Tratamiento de enfermedades respiratorias - … · Infecciones respiratorias altas: garganta, nariz...

Tratamiento antibiótico de enfermedades frecuentes

MAF Pamela Bertoldo

Mg. Pamela Bertoldo. Fefara. 2014


Ausencia de enfermedad

Signos y síntomas

Síndrome

Enfermedad

Algunos conceptos

Dr. Keiji Fukuda, Subdirector General de la OMS para Seguridad Sanitaria

«Los antibióticos eficaces han sido uno de lospilares que nos ha permitido vivir más tiempocon más salud y beneficiarnos de la medicinamoderna. Si no tomamos medidas importantespara mejorar la prevención de las infecciones yno cambiamos nuestra forma de producir,prescribir y utilizar los antibióticos, el mundosufrirá una pérdida progresiva de estos bienes desalud pública mundial cuyas repercusiones serándevastadoras.»


Resistencia a los antimicrobianos: informe mundial sobre la vigilancia 30/04/2014

“Carbapenémicos, último recurso terapéutico para las infecciones potencialmente

mortales por Klebsiella pneumoniae (una bacteria intestinal común). Resistencia en

todas las regiones del mundo. Causa de infecciones nosocomiales, como las

neumonías, las septicemias o las infecciones de los recién nacidos y los pacientes

ingresados en unidades de cuidados intensivos. No eficaz en más del 50% de los

tratamientos

Fluoroquinolonas, utilizado en el tratamiento de las infecciones urinarias porE. coli,

En los años ochenta, cuando aparecieron estos fármacos, la resistencia a ellos era

prácticamente inexistente. Hoy día hay países de muchas partes del mundo en los

que este tratamiento es ineficaz en más de la mitad de los pacientes.”

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/es/


“En Austria, Australia, Canadá, Eslovenia, Francia, Japón, Noruega, el Reino Unido,

Sudáfrica y Suecia se ha confirmado el fracaso del tratamiento de la gonorrea con

cefalosporinas de tercera generación, el último recurso terapéutico en estos casos.

Diariamente contraen esta enfermedad más de 1 millón de personas.

La resistencia a los antibióticos prolonga la duración de las enfermedades y aumenta

el riesgo de muerte. Por ejemplo, se calcula que las personas infectadas

por Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina tienen una probabilidad de

morir un 64% mayor que las infectadas por cepas no resistentes. La resistencia

también aumenta el costo de la atención sanitaria, pues alarga las estancias en el

hospital y requiere más cuidados intensivos.”

Resistencia a los antimicrobianos: informe mundial sobre la vigilancia 30/04/2014

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/es/Mg. Pamela Bertoldo. Fefara. 2014

Falta de compromiso en los diferentes países con una respuesta integral y

coordinada al problema, mala definición de la rendición de cuentas y escasa

participación de las comunidades;

No existencia o debilidad de los sistemas de vigilancia;

Incapacidad de los sistemas de salud para asegurar la calidad y suministro

ininterrumpido de medicamentos

Uso inadecuado e irracional de los medicamentos,.

Prácticas deficientes en materia de prevención y control de las infecciones;

Escasez de medios de diagnóstico, medicamentos y vacunas, así como deficiencias

en materia de investigación y desarrollo de nuevos productos.

Factores que predisponen a la resistencia 30/04/2014

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/es/Mg. Pamela Bertoldo. Fefara. 2014

Prevención de uso ATB

HigieneAgua

potableVacunas

Menor uso

ATB


Contenidos a desarrollar

Infecciones respiratorias altas: garganta, nariz y oído

Infecciones respiratorias bajas

Infecciones de tracto urinario no complicadas

Infecciones del tracto gastrointestinal

Infecciones de la Piel

Infecciones deTransmisión sexual


• “En Argentina, la principal causa de consulta e internación es la enfermedad respiratoria en todas las edades”1

• Afecciones , causadas por virus ó bacterias , con evolución menor a 15 días.

Infecciones Respiratorias Agudas

1-Abordaje integral de las infecciones respiratorias agudasGuía para el equipo de salud. N 6. MSN


Niños• 90% remite en 7 días sin

tratamiento

• Beta hemolíticos

• Fenoxymetilpenicilina 10 días

• en alérgicos claritromicina 5días

Adultos• Fenoxymetilpenicilina 10

días

• En alérgicos claritromicina 5días

Dolor de Garganta


Otitis esperar y ver?


El 56% de los niños entre 6 meses y 12 años reduce el uso de antibióticos

Spiro DM, Tay KY, Arnold DH, et al. Wait-and-see Prescription for the Treatment of Acute Otitis Media. A RandomizedControlled Trial. JAMA.2006;296:1235-41.

• Efecto ATB en niños

• CENTRAL (2012, Issue 10), MEDLINE (1966 to October week 4, 2012), OLDMEDLINE (1958 to 1965), EMBASE (January 1990 to November 2012), Current Contents (1966 to November 2012), CINAHL (2008 to November 2012) and LILACS (2008 to November 2012)



• Tratamiento antibiótico permite reducir el dolor de OMA enniños 2 a 7 días vs placebo, pero 82% de los niños cede enforma espontánea

• 20 fueron tratado previamente por sufrir de dolor• Tratamiento antibiótico permite reducir la perforación del

tímpano (NNTB 33) y episodios contra laterales (NNTB 11).Estos beneficios deben contraponerse a los posibles daños

• Cada 14 chicos 1 tuvo eventos adversos (vómitos, diarrea orash)

• Antibióticos parecen ser mas útiles e niños por debajo de 2años con oma bilateral con o sin otorrea.

• En la mayoría de los casos se puede esperar



Diagnóstico con síntomas clínicos

Signos agudos de infección, inflamación del oído medio, efusión

Ampicilina /amoxicilina beneficio modesto comparado con placebo en no complicada

Tiempo de mejora con tratamiento: 3 días

RAM : diarrea, rash

Otitis: cuándo y qué antibióticos?


No hay evidencia de riesgo de falla en tratamiento con < de 4 días comparado con > 4dias

Regímenes cortos con azitromicina se asociación a menor riesgo de falla de tratamiento

Ceftriaxona EV complicado

Otitis: cuando y que antibióticos?


Otitis aguda

Niños-1ra línea: amoxicilina por 5 días

Alternativa alérgicos: claritromicina 5 días

-2da línea: amoxicilina clavulánico 5 días

Adultos• Gotas óticas x 7 días

• Ej.: Cirial otix R, SinserumR,

• Otoclean R

Media ExternaMg. Pamela Bertoldo. Fefara. 2014

• Infecciones víricas de las vías aéreas superiores, suelenresolver en 7-10 días.

• Reservar ATB pacientes que no mejoran con tratamientosintomático; rinorrea purulenta dolor, hipersensibilidada nivel facial o dentario, unilateral, empeoramiento delos síntomas posterior a mejora inicial

• Excluir pacientes con síntomas severos, inmunocomprometidos, niños.

• Curar a 1 paciente con rinosinusitis hace falta tratar a

15; si purulenta hace falta tratar a 8

para que uno se cure.


Rinosinusitis

50-70% Curan sin ATB

• Streptoccoco pneumoniae es causa común de sinusitis aguda y otitis media en niños

• Primer línea de tratamiento amoxicilina

• Vacuna Pneumo conjugada

• Para casos severos

1gr amoxicilina x 7 días en alérgicos

2da línea amoxi-clavulánico 7 días

Sinusitis


• Origen viral es 200 veces más frecuente que de origen bacteriano.

• Sinusitis aguda no antibióticos ni corticoide tópico. Tratamiento sintomático, antipiréticos y analgésicos

• Elegir ATB al empeorar síntomas


Sinusitis


Sinusitis

Resultado de algunos autores

Morales Serna, Juan Carlos; Fernández Oropesa, Carlos. Amoxicilina y/o Budesonidatópica no son eficaces en la sinusitus aguda. Junio de 2008.Sefap


Sinusitis

• Las sinusitis resolvieron sin uso de ATB espontáneamente

• Los antibióticos redujeron 3,3 veces el riesgo en plazo 10 días, sin impacto en la recurrencia después.

• La diferencia en el uso de ATB estuvo en quienes tenían antecedentes de baja condición oro-bucal o uso previo 2 meses de ATB


Sinusitis

• Objetivo: Efectividad del uso de ATB en sinusitis

• Cohorte prospectiva de 2 meses incluyó a 5640 pacientes de

1164 PG y120 Esp. Denominaron éxito al no uso de ATB y

resolución del caso antes de los 10 días y no recaída entre el

día 11 y 60


Sinusitis

Fiebre

Exudado faringeo

Adenopatias dolorosas

Dolor de garganta, cefalea, abdominal

Faringo/Amigdalitis

• Viral

• Ej.: corona, Sincial respiratorio, etc..

85%• Streptococo beta

hemolítico Grupo A (S pyogenes)15%


Streptoccoco pyogenes o beta hemolítico grupo A es la causa más frecuente de FA bacteriana

Evitar fiebre reumática. Inicio antibiótico post cultivo

Streptococcica dosis diaria de amoxicilina 1 dosis, posología cada 8 hs, vs penicilina V

Faringo/Amigdalitis


Corticoides en faringitis aguda se asocian a un efecto corto en tiempo para el manejo del dolor. Hay resultados heterogéneos

Realizar una decisión individualizada para el tratamiento

No hay consenso!!!!!!!!!!!!!!

Faringitis


Bronquitis aguda

• Inflamación del árbol bronquial

• Afecta a adultos y niños sin enfermedades pulmonares crónicas

• > origen viral

• Tratamiento sintomático

Epoc reagudizado

• Aumento de la disnea, expectoración con o sin aspecto purulento->cambio terapéutico.

• 50 a 75% se aísla

• Amoxicilina-inhibidor de betalactamasas, macrólidos y fluoroquinolonas


Infecciones Respiratorias

DESCARTAR NEUMONIA

• Diagnóstico diferencial de NAC

• Se considera el uso de ATB en personas con condiciones pre-existentes inmunocompro-metidas

• >80 + diabético ó corticoides ó

• Amoxicilina 500mg 5 días

Bronquitis aguda



Bronquitis aguda

Consenso intersociedades para el manejo de infecciones respiratorias: bronquitis aguda y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. MEDICINA (Buenos Aires) 2013; 73: 163-173

• 10% de la población mundial mayor de 40 años sufre la enfermedad y se encuentra entre las primeras causas de muerte

• Argentina mortalidad por EPOC

• 12.76/100 000 habitantes/año en 1980 a 27.16/100 000 habitantes/año en 1998

• 20% de los casos se deben a causas no infecciosas


EPOC


EPOC


• 1ra línea: amoxicilina 500 x 5 días

• Alérgicos claritormicina x 5 días

• 2da línea: fallo de tratamiento amoxiclavulanico 5 días

EPOC

En embarazadas no usar claritro en todo caso eritromicina



EPOC


Evidencia AI



Evidencia

Profiláctica en la bronquitis crónica?

• Revisión sistemática concluyó:

EL uso de antibióticos profilácticos disminuye la posibilidad de sufrir una exacerbación durante el período de estudio (RR 0.91, IC 95%: 0.84-0.99)



Otras toses!!!!

La tos convulsa o coqueluche, es una enfermedad respiratoria altamente

contagiosa afecta preferentemente a los niños < 1 año de edad.

Su principal agente Bordetella pertussis, incrementado.

Hombre único reservorio. Transmisión máxima en el período catarral, previo la

tos característica y disminuye progresivamente después de la segunda semana

de iniciado los síntomas. En general, a partir de la 4ta semana no contagia.

Luego de 5 días de una terapéutica adecuada el paciente no es más contagioso.

Nada otorga inmunidad de por vida. La eficacia de la vacuna se estima luego de

la 3ra dosis en un 80%.

> incidencia en menores de 6 meses, la enfermedad en adolescentes y adultos

jóvenes, actúa como reservorio y fuente de infección.

El incubación es de 7 a 10 días, asintomático, con un rango de 5 a 21 días.

Otras toses!!!!



• 2011: 8,7 millones de casos nuevos de TBC activa en todo el mundo

• 13% asociados a la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH])

• 1,4 millones murieron, incluyendo 430.000 pacientes infectados con el VIH

Otras toses!!!!: TBC

N Engl J Med 2013;368:745-55.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1200894



Tuberculosis (TBC)


http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000276cnt-afiche-tuberculosis-manejo-casos%20sospechosos.pdf

440 000 casos nuevos anuales de tuberculosis multirresistente Producen 150 000 defunciones. Existen reportes de tuberculosis ultrarresistente notificada en 64 países.


Infección urinaria

Niños-Fiebre sin foco

-< 3 meses remitir al pediatra en forma urgente .

-Cultivo

-Diagnóstico diferencial

-(bacteriuria, fiebre, dolor )

Opción 1 Opción 2

Trimetoprima + sulfa vía oral3-6meses : 25mg 6 meses-6 años: 50mg 6-12 años: 100mg 12-18 años: 200mg Opción 2amoxicillina

Cefalexina 3months-1 año: 125mg 1-5 años: 125mg 5-12 años: 250mg 12-18 años: 500mg

3 días en cistits o ITU baja no complicada

Guía NHS 2013-2015Mg. Pamela Bertoldo. Fefara. 2014

NO bacteriuria asintomática(asocia aumento de morbilidad).

SI mujeres sintomáticaantibióticos empíricos.

con 3 síntomas (frecuencia,urgencia, disuria, poliuria, dolorsuprapúbico, hematuria) treat.1,

Con 2 síntomas: Nitrito y sangre leucocitos tiene

92% de valor predictivo positivo,

Infección urinaria

Adultos: ¿cuándo iniciar tratamiento?


Infección urinaria

Infección urinaria Pielonefritis

1ra línea Cefalexina 500mgNitrofurantoina

Amoxi-clavulánico625mg TDS. 14 días

2da línea o alérgicos

Ciprofloxacina500mg

Ciprofloxacina500mg BD7 días

Embarazadas Nitrofurantoina-Cefalexina


FACTORES DE RIESGO

vida sexual activa, déficit estrogénico,, uso de sonda uropatíaobstructiva, prolapso urogenital, vaciado incompleto de la vejigaurinaria, uso de atb previo, edad avanzada, inmunodepresión,diabetes, etc.

ETIOLOGÍA y DIAGNOSTICO

E. coli 70-80%

TERAPÉUTICA MÁS ADECUADA


Infección urinaria

• Impétigo

• Eccema

• Celulitis

• Ulcera de piernas

• Conjuntivitis

• Mastitis


Piel y tejidos blandos


Impétigo Estreptococos o estafilococos Puede contagiar a otras personas si el

líquido supurado de las ampollas entra encontacto con un área abierta de la piel.

Ampollas con pus, fáciles de reventar. En bebés, piel rojiza o de apariencia en carne viva donde una ampolla se ha reventado.

Prurito, líquido color amarillo o miel forma costra. Inicia en un punto, se

disemina a otras áreas con el rascado.

Cara, labios, brazos, piernas Ganglios linfáticos inflamados cerca

de la infección.

Eccema Diferentes tipos de edemas /

hinchazón de la piel. DermatitisEnrojecimiento, hinchazón ypicazón en la piel.

Etiología: otras enfermedades,sustancias irritantes, alergias y laconstitución genética individual.

No es contagioso. Más común es la dermatitis

atópica. Es un cuadro alérgicoque deja la piel seca y conpicazón. Común en l bebés yniños.

Enfermedad crónica.


1ra línea

Cefalexina

2da línea o alérgicos

Claritromicina vo

Tópico

Ac.Fusidico 2% (dos veces

día) 7 días.


Niños-Impétigo: lesiones extensas, con ampollas se recomienda antibióticos orales.

Reservar mupirocina para MRSA


Celulitis Infección de la piel tejidos más

profundos. Agente etiológicoEstreptococo grupo A

Ingresa por lesión de piel Ej.:herida, quemadura o cortequirúrgico.

Síntomas Fiebre y escalofríos Inflamación de los nódulos o

ganglios linfáticos Erupción dolorosa, piel roja y

frágil. Se pueden formar ampollasy costras

En Diabético y otros???

• Diabético o asociado con lareciente cirugía abdominal

• Gram negativos eanaerobios

• Antibiótico de espectroamplio.

• Consulta con microbiólogo yó diabetólogo



Las úlceras venosas de las piernas afectan a un 1,7% de los ≥ 65 años. Todas las úlceras

venosas de pierna presentan bacterias > colonizadoras. Pueden causar infección clínica.

Antibióticos sólo indicados si hay evidencia de infección clínica: celulitis, aumento del dolor,

la ampliación de la úlcera o pirexia.

Aconsejar :elevar las piernas cuando inmóvil, evitar traumas y llevar calzado adecuado, utilice

emoliente incluso después de que la úlcera ha cicatrizado, examinar periódicamente las

piernas , compresión con vendajes o medias según lo aconsejado.

Uso de un antiséptico tópico, por ejemplo, un producto a base de yodo, se puede utilizar

como un coadyuvante al tratamiento sistémico.




Sensibilidad: sensación de que algo nos pincha, dolor, ardor

• Sacar media• Definir cual es derecho e izquierdo• Cerrar los ojos hasta fin del test1 -2 toque debe ser ligero como una pluma,

breve (1-2 segundos), no presione,Si la persona no responde no re-intente No se debe tocar cada dedo del pie más de una vez.


http://www.swindondiabetes.co.uk/support/healthy-feet/



Si no siente 2 ó más consulte a su médico!!!!

• Mordedura por animalesHerida es menos de 48 horas de evolución riesgo de infección alto .

Herida de más de 2 días antibióticos no son necesarios no hay ningún signo de infección local osistémica.



Amoxi-clavulánico 7 díasAlérgicos: metronidazolConsiderar Tétano!!!!

Profilaxis antibiótica se recomienda para:• Mordedura de gato.• Sospecha de fracturas, heridas por punción• Cierre primario .• Personas con una válvula protésica o una articulación protésica .• Manos, pies , cara, articulaciones, tendones, ligamentos• Riesgo de infección de la herida grave : inmunocomprometidos •

cirróticos, diabéticos , esplénectomizados• Derivar cuando: comprometen articulaciones , nervios, músculos ,

tendones, huesos , el SNC ; heridas en la cara (a no ser muyimportante) ; enfermedad sistémica ; posibilidad de la presencia decuerpos extraños niños con heridas del cuero cabelludo ;mordeduras a zonas poco vascularizadas .



• Conjuntivitis:> infecciones virales ó auto limitantes

• La infección bacteriana unilateral

• Tratamiento si no hay mejora al 3er día

• Síntomas: ojos rojos , secreción mucopurulenta

• Antibiótico tópico ocular.

• Solo adultos y niños mayores de 2 años



“Mastitis (mastitis puerperal) es una

enfermedad inflamatoria del tejido conectivo

interlobular de la mama que afecta hasta el 10%

de las mujeres que amamantan durante las

primeras 12 semanas de dar a luz.

La causa principal es la estasis de la leche causada

por la sobreproducción o la eliminación

insuficiente”


Piel y tejidos blandos: Mastitis

Traducción adaptada de http://cks.nice.org.uk/mastitis-and-breast-abscess#!topicsummary

Signos y síntomas• Dolor en la mama, fiebre, malestar general , zona roja,

hinchada y de cuña.• Mastitis no infecciosa y mastitis infecciosa.• Se trata esta última si persisten o empeoran síntomas

después de 12-24 horas a pesar de la eliminación eficazde la leche.

• Fisura del pezón e infección.• Consejo: aliviar dolor con paracetamol, compresas

calientes locales• Se recomienda derivación al médico


Piel y tejidos blandos: Mastitis



http://www.breastfeedingnetwork.org.uk/pdfs/BFN_Mastitis.pdf

Continuar el amamantamientoBetalactámico tipo amoxicilina 14 días

http://cks.nice.org.uk/mastitis-and-breast-abscess#!references/A57902

Diagnóstico sindrómico

Etiología


Enfermedades de TS

Enfermedades de TS

Algunos ejemplos

• Uretritis

• Cervicitis

• Proctitis

• Orquidoepidimitis o proctatitis

• Vulvovaginitis

• Balanopostitis

¿Cuándo?

Mujer

Hombre


Enfermedades de TS

Tratamiento Diagnóstico

Azitromicina + ceftriaxona

Uretritis, cervicitis,proctitis

Tratar pareja

Metronidazol2gr

Flujo vaginal, Trichomonas vaginalis

Tratar parejaSospecha TV

Fluconazol150mg

Vulvogavinitis Tratar parejaCon síntomas

Penicilina 2,4M SífilisVDRL >1/8

Tratar pareja

Doxacilina Sífilis Tratar pareja



Enfermedades de TS

Mundial de futbol

Guerra de

Malvinas

Visita de Juan Pablo

II

Despedida de SerúGiran

Detección 1er caso de SIDA

• Anualmente detección de 5 .500 personas con VIH.T asas de diagnósticos de VIH (12 por 100 mil)

• Fallecen aproximadamente 1 .400 personas por sida. Mortalidad por sida (3,3 por 100 mil)

• Infectan 100 niños/as por transmisión vertical

Tasa de (5%) transmisión perinatal


Enfermedades de TS algunos números

Datos informe MSN Año 2012

Uso Racional de Antibióticos

• Solo cuando la condición clínica del paciente.

• No prescribir para dolor de garganta, resfrío o tos en pacientes sin comorbilidades.

• Discontinuar la prescripción si empeoran los síntomas

• Consultar guías locales.

• Indicar ATB de amplio espectro tratamientos cortos.

• Continuar entre 5 a 7 días

• Reservar 2 da línea


Otitis aguda media 4 díasDolor de garganta agudo: 1 semanaResfrío común: 1½ semanaRinitis aguda: 2½ semanas-Tos o bronquitis aguda: 3 semanas

Tiempo natural de evolución


Niv

el 1

Pacientes con:

otitis media aguda,

dolor de garganta ,

faringitis o

amigdalitis aguda,

resfrío común,

rinosinusitis aguda

tos aguda

bronquitis aguda.

Niv

el 2

Niños <de 2 años

con otitis media

aguda bilateral

Ó otorrea que

tienen OMA

Pacientes con dolor

de garganta agudo /

faringitis aguda /

amigdalitis aguda

Con 3 ó *Centor

Niv

el 3 Enfermedad grave

Complicaciones (Comorbilidad:

corazón, pulmón, renal, hepática o enfermedad neuromuscular,

inmunosupresión, fibrosis quística, y los niños pequeños prematuros.

> 65 años con tos aguda:

-diabetes tipo 1 o tipo 2, ICC, ACO,

Glucocorticoides.

Prescripción

ATB-Ningún Inicio retrasado

.

Prescripción

ATB-Ningún Inicio retrasado. Excepciones

Riesgo de complicaciones


Evitar en embarazadas tetraciclinas , aminoglucósidos,quinolonas, alta dosis de metronidazol.Uso a corto plazo de nitrofurantoína (evitando el uso detérmino, riesgo teórico de hemólisis neonatal) es pocoprobable que cause problemas a la feto.Preferir claritromicina, por mejor tolerancia queeritromicina, costo similar.

Recomendaciones generales



Reacciones adversas a ATB

Penicilina y cefalosporina antibióticos suelen ser los antibióticos más

característicos de RAM

Las reacciones alérgicas a las penicilinas 1-10% en personas expuestas;

verdaderos reacciones anafilácticas <0,05% de los pacientes tratados.

Pacientes con antecedentes (por ejemplo, asma, eczema, fiebre del heno)

se tiene >riesgo de reacciones anafilácticas a la penicilina


• Antecedentes de hipersensibilidad inmediata después de la administración de penicilina

• Clínicamente :urticaria, edema laríngeo, broncoespasmo,hipotensión o hinchazón local dentro 72 horas de laadministración

• Los pacientes que son alérgicos a un tipo de penicilina será alérgica a todos porque la hipersensibilidad se relaciona con la estructura de la penicilina básica.

Tipo 1 Inmediata

Ig G

• Los individuos con una historia sin urticaria RASH

• No deben recibir una penicilina, pero la posibilidad de sensibilidad cruzada seria con cefalosporinas o carbapenémicos es muy baja, otros ATB no penicilina beta-lactámicos todavía se pueden utilizar

Tipo 2 Demorada

No Ig G




http://www.alergiafbbva.es/alergia.pdf



Urticaria inmediataPor amoxicilina

Exantema no inmediatoPor amoxicilina


¿Qué son?

• Microorganismos vivos que administrados en determinadas otorgan beneficio a la salud al huésped

¿Para qué?

• Efectivos en la prevención y tratamiento de diarreas por ATB

• 2 a 3 semanas por fin de tratamiento

¿Cómo?

• Mantienen la flora del intestino, continúan a fermentación de hidratos de carbono, y / o inhiben competitivamente el crecimiento de patógenos

Probióticos?


Cita de imágenes

1. http://es.123rf.com/photo_2886877_titeres--adulto-tirando-de-la-mano-de-un-nino-pequeno-objetos-sobre-blanco.html

2. http://otitismediaadhesiva.blogspot.com.ar/2010/04/otitis-media-adhesiva.html3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/2431.htm4. https://www.google.es/search?site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=1024&bih=432&

q=celulitis&oq=celulitis&gs_l=img.3..0l10.478.1987.0.2548.9.8.0.1.1.1.278.998.4j3j1.8.0....0...1ac.1.42.img..2.7.565.mDerecJ0Nts#facrc=0%3Bcelulitis%20infecciosa

5. https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcS51DlhgoVbWoXihv-gQfqg-xpqccI4EkJmdH4bGQMtKafeEwn3

6. https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSjPs1hrcdfbXUPCIuE_x-zPKRiHwfJA1YPEJYaCuOEDf6NdxLfaMG_rWQ3


http://es.123rf.com/photo_2886877_titeres--adulto-tirando-de-la-mano-de-un-nino-pequeno-objetos-sobre-blanco.html

























http://otitismediaadhesiva.blogspot.com.ar/2010/04/otitis-media-adhesiva.html





http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/2431.htm

https://www.google.es/search?site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=1024&bih=432&q=celulitis&oq=celulitis&gs_l=img.3..0l10.478.1987.0.2548.9.8.0.1.1.1.278.998.4j3j1.8.0....0...1ac.1.42.img..2.7.565.mDerecJ0Nts



https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcS51DlhgoVbWoXihv-gQfqg-xpqccI4EkJmdH4bGQMtKafeEwn3







https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSjPs1hrcdfbXUPCIuE_x-zPKRiHwfJA1YPEJYaCuOEDf6NdxLfaMG_rWQ3





• Jim Young, An De Sutter, Dan Merenstein et al. Antibiotics for adults withclinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individualpatient data. Lancet 2008; 371:908-14

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• Stakyova T, Blacke P, Chacko E, Ram FSF, Poole P. Tratamiento profilácticocon antibióticos para la bronquitis crónica (Revisión Cochrane traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update SoftwareLtd. En: http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


Bibliografía en diapositivas

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