Tratamiento Actual de la Hipertensión Persistente Dr. Juan Verdejo París 2015.

Tratamiento Actual de la Hipertensión Persistente

Dr. Juan Verdejo París2015

PREVENCIÓNSECUNDARIA

PREVENCIÓNPRIMARIA

BASES DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

GenesEstilo de vida

Muerte

Volpe M, et al. Blood Press 2010; 19:273-277

HipertensiónDiabetes

DislipemiaObesidad

ArteriosclerosisRemodelado vascular

HVI> Grosor IM

Infartos lacunaresMicroalbuminuria

IAMAnginaIctus

ICIR

Arteriopatía Periférica

Episodiosreincidentes

no mortales

IR terminalDiálisis

Demencia

Tratamiento de los factores de Riesgo

Cambios estilode vida

Interrupción ProgresiónEnfermedad Cardiovascular

Tratamiento de la lesión silente

Tratamiento de los episodios


FACTORES DE RIESGO CV AISLADOS• PAS y PAD. Considerar PP en edades avanzadas • Sexo: Varón > 55 años ó Mujer > 65 años• Tabaquismo• Colesterol total:

• > 190 mg/dl (5,0 mmol/L).• LDL >115 mg/dl• HDL < 40 (hombres) ó < 46 mg/dl (mujeres)• Triglicéridos > 150 mg/dl

• Glucemia en ayunas 102-125 mg/dl• Prueba de sobrecarga oral de glucosa alterada• Obesidad abdominal (Hombres 102 cm; Mujeres 88 cm)• Historia familiar de muerte prematura por procesos cardiovasculares

(Hombre < 55 años; Mujer < 65 años)

Referencia

Muy altoMuy altoMuy alto

AltoMuy AltoAlto

ModeradoAlto

Alto

BajoModerado

Alto

Muy alto

Bajo AltoModerado

AltoModeradoBajo

ModeradoAlto

ModeradoAlto

Alto

Estratificación del Riesgo Cardiovascular Global del Paciente

Riesgo absolutoCV a 10 años < 4% 4-5% 5-8% > 8% SCORE

Enfermedad CV clínica,ERC estadio ≥ 4, o

Diabetes con LOD/FRCV

3 o más FRCV

Normal altaPAS 130-139

oPAD 85-89

LOD, ERC estadio 3o Diabetes

1 o 2 FRCV adicionales

No FRCV

Grado 3PAS 180

oPAD 110

Grado 2PAS 160-179

oPAD 100-109

Grado 1PAS 140-159

oPAD 90-99

Mancia G et al. 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357


Referencia

BajoModerado

Bajo Moderado

ModeradoBajo

Estratificación del Riesgo Cardiovascular Global del Paciente

Riesgo absolutoCV a 10 años < 4% 4-5% 5-8% > 8% SCORE

Enfermedad CV clínica,ERC estadio ≥ 4, o

Diabetes con LOD/FRCV

3 o más FRCV

Normal altaPAS 130-139

oPAD 85-89

LOD, ERC estadio 3o Diabetes

1 o 2 FRCV adicionales

No FRCV

Grado 3PAS 180

oPAD 110

Grado 2PAS 160-179

oPAD 100-109

Grado 1PAS 140-159

oPAD 90-99

0.01%

1.1%

3.0%

1.9%

0.8%

5.9% 14.3% 8.7%

7.1% 10.8% 7.0%

3.0%6.0%

4.9%

Martin B et al. Med Clin (Barc) 2007; 129: 247-251

EL 70% DE LOS PACIENTES QUE ACUDENA ATENCIÓN PRIMARIASON DE ALTO RIESGO


Distribución de la Hipertensión por sexo, edad y diagnóstico previo

Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L,Romero-Martínez M, Hernández-.Vila M. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales.Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública (MX), 2012.

GUÍAS ESC/ESH 2013: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO


Elevación ligera de PARCV bajo o moderado

Elevación marcada de PARCV alto o muy alto

Monoterapiaa dosis bajas

Combinacion de 2fármacos a dosis bajas

Si PA no controlada

Fármaco previo

a dosis plena

Sustituir por otro fármaco a

dosis baja

Combinación previa a dosis

plena

Asociar 3 fármacos a dosis bajas

Combinación de 2 fármacos a dosis plena

Monoterapiaa

dosis plena

Si PA no controlada

Decidirentre

30% 70%Clase IIb Nivel C

Combinación de 3 fármacos

a dosis plena

Cambiar la combinación de

2 fármacos

Si PA no controlada


GUÍAS ESC/ESH 2013COMBINACIONES PREFERENTES DE ANTIHIPERTENSIVOS


Diuréticos

IECA

Antagonistasdel Calcio

ARA II-bloqueantes

Otros

Efecto antihipertensivo relevante Protección cardiovascular Optima tolerabilidad

PreferentesUtilesPosiblesNo recomendadas

Clase I Nivel A


Hipertensión Resistente: Definición

• Imposibilidad para alcanzar las cifras meta (< 140/90 mm Hg) con el uso de 3 fármacos antihipertensivos con mecanismos farmacológicos complementarios y que uno de ellos sea un diurético.

• Todos los fármacos deberán ser usados a dosis máximas.

• El paciente deberá ser adherente al tratamiento prescrito.


Denervación Renal

Denervación Renal: Expectativas

• Incremento en la tasa de control de la hipertensión arterial

• Reducción en el número de medicamentos antihipertensivos

• Reducción en la dosis de fármacos antihipertensivos

• Seguro y con efecto duradero• Prevención de complicaciones

Renal Denervation in Patients with Uncontrolled Hypertension: Results of the

SYMPLICITY HTN 3 Trial

Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H., David E. Kandzari, M.D., William W. O’Neill, M.D., Ralph D'Agostino, Ph.D., John M. Flack,

M.D., M.P.H., Barry T. Katzen, M.D., Martin B. Leon, M.D., Minglei Liu, Ph.D., Laura Mauri, M.D., M.Sc., Manuela Negoita, M.D., Sidney

A. Cohen, M.D., Ph.D., Suzanne Oparil, M.D., Krishna Rocha-Singh, M.D., Raymond R.

Townsend, M.D., George L. Bakris, M.D., for the SYMPLICITY HTN-3 Investigators

Conclusions• In a prospective, multicenter, randomized, blinded, sham

controlled trial of patients with uncontrolled resistant hypertension, percutaneous renal denervation was safe but not associated with significant additional reductions in office or ambulatory blood pressure.

• These results underscore the importance of blinding and sham controls in evaluations of new devices.

• Further study in rigorously designed clinical trials will be necessary to confirm previously reported benefits of renal denervation in patients with resistant hypertension or to validate alternate methods of renal denervation.

Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al...Bakris GL. N Engl J Med 2014

Efecto antihipertensivo al añadir un fármaco en lugar de doblar la dosis de un medicamento(11,000 pacientes en 42 estudios)

Wald, DS et al. Am J Med 2009; 122:290-300

Metas de Tratamiento

● 140/90 para pacientes <65 años de edad

● 150/70 para pacientes >65 años de edad

● Evitar presiones diastólicas inferiores a 65 mmHg

● Minimizar la variabilidad de la P.A. mediante uso de BCC y diuréticos

● Usar IECA en diabéticos, si no se toleran, usar ARAII

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