Tratamiento Anticoagulante Oral - saval.cl · Contenidos en l nea SAVALnet Eduardo Guarda S. 1...
Transcript of Tratamiento Anticoagulante Oral - saval.cl · Contenidos en l nea SAVALnet Eduardo Guarda S. 1...
Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S.
1
Tratamiento Anticoagulante Oral
Eduardo Guarda S.
Profesor Adjunto
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares
Pontificia Universidad Católica de Chile
• Trombosis en enfermedades CV
• Anticoagulantes (warfarina o acenocumarol)
• Indicaciones y rangos terapéuticos
• Situaciones especiales:
_ Embarazo
_ Cirugía mayor y menor
_ Sangramiento
Tratamiento Anticoagulante
Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S.
2
Trombosis
Fibrina
GR
Plaquetas
Vitamina K
Warfarina
Acenocumarol
VII
IX
X
II
Mecansimo de acción de Anticoagulantes
Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S.
3
Mecanismo de acción deAnticoagulantes
Vida media de las proteínasK-dependientes
Proteína Vida-media
Factor VII 4–6 horas
Factor IX 24 horas
Factor II 60 horas
Factor X 48–72 horas
Proteína C 8 horas
Proteína S 30 horas
Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S.
4
Tiempo de Protrombina (TP)
Tiempo que demora la formación de un trombo defibrina al poner el plasma en estudio en contacto contromboplastina
INR = TP paciente
TP control normal
INR: Tiempo sobre lo normal que demora la formación del trombo
ISI : International Sensitivity Index
Riesgo de Trombosis o Sangramientosegún INR
Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S.
5
Anticoagulantes Orales
DROGA Acenocumarol Warfarina
Presentación 4 mg 2,5 y 5 mgDosis de Inicio 4 - 8 mg 5 - 7,5 mgInicio del efecto 8 horas 24 horasEfecto Terapéutico 68 horas 84 horasDuración Efecto 48 horas 4 - 5 díasUnión Albumina 90% 97%
Programa de tratamientoanticoagulante oral (TACO)
• Diagnóstico, indicación, duración
• Elegir el INR de acuerdo al diagnóstico
• Considerar factores asociados: edad, patología
concomitante, medicamentos
• Instruir al paciente con respecto a cuidados y
riesgos del TACO
• Solicitar TP para INR basal
Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S.
6
Esquema semanalEjemplo: Coumadin 5 mg
Dosis semanalEsquema
13,11/2, (1/4)
11,61/2, (1/4) 2
10,91/2, (1/4) 3
10,51/2, (1/4) 4
10,21/2, (1/4) 5
101/2, (1/4) 6
8,8(1/4)
7,5(1/4) 6,0
Indicaciones y rango terapéuticorecomendado
• Trombosis Venosa Profunda y TEP
• Prevención embolía sistémica– Fibrilación Auricular
– Estenosis Mitral
– Infarto del miocardio extenso
– Miocardiopatía dilatada
– Prótesis biológicas
– Prótesis mecánicas
• Sindromes hipercoagulabilidad– S. antifosfolípidos
– Déficit de antitrombina III
– Otros
2 – 3
2 – 3
3 – 4
2.5 – 3.5
Patología INR
Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S.
7
Indicación de TACO TAC Red UC entre 15/10/2002 – 17/11/2002
n=2154
16350Otros
14311Trombolismo sistémico
10213Tromboembolismo venoso
21444Prótesis mecánica
39836Fibrilación auricular
%n
TP en pacientes en TACO Red UC entre 15/10/2002 – 17/11/2002
n=2154
15325Sobre rango
38813Bajo rango
471016Rango útil
%n
Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S.
8
Riesgo de TACO (UC 1988)Complicaciones hemorrágicas mayores
n %
Hematomas 8 2.3
AVE 8 ( 8 fatales) 2.3
Digestiva 3 0.9
Urogenital 2 0.6
Tratamiento Anticoagulante OralFactores que se asocian a > riesgo de hemorragia
• Intensidad de anticoagulación
• Duración de anticoagulación
• Presencia de lesiones orgánicas
• Interacción con medicamentos
Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S.
9
Interacción de drogas con cumarínicos
• POTENCIAN
antibióticos, antinflamatorios, aspirina, cimetidina,amiodarona, omeprazol, bezafibrato, etc
• ATENUAN
barbitúricos, antiácidos, rifampicina, griseofulvina,vit K (vegetales verdes)
• Cada vez que se inicie un nuevo medicamento:controlar TP con más frecuencia, readecuar dosis
TACO y Embarazo
• Problema: asociación de embarazo con FA, EstenosisMitral, Prótesis mecánica
• Anticoagulantes: riesgo de embriopatía, dañoneurológico, aborto
• Heparinas: no atraviesan la barrera hémato-placentaria
Alternativas
• Heparina BPM primer trimestre, TACO hasta 1semana preparto
• TACO permanente
Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S.
10
1.28.11 o + FR
1.73.5Sin FR> 75 a
1.75.71 o + FR
1.14.3Sin FR65 – 75 a
1.74.91 o + FR
11Sin FR< 65 a
warfarinaPlaceboFact. RiesgoRango edad
% de eventos
FR: hipertensión arterial, diabetes mellitus, AVE o TIA previo
JACC 2004; 43: 929
Incidencia anual de eventos enFibrilación Auricular
TACO en FA Guías ACC/AHA/ESC
RecomendaciónTipo pacienteRiesgo
INR 2 – 3
INR 3 – 3.5
Estenosis Mitral
Prótesis mecánica
Embolía previa
Muy alto
INR 2-3
(+ aas 100)
>60 a, DM, Enf. Coronaria
> 75 a, especialmente
mujeres
Alto
AAS 325< 60 a, HVI, no ICC
> 60 a, sin FR
Bajo
AAS 325< 60 a, FA “lone”Muy bajo
JACC 2004; 43: 929
Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S.
11
TACO en caso de cirugía electiva (mayor)
• Suspender cumarínicos 4 -5 días antes
• Iniciar heparina IV 48-72 hrs previa aintervención
• Suspender heparina IV 6 hrs antes deintervención
• Reiniciar TACO lo antes posible, consecuencia habitual
TACO en caso de cirugía electiva(menor) o procedimiento dental
• Suspender cumarínicos 48-72 hrs
previas a la intervención
• Reiniciar TACO lo antes posible, con
“minicarga”: doble de la dosis el
primer día, o en 2 días
Contenidos en línea SAVALnet Eduardo Guarda S.
12
Reversión de Anticoagulación
• Hemorragia masiva o cirugía urgencia
– administrar 4 – 6 unidades de plasma fresco
– vit K 10 mg ev
• Hemorragia moderada
– suspender cumarínicos
– vit K 10 mg ev
• Hemorragia leve
– suspender cumarínicos transitoriamente yreadecuar dosis
Resumen
• Los beneficios del TACO en diferentes patologíasestán ampliamente demostrados
• La indicación adecuada, con educación, ycontroles estrictos de TP permiten un TACO quepreviene los accidentes trombóticos con bajoriesgo de hemorragia
• Un programa de tratamiento anticoagulantemanejado por personal entrenado es la mejorforma de lograr estos objetivos
Tratamiento Anticoagulante Oral