3

INDICEINTRODUCCION

7

MIEMBRO INFERIORARTICULACION DEL TOBILLO Y PIE

1 2 34

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL PIE

13 39 61

EXPLORACION FISICA DEL PIE Y TOBILLO DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICASDEL PIEYTOBILLO

TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL TECNICAS DE NORMALlZACION EJERCICIOS DE CORRECCION DEL PIE

77 89 119

5 61 2 3 4

ARTICULACION DE LA RODI LLARECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA RODILLA

127 147 169 177

EXPLORACION FISICA DE LA RODILLA LESIONES DE LA RODILLA DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICASDE LA RODILLA

5

TECNICAS DE NORMALlZACION

187

4

ARTICULACION DE LA CADERA

1 2

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA CADERA

211 225 243

EXPLORACION FISICA DE LA CADERA DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS DE LA CADERA TECNICAS DE NORMALlZACION

34

249

MIEMBRO SUPERIORARTICULACION DEL HOMBRO

1 2

ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR DEL HOMBRO EXPLORACION FISICA DEL HOMBRO ARTICULACION ESCAPULOTORACICA TECNICAS DE NORMALlZACION DIAGNOSTICO OSTEOPATICO DE LAS LESIONES ACROMIOCLAVICULARES TECNICAS DE NORMALlZACION ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR TECNICAS DE NORMALlZACION ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL TECNICAS DE NORMALlZACION

261 289 313 319

34

56 7 8 9 10

325 333 343 349 357 363

5

ARTICULACION DEL CODO

1

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL CODO

377 387 403 409 419

23 4

EXPLORACION FISICA DEL CODO DIAGNOSTICO OSTEOPATICO TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL TECNICAS DE NORMALlZACION

51

ARTICULACION DE LA MUECAANATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR DE LA MUECA Y LA MANO EXPLORACION FISICA DE LA MUECA Y LA MANO DIAGNOSTICO OSTEOPATICO TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL TECNICAS DE NORMALlZACION

433

23 4

457 483 489 501

5

GLOSARIO BIBLlOGRAFIA

517 519

7

INTRODUCCION

El sistema locomotor perifrico es el que permite la deambulacin y ejecucin de las funciones bsicas laborales, deportivas, etc. Se diferencia anatomofisiolgicamente en dos partes: extremidad inferior y extremidad superior.

EXTREMIDAD INFERIOR

Es la que soporta el peso del cuerpo y la que nos permite movernos, siendo la ms expuesta a lesiones tanto deportivas como posturales o laborales, en particular la rodilla que presenta un acoplamiento dbil de sus superficies, poco protegido a nivel musculoesqueltico, condicin necesaria para una buena movilidad, quedando expuesta a innumerables lesiones traumticas (meniscos, ligamentos cruzados, esguinces, etc.). El pie es el pilar de la esttica y puesto que los bpedos tenemos una raz podal, todas las adaptaciones y compensaciones nos dan una informacin de su base, repercutiendo en todo el cuerpo, por lo que podemos considerarlo como otro sistema de compensacin. Est expuesto a mltiples contusiones que afectarn al tringulo de sustentacin del apoyo podal (esguinces, hallus valgus, cabezas metatarsianas, etc.). Por ltimo, la cadera, articulacin de carga de peso que se ve afectada por sobrecarga, descartando los procesos traumticos que terminan degenerando en artrosis.

EXTREMIDAD SUPERIOR

Es obligado empezar por la mano, zona efectora que permite realizar las funciones normales de presin y habilidad que afectan habitualmente a zonas de la mueca por fracturas, luxaciones, esguinces, siendo sus problemas mecnicos causados por el codo y hombro, zonas dinmicamente ms resistentes.

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A AI

8Otra de las zonas expuestas a lesiones, generalmente graves, es el hombro que, por su conformacin anatmica, es una articulacin por yuxtaposicin sea muy adaptada para el movimiento, lo que hace que su proteccin, tanto sea como muscular sea dbil, favoreciendo lesiones por luxacin, rotura de tendones y msculos de insercin, y por ltimo el codo que comparndolo con la rodilla es la articulacin intermedia que termina afectndose por carga de peso en su parte distal, mueca y mano. En trminos generales, cualquier afectacin por traumatismo, compensacin o sobrecarga funcional termina afectando a sus sistemas de compensacin y a su vez a la columna con lo que una vez ms comprobamos la interdependencia que tienen los distintos sistemas del organismo sobre la unidad funcional o cuerpo en la que cualquier sistema puede afectar al conjunto y viceversa.

9

TRATADO DE OSTEOPATIA INTEGRAL

MIEMBRO INFERIOR

11

ARTICULACIONDEL TOBILLO Y PIE

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RECUERDO ANATOMICO DEL PIE

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NAl profundizar en la constitucin del pie comprobamos que nicamente el hombre se diferencia del resto de las especies como el mejor marchador. Las piezas de su esqueleto se multiplican de atrs hacia delante, un solo hueso atrs, el calcneo. Encima y posado en oblicuo hacia delante y al interior el astrgalo. Este cruce de los grandes ejes determina adelante dos superficies articulares: calcnea (afuera) y astrgala (adentro). La primera, elevada, puesto que el calcneo reposa sobre sus tuberosidades posteriores e inferiores y pertenece a la bveda externa, la segunda, en voladizo, pertenece a la bveda interna. Dos huesos para la tercera fila, afuera el cuboides, que es ms alargado de atrs a delante que el escafoides, sobrepasndolo. Las tres cuas hacia adentro que corresponden al escafoides, la primera presenta una cara inferior ms extendida que la cara superior. Las otras dos, al contrario, se dirigen hacia abajo y constituyen la clave de la bveda. Cinco huesos para la cuarta fila, correspondiente a las bases de los metatarsianos. Las tres primeras a las cuas que pertenecen a la bveda interna. La cuarta y quinta corresponden al cuboides y pertenecen a la bveda externa. Todas las cabezas metatarsianas reposan en el suelo. El pie reposa en las tuberosidades posteriores e inferiores del calcneo hacia atrs y las cabezas metatarsianas hacia delante, pero cuando est en carga la bveda plantar externa se baja y la base del 5 metatarsiano constituye una de las cimas del tringulo de sustentacin del pie. Las dos bvedas estn unidas entre s. La bajada de la bveda externa eleva la bveda interna constituyendo as una especie de contrafuerte an ms eficaz, aunque no es una garanta de la integridad de la interna. Est construida como una bveda gtica cuya clave est fijada por la sola presin ascendente que recibe de sus pilares. Esto explica el porqu en el nio que nace con los pies planos la bveda plantar se forma cuando comienza a andar. Todo esto confirma que el pie plano es una degradacin como consecuencia de malos hbitos y calzado inadecuado, con lo que podra afirmarse que la funcin hace al rgano y no al revs. La quinta y la sexta filas estn constituidas cada una por cinco huesos. La sptima por cuatro. Todos ellos constituyen las falanges y estn situados en el eje de los metatarsianos.

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S I

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A

G A I A

16Los movimientos tan complejos del pie estn condicionados no slo por el gran nmero de articulaciones, sino por una pieza nica en todo el esqueleto, el astrgalo, cuya particularidad es que no da insercin a ningn msculo. El juego articular se efecta entre la muesca tibioperonea y la tibioastragalina que produce los movimientos de pie talus y pie equino haciendo cuerpo con el pie. La articulacin calcneo-astrgala determina los movimientos de aduccin y abduccin asociados a los de rotacin interna y rotacin externa al hacer cuerpo con la pierna. Los motores de los pies mientos antes citados. Tambin xin de los dedos producidos flexor propio del primer dedo son los msculos tibiales productores de los movison importantes los movimientos de extensin y flepor los msculos cortoflexor comn plantar, cortodel pie y cortoflexor propio del quinto.

En el pie suele darse importancia a las funciones ms marcadas como flexin y extensin, descuidando las dems funciones de los dedos del pie que son de vital importancia. El primer dedo que se ve siempre ms o menos en valgo, debe esta deformacin por una parte al encogimiento de los msculos posteriores, lo que pone en evidencia el movimiento en aumento de abduccin de los primeros dedos en la inclinacin hacia delante en bipedestacin. El primero asocia su accin a la del extensor propio y pertenece a la cara dorsal, los ltimos asocian su accin con la de los flexores y pertenecen a la cara plantar, desempeando la funcin de sostn del arco anterior. En cuanto al quinto dedo, est dotado no solamente de un cortoflexor sino tambin de un opositor que a menudo se encuentra contracturado produciendo el quintus varus. Tambin est dotado de un abductor cuya funcin se encuentra frecuentemente inhibida. La abduccin de los cuatro primeros dedos est producida por los interseos dorsales que asocian su accin a la de los extensores. Los interseos plantares en nmero de tres son aductores y flexores de los ltimos dedos del pie.Por lo expuesto, vemos que son ms numerosos y potentes los msculos susceptibles de producir el hallus va/gus y el quintus varus, favoreciendo el calzado an ms estas deformaciones. . No se puede mantener la morfologa del pie llevando zapatos que lo constrien. Estos deberan respetar el contorno del pie y dejar a los dedos la libertad de todo movimiento, pero la esttica moderna est reida con la comodidad. Al ser las bvedas unos resortes, el interior de la suela debera ser plano, porque el pie se adapta al suelo y no el suelo al pie.

~17

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ANATOMIA OSEA DEL PIE YTOBILLO

(VISTA MEDIAL)Malolo lateral Colcneo Malolo medial Seno torsiono Calcneo

(VISTA LATERAL)

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1

Cpula del~~4--astrgalo

'''"_ --+-..--Cuello del astrgalo

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F I S I

Primero articulacin metatarsofalngica

Quinto articulacin metatarsofalngica

~

ARCOS INTERNO Y EXTERNO Y DISPOSICION DE LAS TRABECULAS OSEAS

G

A I AEXTENSORES

18

MUSCULOS DEL PIE

La extensin activa' de los dedos se debe a tres msculos: dos msculos extrnsecos, el extensor propio del dedo gordo y el extensor comn; uno intrnseco, el

pedio.

PEDIDOrigenLos cuatro cuerpos carnosos de que est formado toman una insercin comn en el piso calcneo del seno del tarso.. -~.Extensor

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InsercinEn los cuatro tendones que se unen con el tendn extensor de los cuatro primeros dedos excepto del primero que se inserta directamente en la cara dorsal de la primera falange del dedo gordo. El quinto dedo carece de pedio.

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1

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AccinExtensor del primero al cuarto dedos.Exl. corto dedos

Peroneo anterior

InervacinEx!. corto dedos

Peroneo profundo (L4, L5 Y SI).

Exl.lorgo dedos

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/JEXTENSOR COMUNOrigen Meseta externa de la tibia, tres cuartos proximales de la superficie anterior del cuerpo del peron, porcin proximal de la membrana intersea, tabiques intermusculares adyacentes y fascia profunda. InsercinPor medio de cuatro tendones que se insertan en los dedos segundo, tercero, cuarto y quinto. Cada tendn forma una expansin sobre la superficie dorsal del dedo, y se divide en una lengeta intermedia que se inserta en la base de la falange media y dos lengetas laterales unidas a la base de la falange distal.

e N eF.

1

I

el

S I

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G I

A

Accin Extiende las articulaciones metatarsofalngicas del segundo a quinto dedo. Ayuda en la dorsiflexin de la articulacin del tobillo y eversin del pie. Inervacin Peroneo (L4, L5 YSI).

EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GORDOComprende el extensor largo y el extensor corto.

EXTENSOR LARGOOrigenDos cuartos de la superficie anterior del peron y membrana intersea adyacente.

Insercin Base de la falange distal del dedo gordo. AccinExtiende las articulaciones metatarsofalngica e interfalngica del dedo gordo. Ayuda a la inversin del pie y la flexin dorsal de la articulacin del tobillo.

InervacinPeroneo (L4, L5 YSI).

G A .1 .A. EXTENSOR CORTOOrigen

20

Porcin distal de las superficies externa y superior del calcneo, ligamento astrgalo-calcneo externo y vrtice del retinculo extensor inferior.

InsercinSuperficie dorsal de la base de la falange proximal del dedo gordo.

AccinExtiende la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo.

InervacinPeroneo (L4, L5 YSI).

INTEROSEOS y LUMBRICALES INTEROSEOS DORSALESOrigen Cada una de las dos cabezas en la cara adyacente del hueso metatarsiano. InsercinCara interna de las bases de las falanges proximales de los mismos dedos.

AccinProduce la abduccin del segundo, tercero, y cuarto dedos hacia la lnea axial que atraviesa el segundo dedo, ayuda a la flexin de las articulaciones metatarsofalngicas y puede ayudar a la extensin de las articulaciones interfalngicas del segundo, tercero y cuarto dedos.

InervacinTibial (S I YS2).

21

INTEROSEOS PLANTARESOrigen Bases y caras internas de las metfisis del tercer, cuarto y quinto huesos metatarsianos. Insercin Cara interna de las bases de las falanges proximales de los mismos dedos. Accin Produce la aduccin del tercer, cuarto y quinto dedos hacia la lnea axial que atraviesa el segundo dedo. Ayuda a la flexin de las articulaciones metatarsofalngicas y puede ayudar a la extensin de las articulaciones interfalngicas del tercero, cuarto y quinto dedos. Inervacin Tibial (5 I Y52).

LUMBRICALESOrigen Tendones del msculo flexor largo del pie. Insercin Borde interno de la falange proximal y expansin dorsal de los tendones del extensor largo de los dedos correspondientes al segundo, tercero, cuarto y quinto dedos. Accin Flexionan las articulaciones metatarsofalngicas del segundo al quinto dedos. Inervacin Tibial (L4, LS, 5 I Y52).Flexor

largo

dedos

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lUMBRICAl

22

PLANO MEDIO DE LOS MUSCULOS DE LA PLANTA DEL PIEEst formado por los flexo res largos: flexor largo. cuadrado carnoso y flexorpropio del dedo gordo.

FLEXOR LARGO DE LOS DEDOSOrigen

Tres quintos medios de la superficie posterior del cuerpo de la tibia y en la fascia que recubre el tibial posterior.Insercin

Bases de las falanges distales del segundo al quinto dedos.Accin

Flexor largo dedos

Flexiona las articulaciones interfalngicas proximal y distal y metatarsofalngicas del segundo al quinto dedos. Ayuda a la flexin plantar de la articulacin del tobillo y a la inversin del pie.Inervacin

Flexor largo dedo gordo

Tibial (LS, SI YS2).

CUADRADO CARNOSO (Flexor accesorio)Origen del cabo interno

Superficie interna del calcneo y ligamento interno del ligamento plantar largo.Origen del cabo externo

Flexor larga dedo gorda

Borde lateral de la superficie plantar del calcneo y borde externo del ligamento plantar largo.

Cuadrado carnoso

Flexar larga dedos

A23InsercinBorde externo y superficies dorsal y plantar del tendn del f1exor largo de los dedos.

N

A TO M O F I S I O L O

AccinModifica la lnea de traccin de los tendones del f1exor largo de los dedos. Ayuda a la flexin del segundo al quinto dedos.

InervacinTibial (S I Y S2).

FLEXOR PLANTAR CORTO (Plano superficial)OrigenApfisis interna de la tuberosidad del calcneo, porcin central de la aponeurosis plantar y tabique intermuscular adyacente.

GI j;J

InsercinFalanges medias del segundo al quinto dedos.

AccinFlexiona las articulaciones interfalngicas proximales y ayuda a la flexin de las articulaciones metatarsofalngicas del segundo al quinto dedos.

InervacinTibial (L4, L5 Y SI).

Flexor corto dedos

Flexor largo dedos

G A I A

24

FLEXO RES DEL TOBillOSe pueden distinguir en msculos situados por dentro y msculos situados por fuera.

MUSCUlOS SITUADOS POR DENTROSon tres y corresponden al tibial anterior, tibial posterior y al extensor propio del dedo gordo, expuesto en el apartado de extensin.

TlBIAL ANTERIOROrigen

Meseta externa y mitad proximal de la superficie externa de la tibia, membrana intersea, fascia profunda y tabique intermuscular externo.Insercin

Superficie interna y plantar de la cua interna y base del primer metatarsiano.Accin

Produce la flexin dorsal de la articulacin del tobillo y ayuda a la inversin del pie.Inervacin

Peroneo profundo (L4, L5 YSI).

TlBIAL POSTERIOROrigen

Cua interna

En la mayor parte de la membrana intersea, porcin externa de la superficie posterior de la tibia, dos tercios proximales de la superficie interna del peron, tabiques intermuscular'es adyacentes y fascia profunda.Insercin

Tuberosidad del escafoides y por medio de expansiones fibrosas, en la apfisis menor del calcneo, en las tres cuas, cuboides y bases del segundo, tercero y cuarto metatarsianos.

25Accin

A N A TO M O

Invierte el pie y ayuda a la flexin plantar de la articulacin del tobillo.Inervacin

Tibial (L4, L5 YSI).

FI

SI O L O

GI

A

MUSCULOS SITUADOS POR FUERASon tres: peroneo lateral largo, peroneo lateral corto y extensor comn de los dedos, descrito en el apartado de extensores.

PERONEO LATERAL LARGOOrigen Meseta externa de la tibia, cabeza y dos tercios proximales del peron, tabiques intermusculares y fascia profunda adyacente.Insercin

Borde externo de la base del primer metatarsiano y de la cua interna.Accin

Produce la eversin del pie, ayuda a la flexin plantar de la articulacin del tobillo y deprime la cabeza del primer metatarsiano.Inervacin

Peroneo superficial (L4, L5 YSI).

G A I A

26

PERONEO LATERAL CORTOOrigen Dos tercios distales de la superficie externa del peron y tabiques intermusculares adyacentes. Insercin Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano, borde externo. Accin Produce la eversin del pie y ayuda a la flexin plantar de la articulacin del tobillo. Inervacin Peroneo superficial (L4, L5 YSI).

TRICEPS SURALEst formado por tres cuerpos musculares: gemelo externo, gemelo interno y sleo, que poseen un tendn terminal comn (tendn de Aquiles). El trceps sural, es uno de los msculos ms potentes del cuerpo despus del glteo mayor y el cudriceps.

GEMELOSOrigen del interno Porciones proximal y posterior del cndilo interno y porcin adyacente del fmur y cpsula de la articulacin de la rodilla.

27

Origen del externo Cndilo externo y superficie posterior del fmur y cpsula de la articulacin de la rodilla.

A N A T O

MO FI

InsercinParte media de la superficie posterior del calcneo.

SI O L O

AccinFlexin plantar de la articulacin del tobillo y f1exor de la rodilla.

InervacinTibial (S I Y S2).

G I A

SOLEO/

OrigenSuperficies posteriores de la cabeza del peron y tercio proximal de su cuerpo, lnea del sleo y tercio medio del borde interno de la tibia, y arco tendinoso entre la tibia y el peron.

"-", r.

InsercinJuntamente con el tendn de los gemelos, en la superficie posterior del calcneo.

AccinFlexin plantar de la articulacin del tobillo.

InervacinTibial (LS, SI Y S2).

G

AI

28

A

FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDOOrigen

(1)

Superficie posterior de los dos tercios distales del peron, membrana intersea y fascia y tabiques intermusculares adyacentes.

Insercin Superficie plantar de la base de la falange distal del dedo gordo. AccinFlexiona la articulacin interfalngica del dedo gordo y ayuda a la flexin de la articulacin metatarsofalngica, a la flexin plantar de la articulacin del tobillo y a la inversin del pie.

Inervacin.Tibial (LS, SI YS2).

Flexor largo dedo gordo

:Iexor largo dedos

( 1) El ffexor larga del dedo gordo est conectado al ffexor larga de los dedos mediante un fuerte haz tendinoso

29

FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDOOrigen Porcin interna de la superficie plantar del cuboides, porcin adyacente de la cua externa y en la prolongacin del tendn del tibial posterior. InsercinBordes interno y externo de la base de la falange proximal del dedo gordo.

AccinFlexiona la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo.

InervacinTibial (L4, L5 Y5 1).

ADUCTOR DEL DEDO GORDOOrigen El cabo oblicuo procede de las bases del segundo, tercero y cuarto metatarsianos y de la vaina del peroneo lateral largo. El cabo transverso procede de los ligamentos metatarsofalngicos plantares del tercero, cuarto y quinto dedos y del ligamento metatarsiano transverso profundo. Insercin Borde externo de la base de la falange proximal del dedo gordo. AccinProduce aduccin y ayuda a la flexin de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo.

InervacinTibial (5 I Y52).

G AI

30

A

ABDUCTOR DEL DEDO GORDOOrigenApfisis interna de la tuberosidad del calcneo, retinculo de los msculos flexores del pie, aponeurosis plantar y tabique intermuscular adyacente.

InsercinBorde interno de la base de la falange proximal del dedo gordo. Algunas fibras estn unidas al hueso sesamoideo interno y un haz tendinoso se extiende hacia la base de la falange proximal del dedo gordo.

AccinProduce la abduccin y ayuda a la flexin de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo y contribuye a la aduccin del antepi.

InervacinTibial (L4, L5 Y SI).

Aductor dedo gordo

Cobo transverso Cabo oblicuo

Abductor dedo gordo

31

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION TIBIOTARSIANAIncluyen dos sistemas ligamentarios principales: ligamentos laterales externo e interno y dos sistemas accesorios, los ligamentos anterior y posterior.

LIGAMENTOS LATERALESLIGAMENTO LATERAL EXTERNO (L.L.f.)Constituido por tres fascculos, dos de ellos se dirigen al astrgalo y el otro al calcneo.

Fascculo anterior (1) Fijado al borde anterior del malolo peroneo (M.P.), se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia delante para fijarse en el astrgalo entre la carilla externa y la abertura del seno del tarso. Fascculo medio (2) Parte de las proximidades del vrtice del malolo y se dirige hacia abajo y hacia atrs para fijarse en la cara externa del calcneo. Su borde inferior est recorrido por el ligamento calcaneoastragalino externo (LCAE). Fascculo posterior (3) Parte de la cara interna del malolo, por detrs de la carilla articular, se dirige en sentido horizontal hacia dentro y algo hacia atrs para fijarse en el tubrculo posteroexterno del astrgalo. Est prolongado por un pequeo ligamento calcaneoastragalino posterior (LCAP).

LIGAMENTO LATERAL INTERNO (L.L.I.)Se reparte en dos planos, profundo y superficial.

PLANO PROFUNDOFormado por dos fascculos tibioastragalinos:

Fascculo anterior (4) Oblicuo hacia abajo y hacia delante, se fija en la rama interna del yugo astragalino. Fascculo posterior (5) Oblicuo hacia abajo y hacia atrs. Se fija en una fosita profunda situada bajo la carilla interna y sus fibras ms posteriores se insertan en el tubrculo posterointerno.

G A I A

32

PLANO SUPERFICIALMuy extenso y triangular, forma el ligamento deltoideo (6). Se extiende por una lnea de insercin inferior continua en el escafoides, el borde interno del ligamento glenoideo y la apfisis menor del calcneo. As pues el ligamento deltoideo no toma ninguna insercin en el astrgalo.

LIGAMENTOS ANTERIOR Y POSTERIORSon simples engrosamientos capsulares.

LIGAMENTO ANTERIOR (7)Une en direccin oblicua el margen anterior de la superficie tibial y la rama de bifurcacin posterior del yugo astragalino.

LIGAMENTO POSTERIOR (8)Est formado por fibras de origen tibial y peroneo que convergen hacia el tubrculo posterointerno del astrgalo.

lPTP

lCAP

Visto posterior

Visto anterior

lCAP _ _

u.

Visto externo

Visto interno

33

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION PERONEOTIBIAL INFERIOREsta articulacin, desde el punto de vista mecnico, est unida a la tibiotarsiana, perteneciendo al conjunto del tobillo.

A N A TO M O F I

SLIGAMENTO ANTERIOR PERONEOTIBIAL INFERIOR (1)

Grueso y nacarado, se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia fuera. Su borde inferior ocupa el ngulo externo de la mortaja.

I O L, O

G(

LIGAMENTO POSTERIOR (2)

A

Ms grueso y ancho, se extiende en direccin al malolo interno. Adems de los ligamentos peroneotibiales, los dos huesos de la pierna estn unidos por el ligamento interseo que se fija en el borde externo de la tibia y en la cara interna del peron. (Trazo punteado en grueso en el dibujo).

2

2

LIGAMENTOS DE LAARTICULACION SUBASTRAGALlNAEl astrgalo y el calcneo estn unidos por ligamentos cortos y potentes, ya que tienen que soportar los esfuerzos considerables que se realizan en la marcha, la carrera y el salto.

G A I A

34El sistema principal est formado por el ligamento calcaneoastragalino interseo (1 Y2), formado por dos lminas tendinosas fuertes y rectangulares que ocupan el seno del tarso:FASCICULO ANTERIOR (1)

Se inserta en la ranura calcnea, que constituye el suelo del seno del tarso, inmediatamente por detrs de la superficie anterior. Sus fibras, gruesas y nacaradas, se dirigen oblicuamente hacia arriba, hacia delante y hacia fuera, para fijarse en la ranura astragalina, situada en la cara inferior del cuello del astrgalo y que forman el techo del seno del tarso.FASCICULO POSTERIOR (2)

Se inserta por detrs del precedente, en el suelo del seno, por delante mismo del tlamo. Sus fibras, densas, oblicuas hacia arriba, hacia atrs y hacia fuera, se fijan en el techo del seno, inmediatamente por delante de la superficie posterior del astrgalo. El astrgalo est unido al calcneo por otros dos ligamentos de menor importancia:LIGAMENTO CALCANEOASTRAGALlNO EXTERNO (3)

Se fija en la apfisis externa del astrgalo y, despus de un trayecto oblicuo hacia abajo y hacia atrs, termina en la cara externa del calcneo.LIGAMENTO CALCANEOASTRAGALlNO POSTERIOR (4)

Cintilla delgada que se extiende desde el tubrculo posteroexterno del astrgalo a la cara superior del calcneo. El ligamento interseo desempea un papel esencial en la esttica y en la dinmica de la articulacin subastragalina, trabajando lo mismo en torsin que en elongacin.

35

LA ARTICULACION MEDIOTARSIANA y SUS LIGAMENTOS

A N A TO M O

Los ligamentos de la articulacin mediotarsiana son cinco:

FI

SLIGAMENTO GLENOIDEO (1)

I OJ';

Tambin denominado calcaneoescafoideo inferior que une al calcneo y al escafoides y forma, al mismo tiempo, una superficie articular. Su borde interno da insercin a la base del ligamento deltoideo.

LIGAMENTO ASTRAGALOESCAFOIDEO SUPERIOR (2)

Se extiende desde la cara dorsal del cuello del astrgalo a la cara dorsal del escafoides.

LIGAMENTO EN "Y" DE CHOPART (3)

Por su posicin media, constituye la clave de la articulacin. Est formado por dos fascculos cuyo origen comn se encuentra en la cara dorsal de la apfisis mayor del calcneo, cerca de su borde anterior.FASCICULO INTERNO (4)

(Calcaneoescafoideo externo). Se extiende en un plano vertical para insertarse en el extremo externo del escafoides, mientras que su borde inferior, a veces, va a unirse al ligamento calcaneoescafoideo inferior, de modo que divide la articulacin mediotarsiana en dos cavidades sinoviales distintas.FASCICULO EXTERNO (5)

(Calcaneocuboideo interno). Menos slido que el precedente, forma una lmina horizontal que se fija en la cara dorsal del cuboides.

LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO DORSAL (6)

Es una cintilla delgada que se extiende por la cara superoexterna de la calca1eocuboidea.

G AAI

36

LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO PLANTAR (7Y 8)Grueso y nacarado, se extiende por la cara inferior de los huesos del tarso. Est formado por dos capas distintas:

CAPA PROFUNDA (7)Une la tuberosidad anterior del calcneo con la cara inferior del cuboides, inmediatamente por detrs del canal por donde se desliza el tendn del peroneo lateral largo (PLL).

CAPA SUPERFICIAL (8)Fijada por detrs en la cara inferior del calcneo entre las tuberosidades posteriores y la tuberosidad anterior; este abanico fibroso se adhiere a la cara inferior del cuboides por delante del canal del PLL y sus expansiones terminan en la base de los cuatro ltimos metatarsianos. El gran ligamento calcaneocuboideo plantar es uno de los elementos esenciales de sostn de la bveda plantar.

LP~::r----7

~~--8

4

5

37

A N AT O M O

ARTICULACIONES INTERCUNEALESComprenden cada una de las carillas (le) y de los ligamentos interseos (L.I.) entre el primero, segundo y tercer cuneiforme (C I, C2 y C3).

FI S I O L O

ARTICULACION TARSOMETATARSIANATambin llamada interlnea de Lisfranc. Por dentro, el potente ligamento de Lisfranc (1) que va de la cara externa del primer cuneiforme (C 1) a la cara interna de la base del segundo metatarsiano (Mil). Por fuera, un sistema ligamentario que contiene fibras directas (2) entre el segundo cuneiforme (C2) y el segundo metatarsiano (Mil) y entre el tercer cuneiforme (C3) y el tercer metatarsiano (Mili) y fibras cruzadas (3) entre el tercer cuneiforme (C3) y el segundo metatarsiano (Mil) y entre el segundo cuneiforme (C2) y el tercer metatarsiano (Mili). Est asegurada por numerosos ligamentos que se extienden desde la base de cada metatarsiano hasta el hueso tarso que le corresponde y hacia la base de los metatarsianos vecinos. En particular en la cara dorsal existen ligamentos que se irradian desde la base del segundo metatarsiano (Mil) en direccin a todos los huesos prximos, y en la cara plantar ligamentos que se extienden desde el primer cuneiforme (C 1) a los tres primeros metatarsianos(MI, Mil y Mili). En el lado plantar de la base del primer metatarsiano (MI) se fija el tendn del peroneo lateral largo (LPLL).

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39

XPLORACION FISICA DEL PIE Y TOBILLO

E41

EXPLORACION FISICA DEL PIEYTOBILLO

X P L OR

El pie y el tobillo son puntos focales en los que se transmite el peso durante a marcha, estando muy bien adaptados para esa funcin. Los almohadillados de taln y dedos actan como amortiguadores en los actos e marcha y carrera, y las articulaciones estn capacitadas para efectuar los ajustes 1ecesarios para el equilibrio sobre diversos terrenos. A causa de la tensin concentrada sobre el pie y el tobillo, stos se ven afec~dos, a menudo, por deformaciones estticas que les afectan por compensaciones ascendentes o descendentes, segn sea la causa por alteraciones del pie o de la musculatura plvica que somete a las extremidades inferiores a adoptar posturas defec;:uosas que obligan al pie a modificar su esttica fisiolgica. Una de las agresiones que el pie tiene que soportar directamente es el zapato "nadecuado que por s mismo puede producir o complicar muchos problemas de esta parte de la extremidad inferior, por lo que debemos examinar cuidadosamente el calzado del enfermo, sobre todo el aspecto externo. Las deformaciones del zapato estn producidas por alteraciones de la estructura del pie. Por ejemplo, los zapatos de un paciente con pies planos suelen tener los contrafuertes mediales rotos a causa de la prominencia de la cabeza del astrgalo. Los zapatos de un paciente con pie cado tienen desgaste de la punta de la suela por friccin contra el suelo en la fase de balanceo. Los zapatos de las personas que marchan con inclinacin de los dedos hacia dentro (pie varo) tienen desgaste excesivo en el borde lateral externo de la suela. Los surcos en la porcin anterior del zapato sugieren patologa del pie, las que son muy oblicuas en vez de transversas indican posibilidad de rigidez del primer dedo, puesto que el impulso se efecta con la cara lateral externa de los otros cuatro dedos. La falta de surcos indica que no hay impulsos con los dedos del pie. Los problemas del pie tambin pueden originarse por objetos que hacen protuS in dentro del zapato: uas, remaches, costuras espesas o forros arrugados. La exploracin completa del pie y tobillo abarca la inspeccin de toda la extremidad inferior, comprendida la pelvis y columna lumbar. Hay que observar al paciente mientras se desnuda, comprobando las posturas antilgicas que adopta. Se le pedir al paciente que ande, viendo el comportamiento en la deambulacin, ya que es en posicin de carga cuando se manifiestan los trastornos ms importantes.

AI

e

oN

F I S I

G

A I A

42En la inspeccin, debemos valorar las alteraciones congnitas (dedos supernumerarios, macrodactilias, sindactilias, etc.). Conviene hacer la exploracin del pie con el paciente sentado, para saber si sus pies asumen en reposo los pocos grados normales de flexin plantar e inversin, en vez de dorsiflexin y eversin. La valoracin general del pie nos informa de sus condiciones normales. El dorso del pie es acuminado a causa del arco longitudinal medial que se extiende entre la cabeza del primer metatarsiano y el calcneo. El arco es ms prominente en la posicin que no carga peso. En ocasiones, es demasiado alto (pie cavo), en otras no lo hay (pie plano). Hay que observar el cambio de color del pie en las posiciones de carga de peso y de reposo, en condiciones normales se requieren pocos segundos para que cambie el color desde sonrosado oscuro hacia el ms claro cuando el pie deja de cargar peso. Si observamos que del color rosado claro, cuando el pie est elevado, pasa a rojo oscuro, cuando est descendido, puede haber enfermedad de los pequeos vasos o insuficiencia arterial, por lo que evitaremos las manipulaciones estructuradas o con traccin. El engrosamiento de la piel, es un dato ms a tener en cuenta ya que nos informa de las zonas normales de carga de peso (taln, borde lateral, cabeza de los metatarsianos primero y quinto). El aumento patolgico de este grosor de la piel forma las caractersticas callosidades, causadas por el exceso de peso en dichas reas. Por ltimo, la palpacin, pruebas mecnicas y neurolgicas completan el estudio de pie y tobillo. Estas sern explicadas en captulos siguientes. No hay que olvidar la importancia que tiene el pie en relacin con la esttica y la comprensin de las consecuencias mecnicas ascendentes, ya que al ser bpedos la informacin parte de los pies y todas las cadenas musculares tienen una raz podal, por lo que es de suponer que en toda lesin osteoptica se debe examinar el pie.

MECANISMOS LESIONALESLa convexidad de la superficie articular del astrgalo se encaja bien en la concavidad de la superficie articular tibial correspondiente. El peso del cuerpo exige un encajamiento perfecto est o no la articulacin en movimiento. La tibia determina la posicin del astrgalo en la posicin de pie.

43Comparando las superficies articulares de los malolos interno y externo con as del astrgalo observamos que durante la flexin y la extensin, el malolo extero posee una superficie de contacto con el astrgalo ms importante que la del '1alolo interno. Las posiciones del astrgalo y del peron estn en armona, sobre -odo en la posicin de pie, donde el peso del cuerpo asegura el contacto.

E XP L OR

AI

e

~\\\~l~-

oN

Podemos ver pues, que la posicin del astrgalo en los movimientos del tobio en carga debe mantener en todo momento las relaciones precisas con los huesos de la pierna y en particular la tibia. Cuando el pie est en carga la posicin del astrgalo est determinada por la ibia y el peron. Existe bastante juego entre la tibia y el astrgalo para que ste siga al peron en las lesiones de rotacin. Cuando existe una lesin, el astrgalo se posiciona en relacin a la tibia en las tases de la marcha donde el tobillo o est en carga. Cada vez que el astrgalo reajusta su posicin en 'elacin a la tibia, el ligamento astrgaloperoneo anterior o posterior segn la posicin del peron) queda en tensin. Esto constituye lo que se ha ado en llamar un esguince astrgao-peroneo secundario a una lesin ;:ibioperonea. A cada paso, los ligaentos de la articulacin tibioperonea inferior sufrirn el aumento de ensin.

G A I A

44

Los movimientos son pequeos y pasivos: En extensin plantar la parte ms ancha del astrgalo se hunde entre los malolos. En flexin plantar inverso al anterior. En eversin la parte anterior se desliza hacia afuera. En inversin al contrario. Cuando hay una lesin de la cabeza del peron, automticamente, arrastra al astrgalo. El peron tiene un punto de balanceo muy alto y las masas musculares se encuentran arriba.

M. peroneo loterol lorgo

Quinto hueso meto1arsiano

Si hay un peron anterior nos vamos a encontrar un malolo posterior y una rotacin interna del peron.

45Si hay un peron posterior nos vamos a encontrar un malolo anterior con una rotacin externa.

E XP L OR

A

e

I O

N

La cabeza del peron posterior y malolo posterior producen una rotacin externa.

TOBILLOLa flexin y la extensin sobre el eje transversal, inversin y eversin, pone en juego la articulacin tibio-peroneo-astragalina, astrgalo-calcneo-escafoidea y calcneo-cuboidea.

I II

I

Inversin: el pie se desplaza hacia adentro

Eversin: el pie se desplaza hacia afuera

G

A I A

46Si hay dolor a la flexin en la parte anterior o limitacin, lesin de tibia anterior. El paciente no se puede poner en cuclillas, siendo el dolor en brazalete en la parte anterior.

Si hay dolor a la extensin en la parte posterior o limitacin, lesin de tibia poste-

rior.

Si el movimiento de aduccin y abduccin del calcneo produce dolor o limitacin, lesin subastragalina entre el astrgalo y el calcneo.

E47

XP l OR

ESGUINCES

LESION DEL ASTRAGALO EN R.I. (Esguince externo)

A

Se produce por un movimiento brusco de inversin y de hiperextensin o iperflexin.SIGNOS CUN/COS

I O N

e

Dolor inmediato y vivo y edema periarticular, la inversin pasiva provoca un dolor por la puesta en tensin de los ligamentos laterales externos. La hiperextensin a veces es dolorosa.

PUNTOS DOLOROSOS PRECISOSLigamento peroneoastragalino anterior y sobre todo el posterior, ligamento peroneocalcneo medio. La equimosis confirma la gravedad del alcance ligamentoso. El pie queda situado en inversin sobre el plano articular. Los ligamentos se vertical izan. Alcance ms constante: haz posterior.

EXPLlCAC/ON DEL MECANISMO LES/ONAL

CalcneoBascula hacia afuera y su cara anterior mira hacia adentro. Apertura de la interlnea externa con el astrgalo.

AstrgaloLa cara anterior mira hacia adentro, la parte externa choca contra el malolo externo y lo separa.

CuboidesEs arrastrado en rotacin externa.

EscafoidesSolicitado por el astrgalo en rotacin interna. El esguince externo se produce por una inversin con el pie fijado al suelo. soli: Lando bruscamente el plano ligamentoso lateral externo.

G A I A

48El astrgalo bascula hacia afuera produciendo un bostezo astragalocalcneo y tibioastragalino.

Primer tiempoApoyo del calcneo en su cara inferolateral externa, cierre astragalocalcneo interno y bostezo externo del seno del tarso.

Segundo tiempoCabeza del astrgalo contra el borde anterior de la tibia que no puede volver a tomar su movilidad debido a la contractura reaccional de los peroneos y extensores, quedando en fijacin de rotacin interna.

ClnicaPunto doloroso retromaleolar externo (L.L.E). Tensin de los peroneos que pueden provocar calambres e incomodidad a la marcha prolongada y dficit a la extensin del pie, como mecanismo de defensa.

MECANISMO LESIONAL DEL ESGUINCE EXTERNO

LESION DEL ASTRAGALO EN ROTAClON INTERNA

49

E X PL

LESION DEL ASTRAGALO EN R.E. (Esguince interno)

OSe produce por un movimiento brusco de eversin. El esguince interno se produce por una eversin y una posicin forzada de la dorsiflexin del tobillo cuando el pie est bloqueado, proyectando hacia adentro el esqueleto tibia!.Primer tiempo

R

A

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o

NF I S I

El astrgalo arrastrado por su pinza del malolo va a bascular hacia adentro produciendo un bostezo interno de la articulacin tibioastragalina y astragalocalcanea.Segundo tiempo

Cuando el pie toma su posicin inicial el segmento tibial se verticaliza, el astrgalo no puede volver a tomar su movilidad debido a la contractura reaccional de los tibiales. Cierre externo del seno del tarso. La cabeza del astrgalo mira hacia afuera, repercutiendo sobre el escafoides, quedando una lesin de rotacin externa.Clnica

Pi.

~

Punto doloroso peroneoastragalino anterior (L.L.I.).Tensin de los tibiales que pueden provocar calambres, incomodidad a la marcha prolongada y dficit a la extensin del pie. Tanto en el esguince externo como en el interno se produce una rotacin del astrgalo que mantiene tensos y vertical izados los ligamentos, por lo que antes de elajarlos hay que normalizar el astrgalo. El esguince interno produce una rotacin del astrgalo de dentro a fuera tensando el ligamento tibioastragalino anterior. El esguince externo al contrario que el anterior (ligamento peroneo-astragaliposterior).Seno Tarsiano

10

El seno tarsiano est afectado, a enudo, por los esguinces de tobillo. La concavidad normal del seno puede estar ena por edema y la trayectoria del Iigaento peroneoastragalino anterior se vuelve dolorosa. El dolor profundo den: o del seno es prueba de algn problea dentro del complejo subastragalino.

AI A

G50

MECANISMO LESIONAL DEL ESGUINCE INTERNO

LESION DEL ASTRAGALO EN ROTAClON EXTERNA

ARTICULACION DE CHOPARTLa articulacin de Chopart comprende las relaciones articulares astragaloescafoidea y calcaneocuboidea.Vista desde arriba la interlnea forma una "S".

51

E XP L OR

ARTICULACION MEDIOTAR51ANA ABIERTA

1. 11.

Haz interno = calcaneoescafoideo externo. Haz externo = calcaneocuboideo interno.

A

111. Calcaneocuboideo dorsal. IV. Ligamento glenoideo. V. Ligamento calcaneocuboideo plantar. Capa profunda y superficial.

I O N

e

VI. Ligamento astragaloescafoideo superior.

Si el msculo peroneo lateral largo est contrado va a tirar del cuboides y lo va a arrastrar en rotacin interna. Es una consecuencia mecnica descendente. (El punto fijo se encuentra arriba). Si el punto fijo est debajo del metatarsiano lo va a arrastrar hacia afuera.El peroneo lateral largo y el tibial posterior tienen una accin conjunta, hacen mover al escafoides y cuboides como ruedas dentadas. Cuando el cuboides pivota en rotacin interna, el escafoides lo hace en rotacin externa.

Tibial ----hl'l'---.:I. posterior

t.------

Peroneo lateral largo

/ / J I - - - - Peroneo lateral corto

52

Tibiol posterior

PIE PLANO

En el pie plano nos encontramos con una disminucin o depresin del arco longitudinal interno del pie que merma su capacidad para soportar el peso del cuerpo. Puede ser congnito o adquirido, en este ltimo ser donde el ostepata podr tratar con mejores resultados.

PIE PLANO ESTATlCO

1.- Lesin primaria: pelviana o vertebral. 2.- Lesin secundaria: debilidad de la musculatura del pie que afecta a la zona tarsiana.

E53

XP L O

R.1. ESCAFOIDES

Tibial posterior (dbil)

R

A

e

I O N

PIE PLANO CONGENITO

Vista interna

Vista anterior

Vista posterior

La lesin o relajacin del tibial anterior puede producir una lesin en rotacin interna o externa de las cuas.

G

A I A

54

HALLUS VALGUSEsta afeccin se puede producir por una relajacin del peroneo lateral largo y el aductor del primer dedo que lo desplaza hacia adentro y en rotacin interna. Cuando hay una subluxacin del sesamoideo externo y entra entre los metatarsianos, ya no hay posibilidad de realizar la normalizacin osteoptica, siendo competencia del cirujano. Uno de los causantes ms comunes del hallus valgus son los zapatos inadecuados terminados en punta, que hacen que el dedo se desplace hacia dentro y realice una rotacin interna. La agravacin se produce cuando el sesamoideo externo se desplaza entre los dos metatarsianos y acta en forma de cua impidiendo la correccin. A menudo los dolores del hallus valgus son debidos a la gota, con alojamiento de los cristales de cido rico localizados entre la bolsa y el sesamoideo.

Q~O oo D ~b~"

METATARSIANOSARCO TRANSVERSOEl arco transverso de la porcin distal del pie est localizado inmediatamente por detrs de las cabezas de los metatarsianos. Es este arco el que hace ms prominentes las cabezas de los metatarsianos primero y quinto. La palpacin de estas cabezas nos informa de la prominencia o desproporcin de las mismas. Si esto ocurre con alguna de ellas es que carga una cantidad no acostumbrada de peso y estar expuesta a diversos problemas. Estas alteraciones patolgicas ocurren ms a menudo en la cabeza del segundo metatarsiano, formando callosidades a causa del aumento de presin que puede ocultar por completo a esta cabeza. El dolor en las cabezas de los metatarsianos

55segundo, tercero o cuarto puede ser secundario a necrosis aspticas (falta de circulacin sangunea), que a su vez, produce marcha antilgica.

E X PL OR

A

e I oNF I

S

NEUROMA DE MORTONNeuroma doloroso que suele estar localizado entre las cabezas del tercero y cuarto metatarsiano.de MorlonNeuromo_ I -'',-,"H

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e

I

DEDOS EN GARRA Y MARTILLOProducidos generalmente por un desplazamiento anterior de la linea de gravead del cuerpo.

\\

Dedos en garra

Dedos en martillo

A

G A I

56

TRIANGULO DE APOYO PLANTARSi las lneas de gravedad que llegan al escafoides y al cuboides son desviadas, toda la esttica pelviana est perturbada.

Base externa

:.-

~Vrtice

Base interna

PUNTOS DE APLlCACION DEL PESO DEL CUERPOLa rotura del tringulo de apoyo plantar repercute sobre:

P.L.L. - CUBOIDES T.P - ESCAFOIDES O los dos asociados.

E57

XP L OR

CONSECUENCIAS MECANICAS ASCENDENTES Y DESCENDENTES

Ejemplo de las consecuencias mecnicas ms comunes a travs del sistema de compensacin plvico desde el pie hasta la columna lumbar y viceversa.CONSECUENCIA MECANICA ASCENDENTEInversin o supinacin I del pieC. Lumbar E.L. i:- R. izda.

AC I O N

CONSECUENCIA MECANICA DESCENDENTERotacin interna de la cadera C. Lumbar F.L.= R. izda.

FI

SI C

Sacro Izdo/lzdoCADERA CADERA

A

lIiaco posterior izquierdo Sacro Dcho/lzdo. R. Interna coxofemoralRODILLA

Iliaco anterior derecho. R. Externa coxofemoral

RODILLA

Peron posterior R. Ext. de tibia Traslacin interna de la rtula Fijacin del menisco interno

Peron anterior R. Int. de tibia Traslacin externa de la rtula Fijacin del menisco externo

PIE

PIE

Malolo anterior R. 1m. astrgalo Calcneo en varo '\. Ext. cuboides~.

Malolo posterior R. Ext. astrlago Calcneo en valgo R. Ext. escafoides R. Int. cuboides

Int. escafoides

G

AI

58

A

PRUEBAS NEUROLOGICAS

PRUEBAS FUNCIONALES DORSIFLEXORESLos dorsiflexores primarios del pie se encuentran en el compartimiento tibial anterior. Como tienen una inervacin comn (nervio tibial anterior) cualquier alteracin patolgica que impida el funcionamiento del nervio dar por resultado una cada del pie.

Msculo tibial anteriorInervado por el nervio tibial anterior que corresponde a las races de L4 y L5

Msculo extensor propio del dedo gordo Inervado por el tibial anterior (L5)

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/

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Msculo extensor comn de los dedosInervado por el tibial anterior (L5)

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/

59

EX P L OR

FLEXORES PLANTARESPeroneos laterales largo y corto Inervados por el nervio musculocutneo (5 1) Gemelos y sleo Inervado por el citico poplteo interno (51-52)

A

I O\1

e

N

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'.

Flexor largo del dedo gordo Inervado por el citico poplteo interno (LS)

Flexor largo comn de los dedos del pie Inervado por el citico poplteo interno (L5)

Tibial posterior Inervado por el citico poplteo interno (L5)

Tibiolposterior

G AI

60

A

PRUEBAS DE REFLEJ.Q.SREFLEJO DEL TENDON DE AQUILES (SI)

El reflejo del tendn de Aquiles es un reflejo tendinoso profundo, mediado por los msculos gemelos y sleo. Es conducido de manera predominante por los nervios que salen del nivel medular de Sl. Si la raz de SI est afectada faltar de manera virtual el reflejo del tendn de Aquiles.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

La sensibilidad de la piel de la pierna y el pie es proporcionada por nervios que salen de las regiones lumbares y sacras.

61

IAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS DEL PIE Y TOBILLO

63

DIAGNOSTICOTEST DE LOS RECEPTORES DE CHOQUEPaciente en supino. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, atrapa el pie en lesin por la articulacin del tobillo, levantando la extremidad inferior con una ligera flexin de cadera, manteniendo la pierna recta. En esta posicin, el terapeuta golpea sobre el calcneo comprobando si la articulacin subastragalina manifiesta dolor. Esta prueba nos informa de la inflamacin tibioperoneoastragalina.

MALEOLO EXTERNO LESION ANTERIOR O POSTERIOR.I I\JVGi2 G Vcf2~-1'>170

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1 rut

Paciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla coge el tobillo, inmovilizando la tibia mientras con el dedo ndice y el pulgar de la otra mano en forma de pinza atrapa el malolo externo desplazndolo hacia delante y atrs.Sihay~

limitacin a la presin hacia atrs, malolo anteriQ[, al contrario, malolo posterior.

G A

64

A

I

VARIANTESe realiza en la misma posicin que el anterior, ayudndose de la flexin y extensin de tobillo para ampliar el movimiento de la articulacin peroneotibial. Flexin de tobillo, movilizacin posterior; extensin de tobillo, anterior.

MOVILlZAClON ANTERIOR

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MOVILlZAClON POSTERIOR

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65

LESION SUPERIOR O INFERIOR DEL MALEOLO EXTERNOEsta lesin suele ser traumtica y afecta a la articulacin tibioperonea inferior y superior, por lo que el diagnstico se realiza en las dos articulaciones.

LESION INFERIORPaciente en supino. El terapeuta al lado, sita ambos pulgares superpuestos o las eminencias tenar e hipotenar en la parte inferior del peron, realizando una presin ascendente, comprobando el movimiento pasivo y la sensibilidad a la presin.

LESION SUPERIORPaciente en supino con la J erna flexionada. El terapeuta al 2do contrario de la lesin, sita s pulgares superpuestos encima ::e la cabeza del peron, presionanen sentido descendente. Si probamos una restriccin en _ movimiento o dolor, nos confir~a la lesin.

G A I A

66

TEST DE LA ARTICULACION TIBIO-ASTRAGALlNA

TEST DE FLEXION-EXTENSIONPaciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla, realiza una flexin y extensin de tobillo en ambos pies. La limitacin y dolor en flexin nos .i\}dica lesin de tibia anterior y en extensin, lesin de tibia posterior.

LESION DE TIBIA ANTERIOR

LESION DE TIBIA POSTERIOR

D67

I

VARIANTE EN DESLIZAMIENTO ANTEROPOSTERIORPaciente en supino con el pie fuera de la camilla. El terapeuta en el extremo inferior de la camilla, inmoviliza el tobillo con una mano y con la otra coge el taln por su zona plantar y apoya el antebrazo en la planta del pie, colocndolo a 90. En esta posicin, desplaza el pie hacia arriba y hacia abajo. Una limitacin o dolor anteroposterior nos informa de una lesin de tibia p-osterior, y al contrario, anterior.

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VALGO ~ VARO DEL CALCANEOFI.lC/..u;o u ea --P

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Paciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla, coge ambos malolos y realiza un movimiento comparativo en varo y valgo, comprobando la desigualdad en la amplitud, restriccin d~ movilidad Q. hi ermovilidad. Una limitacin en varo o valgo de uno de los calcneos nos informa de una lesin subastragalina,-

G

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A I

68

TEST DE ROTACION INTERNA y EXTERNA DEL ASTRAGALOPaciente en supino. El terapeuta atrapa el pie, situando los dedos pulgares en el tubrculo interno y externo de la cabeza del astrgalo movilizando la articulacin en inversin y eversin, comprobando la restriccin de movilidad. Si comprobamos que el tubrculo interno de la cabeza del astrgalo no cede a la presin en una inversin de 40, nos indica lesin de rotacin interna. Si lo efectuamos en eversin de 20 y el tubrculo externo de la cabeza del astrgalo no cede, nos confirma una lesin de rotacin externa.

TEST DE ROTAClON INTERNA DEL ASTRAGALOI

TEST DE ROTAClON EXTERNA DEL ASTRAGALO

69

D I

ATEST DE LA ARTICULACION MEDIOTARSIANAEste test se realiza para valorar la elasticidad global de la zona mediotarsiana.

G

NPaciente en supino. El terapeuta en el mismo lado de la lesin, apoya el calc-,. neo sobre su pierna, inmovilizndolo con una mano mientras con la otra coge el conI junto de la articulacin escafoides-cuboides e imprime un movimiento de rotacin interna y externa. Si hay restriccin o dolor en alguno de los movimientos, comprobar separadamente el movimiento de los huesos del tarso.

O S

G

A I A

70

TEST DEL CUBOIDESPaciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado contrario a la lesin, inmoviliza el calcneo con una mano, y con el ndice y el pulgar de la otra atrapa el cuboides, movilizndolo en rota~in interna o exte a. Ir [ e La lesin se encuentra en el movimiento facilitado.I

VARIANTE EN SUPINOEl terapeuta al lado, sita el borde interno del pie sobre su pierna, inmovilizando el calcneo con una mano y con el pulgar e ndice de la otra atrapa el cuboides en forma de pinza, movilizndolo en R.1. y R.E.. La restriccin en alguno de los movimientos nos confirma la lesin.

71

DI

ATEST DEL ESCAFOIDESPaciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, sujeta la articulacin subastragalina con una mano y con el ndice y el pulgar de la otra atrapa el escafoides, movilizndolo en rotacin interna y extern'1 comprobando el sentido de res/ triccin y si existe dolor. S {,-/wc;vIICo.u

G

N O S T I:::,t"

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CUNEIFORMESPaciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado de la lesin, inmoviliza con una mano el escafoides, y con el ndice y el pulgar de la otra, en forma de pinza, atrapa el primer cuneiforme, movilizndolo en rotacin interna y externa. La limitacin en rotacin interna 'mplica lesin en rotacin externa y iceversa.

G

AAIVARIANTE EN SUPINO

72

El terapeuta al lado, apoya el calcneo sobre la camilla o sobre su pierna, inmovilizando el escafoides con el ndice y pulgar de una mano en forma de pinza, mientras con los mismos dedos de la otra mano atrapa la primera cua, movilizndola en rotacin interna y externa. ~ restriccin en alguno de los sentidos nos confirma la lesin.

PRIMER METATARSIANO EN SUPERIORIDAD O INFERIORIDAD2a. l("

He ~cd' --t>

I

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I I 6-(&v '3u-~ '/~"'"

Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca el borde externo del pie sobre su pierna o la camilla, inmovilizando con los dedos ndice y pulgar de una mano el primer cuneiforme y con los de la otra atrapa el primer metatarsiano y lo dewlaE. h.-.cia arriba y hacia ab~o. L~ i2 t - i2 e En la lesin en superioridad nos enco~s una limitacin o dolor en inferioridad y al contrario en inferioridad.

73

D I

AARTICULACION METATARSOFALANGICA DEL PRIMER DEDO

G N

Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con los dedos ndice una mano ~arte dist~'-~Lprimer metatarsiano y con los de la otra la arte roxi mal de la rimera falange, realizando movimientos de diferenciacin de las lesiones de la articulacin, que pueden ser, de fijacin de la articulacin, donde realizaremos un movimiento de descoaptacin valorando el desplazamiento articular o de hallus valgus, efectuando movimientos en varo y valgo que nos confirmen la lesin.

O

S T I~

O

Test en descoaptacinSe realiza efectuando movimientos de traccin y de torsin. Si comprobamos que la articulacin no se separa en el movimiento y la torsin est limitada nos confirmar la lesin.

Test de valgo y_ varoSe efecta Jara valorar la resLriccin de movimiento en varo de as lesiones de halus valgus realizando el movimiento en ambos sentidos.

G A I A

74

TEST DE LUXACION DEL SESAMOIDEO INTERNO

Esta tcnica se realiza para valorar la lesin de hallus valgus y si nos permite todava efectuar la correccin. Con el paciente en supino, se presiona con el pulgar entre los dos metatarsianos, si aparece dolor agudo y encontramos el sesamoideo externo en el canal nos confirma la luxacin.

==CABEZAS METATARSIANAS EN INFERIORIDAD

El paciente en supino. El terapeuta al borde inferior de la camilla, atrapa con ambas manos en forma de pinza la articulacin o articulaciones metatarsofalngicas, realizando una flexin plantar y comprobando la restriccin al movimien~ y al dolor que nos confirma la lesin.

D75

I

CABEZAS METATARSIANAS EN SUPERIORIDADSe realiza en el movimiento contrario al anterior, realizando una extensin plantar.

A G N O

S

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e

O

VARIANTEEste test se utiliza como complemento a los anteriores, para confirmar la lesin. Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con una mano el metatarso y con la otra la falange proximal, efectuando un movimiento en presin contrariada, valorando si hay restriccin en alguno de los sentidos.

G

A I A

76

TEST DE LAS FALANGESEl terapeuta sujeta el pie del paciente con una mano en la zona metatarsiana y con el ndice y pulgar de la otra en forma de pinza, moviliza las articulaciones falngicas, realizando un estiramiento, lateralizacin y rotaci'2i-comprobando la sensibilidad y el dolor.

77

ECNICAS DE ELASTI fICACIO!N~:GL'bB:~h'i: ! l ; ; tU,

t11'"

79

T E

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TECNICAS DE INHIBICION

N I

ATIBIALE5

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Paciente en supino. El terapeuta al lado, inmoviliza la pierna con una mano a la altura del tobillo y con la eminencia tenar o hipotenar de la otra va presionando lenta y profundamente desde el origen hasta la insercin del vientre muscular.

L A S T I F I

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PERONEOSIgual que la tcnica anterior, en rotacin interna para facilitar la manipulacin.

T81

GEMELOS y SOLEOSPaciente en prono. El terapeuta al lado, sita ambas manos en los vientres musculares de los gemelos, a la altura de la rodilla y va presionando sobre uno de ellos de origen a insercin del vientre muscular, al mismo tiempo que inmoviliza el contrario paralelamente.

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Presin en rotacin interna.Se efecta en sentido contrario al anterior.

87COLUMNA DEL CALCANEOCUf\.'EO - r-rTtlTj , )

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Presin en rotacin interna.Paciente en decbito lateral. El terapeuta aliado. sita una mano en el calcneo y la otra en el borde externo del pie, movilizando la zona desde el calcneo hasta el metatarso.---rctUlf;V

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oNPresin en rotacin externa.Paciente en decbito lateral. El terapeuta aliado, sita una mano en el calcneo y la otra en el borde externo del pie, efectuando una presin desde el c~l~ne~hasta el met~tarso, en direccin plantar. I r-C" t~r r; ,: '" tC("~()t1

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88

ARTICULACION METATARSOFALANGICA ELASTlFICACION METATARSOFALANGICA DORSAL

Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con una mano el pie (a la altura metatarsiana) y con la eminencia tenar e hipotenar de la mano libre sobre la articulacin metatarsofalngica, efecta una presin ~on trariada movilizando en direccin descen._--- dente hasta las falanges distales. ---- ---

ELASTlFICACION METATARSOFALANGICA PLANTAR

Igual que la anterior, efectuada sobre la zona plantar.

Nota: despus de la inhibicin muscular, se elastifica el tejido celular subcutneo si est adherido o con prdida de elasticidad.

89

ECNICAS DE NORMALIZACION

T91

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NORMALIZACIONES

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MALEOLO ANTERIOR (Tcnica para nios)Paciente en supino. El terapeuta al lado contrario, coloca la pierna en ligera rotacin interna y los pulgares superpuestos sobre el malolo, realizando la traccin con un movimiento vertical descendente.

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VARIANTE (Para adultos)Se realiza igual que la anterior pero utilizando el pisiforme.

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92VARIANTE TECNICA DE LATIGAZOPaciente en supino. El terapeuta a los pies del paciente, atrapa el tobillo con ambas manos, colocando el pulgar su er uesto encima del malolo. En esta posicin realiza una ~accin de extensin a flexin de tobillo, presi~nando con los pulgares hacia aba'o en forr~ de ~atigazo:

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PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

93

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MALEOLO POSTERIOR (Tcnica para nios)Paciente en prono con los pies fuera de la camilla. El terapeuta coloca el pie a

~o, mantenindolo con su pierna; con los ~e_dos pulgar~s superpuestos en la parteposterior del malolo realiza la traccin hacia abajo (hacia adelante). --~

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VARIANTE (Para adultos)Igual que la anterior pero utilizando el pisiform~

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VARIANTE TECNICA DE LATIGAZO

Paciente en prono al borde de la camilla. El terapeuta coge con ambas manos el tobillo, colocando los pulgares en la parte posterior del malolo externo, efectuando una traccin de flexin a extensin de tobillo, presionando hacia abajo el malolo en forma de latigazo, p~evia descoaptacil!.

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

95

T E

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MALEOLO INFERIOR Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca el pulgar en ~ arte inferior del malolo y con la eminencia tenar de la otra golpea so'"bree pulgar en sentido craneal.

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PRIMERA FASE

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SEGUNDA FASE

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MALEOLO SUPERIORPaciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, coloca un arte su erior de la cabeza del eron y presiona sobre el pulgar con la ~minencia hipotenar de la otra en sen~ido descendent~

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PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

97

T E

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DESCOAPTACION GLOBAL DE LA TIBIA

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Paciente en supino. El terapeuta atrapa el pie a la altura de la cabeza del astrgalo, entrelazando los dedos en el dorso del pie, realizando una traccin en estiramiento, procurando que el ie se encuentre ~n la posicin ms neutra posib~ Esta tcnica se realiza despus de una inmovilizacin prolongada, (al ser retirada una escayola, despus de un vendaje y ~ de la normalizacin de las lesiones de la tibia).

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TIBIA ANTERIOR

Paciente en supino. El terapeuta aliado, desliza el pulgar y el ndice de una mano a ambos lados de los malolos hasta apoyar el ngulo formado por el primer y segundo metacarpianos sobre la cabeza del astrgalo y con la otra mano atrapa la tibia, realizando una descoaptacin en ligera extensin, pasando a la movilizacin en traccin --vertical descendente sobre el borde inferior de la tibia.

G AAIVARIANTE

98

Paciente en supino con la ierna flexionada a 90. El terapeuta del lado contrario, bloquea el taln con el ngulo formado por el primer y segundo metacarpianos sobre la camilla, y con la otra mano atrapa la tibia, colocando el pisiforme en su borde inferior, realizando la tr~ccin con uQ movimiento anterop~ster~~a.

VARIANTE EN PRONOPaciente en prono con la ierna flexionada a 90. El terapeuta del mismo lado de la lesin, coloca una mano en la tibia y la otra en el calcneo, realizando la traccin con un movimiento contrariado, previa descoaptacin.

99

T E

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TIBIA POSTERIORPaciente en supino con el pie fuera de la camilla. El terapeuta coloca el pie en flexin de tobillo, pasando con los dedos pulgar e ndice de una mano a ambos lados de los malolos, sobre la cabeza del astrgalo. Con la otra mano inmoviliza la tibia atrapando el tendn del calcneo con los dedos, y realiza la traccin con el pi~ en sentido descendente, ayudndose de la pierna para mantenerlo en flexin neutra.

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DESCOAPTACION GLOBAL DEL ASTRAGALOPaciente en supino. El terapeuta al lado, coloca la pierna en flexin mxima de cadera y rodilla, cogiendo con una mano el calcneo (a la altura de la insercin del tendn), y con la otra pasa el ndice y pulgar por delante de los malolos 1 situando el ngulo formado por estos dos dedos sobre la c_abei~ del astrgalo, llevando el pie a flexin de tobillo. En esta posicin sujeta el calcneo, presiona en extensin sobre el astrgalo, aprovechando la palanca del pie. (ejo eu. caro p0';/'. cid 1-3 le//. ,,-,,"T'o,a

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POS/ClON DE PARTIDA

FASE DE CORRECClON

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ROTACION EXTERNA DEL ASTRAGALO (ESGUINCE INTERNO)Paciente en supino. El terapeuta al lado, coge el calcneo con una mano, colocndolo en ~~; la otra mano, con apoyo del pisiforme sobre el tubrculo externo de la cabeza del astrgalo (lado externo), a!rapa e~pie colocr~dolo en flexin de tobillo. En esta posicin se realiza la traccin con un movimiento combinado de extensin + varo.+- IlVVEeSIOI\J

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

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VARIANTE PARA UNA ROTACION EXTERNA DEL ASTRAGALO

Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla atrapa el calcno con una mano y con la otra el pie (a la altura metatarsiana), situando el cuarto dedo sobre el tubrculo externo de la cabeza del astrgalo. En esta posicin realiza la traccin sobre el astrgalo con un movimiento combinado de extensin + varo, contrario a la lesin. (Posicin de partida: flexin + valgo).

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POS/ClON DE PARTIDA

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FASE DE CORRECClON

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ROTACION INTERNA DEL ASTRAGALO (ESGUINCE EXTERNO) Se realiza en los esquemas contrarios a la anterior. Normalizacin de varo a valgo + extensin de tobillo por presin del tubrculo interno de la cabeza del astrgalo con el pisiforme. El terapeuta se sita del mismo lado de la lesin, partiendo del esquema de lesin (flexin + varo). ~ r ' . . . C/-. + IJ ~o ,+-,. (,~

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PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

103

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VARIANTE PARA UNA ROTACION INTERNA DEL ASTRAGALOPaciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, atrapa el calcneo con una mano y con la otra el pie, situando el cuarto dedo sobre el tubrculo interno de la cabeza del astrgalo. En esta posicin, realiza la traccin sobre el astrgalo con un movimiento combinado de extensin + valgo contrario a la lesin. (Posicin de partida: flexin + varo).

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POSIClON DE PARTIDA

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FASE DE CORRECClON

Nota: tanto la variante para una rotacin externa del astrgalo como para la interna estn indicadas para pies grandes.

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ESGUINCESREARMONIZACION LIGAMENTOSAEsta tcnica va encaminada a quitar la tensin ligamentosa. Se realiza presionando con el pulgar sobre el recorrido del ligamento, de forma transversal o longitudinal, colocando la articulacin lesionada en el mximo acortamiento li amentoso. Se realiza despus de la normalizacin ~astr~ en rotacin interna o externa, con el fin de elastificar y flexibilizar el tejido conectivo local.

ESCAFOIDES EN ROTACION EXTERNAPaciente en supino con los pies fuera de la camilla. El terapeuta del mismo lado de la lesin, apoya el pie en su pierna ) f ' P Gr (('j)da- ( . por su cara externa, cogiendo con una mano el tobillo e inmovilizando el astrgalo. Con la otra mano atrapa el dorso del pie, con apoyo de la articulacin . metarigen en el esternn y los jos tercios mediales de la clavcula. Se inserta en el labio lateral del surco bicipital del hmero, formando la pared anterior de la axila. Las uniones sobre el ester-=nn pueden ser sensibles o estar aumentadas de volumen a consecuencia de trastornos o sndromes de Tietze (costocondritis). El tejido mamario_c...L!!>.r.e el m~sculo ectoral se inserta en su f~~~i_o:ant~o~. Este msculo es el que falta ms a menudo de manera congnita, ya sea en su totalidad o en parte.

BICEPS

El bceps se vuelve ms prominente con el codo en flexin para facilitar la palpacin. La tenosinovitis y la luxacin de su cabeza larga, a nivel del surco bicipital, es frecuente en el extremo proximal del bceps. El tendn es ms feJl de palpar en el surco cuando el hombro se encuentra en rotacin externa.

297

DELTOIDES

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Se palpa aprovechando las caractersticas seas del acromion como untos de referencia desde los bordes anterior, lateral y posterior hasta su insercin en la tuberosidad deltoidea. Este msculo, junto con la bolsa deltoidea y el !Dan&Jito de los rotadores, tienen una relacin comn con la atolo. racfelabUrsitis. Este msculo puede volverse atrfico de manera secundaria al traumatismo del hombro. La lesin del nervio axilar por luxacin puede producir atrofia muscular y prdida de tono.

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DORSAL ANCHOSe palpa cerca de la insercin, con el brazo en abduccin, prosiguiendo la palpacin en sentidO caudal hacia la cresta i1iaca.

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SERRATO MAYORSe ~ al mismo tiempo que la pared medial de la axila. El msculo serrato mayor impide que el omplato se levante al fijar el borde vertebral del mismo contra la caja torcica.

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ARCOS DE MOVILIDAD

Los arcos de movilidad del complejo articular del hombro abarcan seis movimientos:

Abduccin. Aduccin. Extensin. Flexin. Rotacin interna. Rotacin externa. PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD PRUEBA DEL "RASCADO DE APLEY"

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Es la manera activa ms rpida de valorar los arcos de movilidad del paciente. Se realiza para someter a prueba la abduccin y rotacin externa. Se pide al paciente que pase la mano por detrs de la cabeza y se toque el ngulo medial superior del omplato opuesto. {Lt"\.ce. ('t:! )1)g' a ' J r- .... ,,', (' I-es 14(5'"

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LE510N 5UPRAACROMIAL

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Paciente sentado. El terapeuta detrs, del mismo lado de la lesin, coloca la pierna en el costado, deba'o de la axila, ara inmovilizar el tronco y coge el brazo con una mano, mientras con el pisiforme de la otra toma contacto en la arte su erior de la extr~.!!lidad externa del acromion, realizando la traccin hacia abajo, con el brazo en abduccin, revia descoaptacin.

Nota: esta tcnica se realiza para restablecer la superficie de deslizamiento en una lesin por su~ cin o 'acin mecnica, Despues de la normalizacin, ser necesario realizar un~je de contencin.

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T341

TECNICA SUTHERLANDSe realiza para las lesiones en rotacin de la clavcula y lesin supraesternal,E-'2: !!lero en el sentido de la lesin y despus en el de correccin.

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ROTACION ANTERIOR Paciente en sedestacin. El terapeuta de frente, sita los pulgares en la parte superior de los extremos de la c1avcu-@' efectuando una presin suave hacia abajo en la fase de espiracin, ayudado por la lateralizacin y rotacin progresivas de la cabeza y cuello del mismo lado de la lesin.

Nota: despus de la normalizacin ser necesario realizar un }!eniajr.:.. de contencin.

ROTACION POSTERIOR Paciente en sedestacin. El terapeuta de frente, sita los Eul ares de ambas manos en la parte inferior de los extremos de la clavcula, efectuando una resin ascendente en la fase de inspiracin, ayudado por la lateralizacin 'L rotacin progresivas d;;ca;e.:za y cuello del lado contrario a la = - -< lesin.;J\

343

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RTICULACION ESTE RNOCOSTOCLAVICU LAR

A345

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ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULARLA CLAVlCULALa clavcula es la clave de la mecnica escapulohumeral. El efecto patognico de la clavcula es determinante en los desrdenes mecnicos del hombro que con frecuencia son diagnosticados como alteraciones de la escapulohumeral. Por su posicin geogrfica en el carril de la caja torcica del cuello y del hombro, la clavcula sufre las tensiones permanentes y repetidas que vienen de las lneas de fuerza del brazo, de las costillas, de la columna cervical y del mismo crneo. La forma de la clavcula, su ondulacin y su sinuosidad la permiten jugar un papel prioritario en la biomecnica escapulohumeral. Es un arco de bveda entre el hombro y el esternn y hace de separador, destinado a mantener el omplato a distancia y en buena posicin funcional.

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DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES DE LA ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR LESION SUPRAESTERNALMECANISMO LESIONAL

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L A R

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La extremidad interna de la clavcula est bloqueada en superioridad a consecuencia de una traccin violenta de su extremidad externa hacia abajo, provocada por una cada o una contraccin violenta para levantar una carga e impedir la cada de un objeto pesado, o trasportar cargas pesadas con un solo brazo.

Signos o Contractura del E.C.M.. o Dificultad al levantar el brazo.Test

Paciente en supino. El terapeuta al lado, ei1lpa la articulacin y la extremidad interna de ambos lados en su parte superior, comprobando si hay dolor a la presin y la altura de los mismos. Si existe dolor a la presin descendente y se encuentra la extremidad interna de la clavcula ms alta que la otra nos confirma la lesin supraesternal; lo confirmaremos.?l uiendo e!J;Qmportamiento con la res iracin, comprobando si en espiracin no baja.0 ' wlo1fl-