TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA Pregunta 4: ¿ Cuándo, cómo y durante cuánto tiempo debe...
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TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA
Pregunta 4:¿Cuándo, cómo y durante cuánto tiempo debe
instaurarse una profilaxis primaria y secundaria en niños con catéteres venosos centrales?
CATÉTERES CENTRALES
PRINCIPALES INDICACIONES EN NIÑOS:
ENFERMEDAD BASAL MOTIVO PARA CVCNeoplasiaEnf. RenalAnemia Falciforme, TalasemiaHemofiliaInmunodeficienciasS. MalabsorciónSepsisQuemadosFibrosis quística
Quimioterapia, NP, ATB, TransfusionesDiálisisTransfusiones. Quelantes hierroTto SustitutivoATB, Tto inmunoglobulinasNPResucitación, NP, ATBResucitación, NP, ATBNP, ATB
CATÉTERES CENTRALES
TROMBOSISInterrupción
flujo sanguíneo
Lesión de pared del vaso
Material trombogénico
Joumeycake JM. Curr Opin Hematol 2003;10:369
A.Trombo en punta de cateter
B.Capa de fibirina alrededor de cateter con efecto válvula
C.Trombo mural en vena proximal a punta de cáteter
D.Trombosis venosa
CATÉTERES CENTRALES
INCIDENCIA TROMBOSIS:
> Niños (0.2-0.4 /1000 días/cateter). Adultos (0.027/ año/catéter)
Registro Canadá: Incidencia de trombosis 2.4/1000 ingresos en UCI neonatal.
89% relacionadas con via centrales (CVC)
Registro Holandés: Incidencia de trombosis neonatal 0.7/1000 niños;
94% en relación a CVC
Van Ommen C. Thromb Research 2010; 126:465-470
PROFILAXIS TROMBOSIS DE CATÉTERES CENTRALES
Dos escenarios: - Medidas para mantener permeable el catéter- Medidas para evitar la trombosis relacionada con el catéter.
1. Medidas para mantener permeable el catéter:NEONATOS: Profilaxis de CVC
Profilaxis CAUNIÑOS: Profilaxis CVC
2.Prevención 1ª de Trombosis relacionada con CVC
3. Tto oclusión del catéter
4. Tto trombosis relacionada con CVC
Consecuencias de pérdida de permeabilidad: - Pérdida de acceso venoso- Nuevo procedimiento quirúrgico y anestesia-↑ riesgo infección
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Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002772. doi: 10.1002/14651858.CD002772.pub3.Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters.
Shah PS, Shah VS.Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters.Shah PS, Shah VS. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002772
Reducción significativa del riesgo de oclusion (typical RR 0.39, 95% CI 0.22 to 0.67; NNT 9, 95% CI 6 to 20).
No diferencias significativas en la duración de la permeabilidadPero en un estudio de análisis de la supervivencia del cateter observan beneficio con Heparina (adjusted hazard ratio 0.55, 95% CI 0.36, 0.83)
No diferencias significativas en el riesgo de trombosis, sepsis relacionada con cateter y extension de hemorragia intraventricular.
CONCLUSION: Prophylactic use of heparin for peripherally placed CVC allows a greater number of infants to complete their intended use (complete therapy) by reducing occlusion. Evidence from this systematic review support the prophylactic use of heparin for PCVC in neonates
ACCP 9ª Edición: 2.4. For neonates with CVADs, we recommend to maintain CVAD patency with UFH continuous infusion at 0.5 units/kg per h over no prophylaxis (Grade 1A) or intermittent local thrombolysis (Grade 2C). For neonates with blocked CVADs, we suggest local thrombolysis after appropriate clinical assessment (Grade 2C) .
NEONATOS
Profilaxis de catéter en art. Umbilical en neonatos
• Incidencia de trombosis de catéteres de art. Umbilical: 1-3%• Factores de riesgo: Duración del catéterPosición de la punta del catéter (alta < incidencia significativa de eventos isquémicos o trombosis aortica (RR 0.53 y 0.31)
• La HNF a bajas dosis, añadida a los líquidos de infusión reduce la incidencia de oclusión del catéter (RR 0.19), sin efecto sobre la trombosis aortica ni otros eventos isquémicos
MEDIDAS PARA MANTENER CATETER PERMEABLE EN NIÑOS
- Evitar la entrada de sangre en el catéter mediante lavados y con válvulas antirreflujo, aplicar presión positiva al retirar jeringa.- La mayoría de los estudios no han demostrado diferencia en la eficacia entre hacer los lavados con SF o heparina
Cesaro S. J Clin Oncol 2009; 27:2050
Dillon P. J Clin Oncol 2004; 22:2718
ACCP 2012:
203 niños con Hickman. 2 grupos: standard (HNF diluida 2v/s) experimental(tapón con válvula antirreflujo + SF 1v/s)Conclusión: < complicaciones con HNF
577 niños. Comparan sellados con UK/HNF.UK ↓ significativamente nº oclusiones y ↑ t hasta aparición oclusión
MEDIDAS PARA EVITAR LA TROMBOSIS ASOCIADA A CATETER
-No se recomienda la profilaxis primaria en niños con CVC.- La incidencia de trombosis varia en relación con la enfermedad de base.
Dos grupos de alto riesgo: niños oncológicos y niños con NP
Autor Patología TEV-CVC sintomática
TVE-CVCasintomática
Mitchell LG 2003PARKAA Study
LLA 5-11% 37.5%
Basford TJ 2003 Cáncer (no-LLA) 2-6%
Ruud E 2002 Cáncer 44%
Glaser DW 2001 Cáncer 50%
Profilaxis de CVC en niños:MEDIDAS PARA EVITAR LA TROMBOSIS ASOCIADA A CATETER
Estudio Nº niños Enfermedad de base Tto profiláctico % eventos
trombóticos
PROTEKTMassicotte P 2003 183 Variado?? Reviparina/ sellado HNF 14.1/12.5
PARKAA 2003 85 LLA ATIII/No tto 28 / 37
Ruud E. 2006 73 Cáncer Warfarina/No tto 48 /40
Elhasid R. 2001 91 LLA Enoxaparina/ No tto 0 / 4
Meister B 2008 112 LLA ATIII + Enoxaparina/ATIII 0 / 12.7
Schroeder AL 2010 90 Cirugía cardiaca HNF en IC/placebo 15 /16
ACCP 2012: Ninguno de estos estudios son adecuados para responder a la pregunta sobre la eficacia del tto profiláctico, por el diseño del estudio o por el tamaño de la muestra
Profilaxis de trombosis relacionada con CVC en niños con NP
Incidencia de trombosis sintomática 1%, Dx por Ecocardio 35%, venografia 75%
Vegting IL. J Parent Nutrition 2012; 36:456
ACCP 2012
No Profilaxis
Profilaxis
Trombosis 33% 6%
Supervivencia catéter libre trombosis a 5a
48% 93%
Oclusión/1000 días 2.6 0.1
Infección/1000 días 4.6 2.1
Conclusión: La profilaxis reduce significativamente la trombosis y la oclusión de CVC en niños con NP
TRATAMIENTO OCLUSIÓN CATÉTERES CENTRALES
ESTUDIO N TRATAMIENTO
EFECTIVIDAD
Sub estudio COOL-2. Shen V et al2003
117 t-PA * 87.7%
Jacobs BR 2001 220 t-PA 91%
Svoboda P 2004 878(adultos y niños)
r-UK 5.000 UI/mL
79%
Haire WG 2004 180 (20% niños)
r-UK 54%
Blaney M 2006 310 Rt-PA (Alteplase)
82.9%
Kerner JA. J Parenter Enteral Nutr 2006; 30: S73-S81
Blaney M. J Vasc Interv Radiol 2006; 17:1745-51
* DOSIS: ≥ 30 Kg 2mL de t-PA(1 mg/mL) < 30 Kg dosis en mL= 110% del volumen interno del catéter
Repermeabilización en relación al t de oclusión: 0, 1-14, >14 días
Eficacia 91%, 78% y
60%
TRATAMIENTO OCLUSIÓN CATÉTERES CENTRALES
ACCP 2012:
ACCP 2008
TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS RELACIONADA CON CVC
Van Ommen CH. Thromb Research 2010; 126:465-470
TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS RELACIONADA CON CVC
TVP por CVCTVP por CVC
CVC funcionante y necesario
CVC funcionante y necesario
Dejar catéter in situ + HNF o HBPM al menos 5días
Dejar catéter in situ + HNF o HBPM al menos 5días
HNF o HBPM o AVK 3 meses HNF o HBPM o AVK 3 meses
HBPM o AVK a dosis profilácticas hasta retirada de catéter
HBPM o AVK a dosis profilácticas hasta retirada de catéter
CVC no funcionante o no necesario
CVC no funcionante o no necesario
Retirarlo tras 3-5 días de anticoagular
Retirarlo tras 3-5 días de anticoagular
Anticoagular 3 meses Anticoagular 3 meses
ACCP 2012
Neonatos:Sugieren retirar CVC o CVU tras 3-5 dias de anticoagulación, mejor que dejarlo in situ. Después de retirarlo: Terapia de soporte + monitorización radiológica o anticoagular 6s-3m
CONCLUSIONES
MEDIDAS PARA MANTENER CATÉTER PERMEABLE:
NEONATOS: CVC Infusión contínua con HNF 0.5 UI/Kg/h CAU Colocación posición alta Infusión contínua HNF a concentración 0.25-1 UI/mL
NIÑOS: Sellados con HNF, UK o s. fisiológico
PREVENCION PRIMARIA TROMBOSIS CATETER:
- No se recomienda profilaxis 1ª de forma generalizada- Niños con NP a largo plazo: Tromboprofilaxis con AVK (INR 1.4-1.9) o
HBPM (antiXa 0.1-0.3 UI/mL)-Niños con cáncer y otros FR ???
CONCLUSIONES
TRATAMIENTO DE LAOBSTRUCCIÓN CATÉTER:
- Tto fibrinolítico con rt-PA o r-UK.- Si tras dos dosis no se desobstruye descartar TVP
TRATAMIENTO DE TROMBOSIS RELACIONADA CON CATÉTER:
CVC funcionante y necesario
CVC funcionante y necesario
Dejar catéter in situ + HNF o HBPM al menos 5días
Dejar catéter in situ + HNF o HBPM al menos 5días
HNF o HBPM o AVK 3 meses HNF o HBPM o AVK 3 meses
HBPM o AVK a dosis profilácticas hasta retirada de catéter
HBPM o AVK a dosis profilácticas hasta retirada de catéter
TVP por CVCTVP por CVC
CVC no funcionante o no necesario
CVC no funcionante o no necesario
Retirarlo tras 3-5 días de anticoagular
Retirarlo tras 3-5 días de anticoagular
Anticoagular 3 meses Anticoagular 3 meses
MUCHAS GRACIAS !!!
Profilaxis de CVC en niños
Bishop L.Int J Lab Hem 2007; 29:261 Guidelines CVC adults