociadas que sean problemáticas

Tratamiento conductual...

• Se identifica también el contexto ambiental– Se buscan los reforzadores y mantenedores

de la conducta problema

• El tto primario para los rituales compulsivos consiste en la exposición y prevención de respuesta

• Esta técnica incluye una exposición progresiva al estímulo que induce ansiedad, con la prevención de la respuesta ritual asociada

Tratamiento conductual...

• La terapia conductual es menos efectiva para pacientes con obsesiones y sin rituales

• La parada de pensamiento muestra un éxito limitado

¿Y el tto farmacológico?

• Existe un amplio rango de medicamentos que se muestran eficaces en el tto del TOC

• Todos son potentes ISRS y efectivos antidepresivos: – Clomipramina (Anafranil) – Fluoxetina (Prozac)– Cetrarina (Colote)– Paroxítona (Pasil)– Fluvoxamina (Luvox)

• Aunque sean químicamente diferentes, tienen eficacia similar en el tto de pacientes con TOC

• La tolerancia y la respuesta de cada fármaco puede variar de un individuo a otro

• La medicación también difiere en farmacocinética, efectos secundarios e interacciones

• Se cree que su efectos antiobsesivo es resultado, en parte, del bloqueo de la recaptación de la serotonina

• No está todavía claro el funcionamiento de la serotonina en la fisiopatología del TOC

• El primer fármaco de elección debe ser un ISRS, y si la primera elección fracasa o los efectos secundarios limitan su uso, se deben escoger otros, incluyendo la clomipramina

• Pacientes que no respondan a una medicación se pueden beneficiar de otra de la misma familia

• La dosificación debe incrementarse de forma progresiva hasta la máxima dosis recomendada si se tolera

• El tiempo de respuesta varía– Pocos pacientes tienen una respuesta rápida, la

máxima respuesta se da en unos cuantos meses

• La tolerancia y los efectos secundarios son factores importantes en la elección del fármaco– Dado que la farmacoterapia del TOC puede

pautarse durante un largo tiempo en algunos pacientes

¿Qué debe iniciarse antes la terapia conductual o la medicación? ¿Deben iniciarse a la vez?

• Faltan pautas absolutas de cuando debe iniciarse y con qué tipo de tratamiento

• Algunos principios generales pueden ayudarnos a guiarnos en la decisión que debemos tomar

• En general, la medicación debe evitarse: – Como tto de primera línea en niños o mujeres

embarazadas– Hasta que el paciente no haya respondido a la terapia

conductual – Hasta que la severidad de la enfermedad mande

iniciar farmacoterapia

Tratamiento...

• Muchos pacientes combinan medicación con terapia conductual

• Los 2 tto se complementan el uno con el otro

• Algunos pacientes obtienen grandes éxitos con la medicación o la terapia conductual sola

Tratamiento...

• Los pacientes:– Con comorbilidad significativa del Eje I del

DSM-IV o del Eje II – Poca motivación o cumplimiento– Situación social caótica – O que presentan sólo obsesiones

• Tienden a obtener respuestas pobres con la terapia conductual sola

Tratamiento...

• La terapia conductual para los rituales compulsivos produce mejorías en al menos un 2/3 de los pacientes– Con ganancias duraderas después de varios

años de seguimiento

• El tto con ISRS solo, generalmente da mejorías moderadas

¿Cómo sabemos si el tto es eficaz?

• La escala obsesivo compulsiva de Yale-Brown (YBOCS) es una escala rápida y simple que nos proporciona una valoración fiable de la severidad de los síntomas

• También es útil la valoración clínica de la severidad y mejoría de los síntomas

Eficacia...

• Se considera mala respuesta al tto:– Menos de 25% de disminución de los

síntomas de TOC en la YBOCS

– O síntomas significativos persistentes a pesar del tratamiento adecuado tanto con psicofármacos como con psicoterapia

Eficacia...

• La completa resolución de los síntomas es poco usual

• Pero la gran mayoría de los pacientes que son refractarios obtienen una mejoría considerable

• Las estrategias farmacológicas para aproximadamente el 20% de pacientes que son refractarios al tto estándar se muestran a continuación

Estrategias farmacológicas para el TOC refractario

ISRS DOSIS DURACIÓN

Clomipramina Hasta 250 mg/d >10 semanas

Fluoxetina 80 mg/d >10 semanas

Fluvoxamine 300 mg/d >10 semanas

Sertralina 200 mg/d >10 semanas

Paroxetina 40 a 60 mg/d >10 semanas

TOC refractario

AUMENTO DOSIS DURACIÓN

Clonazepam Subir hasta 5 mg/d

>4 semanas

NeurolépticosPimozide Subir hasta 3

mg/d>4 semanas

Buspirona Subir hasta 60 mg/d

>8 semanas

TOC refractario

MONOTERAPIA ALTERNATIVA

DOSIS DURACIÓN

Clonazepam Subir hasta 5 mg/d

>4 semanas

Phenelzine Subir hasta 90 mg/d

>10 semanas

Tranylcypromine Subir hasta 60 mg/d

>10 semanas

Buspirona Subir hasta 60 mg/d

>6 semanas

¿Cuál es la comorbilidad del TOC?

• Los trastornos comórbidos más comunes son:– Depresión mayor – Fobia social y simple – Trastornos alimentarios– Abuso de sustancias – Trastorno de pánico – Síndrome de la Tourette

Comorbilidad...

• Trastornos comórbidos del Eje I: – Deben tratarse primero, de forma

concomitante o después del tto del TOC, dependiendo de la severidad clínica de la situación comórbida

• Los Trastornos de personalidad dependiente y por evitación son los más comunes en el TOC

Comorbilidad...

• Los trastornos de personalidad esquizotípica, borderline y evitativa, afectan negativamente en la respuesta a la farmacoterapia

• Existen pacientes que parecen tener trastornos de personalidad mientras tienen síntomas de TOC significativos pero no se encuentran criterios para trastorno de personalidad una vez su TOC es tratado de forma efectiva

¿Qué relación hay entre el TOC y el Sdr. de la Tourette?

• Los síntomas del TOC y el sdr. de la Tourette se pueden solapar

• Los pacientes con sdr. de la Tourette frecuentemente tienen síntomas de TOC y los tics son frecuentes en los pacientes con TOC

• Estudios familiares y genéticos y otras evidencias actuales sugieren fisiopatología común con diferente expresión fenotípica en algunas formas de sdr. de la Tourette y TOC

TOC y Sdr. Tourette

• El tto para el TOC comórbido con sdr. de la Tourette generalmente requiere neurolépticos y un ISRS

• La Terapia conductual no se muestra eficaz en los tics, siendo ser útil para los rituales compulsivos

¿Qué rol tiene la neurocirugía en el tto del TOC?

• Los síntomas del TOC severos, incapacitantes o refractarios al tto pueden tratarse con éxito con varios procedimentos neuroquirúrgicos:– Leucotomía frontal– Leucotomía del sistema límbico– Capsulotomía anterior– Cingulotomía

Neurocirugía...

Estos procedimientos se reservan para los pacientes que han fracasado en los tratamientos conductuales o farmacológicos y están literalmente incapacitados y trastornados a causa de su TOC

Neurocirugía...

• Los procesos neuroquirúrgicos tienen importantes riesgos asociados: – Infección, convulsión y pérdida potencial

del funcionamiento normal

La neurocirugía debería considerarse sólo después de que todo lo demás haya fallado

¿Cuánto dura el TOC?

• El TOC tiende a ser un trastorno crónico– Puede ser episódico o continuo

• En algunos pacientes se da de forma aguda y puntual

• La duración del tto activo varia• Algunos pacientes tienen síntomas de bajo

nivel de forma crónica que no les afectan severamente, excepto en momentos de estrés o cuando padecen un trastorno concomitante del eje I (depresión)

Cronicidad...

• Este tipo de pacientes se puede beneficiar del uso periódico de medicación o de sesiones de terapia conductual

• El desarrollo de habilidades es importante en todos los pacientes con TOC – Para ayudarles a minimizar los síntomas y las

interferencias

Cronicidad...

• Algunos pacientes requieren de la medicación sólo durante un corto periodo de tiempo (6-12 meses)

• Otros necesitan la medicación durante un periodo extenso

• Estudios recientes están intentando determinar que pacientes necesitan un tto durante un largo periodo