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INTRODUCCIONLos antibióticos constituyen uno de los recursos

terapéuticos más importantes en el manejo de las infecciones. Sin embargo su uso inapropiado, ya sea por indicarse antibióticos de mayor espectro o prolongarse innecesariamente tratamientos que po-drían ser suspendidos conlleva a riesgos sanitarios importantes como la resistencia a los antibióticos y los efectos adversos relacionados a los mismos1-2.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) con-sidera que la resistencia de los gérmenes a los an-tibióticos representa una grave amenaza sanitaria, ya que estima que para el año 2050 más de diez millones de personas morirán por causas relacio-nadas a la resistencia a los mismos2.

La aparición de gérmenes multirresistentes y los efectos adversos secundarios relacionados con los antibióticos son una importante preocupación, que puede ser evitada a través del uso racional de los mismos1.

En los programas de “stewardship” se intensifica el concepto de desescalar el tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro al de menor espectro

lo más precozmente posible. Además, otra medida muy importante que debería ser considerada es la reducción de los días totales de administración de antibióticos cuando estuviera indicada2-4.

¿Son necesarios los cursos prolongados de antibióticos?

En la década del 40 la neumonía de la comuni-dad en adultos era tratada con 4 días de antibióti-cos, pero en un estudio se concluyó que hubo pa-cientes que recayeron con ese esquema y surgió el concepto que era necesario prolongar el tratamiento unos días más luego de la recuperación clínica ya que evitaba las recaídas sin generar resistencia an-tibiótica. Sin embargo el aval a esta teoría carece del sustento a través de estudios de alta calidad de evidencia.

¿Qué se debe considerar al plantear tratamientos acortados?

Al considerar acortar el tratamiento antibiótico se debe evaluar el tipo de infección, el germen, las características del huésped y del antibiótico a emplear. Revisaremos a continuación tendencias y controversias en los tratamientos acortados en algunas infecciones en niños.

AVANCE, TENDENCIASY CONTROVERSIAS

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ACORTADO: ¿Menos es más?

Dra. María Teresa Rosanova

Jefa de Clínica. Servicio de Control Epidemiológico e Infectología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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Neumonía de la comunidadDado el escaso rédito del diagnóstico etiológico,

muchas neumonías de etiología viral (que son la causa más frecuente en niños) son tratadas con antibióticos por extensos períodos de tiempo3.

Trabajos en adultos han sugerido que 3 días de tratamiento con amoxicilina son igualmente efecti-vos que 8 días en casos de neumonía moderada a severa en pacientes hospitalizados. También en adultos se evidenció que 3 días de azitromicina vs. 5 días o 5 días vs. 10 tuvieron resultados compa-rables en esta entidad.

Al revisar la evidencia disponible en pediatría, se encuentra una revisión sistemática que compara cursos “cortos” de tratamiento antibiótico (3 días) con cursos “largos” (mayores a 3 días). La revisión sugiere que un curso antibiótico corto de 3 días es igualmente efectivo que uno más prolongado de 5 días o más para el tratamiento de neumonía no severa en niños menores de 5 años, sin diferencias significativas en los grupos.

The Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomienda una duración mínima de 5 días para neumonía en pacientes que estén al menos 48 h afebriles y estables clínicamente, incluyendo a aquellos admitidos en unidades de cuidados in-tensivos3-7. Otros autores concluyeron, sin embargo, que se requieren más estudios para dar recomen-daciones definitivas7.

Neumonía asociada a ventilador (NAV)En esta entidad por mucho tiempo se sugirieron

períodos de tratamiento de 14 a 21 días que no demostraron mejorar la sobrevida de los pacien-tes. Estudios posteriores comparando 8 vs. 15 días demostraron que la mortalidad fue semejante en ambos grupos.

Las guías de la IDSA apoyan cursos cortos de 7 días en NAV independientemente del germen, pero de acuerdo a la clínica, a la Rx y al labo-ratorio sugieren que el tratamiento podría llegar a prolongarse5,8.

Infecciones de piel y partes blandasStaphylococcus aureus meticilino resistente de la

comunidad (SAMR-Co) ha adquirido un rol principal como agente etiológico de esta patología9.

La incisión y el drenaje de los focos supurados son el pilar del tratamiento y se ha planteado que en caso de abscesos pequeños y bien drenados no se-ría necesario el empleo de antibióticos sistémicos10.

En las celulitis no complicadas las guías de la IDSA plantean un tratamiento de 5 días, en lugar de los tradicionales 10 días, en pacientes con buena evolución9-10.

Infecciones osteoarticularesEn la década del 70 el tratamiento de esta in-

fección se realizaba en forma parenteral exclusiva con una duración no menor de 4 a 6 semanas10.

Hacia fines de esta década se introdujo el con-cepto del tratamiento secuencial parenteral-oral, con buenos resultados, al pasar precozmente a la vía oral luego de un curso corto de tratamiento intra-venoso.

Posteriormente, distintos autores comenzaron a comprobar que la duración total del tratamiento podía ser menor a la previamente establecida.

En un estudio realizado por Syrogiannopoulos y Nelson el promedio de días de tratamiento fue la mitad del convencional (23 días vs. 42 días). No hubo recaídas en los casos de artritis y las hubo sólo en el 3,8% de los pacientes con osteomielitis10.

Algunos autores han demostrado que, en pa-cientes cuidadosamente seleccionados, con el mo-nitoreo seriado de proteína C reactiva cuantitativa (CRP), podrían acortarse los tiempos de tratamiento convencionales11,12.

En el Hospital de Pediatría Juan P Garrahan se realizó un estudio de cursos cortos de tratamiento con controles seriados de CRP. La duración total del tratamiento era de de 3 semanas para artritis y 4 semanas para osteomielitis. En ese período Staphylococcus aureus meticilino sensible era el agente etiológico más frecuente y no hubo recaídas ni complicaciones con esta modalidad12.

Cuando, a partir del año 2003, SAMR–Co se convirtió en el agente etiológico principal, en los dos pacientes que recayeron con el curso corto se había aislado este microorganismo12.

Las guías de práctica clínica actuales de la IDSA recomiendan un mínimo de 4 y 6 semanas de me-dicación para los niños con artritis aguda y osteo-mielitis, respectivamente13.

La duración total del tratamiento para las infec-ciones osteoarticulares en pediatría es un tema de controversia y debe ser individualizada. Los cursos cortos de tratamiento deben ser cuidadosamente evaluados y deben ser realizados bajo estrictos protocolos de investigación en la era del SAMR-Co.

La CRP cuantitativa es un marcador sensible de recaída y complicaciones y puede guiar la duración total del tratamiento10-13.

Infecciones intrabdominales complicadasEn general se extiende el tratamiento antibiótico

a 10 a 14 días. Estudios recientes han demostrado que cursos cortos son igualmente eficaces en pa-cientes adecuadamente seleccionados14.

Las guías de la IDSA recomiendan que el tra-tamiento podría ser de 4 a 7 días si la infección estuviera clínica y quirúrgicamente controlada14.

Meningitis aguda bacterianaEn un estudio que incluyó aproximadamente

1.000 niños mayores de 2 meses con meningitis por

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Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis los pacientes fueron alea-torizados para recibir tratamiento con ceftriaxona durante 5 días vs. 10 días. En el grupo de 5 días, dos niños (uno infectado con HIV) recayeron, sin observarse recaídas en el grupo de tratamiento de 10 días15.

El trabajo concluyó que en meningitis purulen-ta causada por S. pneumoniae, H. influenzae tipo b o N. meningitidis, en niños estables y fuera del período neonatal podría suspenderse el antibiótico de manera segura al quinto día.

Un metaanálisis de ensayos controlados, que incluyó al estudio anterior, arribó a similares resul-tados, pero en las conclusiones expresaron que, si bien el tratamiento de la meningitis bacteriana en niños podría ser acortado en pacientes cuidadosa-mente seleccionados, se necesitan más investiga-ciones sobre este tema antes de que tal modalidad terapéutica pueda ser aplicada rutinariamente. Ade-más planteó importantes limitaciones a los estudios incluidos15.

Faringitis estreptocócicaEn revisiones sistemáticas y metaanálisis se de-

mostró que tratamientos acortados de 3 a 6 días parecerían ser igualmente efectivos y comparables a los 10 días tradicionales. Sin embargo se plantea que los resultados deben ser cuidadosamente inter-pretados sobre todo en países con alta incidencia de fiebre reumática ya que no se conoce si las te-rapias cortas reducen su riesgo, por lo que se sigue recomendando la pauta de 10 días con penicilina V para prevenir estas complicaciones16-21.

CONCLUSIONESSi bien hay metaanálisis de ensayos aleatori-

zados en tratamientos acortados de infecciones severas en niños y adultos que concluyen que en pediatría, no hubo diferencias en las tasas de reso-lución de la infección en cursos cortos vs. largos, la calidad de la evidencia es entre baja y moderada22-23.

Se requiere evidencia más sólida para evaluar la duración total del tratamiento de ciertas infecciones en pediatría

No existe una recomendación generalizada para la duración del tratamiento antibiótico y su suspensión debe individualizarse en cada paciente de acuerdo a sus condiciones de base, al tipo de infección y la evolución clínica.

Los tratamientos acortados son un recurso pro-misorio a considerar en pacientes cuidadosamente seleccionados.

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